Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen / Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical examination

O propósito desta publicação é o de levar aos alunos de Graduação em Medicina alguns conhecimentos básicos sobre como fazer e como interpretar o exame clínico do abdômen. Para alcançar o objetivo, procurou-se desenvolver os vinte e oito objetivos enunciados pela coordenadoria do Curso de Semiologia Médica do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) e que são exigidos dos respectivos alunos, juntamente com a avaliação do desempenho prático. O conteúdo abrange, de forma sumária, os principais tópicos da inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdômen

Chagasic enteropathy

O comprometimento dos órgãos ocos do aparelho digestivo pode ocorrer nos portadores da fase crônica da doença de Chagas. O mecanismo básico é a destruição dos neurônios do sistema nervoso entérico. Conquanto o megaesôfago e o megacólon sejam as expressões mais notáveis e estudadas da forma digestiva da doença de Chagas, o envolvimento do intestino delgado (enteropatia chagásica) é menos freqüente e menos conhecido do que o das duas entidades mencionadas. A enteropatia chagásica pode ser responsável por importantes manifestações clínicas e laboratoriais que se assemelham às das síndromes dispéptica, de pseudo-obstrução intestinal e de supercrescimento bacteriano no intestino delgado. A enteropatia chagásica também acarreta peculiares alterações funcionais, particularmente relacionadas à atividade motora do órgão, bem como, à absorção intestinal de carboidratos. Na prática, o diagnóstico fundamenta-se na documentação radiográfica da ectasia de segmentos da víscera. O tratamento comporta o controle clínico das síndromes acima mencionadas e, eventualmente, operações cirúrgicas apropriadas.

Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo / Elements for diagnosis of the acute abdomen

A presente revisão mostra que a anamnese detalhada do episodio atual e a tomada da história clínica pregressa, bem como o eficiente exame físico, continuam sendo os principais elementos para a detecção do abdômen agudo e para o diagnóstico da respectiva causa. Indica, também, que, para seu melhor desempenho, o médico deve ter bons conhecimentos anatômicos, e que sempre mantenha, na mente, as inúmeras causas que o abdômen agudo pode ter. Os principais exames laboratoriais e de imagem (radiográficos, ultra-sonográficos e de ressonância magnética) são apontados como preciosos elementos para que o médico possa completar o diagnóstico definitivo. Ressalta-se que a solicitação e a interpretação dos exames subsidiários devem ser orientadas pela observação clínica bem conduzida. Dada a gravidade que o abdômen agudo pode ter, indica-se que os bons resultados terapêuticos dependerão da precisão do diagnóstico e da presteza com que os adequados procedimentos de resolução do problema forem realizados

Evoluçäo da ocorrência (1980-1999) da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa idiopática e análise das suas características clínicas em um hospital universitário do sudeste do Brasil / Trends in the occurrence (1980-1999) and clinical features of Crohn's disease and ulcerative colitis in a university hospital in southeastern Brazil

Racional - A doença de Crohn e a retocolite ulcerativa idiopática säo consideradas pouco freqüentes nos países em desenvolvimento, sendo escassos os estudos sobre a sua ocorrência no Brasil. Objetivos - Estudar a freqüência de admissäo de casos da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa inespecífica em um hospital universitário ao longo de 20 anos (1980-99) e descrever características demográficas e clínicas desses casos. Métodos - Calculou-se a freqüência de admissäo de casos da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa inespecífica de janeiro de 1980 a dezembro de 1999 e analisaram-se todos os casos destas doenças admitidos nos últimos 10 anos desse período. Resultados - No período estudado, registraram-se 257 casos novos, sendo 126 da doença de Crohn e 131 da retocolite ulcerativa inespecífica. A freqüência de admissäo de casos de ambas as doenças aumentou de 40 para 61 casos/10.000 atendimentos, do primeiro para o segundo qüinqüênio, com menor crescimento subseqüente, sendo que a doença de Crohn tornou-se, gradualmente, mais freqüente que a retocolite ulcerativa inespecífica. Em ambas as doenças, houve predomínio de casos do gênero feminino, na faixa etária entre 20 e 50 anos, da cor branca, do estado civil casado e de näo-tabagistas. Ambas as doenças apresentaram-se com os sintomas digestivos próprios e näo houve diferenças entre elas quanto às freqüências de manifestaçöes sistêmicas e extra-intestinais (29,5 por cento vs 23,3 por cento), incluindo as tromboembólicas (5,9 por cento vs 5,5 por cento). Na doença de Crohn, 59,2 por cento dos casos apresentaram complicaçöes (obstruçäo e/ou perfuraçäo), enquanto que 53,7 por cento dos casos de retocolite ulcerativa inespecífica foram de formas mais graves. Nos casos de doença de Crohn com obstruçäo, o tabagismo foi significativamente mais freqüente que nas formas näo-complicadas. Na retocolite ulcerativa inespecífica, as manifestaçöes sistêmicas e as extra-intestinais, bem como o acometimento de todo o cólon, foram significativamente mais freqüentes nas formas mais graves. Conclusöes - Houve aumento da freqüência das doenças inflamatórias intestinais, com a doença de Crohn tornando-se mais comum que a retocolite ulcerativa inespecífica. Tanto uma como outra das afecçöes, apresentaram-se com as características habituais, destacando-se o predomínio das formas mais graves

