Técnica de linfadenectomía y resección del lecho vesicular laparoscópica por cáncer vesícula biliar incidental / Lymphadenectomy technique and laparoscopic vesicular bed resection for incidental gallbladder cancer

Resumen El cáncer de vesícula es infrecuente a nivel mundial, a diferencia de su alta incidencia en Chile. Su pronóstico es malo en general, y dependerá de su forma de presentación, siendo mejor en los casos diagnosticados después de una colecistectomía laparoscópica por patología benigna. La reintervención, que incluye la resección hepática y linfadenectomía, es el pilar de la terapia curativa en esta neoplasia. Presentamos la descripción de la técnica quirúrgica realizada en los pacientes con cáncer de vesícula de diagnóstico incidental, en el Servicio de Cirugía de Clínica Alemana de Santiago y en el Hospital de la Fuerza Aérea de Chile. El abordaje laparoscópico representa una alternativa quirúrgica válida en el tratamiento de pacientes con cáncer de vesícula biliar diagnosticados después de la colecistectomía. La estandarización de la técnica debiera contribuir a su mayor empleo y a la obtención de buenos resultados desde un punto de vista oncológico.

Gallbladder cancer is considered an infrequent disease but in Chile has a higher incidence. Prognostic is considered dismal except in those patients in whom the diagnosis is performed after the cholecystectomy specimen study. Reoperation with gallbladder bed resection and lymphadenectomy is considered the treatment in patients with incidental cases. We show the way this operation is performed in Clinica Alemana of Santiago and in the Air Force Hospital. The laparoscopic approach is an alternative to those patients in whom the diagnosis was done after the cholecystectomy. Laparoscopy allows to accomplish same objectives and to obtain identical results that the open approach. The technical standardization should contribute to spread its employment and to improve the results.

Intrahepatic, Perihilar and Distal Cholangiocarcinoma: Management and Outcomes

Abstract: Introduction and aims. Cholangiocarcinomas are a heterogeneous group of tumors that can be classified into three clinically distinct types of cancers, intrahepatic, perihilar and distal cholangiocarcinoma. The inconsistent use of nomenclature for these cancers has obscured a true knowledge of the epidemiology, natural history and response to therapy of these cancers. Our aims were to define demographic characteristics, management and outcomes of these three distinct cancer types. Materials and methods. A retrospective study of patients enrolled in an institutional cancer registry from 1992 to 2010. Median survival was compared between different treatment modalities over three time periods for the three types of cholangiocarcinoma at different stages of the disease using Kaplan Meyer analysis. Results. 242 patients were identified. All cases were reviewed and classified into intrahepatic (90 patients), distal (48 patients) or perihilar (104 patients) cholangiocarcinomas. These cancers differed in median age of onset, gender distribution, median survival and stage. 13.8% of patients presented with stage I, 5.8% with stage II, 9.6% with stage III, 28% with stage IV, with 41.8% having unknown stage. The overall median survival was 15.8 months, and was 23, 25, 14, and 4.5 months for stages I, II, III, and IV respectively. Surgery improved survival in both early and advanced stages. Multimodality therapies further improved outcomes, particularly for perihilar cholangiocarcinoma. Conclusion. Perihilar, distal and intrahepatic cholangiocarcinoma vary in their presentation, natural history and therapeutic approach to management. A consistently applied classification is essential for meaningful interpretation of studies of these cancers.

