A Surgical Technique to Preserve the Subvalvular Apparatus in Patients Undergoing Mitral Valve Replacement for Severe Ischemic Regurgitation

ABSTRACT Severe functional mitral valve regurgitation should be treated in patients undergoing myocardial revascularization. When replacement is considered the best therapeutic option, preservation of the mitral subvalvular apparatus is crucial, especially in the emergency setting, because of its primary role in preserving geometry and function of left and right ventricles. Here we present a simple and quick technique, where subvalvular apparatus is preserved in toto in patients undergoing mitral valve replacement with a bioprosthesis.

Mionecrosis retroperitoneal post-traumática / Retroperitoneal myonecrosis post-traumatic

La fractura pélvica, es una lesión que se observa con frecuencia en el paciente politraumatizado. Entre las complicaciones de las fracturas pélvicas que revisten mayor gravedad se encuentran la hemorragia y la sepsis, esta última se presenta asociada a lesión de viscera hueca intrapélvica. Se ha descrito el compromiso de vejiga y utero como los órganos más frecuentemente afectados, seguidos por recto y uréter. La lesión de otros órganos perineales asociada a fractura de pelvis es sumamente rara. En este estudio se discute un singular caso de lesión alta de vagina como consecuencia de una fractura pélvica compuesta con infección necrotizante del espacio retroperitoneal, que se supone tomó esta vía puerta de entrada. La debridación quirúrgica mediante laparotomías seriadas y la antibioticoterapia empírica con cobertura contar gérmenes anaerobios y gram negativos, fueron las bases del tratamiento, concordando con las pautas actualmente aceptadas, las cuales se traen a discusión

Linfoma primario de bazo: presentación de un caso / Non hodgkin splenic lymphoma: presentation of an case

Se reporta el caso clínico de paciente femenino de 44 años de edad con diagnóstico de linfoma primario de bazo. el motivo de consulta fue dolor en hipocondrio izquierdo y pérdida de peso no cuantificada. A su ingreso presentaba pancitopenia y la topografía axial computarizada tóraco - abdominal reveló esplenomegalia gigante. La biopsia de médula ósea era normal. Se practicó laparotomía explorada en donde se encontró como hallazgo esplenomegalia gigante sin evidencia de bazos accesorios ni adenopatías intrabdominales. Se realizó esplenectomía, obediéndose bazo de 3.200 grs. El reporte de anatomía patológica fue de linfoma esplénico en manto no hodgkin de bajo grado. La paciente ha evolucionado satisfactoriamente hasta la actualidad sin requerir de tratamiento adjuvante

La apendicectomia videolaparoscopica técnica y experiencia en 700 casos / Appendicectomy laparoscopy in 700 cases

La videolaparoscopia ha sido propuesta, desde hace algunos años, para la realización de la apencectomía, encontrado en el mundo siempre mayor difusión por las ventajas que ofrece respecto a la vías tradicional. La elevada tecnología avanzada en el instrumental videoendoscópico ha convertido esta operación en una intervención fácil, segura, como también rápida luego de un adecuado entrenamiento. Desde enero de 1992 a octubre de 1996, en el servicio de Cirugía General del Hospital "San Giuseppe" de la Universidad de Milán, se han realizado 700 apendicectomías por vía videolaparoscópica. La Técnica de ejecución recalca la metódica utilizada por otros autores, pero con algunas variaciones personales. La operación fue convertida en 36 casos (5,1 por ciento) y en dos casos se presentó una complicación postoperatoria que requirió una re- intervención. En todos los pacientes se tuvo una rápida recuperación y un óptimo resultado estético. La vía videolaparoscópica respecto a la laparotómica mejora la exploración de la cavidad abdominal, facilita la identificación del apéndice, reduce el período de inactividad y también en las apendicectomías "difíciles",permite un óptimo resultado estético

Pelviperitonitis causada por streptococcus pneumoniae en mujeres adultas: reporte de un caso / Pelviperitonitis for causes streptococcus pneumoniae in adults woman: report an cases

