Methodological description of clinical research data collection through electronic medical records in a center participating in an international multicenter study / Abordagem e descrição metodológica do uso do prontuário eletrônico como forma de coleta de dados em pesquisa clínica em centro participante de estudo internacional e multicêntrico

ABSTRACT Data collection for clinical research can be difficult, and electronic health record systems can facilitate this process. The aim of this study was to describe and evaluate the secondary use of electronic health records in data collection for an observational clinical study. We used Cerner Millennium®, an electronic health record software, following these steps: (1) data crossing between the study's case report forms and the electronic health record; (2) development of a manual collection method for data not recorded in Cerner Millennium®; (3) development of a study interface for automatic data collection in the electronic health records; (4) employee training; (5) data quality assessment; and (6) filling out the electronic case report form at the end of the study. Three case report forms were consolidated into the electronic case report form at the end of the study. Researchers performed daily qualitative and quantitative analyses of the data. Data were collected from 94 patients. In the first case report form, 76.5% of variables were obtained electronically, in the second, 95.5%, and in the third, 100%. The daily quality assessment of the whole process showed complete and correct data, widespread employee compliance and minimal interference in their practice. The secondary use of electronic health records is safe and effective, reduces manual labor, and provides data reliability. Anesthetic care and data collection may be done by the same professional.

RESUMO A coleta de dados para pesquisa clínica pode representar um desafio em que sistemas de registro eletrônico em saúde podem facilitar o processo. O objetivo deste estudo foi descrever e avaliar o uso secundário de registros eletrônicos em saúde na coleta de dados para um estudo clínico observacional. Usamos o Cerner Millennium®, software de registro eletrônico em saúde, de acordo com os seguintes passos: (1) cruzamento dos dados das fichas de coleta de dados do estudo e dos registros eletrônicos em saúde; (2) desenvolvimento de método para coleta manual de dados não registrados no Cerner Millennium®; (3) desenvolvimento de interface de estudo para a coleta automática de dados nos registros eletrônicos em saúde; (4) treinamento de colaboradores; (5) avaliação da qualidade dos dados; e (6) preenchimento da ficha eletrônica de coleta de dados no fim do estudo. Três fichas de coleta de dados foram consolidadas em uma ficha eletrônica de coleta de dados no fim do estudo. Os pesquisadores realizaram análise qualitativa e quantitativa de dados diariamente. Foram coletados dados de 94 pacientes. Na primeira ficha de coleta de dados, 76,5% das variáveis foram obtidas eletronicamente, na segunda, 95,5%, e na terceira, 100%. A avaliação diária de qualidade do processo como um todo revelou dados completos e corretos, ampla adesão dos colaboradores e mínima interferência na prática profissional. O uso secundário dos registros eletrônicos em saúde é seguro e efetivo, reduz o trabalho manual e produz dados confiáveis. O cuidado anestésico ao paciente e a coleta de dados podem ser realizados simultaneamente pelo mesmo professional.

Sistema Automatizado para seguimiento y control de la embarazada / Automated system for the follow-up and control of the pregnant woman

Introducción: La más elevada organización del trabajo, imprescindible para el desarrollo, solo es posible lograrla con la introducción de técnicas de ordenamiento automatizado que permitan la eficiencia necesaria en el manejo de grandes volúmenes de información. Objetivo: Realizar una propuesta de sistema automatizado para el control y seguimiento de la embarazada del Programa de Atención Materno Infantil. Material y Métodos: Se realizó una investigación de innovación tecnológica, consistente en el diseño de un sistema automatizado para el control y seguimiento de la embarazada. Se realizó además un análisis de las herramientas computacionales disponibles para la realización del sistema y determinar cuál o cuáles eran las más apropiadas de acuerdo con el objetivo del sistema y las características del personal encargado de su implementación y uso. Se utilizaron las herramientas para tabulación de información y fórmulas que ofrece el programa Excel del paquete Microsoft Office 2013. Para el diseño se utilizó una interface muy simple, de fácil manejo por el posible usuario. Resultados: Se propone el presente sistema cuya característica principal es la simplicidad de su uso. El mismo contribuye a organizar y facilitar el procesamiento de la información para el control y seguimiento de la embarazada a nivel del área de salud. Conclusiones: Se realiza la propuesta del sistema automatizado, el cual facilita el control y seguimiento de la embarazada a nivel del área de salud(AU)