Perforación diverticular sigmoidea secundaria a la migración de endoprótesis biliar plástica / Sigmoid diverticulum perforation due to plastic biliary stent migration

Background: biliary stents are devices that are used to widen narrowed bile ducts, especially in malignant obstructions, although at present its use in benign biliopancreatic diseases is progressively increasing. Endoscopic placement of biliary stents is a well established procedure that is performed daily. Despite its frequency, has a complication rate of 5-10 percent, the most common are cholangitis and stent obstruction and there are others more rare and serious like pancreatitis, gastrointestinal bleeding, intestinal perforation and biliary stent migration. Case report: we report a 70-years-old male with a history of plastic biliary stent placement after open cholecystectomy because of choledocholithiasis, who arrived at the Emergency Department with symptoms of intestinal obstruction. After performing imaging studies, there was significant intestinal dilation and a biliary stent in the sigmoid colon. He underwent urgent surgical intervention, having the plastic biliary stent located in a sigmoid diverticulum. We performed removal of the stent and simple suture of the sigmoid diverticular perforation. Conclusion: sigmoid diverticular perforation secondary to migration of a plastic biliary stent is a rare complication that can occur after placement of a stent in the bile duct. It must be suspected in all acute abdomens accompanied of radiological images demonstrating biliary stent migration because these patients often show atypical symptoms.

Introducción: las endoprótesis biliares son dispositivos que se emplean para ampliar las vías biliares estenosadas, especialmente en las obstrucciones malignas, aunque actualmente su uso está aumentando progresivamente en las enfermedades benignas biliopancreáticas. La colocación endoscópica de las endopró-tesis biliares es un procedimiento bien establecido que se realiza diariamente, aunque presenta una tasa de complicaciones de 5-10 por ciento, siendo las más frecuentes la colangitis y la obstrucción de la propia endoprótesis, existiendo otras más raras y graves como la pancreatitis, la hemorragia digestiva, la perforación intestinal y la migración de la endoprótesis biliar. Caso clínico: varón de 70 años de edad con antecedentes de colocación de endoprótesis biliar plástica tras presentar coledocolitiasis posterior a colecistectomía, que acudió al Servicio de Urgencias con clínica de obstrucción intestinal. Después de realizar radiología simple y ecografía abdominal, se observó importante dilatación intestinal y una endoprótesis biliar en sigma. Se practicó intervención quirúrgica urgente, hallándose endoprótesis biliar plástica enclavada en un divertículo sigmoideo. Se realizó extracción de la endoprótesis y sutura simple de la perforación diverticular sigmoidea. Conclusión: la perforación diverticular sigmoidea secundaria a la migración de una endoprótesis biliar plástica es una complicación poco frecuente que puede aparecer tras la colocación de una endoprótesis en la vía biliar. Dicha perforación debe sospecharse ante todo cuadro de abdomen agudo que se acompaña de imágenes radiológicas que demuestren la migración de la endoprótesis biliar, ya que estos pacientes no suelen presentar una sintomatología típica.

Hepatic Artery Pseudoaneurysm Associated with Plastic Biliary Stent

The increased use of interventional procedures and laparoscopic cholecystectomy in the management of hepatobiliary disorders is associated with an increased incidence of hemobilia and hepatic artery aneurysm. Here we report a case of hepatic artery pseudoaneurysm associated with a plastic biliary stent. Multiple factors were involved in the formation of the hepatic artery aneurysm (HAA) and it was successfully treated by embolization.

role of surgery in the management of latrogenic bile duct injuries in the era of minimally invasive techniques

The management of postoperative bile duct strictures and major bile duct injuries remains a challenge. A multidisciplinary approach is advocated for diagnosis and appropriate management. Thirty-six patients constituted the subject of this retrospective study, conducted at Ain Shams University hospitals, Menoufyia University hospitals [Egypt] and Croix Rousse University hospital [Lyon, France] in between March 1998 and March 2003. All the patients suffered bile duct injury diagnosed in the postoperative period after a hepatobiliary operation. Overall, management pursued three paths; endoscopic, radiological or surgical or a combination of the three. Intraperitoneal bile leakage whether contained as biloma or diffuse as peritonitis can be relieved by Ultrasound-guided aspiration [USGA]. Re-laparoscopy with peritoneal toilet and drainage is another alternative. Endoscopic management in the form of ERCP sphincterotomy and stent insertion is to be carried out if the leak does not resolve. Bergman type A lesions more likely resulted in biloma formation that was successfully treated by USGA in most cases. For patients with Bergman type B lesions resulting in external biliary fistula, surgical intervention is indicated to repair the underlying bile duct injury with bilio-enteric bypass. For minimally invasive techniques, the failure rate was 23.5% for the radiological approach [4/17] and 33.3% [5/15] for the endoscopic approach. Failure of the biliary-enteric bypass occurred in 7 out of 22 bypasses [31.9%] done in 16 patients. Five patients underwent multiple anastomoses. Bypass surgery was the most appropriate management adopted in the presence of complete CBD division. We may be able to draw the conclusion that the higher the lesion the less likely the Endoscopic Approach meets success. Major bile duct injuries can be managed successfully by combined surgical and radiological techniques. A minimally invasive approach could be pursued for the management of postoperative bile duct injuries as long as the general condition of the patient permits and in the absence of complete CBD division. High bile duct lesions more likely require surgical correction. Of all the bypass procedures, hepatico-jejunostomy performed under optimal conditions by an experienced surgeon yields the best results

