Neoadjuvant radiotherapy in stage I cancer of the lower rectum / Terapia neoadjuvante para tumores de reto baixo estadio I

Introduction: The mortality rate in low rectal cancer is related to pelvic and distant recurrence. For stage I tumors, local excision has being used increasingly, but recent studies show the need for caution with the use of this technique, as they do not consider the possibility of a positive node in stage I rectal tumors. Therefore, preoperative radiotherapy should be considered for early tumors, as an attempt to prevent recurrence. Objetive: Show the effectiveness of neoadjuvant radiotherapy in stage I cancer of the lower rectum of a cohort population. Material and method: A cohort study in a prospective database was made with a total of 538 patients, of which were considered 75 patients with stage I lower rectal cancer. Preoperative radiotherapy was performed and patients were followed up for a minimum period of five years. Results: Stage I/TI group had 27 patients. All of them presented complete response to the treatment and did not need to be operated. During the follow up time of five years, this group showed no recurrence rate. The stage I/TII group had 48 patients. During the follow up, 8 patients had to be operated due to suspicious lesion or scar. They were submitted to full total local excision. After evaluating the pathological specimen, none of them proved to be adenocarcinoma. Conclusion: Preoperative radiation, not only reduced the local recurrence and mortality rate in lower rectal cancer, but also reduced the need for surgery in patients with stage I cancer.

Introdução: O percentual de mortalidade em pacientes com câncer de reto baixo está relacionado a recorrências pélvica e remota. No caso de tumores no estágio I, a excisão local vem sendo utilizada cada vez mais; contudo, estudos recentemente publicados demonstraram a necessidade de se ter cautela com o uso dessa técnica, por não se levar em consideração a possibilidade de um nodo positivo em tumores de reto no estágio I. Portanto, a radioterapia pré-operatória é uma opção viável para os tumores em fase inicial, como uma tentativa de evitar recorrência. Objetivo: Demonstrar a eficácia da radioterapia neoadjuvante em casos de câncer de reto baixo no estágio I em uma coorte da população. Materiais e métodos: Foi realizado um estudo de coorte em um banco de dados prospectivo, com envolvimento, no total, de 538 pacientes, dos quais 75 foram considerados como tendo câncer de reto baixo no estágio I. No pré-operatório, os pacientes foram tratados com radioterapia e seguidos durante um período mínimo de 5 anos. Resultados: O Grupo no estágio I/TI consistia em 27 pacientes. Todos obtiveram resposta completa ao tratamento e não houve necessidade de reoperação. Durante o período de 5 anos de seguimento, não houve recorrências nesse grupo. O grupo no estágio I/TII consistia em 48 pacientes. Durante o seguimento, 8 pacientes tiveram que ser operados, devido à suspeita de lesão, ou cicatriz. Para esses casos, optou-se por excisão local total completa. Após a avaliação dos espécimes patológicos, nenhum deles teve diagnóstico de adenocarcinoma. Conclusão: O uso da radiação pré-operatória não só diminuiu a recorrência local e o percentual de mortalidade em casos de câncer de reto baixo, mas também diminuiu a necessidade de cirurgia em pacientes com câncer no estágio I.

Megacolo adquirido perspectivas fisiopatológicas para o tratamento laparoscópico / Acquired megacolon perspective physiopathologics for the laparoscopic treatment

Apesar da vasta experiência adquirida nos últimos 50 anos com o tratamento cirúrgico do megacolo adquirido, a introdução da cirurgia laparoscópica voltou a trazer controvérsia para alguns pontos anteriormente considerados como esclarecidos. Uma das regras básicas para a introdução da videolaparoscopia no tratamento das enfermidades colorretais tem sido o de manter-se a técnica original utilizada em cirurgias pela via convencional, desde que os resultados observados na mesma conduzam à cura dos sintomas ou da enfermidade causal. Em especial, no referente ao tratamento cirúrgico do megacolo adquirido, a proposta de um tratamento cirúrgico deve ter em mente que diferentemente do que ocorre com a cirurgia para tratamento de outras enfermidades, benignas ou malignas, neste caso não se almeja o tratamento causal da enfermidade, mas essencialmente a cura da manifestação de um de seus sintomas. É, pois, realmente importante que se considere um tratamento que não venha a resultar em bons resultados por apenas um pequeno espaço de tempo, mas que possibilite ao paciente livrar-se definitivamente de um sintoma, visto que é possível que em curto espaço de tempo ele venha a necessitar tratar outra manifestação sintomatológica (cardíaca ou esofágica) da enfermidade causal. Baseados na experiência adquirida nos últimos 41 anos (912 pacientes) com a técnica de Duhamel, em que o ponto importante é a realização de uma ampla anastomose da parede anterior do cólon abaixado à parede posterior (mucosa) do reto, ao mesmo tempo em que se anastomosa a parede posterior do cólon abaixado ao canal anal, são analisados os resultados obtidos com esta mesma técnica realizada por laparoscopia. Esta mesma incisão no canal anal serve para a retirada do segmento cólico ressecado, sem necessidade de laparotomia auxiliar. Os resultados observados em 56 pacientes quanto à cura da obstipação são similares aos registrados na cirurgia convencional, porém com um menor índice de morbidade, seja intra ou pós-operatória.