Um nome que faltava na história do megaesôfago chagásico: Joseph Cooper Reinhardt (1809/10-1873) / A missing name in the history of chagasic megaesophagus: Joseph Cooper Reinhardt (1809/10-1873)

No livro "Brazil and the Brazilians" escrito pelos reverendos Kidder e Fletcher, publicado nos Estados Unidos em primeira ediçao em 1857 e que relata viagens destes dois missionários pelo Brasil, há um sub-capítulo intitulado "A new disease". Ali sao revelados dados do quadro clínico, da evoluçao, da endemicidade e da distribuiçao geográfica de doença comum nos sertoes brasileiros e que era conhecida como mal de engasgo. As informaçoes sobre a doença foram prestadas a Fletcher, em 1855, em Limeira (SP), por um médico norte-americano mantido no anonimato na obra citada, designado apenas como Dr. -. Os autores relatam as investigaçoes conduzidas no sentido de identificar o Dr. - e revelam provas documentais que demonstram, cabalmente, ter sido ele o Dr. Joseph Cooper Reinhardt (1809/10-1873). Este médico clinicou, por muitos anos, nas cidades de Limeira (SP) e Campinas (SP). As informaçoes que deu a Fletcher denotam que ele tinha notável conhecimento sobre as características da doença que, cerca de 100 anos mais tarde, seria conhecida como megaesôfago chagásico. Os autores opinam que, doravente, este nome deve ser mençao indispensável quando se contar a história do megaesôfago chagásico.

Dor abdominal / Abdominal pain

Após uma introduçao filosófica, a dor abdominal é classificada de acordo com sua origem (somática ou visceral) e com seus mecanismos desencadeantes. A seguir, os principais elementos da anamnese e exame físico necessários para o estabelecimento do diagnóstico causal de dor abdominal sao discutidos.

Abnormalities of the interdigestive migrating motor complex in a patient with carcinoid syndrome

As pressöes intraluminais do antro gástrico, duodeno e jejuno foram registradas durante 206 minutos após jejum de 12 horas em uma paciente com síndrome carcinóide devida a neoplasia de células enterocromafins do ileo e com metástasis hepáticas. A alteraçäo mais conspícua foi a presença de taquirritmia de 16-17 ondas de pressäo/minuto, predominando nos "fronts" de atividade tanto no duodeno como no jejuno. Períodos com 11-12 ondas/minutos apareceram irregularmente e a ocorrência simultânea de 12 ondas/minuto no duodeno e 16 ondas/minuto no jenuno foi registrada. O antro gástrico permaneceu em quiescência motora durante todo o transcurso do estudo manométrico. Presume-se que as alteraçöes sejam produzidas pelas substâncias secretadas pelo tumor carcinóide

Cistos de Echinococcus vogeli em fígado de paca (Cuniculus paca) originária do Estado do Acre, Brasil / Echinococcus vogeli cysts in paca liver (Cuniculus paca) native from the Acre State, Brazil

Quatro dos pacientes com doença hidática policística por nós observados referiam ter reconhecido doença no fígado de pacas caçadas a fim de serem utilizadas como alimento; as vísceras dessea animais eram, habitualmente, dadas aos cäes domésticos. Todos os nossos 7 pacientes referiam contactos com cäes que previamente haviam ingerido vísceras de pacas. O exame do fígado considerado doente por um dos pacientes e retirado de uma paca abatida na mesma regiäo (Estado do Acre, Brasil) de onde provieram os casos humanos mostrou a presença de cistos hidáticos. As características dos acúleos do protoscolex indicaram tratar-se da forma larval do Eschinococcus vogeli. Essas observaçöes confirmam a participaçäo da paca no ciclo biológico do E. Vogeli e a via pela qual o homem pode tornar-se hospedeiro intermediário alternativo desse equinococo