Aplicación de un programa de aprendizaje en colecistectomía laparoscópica para residentes / Learning program for residence based on laparoscopic cholectystectomy

Antecedentes: Todavía existen controversias sobre el aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica. Debe ser posterior o simultáneo al de la cirugía biliar convencional?. Es imprescindible la utilización de recursos extraordinarios?. Objetivos: Presentar un programa de aprendizaje para residentes basado en el sistema tradicional de enseñanza de la cirugía convencional y sus resultados. Lugar de aplicación: División de Cirugía General de un hospital público. Diseño: Estudio observacional prospectivo basado en criterios básicos. Población: Seis médicos residentes de las promociones 1999, 2000 y 2001 a razón de dos por promoción. Método: Sistema de enseñanza y entrenamiento basado en los preceptos tradicionales, que asignan responsabilidades crecientes de acuerdo a la experiencia y capacidad del educando. Se realizó una evaluación práctica de seis residentes de cuarto año durante el último trimestre de sus respectivos ciclos. Resultados: Desde junio de 1995 a mayo de 2001 los residentes intervinieron en 746 colecistectomías laparoscópicas, en 482 con el rol de cirujano. No hubo mortalidad en la serie. La morbilidad fue de 2,08 por ciento y 27 casos (5,6 por ciento) superaron la capacidad del cirujano residente y fueron resueltos por el médico de planta a cargo. Los seis residentes de cuarto año operaron un total de 52 pacientes durante sus últimos tres meses de residencia. En esta serie la morbilidad fue del 4 por ciento y hubo 2 conversiones (3,85 por ciento). Conclusiones: El sistema utilizado resultó seguro para el paciente y eficaz para el educando. Creemos que el aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica debe comenzar desde el inicio en la residencia, puede ser simultáneo al aprendizaje de la cirugía biliar convencional y desarrollarse bajo los mismos preceptos. No nos parece imprescindible la utilización de recursos extraordinarios para la adquisición de destrezas en colecistectomía laparoscópica

Radiología intervencionista en el diagnóstico y tratamiento de la iatrogenia de las vías biliares / Interventional radiology in the diagnosis and treatment of iatrogenic lesions in the biliar ducts

Las complicaciones iatrogénicas posteriores a la cirugía de vías biliares tanto tradicional abierta como laparoscópica, son eventos que aunque poco frecuentes, tienen una gran importancia, por la trascendencia en el pronóstico de los pacientes afectados que usualmente son adultos jóvenes del sexo femenino. Las lesiones de la vía biliar ocurren más frecuentemente durante el período de experiencia quirúrgica inicial correspondiente a la fase de la curva de aprendizaje. En la actualidad existen diversos métodos que ofrece la Radiología Intervencionista tanto para definir el diagnóstico del tipo, grado y localización de la lesión, así como para realizar el tratamiento temporal o a largo plazo de la ictericia obstructiva y la colangitis, que son los componentes clínicos más sobresalientes de la enfermedad que acompaña a la lesión biliar. En este trabajo hacemos una somera revisión de los métodos de imagen útiles para el diagnóstico, así como la exposición de nuestra experiencia en el manejo por procedimientos de Radiología Intervencionista de pacientes con lesión iatrogénica de la vía biliar, en un período de cinco años, comprendido de 1994 a 1999.

Estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis luego de lesión quirúrgica de la vía biliar: tratamiento percutáneo / Percutaneous treatment of hepaticojejunoanastomosis stenosis due to biliary injury

Objetivos: Se analizan pacientes con estenosis de hepaticoyeyunoanastomosis secundarias a reparación quirúrgica de lesiones en la vía biliar, tratadas con dilatación percutánea transhepática. Diseño: Análisis retrospectivo. Población: Veintidos pacientes, dieciseis de ellos del sexo femenino, la edad osciló entre los 30 y 68 años con un promedio de 44 años. Todas las lesiones de la vía biliar fueron producidas durante el transcurso de una colecistectomía, en 17 casos laparoscópica y 5 convencional. Resultados: La canulación de la vía biliar se logró en 1 a 3 sesiones en el 100 por ciento de los pacientes. El éxito de la dilatación, objetivado por la visión colangiográfica de permeabilidad y buen diámetro de la anstomosis biliodigestiva, se demostró en 21 casos (95,4 por ciento). El corto seguimiento de 3 a 49 meses (16,1 meses promedio), permitió observar 2 recurrencias de síntomas con reestenosis. No hubo mortalidad en la serie estudiada

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar secundarias a colecistectomía laparoscópica: encuesta nacional / Major biliary injuries following laparoscopic cholecystectomy

Se presentan 117 lesiones de la vía biliar principal provocadas en el curso de la cirugía videoasistida reparadas por 42 cirujanos encuestados, ya fuera por ellos mismos o en el centro en que actúan. Se hace mención que en la bibliografía argentina es escaso el número de lesiones del hepatocolédoco durante cirugía laparoscópica. Se afirma, en base a ello, que las estadísticas nacionales no son confiables en lo que se refiere al porcentaje real de las lesiones de las vías biliares durante la cirugía videoasistida

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar: incidencia, tratamiento y resultados alejados de la reparación / Bile duct injury: incidence, treatment and long term results after reconstruction

Se presentan 22 casos de lesión quirúrgica de la vía biliar, 9 autóctonas y 13 derivadas. Los objetivos del presente trabajo consisten en: 1- analizar la incidencia; 2- describir el momento respecto de la cirugía en el cual fueron reconocidas, el tipo de lesión observada, la manifestación clínica y la forma de reparación; 3- analizar la morbilidad y mortalidad inmediatas, así como los resultados alejados. Se analizaron los resultados alejados por el método de Kaplan-Meier. La incidencia global en la cirugía hepatobiliar benigna fue del 0,36 por ciento. El seguimiento promedio fue de 35,2 meses (2-106). La mortalidad inmediata incluyó 2 pacientes. El 40 por ciento de las coledocoanastomosis presentaron episodios colangíticos por estenosis que fue resuelta satisfactoriamente con dilatación endoscópica en el 75 por ciento de los casos. El 11 por ciento de las hepaticoyeyunoanastomosis presentó un cuadro colangítico que cedió con antibioticoterapia.

Biliary sepsis: an ascending infection.