Introduction: The highest work organization, which is indispensable for development, is only achieved with the introduction of automated techniques that allow the necessary efficiency in the management of high volumes of information. Objective: To make a proposal of an automated system for the control and follow-up of the pregnant woman of the Maternal-Infantile Care Program. Material and Methods: A technological innovation research, which consisted on the design of an automated system for the control and follow-up of the pregnant woman was conducted. Also, an analysis of the computing tools available for the implementation of the system was carried out, as well as a study of the appropriate ones in accordance with the system objective, and the characteristics of the staff in charge of its implementation and use. Information and tabulation tools and formulas that the Microsoft Excel 2013 offers, were used. A very simple interphase, quite user-friendly and easy handling, was used for the design. Results: The present system is proposed; whose main characteristic is the simplicity of its use. It contributes to organize and facilitate the information processing for the control and follow-up of the pregnant woman in the health care area. Conclusions: The proposal of the automated system that facilitates the control and follow-up of the pregnant woman in the health care area is analyzed(AU)

Modelagem do padrão TISS por meio do enfoque dual da Fundação openEHR / Modeling TISS standard using the openEHR dual-model approach

Em 2005, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o padrão TISS (Troca de Informação na Saúde Suplementar), intercâmbio eletrônico obrigatório entre as operadoras de planos de saúde (cerca de 1500 registradas na ANS) e prestadores de serviços (cerca de 200 mil) sobre os eventos de assistência prestados aos beneficiários. O padrão TISS foi desenvolvido seguindo a estrutura do Comitê ISO/TC215 de padrões para informática em saúde e se divide em quatro partes: conteúdo e estrutura, que compreende a estrutura das guias em papel; representação de conceitos em saúde, que se refere às tabelas de domínio e vocabulários em saúde; comunicação, que contempla as mensagens eletrônicas; e segurança e privacidade, seguindo recomendação do Conselho Federal de Medicina (CFM). Para aprimorar sua metodologia de evolução, essa presente tese analisou o grau de interoperabilidade do padrão TISS segundo a norma ISO 20514 (ISO 20514, 2005) e a luz do modelo dual da Fundação openEHR, que propõe padrões abertos para arquitetura e estrutura do Registro Eletrônico de Saúde (RES). O modelo dual da Fundação openEHR é composto, no primeiro nível, por um modelo de referência genérico e, no segundo, por um modelo de arquétipos, onde se detalham os conceitos e atributos. Dois estudos foram realizados: o primeiro se refere a um conjunto de arquétipos demográficos elaborados como proposta de representação da informação demográfica em saúde, baseado no modelo de referência da Fundação openEHR. O segundo estudo propõe um modelo de referência genérico, como aprimoramento das especificações da Fundação openEHR, para representar o conceito de submissão de autorização e contas na saúde, assim como um conjunto de arquétipos. Por fim, uma nova arquitetura para construção do padrão TISS é proposta, tendo como base o modelo dual da Fundação openEHR e como horizonte a evolução para o RES centrado no paciente.

In 2005 the Brazilian National Healthcare Agency (Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), in Portuguese) published the TISS standard, a mandatory electronic exchange claims between the health insurance (approximately 1500 registered at ANS) and healthcare providers (approximately 200 000) about the healthcare events provided to the beneficiaries. The TISS standard was developed following the structure of the ISO/TC215 Committee for Health Informatics and is divided into four parts: data structure that encompasses the forms; semantic content that refers to the vocabularies and terminologies; data interchange that includes the electronic messages; and security issues in healthcare information following a recommendation of the Federal Council of Medicine (Conselho Federal de Medicina (CFM), in Portuguese). To improve the TISS standard’s evolution, this study analyses the levels of interoperability in accordance with ISO 20514 (ISO 20514, 2005) and the dual model of the openEHR Foundation, which proposes open standards for Electronic Health Records (EHR) architecture and healthcare information. The dual model of the openEHR Foundation specifications is composed, on the first level, by a generic reference model and on the second by an archetype model that details the concepts and attributes. Two studies were conducted in this thesis: the first one refers to a set of demographic archetypes developed as a proposal representation of the demographic information, based on the reference model of the openEHR Foundation. The second study proposes a generic reference model, as an improvement of the openEHR specifications, to represent the concept of submission of claims, as well as a set of archetypes. Finally, a new architecture for building the TISS standard is proposed based on the dual model of the openEHR Foundation and envisioning a patient-centered EHR.