Effect of isosorbide dinitrate and atropine of the lower esophageal sphincter pressure in chagasic patients

El efecto del dinitrato de isosorbide (5 mg, sublingual) y atropina (12 ug/Kg, i.v.) sobre la presión del esfínter inferior del esófago de pacientes chagásicos con compromiso esofágico y de un grupo control, fue estudiado por el método m,aanométrico. La presión fue medida cada 5 minutos por espacio de una hora después de haber administrado la referida substancia. Cuando el efecto del dinitrato de isosorbide fue estudiado, la presión del esfínter inferior fue de 15.3 ñ 1.9 mmHg (media ñ EEM) en pacientes chagásicos (N=5) y 25.4 ñ 5.6 mmHg en el grupo control (N=9) (P > 0,05). La reducción de la presión del esfínter es obtenida entre 10 a 20 minutos de la administración del dinitrato de isosorbitol por un tiempo de 40 minutos en los controles y de 5 a 60 minutos en los chagásicos (P < 0.05). En el grupo de chagásicos se apreció una reducción más intensa durante todo el tiempo en que fue medida la presión (P < 0.05). Cuando se estudió el efecto de la atropina, la presión del esfínter inferior fue de 20.6 ñ 1.8 en pacientes chagásicos (N=14) y 23.7 ñ 2.5 mmHg en los controles (N=9) (P > 0.05). La atropina reduce la presión del esfínter tanto en chagásicos como en individuos normales, pero más intensamente en el grupo control durante los primeros 30 minutos del estudio (P < 0.05). La acción de la propia musculatura puede ser el principal factor en el mantenimiento de la presión del esfínter en los pacientes chagásicos con participación secundaria del sistema colinérgico excitatorio

O esôfago na doença de chagas: estudos fisiológicos, farmacológicos e clínicos / The esophagus in chagas's disease: physiological, pharmacological and clinical studies

A desnervaçäo intramural, comprovada anatomopatologicamente e por meio de teste farmacológico, é a responsável fundamental pela acalásia da cardia e pela ausência de peristaltismo no corpo do esôfago na moléstia de Chagas. A dificuldade de trânsito e a estase resultantes determinam os principais sintomas e complicaçöes do megaesôfago. Dentre as recentes aquisiçöes na fisiopatologia e farmacologia do megaesôfago, obtidas pelo método manométrico, pode-se destacar: o retarde no tempo faringo-esofágico, a concomitância de peristaltismo e aperistalse, e respostas anormais do esfíncter inferior à ceruleina, à atropina, à nifedipina e ao dinitrato de isosorbitol. Mostrou-se que a gamacintilografia é útil no estudo do trânsito esofagiano no megaesôfago pois pode propiciar a detecçäo de anormalidades insuspeitadas, sobretudo quando a deglutiçäo é feita com o paciente deitado, bem como, permitir uma visäo dinâmica e quantitativa das alteraçöes do esvaziamento esofágico

Susceptibilidade da mucosa gástrica à açao lesiva de um sal biliar em ratos chagásicos crônicos / Susceptibility of gastric mucosa to the noxions effect of a bile salt in rats with chronic Chagas' disease

Ratos inoculados previamente com a cepa Y do Trypanosoma cruzi (n = 15) e ratos-controles de mesma idade e sexo (n = 15) foram submetidos a estudo que consistiu no exame da mucosa gástrica após a exposiçäo in vivo da mesma à soluçäo acidificada de um sal biliar, o taurocolato de sódio (TC). Em 10 animais de cada grupo procedeu-se também à contagem dos neurônios do plexo mientérico do estômago e ao exame histopatológico dos corpos neuronais, feito em microscopia óptica convencional. Escores indicativos da gravidade das lesöes produzidas pelo RTC foram significativamente maiores (P <0,002) nos ratos chagásicos que nos controles. A área erosada da mucosa gástrica, em % da área total da regiäo glandular do estômago, foi significativamente maior (P < 0,02) nos animais chagásicos (25,2 ñ 18,0) que nos controles (11,0 ñ 17,4) quanto ao número de neurônios intramurais do estômago, näo foi observada diferença significante (P >0,10) entre os ratos chagásicos (1683,6 ñ 449, 7 n = 10) e os controles (1732,8 ñ 401,1 n = 10). Näo houve diferença qualitativa ao exame histopatológico dos corpos neuronais. Estes resultados indicam que, na doença de Chagas experimental crônica, a mucosa gástrica é mais sensível à açäo lesiva do TC, o que sugere reduçäo da citoproteçäo natural do estômago. Esta anormalidade näo deve decorrer de alteraçöes da inervaçäo intrínseca que impliquem reduçäo do número de neurônios intramurais do estômago, mas pode ser o resultado de alteraçöes qualitativas näo detectáveis à microscopia óptica