Se presenta el caso paciente femenino de 34 años de edad, quien consultó por presentar cuadro de dolor aabdominal, vómitos, diarrea e hipertemia de 39ºC de tres días de evolución . Sus antecedentes ginecológicos incluían uso de dispositivos intrauterino (DIU) en los últimos 4 años sin control periódico, ciclo mensual regular y fecha de la última regla 4 días previos al ingreso. No refirió antecedentes médicos o quirúrgicos de intéres. Al examen físico la paciente lucía en malas condiciones generales, hipotensa,taquicárdia y taquipnéica, deshidratada con distensión abdominal, dolor a la compresión y descompresión dehemiabdomen inferior. El examen ginecológico reveló cuello uterino con secreción hematopurulenta trasorificial y al tacto la vagina estaba hipertérmica y la movilización del cuello uterino era dolorosa. Desde el punto de vista de laboratorio presentó leucopenia, trombocitopenia, elevación de la urea y creatinina, prolongación de los tiempos de coagulación, hiponatremia e hipokalemia. Su Rx de abdomen mostraba múltiples niveles hidroaéreos. El ultrasonido pélvico no demostró lesiones focales más si líquido libre en cavidad. Se intervino con el diagnóstico de sepsis de punto de partida ginecológico: pelviperitonitis. En la laparotomía se encontró como hallazgo 2000 cc de pus fluído en cavidad con egrosamiento y congestión de los anexos sin otras lesiones intraabdominales. El resultado de cultivo reportó streptococcus pneumoniae como germen único, en vista de que el cultivo de chalamydia trachomatis resultó negativo. Era sensible a varios antibióticos incluyendo cefoperazona sulbactam el cual recibió desde su ingreso por espacio de 10 días. Egresó a los 14 días en buenas condiciones generales. En la actualidad aislar streptococcus pneumoniae como agente causal único de infecciones intrabdominales es raro. En mujeres sexualmente activas el streptococcus pneumoniae puede ser un huésped transitorio de la flora vaginal y causar infección pélvica si hay condiciones predisponentes como parto, cirugía o manipulación ginedcológica reciente o uso de DIU, como en este caso

Embarazo ectópico molar: presentación de un caso clínico / Molar ectopic pregnancy: presentation of a clinic case

Se describe el caso clínico de una paciente de 54 años de edad a quien se le practicó una laparotomía exploradora por tumor de ovario. El diagnóstico anátomopatológico perioperatorio fue mola ectópica tubárica. Se le practicó ooforosalpinguectomía del lado afectado. En vista de la persistencia de niveles elevados de Sub-Unidad Beta HCG, posteriormente se le practicó panhisterectomía sin evidencia de enfermedad macroscópica. El seguimiento fue clínico, con radiología de tórax y niveles de Hormona Gonadotrofina Coriónica (HCG). Los niveles de Sub-Unidad HCG fueron descendiendo progresivamente hasta normalizarse al octavo mes después de la segunda laparotomía. No hubo evidencia clínica ni radiológica de enfermedad recurrente en un año de seguimiento

Diagnóstico laparoscópico de lesiones penetrantes toraco-abdominales en pacientes seleccionados / Laparoscopy diagostic of penetrating injuries thoraco-abdominal in selectionating patients

Las lesiones penetrantes del tórax inferior pueden ir acompañadas de una lesión diafragmática-abdominal. Dichas lesiones pueden ser evidentes pero en casos seleccionados resultan de difícil diagnóstico. Una lesión diafragmática aislada diagnósticada acarrea graves consecuencias tardías para el paciente. La laparoscopia es un método ideal para la evaluación del diafragma en casos seleccionados donde las opciones diagnósticas son el lavado peritoneal y la laparotomía mandatoria. Las lesiones diafragmáticas aisladas pueden resultar ocultas para el lavado peritoneal ya que para ser diagnosticada por este método requiere un criterio de positividad en el recuento eritrocitario muy bajo, lo que estaria acompañada de un alto índice de laparotomia no terapeútica, al igual, que si se realizaran laparotomias mandatorias a todos los pacientes con potencial lesión del diafragma. Presentamos nuestra experiencia en 22 pacientes con trauma penetrante del tórax inferior que reunían los criterios de inclusión para nuestra serie. Por este método se identificaron 9 pacientes con lesión diafragmática-abdominal sin registrarse falsos negativos

Introducción por vía laparoscópica de catéteres para diálisis peritoneal ambulatoria continua / Introduction by laparoscopy way for the catheter