AIM: To study the bacteriology of normal and obstructed biliary tree and determine the mode of biliary infection. METHODS: Fifty seven patients undergoing elective biliary surgery for calculous biliary disease cholecystitis 45, obstructive jaundice 12) were studied. Bile samples collected separately from gall bladder, common bile duct and duodenum at the time of surgery were processed for aerobic and anaerobic cultures and antibiotic assays. To locate endogenous foci of infection, urine, nasal swab and throat swab cultures were done. Isolates from/biliary tract were compared with those from other sites. RESULTS: Thirty eight patients (66.7%) had bactobilia. The prevalence was higher in patients with obstructive jaundice (10/12, 83.3%) than (p = 0.5) in those with non-obstructed biliary tree. Single bacterial infection (31 cases, 81 %) was more common than mixed infection (7 cases, 19%). Colonization of more than one segment of the biliary tree was seen in 30 patients (79%). E coli was the most frequently isolated organism. In 24 cases (63.2%), strains of organisms from the common bile duct and gall bladder were similar to those from the duodenum, and in only 10 cases (23.2%) were similar to those found in the nose, throat and urine. The antibiotic concentrations in the common bile duct after single doses of preoperative antibiotic (gentamicin and cephazolin) were lower in the obstructed biliary tree (1.5 +/- 0.4 milligrams/mL and 2.8 milligrams/mL respectively) than in the non-obstructed system (3.9 +/- 1.7 milligrams and 12.6 milligrams/mL/mL respectively) (p = 0.5 for both antibiotics). CONCLUSION: Ascending infection forms the mode of biliary sepsis in a majority of cases. Prophylactic antibiotics give low levels in the bile in an obstructed biliary tree.

Tratamiento de la litiasis coledociana por vía transcística durante la colecistectomía laparoscópica / Treatment of bile duct stones by transcystic approach during laparoscopic cholecystectomy

De 33 casos de litiasis coledocianas diagnosticadas durante la colecistectomía laparoscópica, se intentó su resolución transcística en 29; lográndose en el 80 por ciento de los casos (75 por ciento para litiasis insospechadas y 85 para sospechadas). Hubo un accidente intraoperatorio (3,4 por ciento) (perforación puntiforme del colédoco) y dos complicaciones postoperatorias (6,8 por ciento) (1 bilirragia y 1 litiasis residual). Esta técnica es actualmente posible, posee una elevada efectividad relacionada con la curva de aprendizaje. La colangiografía transcística durante la colecistectomía laparoscópica, representa el primer paso en el entrenamiento del cirujano para ejecutar este procedimiento

Cirugía de la litiasis biliar por vía laparoscópica / Laparoscopic surgery in biliary lithiasis treatment

La cirugia laparoscópica es eficaz en el tratamiento de la litiasis biliar; sin embargo persisten interrogantes en la táctica a seguir con ciertas complicaciones. Los autores intentaron el tratamiento por vía laparoscópica en 632 enfermos. La evaluación se hizo mediante exámen clínico, laboratorio, ecografía y, en casos seleccionados, colangiografía intraoperatoria o colangiografía y papilotomía. El análisis retrospectivo de la litiasis coledociana se efectuó agrupándolos en A: sin sospecha canalicular, B: con antecedentes dudosos y C: con fuerte sospecha canalicular. El tratamiento fue: colangiografía endoscópica retrógrada y papilotomía preoperatoria, extracción transcítica intraoperatoria, coledocotomía y tubo de Kehr y tubo trancístico y papilotomía endoscópica postoperatoria. Comprobaron un 24,8 por ciento de observaciones con colecistis aguda. La colangiografía intraoperatoria se utilizó en el 10,3 por ciento , de ellas se comprobó litiasis en el 16.9 por ciento ; y la preoperatoria retrógrada fue empleada en el 4 por ciento , hallándose litiasis en el 48 por ciento . Hubo un 5,06 por ciento de convensiones; 0,7 por ciento en litiasis vesicular; 10,6 por ciento en colelitiasis; y 18,5 por ciento en litiasis coledociana (x2p<0,001). Detectaron litiasis canalicular en el 4,2 por ciento y de acuerdo a los datos predictivos fue para el grupo A: 0,4 por ciento ; para el B: 14,1 por ciento y para el C: 63,6 por ciento , (p<0,001). Constataron una lesión quirúrgica de la vía bibliar (0,16 por ciento ). Las complicaciones menores fueron del 6 por ciento , las mayores del 0,66 por ciento (absceso subfrénico, hemoperitoneo y lesión del colon) y la mortalidad del 0,16