Anastomose colorretal baixa: técnica de Mandache modificada / Colo-rectal anastomosis decrease: technique of modified Mandache

Nas anastomoses colorretais baixas ou colo-anais a incidência de complicações anastomóticas (deiscência ou fístula) ainda é relativamente elevada (3,5por cento a 16por cento), apesar de ileostomia ou colostomia derivativas e das vantagens apresentadas pelo emprego das suturas mecânicas. Isto ocorre principalmente nas cirurgias realizadas em pacientes portadores de câncer do segmento pélvico do reto, nos quais a anastomose tem que ser realizada a poucos centímetros da margem anal e onde o maior óbice é a dificuldade de acesso ao canal anal, seja por via abdominal, sacral ou perineal. Especialmente em pacientes obesos, com pélvis estreitas, canal anal alongado, ou em pacientes já anteriormente operados, nos quais foi deixado um coto retal remanescente extremamente curto, a execução de uma anastomose colorretal a 2 ou 3 centímetros da margem anal é extremamente difícil de ser executada. Dentre as mais variadas técnicas descritas de abaixamento cólico, a cirurgia descrita por Mandache apresenta duas grandes vantagens: proporciona manter a integridade anatômica do canal anal, realizando a anastomose retardada colorretal, com índice absoluto de deiscência. Esta técnica é particularmente interessante para a reconstrução intestinal pós-cirurgia de Hartman, com reto particularmente curto, fixo, aderido tanto posteriormente quanto anteriormente. A modificação apresentada se refere a sua utilização nestes pacientes e a maneira de ser ressecado o segmento cólico exteriorizado.

Macroligadura alta: um novo conceito no tratamento ambulatorial das hemorróidas / High macroligadura: a new concept in the ambulatorial treatment hemorrhoids

Baseados no conceito de que a doença hemorroidaria é consequência de alterações que ocorrem na porção cefálica do canal anal (enfraquecimento dos meios que sustentam a mucosa e os coxins vasculares submucosos), é descrito um método alternativo de ligadura elástica. As diferenças fundamentais para o tratamento convencional consistem em se realizar a ligadura na parte alta do canal anal (3 a 4cm acima da linha pectonea) e apreensão de volume maior de mucosa (Macroligadura). A análise dos resultados obtidos em 115 pacientes portadores de hemorróidas internas classificadas como de graus III e IV revelou um índice de recidiva dos sintomas de 7 por cento (prolapso e hemorragia) que, no entanto, puderam ser tratados por nova Macroligadura. A incidência de complicações (dor intensa em 7,8por cento, hemorragia copiosa em 0,8por cento e tromboflebite e hematoma perianal em 4,3 por cento dos enfermos) é similar as verificadas com os diversos tratamentos cirúrgicos descritos.

Estudo comparativo entre a sutura manual e a mecânica no fechamento do coto retal por via vídeo-laparoscópica / Comparative study between the manual suture and the mechanics in the closure of the rectal stump through video-laparoscopic

Com o desenvolvimento da tecnologia,a cirurgia vídeo-laparoscópica ganhou notoriedade no meio cirúrgico, porém ainda permanecem óbices, tais como a anastomose do reto médio.O objetivo deste estudo foi comparar dois tipos de fechamento de coto retal por vídeo-laparoscopia, fechamento com pontos simples realizado manualmente versus fechamento com grampeador linear mecânico, na anastomose colo-retal.Para isso,foram submetidos vinte suínos, em estudo randomizado(9 com fechamento manual e 11 com fechamento mecânico do coto retal), retocolectomia e reconstrução do transito mecanicamente. As suturas foram avaliadas aos sete dias do pós-operatório, com atenção ao estudo macro e microscópico das anastomoses e das complicações a elas atribuíveis.A análise deste estudo permitiu concluir que existe similaridade entre as duas técnicas empregadas para o fechamento do coto retal por vídeo-laparoscopia em suínos.

Cirurgia laparoscópica colorretal: resultados do inquérito nacional brasileiro - 2001 / Laparoscopic colorectal surgery

Este trabalho multicêntrico reúne a experiência de 14 equipes brasileiras em cirurgia laparoscópica colorretal. No período de 1992 a 2001, foram operados 1843 pacientes, sendo 896 homens e (48,6 por cento) e 947 mulheres (51,4 por cento) cuja idade variou de 1 a 94 anos (média de 56,4 anos). Doenças beniginas foram diagnosticadas em 1109 pacientes (60,2 por cento). A maioria das afecções (60,5 por cento) localizava-se no cólon esquerdo e sigmóide, 21,3 por cento no reto e canal anal e 9,5 por cento no cólon direito. Houve 73 (4,0 por cento) complicações intra-operatórias (variaçäo de 2,0 por cento a 6,2 por cento), a maioria delas (54-73,9 por cento) registradas nos primeiros 50 casos operados por equipe. Foram relatadas 199 (10,66 por cento) conversões para laparotomia (0 a 23,5 por cento), que também foram mais freqüentes nos primeiros 50 casos operados (n=119-59,8 por cento). Complicações pós-operatórias foram registradas em 367 (19,9 por cento) (8,0 a 29,6 por cento). Ocorreram 29 óbitos (1,6 por cento). Foram operados 734 (39,8 por cento) pacientes portados de tumores malignos, tendo sido informados os tipos histológicos de 685 tumores, assim distribuídos: 652(95,2 por cento) adenocarcinoma 23 (3,4 por cento) carcinomas espinocelulares e outros tipos histológicos em 10 (1,5 por cento) pacientes