Presentamos la experiencia obtenida en la introducción de catéteres para diálisis peritoneal por vía laparoscópica en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal que por presentar el antecedente de cirugía abdominal previa quedaban fuera del programa de Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) que ofrece el servicio de Nefrología de nuestra institución. Un total de 18 pacientes fueron sometidos a esta técnica en un período de 1 año, obteniendo resultados similares a los logrados por la técnica convencional sin complicaciones intraoperatorias. El laparoscopio permite evaluar abdominal así como seccionar las bridas que se pueden encontrar. Permite además asegurar la colocación del extremo distal del catéter en la pelvis. Sólo uno de los 18 pacientes ameritaron recolocación del catéter por problemas de recambio del líquido de diálisis lo cual también se logró por vía laparoscópica

Estudio comparativo de la efectividad y sensibilidad diagnostica entre el lavado peritoneal y la laparoscopia en pacientes con trauma abdominal cerrado / Comparative study of the effectivity and diagnostic sensivity between the peritoneal lavage and the laparoscopy in patients with close abdominal trauma

Desde 1989 la laparoscopia es utilizada por el Departamento Quirúrgico del Hospital Vargas de Caracas como método diagnóstico en los pacientes traumatizados. Previo a la introducción de la laparoscopia, todos los pacientes con alteraciones del sensorio que sufrían trauma cerrado del abdomen eran sometidos a paracentesis abdominal con lavado peritoneal y la indicación de exploración quedaba establecida por criterios universales ya establecidos por el lavado. Desde enero de 1990 hasta abril del 91, se realizó un estudio prospectivo y al azar, conformado por dos grupos; el primero, de 50 pacientes en los cuales se realizó lavado peritoneal. El segundo, también de 50 pacientes en los que se realizó laparoscopia diagnóstica. Los pacientes de ambos grupos fueron llevados a pabellón según los criterios de positividad en ambas pruebas. Se registraron los hallazgos operatorios así como la evolución de los pacientes observados. De los 50 pacientes sometidos a lavado 39 resultaron positivos pero de estos sólo 28 presentaron hallazgos en la mesa operatoria que ameritaron resolución quirúrgica 1 de los pacientes sometidos a lavado, que resultó negativo al ingreso ameritó posteriormente laparatomía al desarrollar evidencias de lesión intraabdominal. De los 50 pacientes sometidos a laparoscopia, 36 presentaron algún grado de hemoperitoneo, el cual fue evacuado en 12 pacientes con la ayuda del laparoscopio, sin apreciarse sangrado activo posterior. Estos pacientes fueron observados sin ameritar laparatomías terapeúticas. 24 presentaron hallazgos que indicaron la intervención y no se registraron casos de laparastomía no terapeúticas para este grupo. No hubo necesidad de intervenir a los pacientes que habían presentado laparoscopias negativas. En base a nuestra experiencia diagnóstica podría sustituir al lavado peritoneal reglado en los pacientes con trauma cerrado que llenen los requisitos para el mismo

Trauma cerrado de colon: Experiencia en 10 años en el Hospital Vargas / Close colon trauma: experience in 10 years in the Hospital Vargas

En un lapso de 10 años 1980-1990, fueron evaluadas las historias de 23 pacientes en los cuales se evidenció en la intervención quirúrgica lesión de colon y recto intraperitoneal, por trauma abdominal cerrado. Las edades predominaron en la segunda y tercera década. El mecanismo de lesión fue básicamente accidentes de tránsito (65,21 por ciento ) El 43,32 por ciento ingresaron con inestabilidad hemodinámica, indicando la laparotomía en los restantes, evidencias clínicas y lavado peritoneal (+) para sangrados, indicaron la intervencón. Las lesiones extraabdominales acompañaron en un 82,60 por ciento a estos pacientes, en todos los casos hubo más de dos órganos lesionados asociados a trauma de colon, el órgano más lesionado fue el hígado (69,56 por ciento ), se encontraron casos con más de una zona de colon lesionada, la porción más afectada fue colon transverso 35,71 por ciento . Se evaluaron además factores de riesgo como tiempo intervención, contaminación fecal, transfusiones. La terapeútica quirúrgica incluyo cierre primario o alguna modalidad con los factores de riesgo. Complicaciones postoperatorias, fueron del 78,26 por ciento en 18 pacientes, 5 de ellos fueron atribuídos a la lesión de colon. Mortalidad general fue de 17,39 por ciento asociados a T.C.E. Concordamos con múltiples autores en que los factores de riesgo son los determinantes en la morbilidad y no la modalidad terapéutica

