Assistência ventricular direita facilitando revascularização de vasos posteriores com coração batendo: experiência clínica inicial / Right ventricular support to facilitate posterior vessels revascularization with beating heart: early clinical experience

Na revascularização do miocárdio com o coração batendo, a exposição das artérias posteriores durante a esternotomia pode levar à deterioração hemodinâmica necessitando um suporte inotrópico. Estudos experimentais recentes demonstraram o benefício hemodinâmico da assistência ventricular direita (AVD). OBJETIVO: Avaliar os efeitos hemodinâmicos da AVD durante a manipulação cardíaca para expor as artérias coronárias posteriores, determinando seu efeito em: restaurar a hemodinâmica, aumentando a exposição anastomótica e diminuindo o uso de inotrópicos. CASUISTICA E MÉTODOS: Onze pacientes (6 homens / 5 mulheres), com idade média de 63,3 anos (49-74) foram revascularizados utilizando AVD. Todos tiveram pelo menos 1 ramo da artéria circunflexa (CX) revascularizado. A parede anterior foi revascularizada sistematicamente sem circulação extracorpórea (CEC) ou AVD. A artéria coronária direita (CD) e o ramo da CX foram completados em AVD. A pressão arterial média (PAM), a pressão média da artéria pulmonar (PAP) e o débito cardíaco (DC) foram registrados durante as anastomoses CD e CX. RESULTADOS: Os dados foram registrados da seguinte maneira: 1) base em normoposição; 2) CX em posição AVD Off; 3) CX em posição AVD On; 4) CD em posição AVD Off; 5) CD em posição AVD On. CONCLUSÕES: A AVD suporta e facilita a revascularização sem CEC para as artérias coronárias posteriores, restaurando a hemodinâmica, possibilitando melhor exposição para as anastomoses e, aparentemente, reduzindo a necessidade de uso de inotrópicos. Estudos prospectivos randomizados são necessários para confirmar esta experiência inicial

Técnica de revascularizaçäo miocárdica com uso de toracoscopia / Myocardial revascularization technique with thoracoscopy

Os excelentes resultados da revascularizaçao do miocárdio utilizando a artéria torácica interna (ATI) e a artéria interventricular anterior (AIA) estao consagrados. A realizaçao de revascularizaçao do miocárdio com auxílio de uma técnica pouco invasiva, a toracoscopia, é uma alternativa original, quando comparada com os métodos clássicos. A técnica consiste na dissecçao da ATI esquerda com toracoscopia e a anastomose coronariana abordando a AIA através de uma minitoracotomia anterior esquerda. A exclusao pulmonar esquerda é feita com intubaçao seletiva. Três incisoes torácicas de 1,5 cm, ao nível do 5( e 6( espaços intercostais, possibilitam a introduçao dos trocartes para a passagem da câmera endoscópica e dos diversos instrumentos cirúrgicos utilizados. Após a inspeçao da cavidade pleural e do pulmao, a ATI é observada e, em seguida, dissecada em todo o seu trajeto. As colaterais sao "clipadas" ou coaguladas. Uma minitoracotomia anterior de aproximadamente 6 cm no 4( espaço intercostal esquerdo é feita para abordar a AIA após a abertura do pericárdio. O controle da artéria coronária e a colocaçao de um shunt (após arteriotomia) permitem a realizaçao da anastomose, com o coraçao batendo e sem auxílio de circulaçao extracorpórea. Esta técnica de revascularizaçao coronária, com o uso de toracoscopia, é uma opçao terapêutica para uma certa categoria de pacientes coronarianos e, provalvelmente, o início de uma nova época na cirurgia cardíaca, pois outras intervençoes com toracoscopia já estao em fase experimental.

Budd-Chiari syndrome associated with inferior vena caval obstruction: surgical treatment; cavo-or meso-atrial shunt

Em 6 anos, 17 pacientes foram submetidos à derivaçäo entre o sistema mesentérico-esplenoportal (15 vezes) ou o sistema cava inferior com anastomose mesentérico ou portocava (duas vezes) e o átrio direito. O grupo era composto de nove homens e oito mulheres; entre estes, 14 eram adultos com idades de 19 a 61 anos e três crianças, com idades de 2 a 5 anos. Com uma exceçäo, todos apresentavam ascite. Três pacientes foram operados na urgência devido: hemorragia por ruptura de varizes do fundo gástrico, síndrome hepato-renal e um por aumento súbito das transaminases (cinco vezes o normal). As lesöes centrolobulares foram confirmadas, em todos os casos, através de biopsia pré-operatória e/ou per-operatória. A oclusäo das veias sub-hepáticas foi demonstrada em todos os casos por, no mínimo, dois dos exames seguintes: ultra-sonografia, angio tomografia, flebografia supra-hepática, ou portografia transhepática. A cavografia demonstrou obstruçäo completa de veia cava em oito casos e incompleta em nove, acarretando hipertensäo de veia cava, com gradiente porto-cava variando de -6a +6mm de mercúrio. Nas anastomoses utilizou-se próteses de politetrafluor e tileno (Gore-Tex), com uma única exceçäo, onde foi utilizada prótese de dacron. As próteses foram passadas sete vezes à frente do fígado e dez vezes por trás do lobo esquerdo. A anastomose foi feita dez vezes com a face inferior do átrio direito, abordando nove vezes por frenotomia e uma vez por esternotomia; seis vezes com face anterior do átrio direito abordado por esternotomia; e uma vez com a veia cava superior intra-pericárdica, abordada por toracotomia ântero-lateral direita. Setenta por cento dos pacientes apresentaram ascite no pós-operatório. Seis pacientes morreram no primeiro mês pós-operatório, respectivamente pelas seguintes causas: choque séptico com ascite infectada, insuficiência renal, erro de técnica, insuficiência múltipla de órgäos com isquemia do miocárdio e dois por síndromes hepato-renal...