Radiological reports: a comparison between the transmission efficiency of information in free text and in structured reports

Introduction: This work proposes to improve the transmission of information between requiring physicians and radiologists. Objectives: Evaluate the implementation of a structured report (SR) in a university hospital. Methods: A model of a structured report for thyroid sonography was developed according to information gathered from radiologists and endocrinologists working in this field. The report was based on a web platform and installed as a part of a Radiological Information System (RIS) and a Hospital Information System (HIS). The time for the report generation under the two forms was evaluated over a four-month period, two months for each method. After this period, radiologists and requiring physicians were questioned about the two methods of reporting. Results: For free text, 98 sonograms were reported to have thyroids with nodules in an average time of 8.71 (+/-4.11) minutes, and 59 sonograms of thyroids without nodules were reported in an average time of 4.54 (+/- 3.97) minutes. For SR, 73 sonograms in an average time of 6.08 (+/-3.8) minutes for thyroids with nodules and 3.67 (+/-2.51) minutes for thyroids without nodules. Most of the radiologists (76.2 percent) preferred the SR, as originally created or with suggested changes. Among endocrinologists, 80 percent preferred the SR. Discussion: From the requiring physicians' perspective, the SR enabled standardization and improved information transmission. This information is valuable because physicians need reports prepared by radiologists. Conclusions: The implementation of a SR in a university hospital, under an RIS/HIS system, was viable. Radiologists and endocrinologists preferred the SR when compared to free text, and both agreed that the former improved the transmission of information.

Modelo teórico y propuesta para la implementación de normas de seguridad digital para resguardo de registros médicos computarizados / Theoretical model and offer for the implementation of procedure of digital safety for security of computerized medical records

En los últimos años la gestión de datos biomédicos ha pasado casi sin advertirlo del papel a la computadora sin que muchos de los profesionales involucrados alcancen a comprender el profundo cambio que esto implica. Una vez que los datos son convertidos a lenguaje digital, pueden ser fácilmente alterados o copiados si no se cuenta con el conocimiento mínimo de seguridad informática. Mas impactante aún es el intercambio de información mediante Internet que puede ser de manera voluntaria o no, poniendo en peligro no solo la información, sino la responsabilidad legal y bioética del profesional actuante. Existe un complejo marco legal que regula tanto la profesión médica, incluido el secreto de los datos médicos, como la manera de anotar los registros. Estas leyes cuentan ahora con el aval de la reciente Ley de Firma Digital que permite equiparar la firma digital a la escrita, dando validez a los documentos digitales. Por último otra ley que regula la manipulación de datos personales, puesta en vigencia en los últimos años, aporta más elementos a tener en cuenta a la hora de guardar datos personales o de filiación en una computadora, los que deben realizarse según lo reglamentado en dicha Ley. Para conocer el estado actual de la tecnología empleada en el campo de los registros de datos biomédicos, se realizo una encuesta al área de sistemas de siete nosocomios encontrándose distintos niveles de fallas en la seguridad o el procedimiento de gestión de los datos. También se estudiaron distintos métodos para aumentar la seguridad y la privacidad de los datos concluyendo que la mayoría de estos por más sólidos y complejos que sean dependen en algún nivel de su implementación de una contraseña que representa el punto más vulnerable de todo el sistema.

Análisis base de datos unidad de hospitalización de corta estadía (uhce): Psiquiatría Hospital Dr. Sótero del Río / Short term unit database analisis (uhce): psichiatry Dr. Sótero del Río Hospital

El Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente inauguró el año 2003 la Unidad de Hospitalización de Corta Estadía (UHCE). El equipo profesional diseña una ficha precodificada con el objetivo de hacer un diagnóstico de la población, de un total de 156 pacientes registrados se rescatan 114 fichas (73,07 por ciento). El análisis de la información hace posible determinar datos biosociodemográficos, identificar antecedentes psiquiátricos de la población usuaria, conocer datos estadísticos de la UHCE. Resultados: La población es joven, (82 por ciento entre 14 y 50 años); mayormente femenina (81,6 por ciento); con educación (25,5 por ciento básica y el 74,6 tiene media o superior); diversa situación familiar (36,8 por ciento solteros; 17,5 por ciento separados; 43 por ciento casados y convivientes). La mayor demanda de atención la proporcionan las comunas de Puente Alto y la Florida. Un 65,5 por ciento viene derivado por intento suicida. Dentro de los métodos registrados destacan: fármacos (80 por ciento); ahorcamiento (5,6 por ciento); arma blanca (4 por ciento); asfixia (4,4 por ciento). Considerando que la tasa de suicidio en Santiago especialmente para varones aumentó a 15 por cien mil habitantes y que el método más utilizado es el ahorcamiento, nosotros concluimos que estamos atendiendo a los intentadores de suicidio, que usan los métodos menos efectivos o menos violentos. Se hace necesario redefinir políticas para la detección precoz de estos casos. La ficha precodificada ha permitido un diagnóstico de la población atendida y rediseñar un nuevo instrumento.

The Southeastern Metropolitan Health Service launched in 2003 the Short Residential Hospitalisation Unit (UHCE). The professional team, developed a pre-codified form that aimed at registering the characteristics of the attending population. Of a total number of 156 registered patients, it was possible to analyse 114 forms (73,07 percent). The information analysis allowed to determine biosociodemographic data; to identify psychiatric records of the people who benefit from these attentions; and to know statistical data from the UHCE. The results: The population was young (82 percent between 14 _50); mostly female (81,6 percent); well educated (25,5 percent only primary school against a 74,6 percent of secondary or higher education); with a diverse family situation (36,8 percent single; 17,5 percent divorced; 43 percent married and living in partnership). The major attention requirements are located at the boroughs of Puente Alto and La Florida. A 65,5 percent arrived as a consequence of suicidal attempt. Within the methods used in these attempts it is possible to highlight: drugs (80 percent); hanging (5,6); white weapons (4 percent); asphyxia (4,4 percent). Therefore, and considering that suicidal rates in Santiago has risen, specially among males, where it reaches 15 cases for every 100 thousand people, and that the most frequent method used by suicides is hanging, we conclude that we are treating the suicidal attempts that use the lesser effective and violent methods. Then it is necessary to rethink policies in order to make an early diagnosis of these cases. The pre-codified form has allowed to diagnose population treatments and redesign a new instrument.

Avaliação da concordância de dados clínicos e demográficos entre autorizações de procedimento de alta complexidade oncológica e prontuários de mulheres atendidas pelo Sistema Unico de Saúde no Estado do Rio de Janeiro, Brasil / Clinical and demographic data concordance comparing authorizations for high-complexity oncological procedures and patient records of women treated under the Unified National Health System in Rio de Janeiro, Brazil

Este estudo buscou avaliar a concordância dos dados clínicos e demográficos das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) em câncer de mama, do Sistema Unico de Saúde (SUS), com os encontrados em uma amostra aleatória de 310 prontuários, no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. A concordância foi calculada pelas estatísticas kappa (K), kappa ajustado pela prevalência (KA), kappa ponderado (KW), coeficiente de correlação intraclasse (CCIC) e freqüência relativa. Foram estimados intervalos de confiança (IC) de 95,0 por cento e usado o critério de Landis & Koch para interpretação da concordância. Assumindo KA como a estatística mais apropriada às características das variáveis analisadas, observou-se uma boa concordância para estadiamento da doença, KA = 0,63 (IC95 por cento: 0,56-0,70) e para diagnóstico morfológico, KA = 0,84 (IC95 por cento: 0,72-0,96). O CCIC estimado para data de nascimento e data de diagnóstico foi de 0,96 (IC95 por cento: 0,95-0,96) e 0,92 (IC95 por cento: 0,90-0,94), respectivamente. Em relação ao município de residência, a concordância observada foi de 52,9 por cento. Exceto pelo município de residência, as informações analisadas mostraram concordância com as dos prontuários, abrindo espaço para o seu uso em estudos epidemiológicos e serviços de saúde, e no planejamento em saúde.