Apoyo a las técnicas de reparación primaria en las lesiones traumáticas del colon / Support to the technics of primary repair of colon traumatic injuries

Presentamos la experiencia del Departamento Quirúrgico del Hospital Vargas en el manejo de los pacientes con trauma de colon para un total de 215 en un período de 12 años. Analizamos los factores de riesgo descritos para este tipo de lesiones, resultando en nuestra experiencia la condición hemodinámica al ingreso y el número de órganos intraabdominales asociados al trauma de colon como los de mayor influencia en el pronóstico. Comparamos la morbilidad del grupo sometido a colostomía, incluyendo dentro de estas las derivadas de la segunda operación para restitución del tránsito intestinal, y el grupo sometido a una técnica de reparación primaria observando que no existían diferencia estadísticamente significativa entre ambos. Concluimos que no existe una contraindicación absoluta para la realización del cierre primario para las lesiones traumáticas del colon

Tratamiento de las lesiones traumáticas severas del hígado / Treatment of severe traumatic injuries of the liver

El trauma hepático es un evento frecuente en la cirugía de Emergencia, la mayoría de las lesiones de este órgano no requieren un procedimeinto terapéutico al realizar la Laparotomía Exploradora, sin embargo, las lesiones severas del hígado representa un problema al cual se enfrenta el Cirujano, por este motivo decidimos analizar la conducta seguida en 61 pacientes con este tipo de lesión. La hepatotomia con ligadura selectiva de los vasos sangrantes fue la conducta más frecuentemente realizada con excelentes resultados. Las resecciones hepáticas estuvieron conformadas por resecciones no anatómicas o segmentarias, siendo no aconsejable la realización de una lobectomía reglada por la alta morbimortalidad confirmada en las diferentes series. El packing, abandonada como técnica terapeútica nuevamente adquiere vigencia en pacientes seleccionados, teniendo en nuestra serie favorables resultados. La ligadura no selectiva de la Arteria Hrpática es una alternativa más que tiene el Cirujano, especialmente en nuestro medio donde la administración de la sangre y sus derivados no es la ideal, apareciendo una Coagulopatía de Consumo, a pesar de haberse realizado una buena conducta terapeútica. La Ligadura de la Arteria Hepática puede ser un procedimiento efectivo para el control rápido del sangrado en pacientes seleccionados. Como conclusión de este estudio proponemos un flujograma de tratamiento efectivo de las Lesiones Severas del Hígado

Abdomen agudo quirúrgico por tuberculosis intestinal: presentación de un caso / Surgical acute abdomen by intestinal tuberculosis: presentation of a case

Se presenta el caso de un paciente masculino quien consulta a la Emergencia del Hospital Vargas de Caracas, por presentar dolor abdominal de 12 horas de evolución y con un examen físico compatible con un Abdomen Agudo Quirúrgico. Se le practica una Laparotomía Exploradora encontrándose una perforación a 20 cm. de la válvula ileo-cecal, se le practica resección y anastomosis termino-terminal en 2 planos. La pieza operatoria fue reportada como Enteritis granulomatosa tipo tuberculoso, múltiples úlceras tuberculosas en mucosa intestinal. peritonitis granulomatosa y adenitis granulomatosa tipo tuberculosa. Se realiza una revisión de la literatura

Vagotomía de cúlulas parietales: diez y siete años de experiencia / Parietal cell vagotomy 17 years from experience

Se presenta el seguimiento de 226 pacientes tratados quirúrgicamente en el Hospital Vargas de Caracas por un período de 17 años, desde 1974. El mayor grupo presentaba úlcera duodenal intratable o complicada. Otro grupo tenía concomitantemente hernia hiatal con esofagitis de reflujo hipersecretora. Un tercer grupo presentaba esta última patología sin úlcera duodenal. A todos se les pranticó vagotomía de células parietales. Se asoció fundoplicatura de Nissen en los casos que presentaban además hernia hiatal con esofagitis de reflujo hipersecretor o que la presentaban sola. Se les realizó estudios endoscópicos y radiológicos superiores pre y postoperatorios y estudios de acidez gástrica. La morbilidad principal estuvo dada por retardo del vaciamiento gástrico y disfagia de leve a moderada. Hubo una perforación esofágica y otra gástrica en pacientes distintos, corregidos intraoperatoriamente. La recurrencia ulcerosa fue del 10,6%. No hubo mortalidad operatoria