Incidência de doença diverticular do intestino grosso em indivíduos näo chagásicos e em chagásicos com e sem megacólon / Incidence of diverticular disease of the large bowel in non-chagasic and chagasic individuals with and without megacolon

Com a finalidade de estudar a freqüência de associaçäo entre duas colopatias comuns entre nós, o megacólon chagásico e a doença diverticular, foram revistos enemas opacos de 243 pacientes com idade superior a 35 anos. Foi observada a presença de divertículos em 22 (21,6%) dos 102 indivíduos näo chagásicos, em dez (35,7%) dos 28 chagásicos sem megacólon e em 14 (12,4%) dos 113 chagásicos com megacólon. Houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos de chagásicos, mas näo entre cada um deles e o grupo de näo chagásicos. A incidência de divertículos no sigmóide do grupo de näo chagásicos foi significativamente maior do que no sigmóide dos outros dois grupos estudados. Nos pacientes com a associaçäo de megacólon e doença diverticular, os divertículos situaram-se, sem exceçäo, nas porçöes näo dilatadas do intestino grosso. Sugere-se que no cólon dilatado de chagásicos existem condiçöes totalmente desfavoráveis à gênese e/ou manutençäo de divertículos

Calcificaçöes hepáticas múltiplas decorrentes de doença hidática policística / Multiple hepatic calcifications resulting from polycystic hydatid disease

Com base em dados clínicos e radiológicos fez-se o diagnóstico de doença hidática policística calcificada em paciente que se apresentou em ambulatório com fígado aumentado de volume e extremamente endurecido. A doença iniciou-se 22 anos antes de sua primeira consulta com dor e distensäo no hipocôndrio direito. Após a fase inicial, que culminou com uma operaçäo cirúrgica no abdômen, evoluiu de forma oligossintomática até o presente. O quadro readiológico caracterizou-se por inúmeras formaçöes calcificadas arredondadas, de 1 a 2,5 cm de diâmetro, mais densas na periferia, dispostas em sua maioria nas zonas periféricas do fígado, mas também em territórios extra-hepáticos. Este quadro lembra em seu conjunto a estrutura policística do estágio larval do E. vogeli. Alerta-se para a possibilidade do diagnóstico desta doença em pacientes com massas tumorais abdominais que sejam provenientes de zonas onde o homem pode ser incluído no ciclo de equinococos silvestres

Pericardite constritiva causando perda anormal de proteínas pelo tubo digestivo. Relato de 2 casos / Constrictive pericarditis causing abnormal protein-losing through digestive tube. Report of 2 cases

Os autores descrevem dois casos de pericardite constrictiva cronica causando perda anormal de proteinas pelo tubo digestivo. No primeiro caso, coexistiram varias das alteracoes clinicas e laboratoriais descritas na sindrome, todas com elevada intensidade. A correcao cirurgica da constriccao pericardica foi seguida por regressao incompleta e transitoria da anormalidade. Esta irreversibilidade foi atribuida a concomitancia de obstrucao da drenagem linfatica abdominal, possivel sequela de lesao ganglionar tuberculosa, que foi demonstrada radiologicamente. No segundo caso, estavam presentes apenas alteracoes laboratoriais sugestivas da gastrenteropatia perdedora de proteinas. Apos a pericardiectomia houve regressao completa e pemanente do disturbio. Os possiveis mecanismos geradores de perda intestinal de proteinas na insuficiencia cardiaca congestiva, as anormalidades clinicas e laboratoriais decorrentes do defeito, bem como os meios diagnosticos e terapeuticos da perda de proteinas sao comentados