Seguimiento microbiológico: estrategia para el mejoramiento del registro de la información en los procesos microbiológicos / Development of a record-keeping strategy for improvement of information retention in microbiological processing

El conocimiento sobre el qué, el quién, el cuándo, el dónde, el cómo y el porqué de cada proceso, la aplicación de un sistema de control de calidad y la retroalimentación de la evaluación permiten que la información sea analizada y empleada eficientemente en el mejoramiento continuo. Los objetivos del trabajo fueron: mejorar el registro de la información en los procesos microbiológicos, evaluar los resultados obtenidos con las estrategias empleadas, establecer una base de datos para proyectos de investigación y proponer un modelo de evaluación para estudios comparativos. Para esto, se realizó un estudio descriptivo prospectivo, y se utilizaron los datos de los cultivos microbiológicos solicitados a pacientes hospitalizados entre junio de 1997 y junio de 2003. Se diseñó un formato con las variables por analizar. Las fuentes de información fueron las solicitudes de laboratorio, los registros del laboratorio de microbiología y las historias clínicas. Se utilizó el programa EpiInfo 6 para analizar la información de 46.072 cultivos. La primera cifra corresponde al porcentaje en junio de 1997 y la segunda, a la de junio de 2003: persona que solicitó el cultivo (11 por ciento-99 por ciento), hora de la solicitud (9 por ciento-85 por ciento), solicitud completamente diligenciada (10 por ciento-68 por ciento), persona que recolectó la muestra (0 por ciento-83 por ciento), hora de recolección de la muestra (0 por ciento-77 por ciento) y, finalmente, hoja de trabajo microbiológica completa (78 por ciento-96 por ciento). El primer paso para el mejoramiento de cualquier proceso consiste en obtener y registrar la información pertinente y, para ello, la evaluación constante y la retroalimentación son fundamentales para el logro de este objetivo

Informatizaçäo simplificada do prontuário clínico do PSF através da construçäo de um sumário dinâmico do paciente / Simplyfied informatization of Health Family Program Medical Records in in a formulation of s dinamic summary of the patient

O prontuário Clínico dos Programas de Atendimento à Saúde da Família (PSF) tem seguido o modelo tradicional (em papel ou sua transcriçäo literal para meio eletrônico), insuficiente, como ferramenta para a abordagem individual/familiar globalizada, própria dessa estratégia de assistência. A desejável informatizaçäo completa dos registros de atendimento, ou seja, a implantaçäo do chamado Prontuário Eletrônico, porém, envolve investimentos em equipamentos com grande capacidade de armazenamento, construçäo e manutençäo de um sofisticado sistema lógico, além de readaptaçäo de todo modo como a equipe de saúde faz as anotaçöes dos pacientes. Através de levantamento bibliográfico foi idealizado um modelo de resumo de saúde do paciente e de roteiro de exame periódico. Esse modelo, que denominamos Sumário Dinâmico do Paciente (SDP), foi informatizado e um protótipo consta do disquete anexo, que complementa este trabalho. Tal instrumento convive com o prontuário em papel (para as anotaçöes do atendimento por demanda) e consiste de um sistema de telas baseadas em um banco de dados com as informaçöes mais relevantes do paciente e seus familiares, de modo apoiar o profissional de saúde nas revisöes periódicas de saúde, na vigilância à saúde e nos atendimentos eventuais dirigidos à queixa.

Registro de trauma pediátrico / Pediatric trauma registry

El Registro de Trauma Pediátrico es una base de datos computadorizada que permite incorporar casos de víctimas pediátricas traumatizadas, con una serie de campos de datos epidemiológicos, relacionados con las características de la víctima, del hecho traumático y de la modalidad de atención prehospitalaria y hospitalaria. Los autores implementaron un programa de trabajo para desarrollar en forma prospectiva este proyecto, a partir de 1990. se incorporaron al mismo 22 grupos de trabajo y, en mayo de 1992, se hallaban registrados en la base 1810 casos. Los informes epidemiológicos del análisis de los datos, que son de dos tipos, general y particular, se emiten una vez por año, en el mes de mayo. Hasta el momento el Registro de Trauma Pediátrico demuestra ser una herramienta efectiva para un mejor análisis estadístico de todo lo relacionado con la "enfermedad accidente" en los niños, que seguramente permitirá mejorar la calidad de atención de estos pacientes