Papel diagnóstico de la laparoscopia en el trauma cerrado de abdomen / Diagnostic use of laparoscopy in close trauma of abdomen

Un estudio prospectivo desde enero 1990 a abril 1991, sometidos 50 pacientes, a la laparoscopia diagnóstica en trauma abdominal cerrado; 36 con hemoperitoneo; sin nuevos sangramientos 12; 24 con hallazgos que indicaron la operación. Ninguna de las laparoscopias negativas ameritó operación. Concluyen los autores que la laparoscopia diagnóstica podría sustituir el lavado peritoneal en el trauma cerrado de abdomen

Traumatismo penetrante de cuello experiencia en el Hospital Vargas / Penetrating neck injuries: experience in the Hospital Vargas

El traumatismo penetrante del cuello representa una entidad de considerable valor en vista de lo letal que pueden ser las heridas a este nivel por lo noble de los órganos que allí se encuentran. Por este motivo se revisaron las historias clínicas de 37 pacientes con ese diagnóstico. Se apreció que el sexo masculino menor de 40 años era el más afectado, siendo el trauma producido en el 76% de los casos por arma blanca. Dichas heridas se ubicaron en un porcentaje (81%) en la Zona II de la clasificación de Monson, siendo sintomático en el 81% de los pacientes, presentándose el dolor, la taquicardia y el sangramineto activo como los síntomas de signos más frecuentes. El 94,5% de los casos recibió tratamiento quirúrgico exploratorio inmediato, siendo la indicación más frecuente la penetración del músculo Platysma seguido de la evidencia de sangramiento activo. La lesión de tejidos blandos (54%) y la lesión vascular venosa (51,3%) fueron los hallazgos intraoperatorios mayormente vistos. La morbilidad general fue del 16,2% y una mortalidad del 8,1%

Enfermedad diverticular aguda: experiencia en cinco años en el Hospital Vargas de Caracas / Acute diverticular disease: experience in five years in the Hospital Vargas de Caracas

Se evaluaron 34 pacientes retrospectivamente en un período de 5 años egresados con diagnóstico de diverticulitis o sus complicaciones. La edad promedio 59.47 años con predominancia de sexo femenino 68%, los datos clínicos recopilados correspondieron en la literatura. Los estudios paraclínicos utilizados fueron; Rx. simple de abdomen, ecosonograma, colon por enema, colonoscopia, estos dos últimos fueron más especificos. 13 pacientes recibieron tratamiento médico exclusivo, 12 pacientes se inició tratamiento médico y posteriormente quirúrgico, 9 casos requirieron cirugía al ingreso. En 4 de los 21 operados el hallazgo fue diverticulitis simple, 9 plastrón diverticular, 5 peritonitis fecal y 3 abscesos pericolónicos. A 16 de los 21 operados se practicó resección del segmento comprometido seguido de anastomosis primaria en 4 casos, 1 anastomosis primaria más colostomía protectora, 8 operaciones de Hartman y colostomía más fístula mucosa 3. En 5 pacientes se realizó colostomía más drenaje. La mortalidad general fue de 29.41%, 1 paciente murió sin ser operado séptico con una peritonitis fecal, 2 pacientes mueren por causa no relacionada con el procedimiento quirúrgico, los 7 restantes mueren sépticos. Se concluye que al presentarse complicaciones de la diverticulitis la mortalidad aumenta, la remoción del segmento afectado es importante en el tratamiento y la selección del procedimiento posterior a resección debe favorecer a la operación de Hartman donde el pronóstico es mejor

Trauma punzo-penetrante del abdomen anterior: indicaciones para la laparotomía / Prenetrating anterior abdominal wounds: indications for the laparotomy

El manejo de las heridas punzo-penetrantes del abdomen anterior continua siendo controversial en los últimos 5 años. Nuestra política ha sido la de explotar quirúrgicamente a aquellos pacientes que ingresan con signos abdominales agudos, shock, evisceración y heridas por punzón y en ausencia de algunas de estas indicaciones a todos los pacientes que se les diagnostique lesión de la aponeurosis subyacente a la herida. En un estudio retrospectivo de este abordaje obtuvimos de un total de 57 pacientes un 35% de laparotomías fallidas. La exploración local de la herida demostró excelente sensibilidad y especifidad 100% y 94% respectivamente, pero una especificidad del 80% para el diagnóstico de lesiones viscerales, la evisceración se acompañó de un 77% de lesiones intraabdominales. Todos los pacientes que ingresaron con signos clínicos de peritonitis y shock tenían lesiones. El promedio de hospitalizados, de 5.6 días y de 2 días en los casos de hospitalización, de 5.6 días y de 2 días en los casos de laparotomías fallidas, la morbilidad general fue de 10.53% y de 5.88% de los casos que no tenían lesiones. Hubo un solo deceso que no correspondió al grupo de laparotomías fallidas

Traumatismos cardíaco quirúrgico: experiencia en el Hospital Vargas / Surgical cardiac traumatism: experience in the Hospital Vargas

El traumatismo penetrante cardiaco representa una entidad de considerable valor en vista de lo vital de este órgano. Por este motivo se revisaron las historias clínicas de 18 pacientes con ese diagnóstico. Se apreció que el sexo masculino menor de 30 años era el más afectado; siendo la lesión por arma blanca la más frecuentemente implicada como mecanismo de la lesión en el 82% de los casos, localizándose la lesión en el área precordial. La sintomatología es muy variada siendo la taquicardia y la hipotensión los signos más vistos, el trauma cardíaco se asoció a otras lesiones tales como pulmón y lesiones abdominales. Se practico toracotomía amplia en pabellón a 17 casos las indicaciones más frecuentes signos de shock hipovolémico y taponamiento cardíaco, se efectuó en 1 caso toracotomía en la Sala de Emergencia, a un paciente que ingresó sin signos vitales, sobreviviendo posteriormente. La lesión ventrículo derecho fue la más frecuente seguida por el ventriculo izquierdo. La mortalidad fue elevada (56%), con una mortalidad del 11% siendo esta menor que otras series

Hematoma retroperitoneal: análisis de 87 casos en trauma abdominal cerrado y penetrante / Retroperitoneal hematoma: analysis of the 87 cases in blut and penetrating trauma

Se revisaron 87 casos de Hematomas Retroperitoneales (HR) quirúrgicos durante los años 84-88. Fueron clasificados de acuerdo a su localización anatómica y al tipo de trauma. La edad promedio fue 27 años, el 38.18% correspondió a trauma cerrado (TC), 22.98% a heridas por arma blanca (HAB) y el 44.82% a heridas por arma de fuego (HAP). El shock estuvo presente al ingreso en el 54.02%. El diagnóstico preoperatorio se realizó en 2 casos, siendo el lavado peritoneal positivo y la penetración abdominal las principales indicaciones quirúrgicas. Los órganos abdominales lesionados variaron según el tipo de trauma, las visceras huecas (colon y asas delgadas) en HAB y HAF y el bazo e hígado en el TC. En cuanto a su localización los inframesocolicos (IM) y los de los flancos (F) fueron los más frecuentes. En los HR, SM e IM el riñón fue el más lesionado, en los centrales (C) la cava, la aorta y el páncreas, el riñón en los (F) y los vasos olíacos y las fracturas de pelvis en los pélvicos (P). La mayoría de los HR en las HAB y HAF fueron explorados, en el TC se exploraron mayormente los SM y los de los F. Las complicaciones más comunes fueron las sépticas y las hemorrágicas y varió de acuerdo al tipo de trauma, siendo mayor en el TC consideramos que la exploración o no de los HR debe basarse de acuerdo a la zona anatómica involucrada y al tipo de trauma que lo ocasiona. De acuerdo a eso los HR originados por HAB y HAF deben ser explorados, en el caso de TC los HR de localizasión C deben ser explorados debido a los órganos involucrados, los HR de los F se regirán por conducta urológica, determinada por los estudios urológicos..