Câncer do reto baixo: radioterapia pré-operatória, excisão total perirretal e acesso videolaparoscópico / Cancer of the lower rectum: preoperative radiotherapy, total peri-rectal excision and laparoscopic approach

Foram estudados e analisados de forma prospectiva os resultados obtidos em 24 pacientes portadores de câncer do reto baixo (tumores situados entre a linha pectínea e os 4cm acima da mesma) operados por via laparoscópica. Somente foram avaliados pacientes portadores de adenocarcinoma, independentemente da idade, do sexo ou da raça do paciente. A observação macroscópica e anatômica dos espécimens extirpados por via laparoscópica permitiu concluir que é possível realizar-se uma excisão total do mesorreto (excisão total perirretal) com as mesmas definições descritas por Heald: a excisão total perirretal foi obtida em 91,3 por cento dos pacientes operados por via laparoscópica. Em paciente algum registrou-se a ruptura da massa tumoral ou contaminação celular pélvica intra-operatória. A extensão de ressecção linfonodal foi similar à obtida por via laparotômica, com uma média de 12 linfonodos dissecados por espécimen, com um grau de positividade no tecido perirretal de 33,3 por cento dos pacientes, proporção esta que chega a 72,7 por cento se analisados os pacientes portadores de tumores Dukes C e a 100 por cento para os tumores com baixo grau de diferenciação celular. A proporção de positividade (número de linfonodos com metástases em ralação ao número de linfonodos extirpados) variou de um mínimo de 11,11 por cento a um máximo de 75 por cento. A radioterapia pré-operatória não foi óbice para a execução da cirurgia por via laparoscópica: em paciente algum ocorreu qualquer tipo de complicação peroperatória em decorrência da irradiação prévia. Da mesma forma, a irradiação não foi causa de conversão de um método cirúrgico para outro. O índice de recidiva local observado após amputação abdômino-perineal do reto por via laparoscópica com excisão total perirretal em pacientes previamente irradiados foi de 4,2 por cento. Não foram registradas, até o momento, metástases ao nível da introdução dos trocartes

Alimentaçäo pós-operatória precoce em cirurgias colorretais: estudo prospectivo e randomizado / Early postoperative nutrition in colorectal surgery: a prospective, randomized study

A alimentaçäo oral pós-operatória é importante näo somente para o restabelecimento das condiçöes imunológicas, nutricionais e metabólicas, mas também psicológicas dos pacientes. Consequentemente, sua introduçäo precoce no pós-operatório poderá representar um benefício aos pacientes submetidos às cirurgias eletivas laparotômicas colo-proctológicas. Com o objetivo de avaliar-se a evoluçäo clínica dos pacientes que receberam alimentaçäo precoce pós-operatória, realizou-se um estudo, prospectivo e randomizado, em 25 pacientes submetidos à cirurgia colorretal eletiva, com pelo menos uma anastomose intestinal. Foram separados em dois grupos: o TARDIO (introduçäo da alimentaçäo pós-operatória somente após o termino do íleo adinâmico) com 13 pacientes, comparada ao PRECOCE (introduçäo da dieta oral no pós-operatório imediato, independente do término do íleo pós-operatório) com 12 pacientes. Os resultados obtidos nos dois grupos näo diferiram estatisticamente (p>0,05 porcento) quanto à tolerância, à segurança e às complicaçöes pós-operatórias em relaçäo ao dia do início da ausculta dos ruídos hidroaéreos abdominais, ao dia da primeira evacuaçäo pós-operatória e ao período de internaçäo hospitalar...

Doenças inflamatórias intestinais idiopáticas (DIII): diagnóstico e tratamento clínico / Idiopathic inflammatory bowel diseases: diagnosis and treatment

Apesar dos grandes progressos diagnósticos, ainda há muita dificuldade na identificaçao e diferenciaçao das doenças inflamatórias intestinais idiopáticas, além da complexidade que representa seu tratamento clínico. Os autores realizam revisao da literatura, somada à sua experiência, na abordagem deste capítulo importante das enfermidades intestinais.

Síndrome do cólon irritável: conduta diagnóstica e terapêutica multidiciplinar / Irritable bowel syndrome: diagnostic approaches and multidisciplinary therapeutics

A síndrome do cólon irritável (SCI) nao deve ser encarada como manifestaçao estereotipada de algum distúrbio de comportamento dos pacientes mais angustiados que terminam por procurar um consultório médico. Por isso, os autores levantam as principais consideraçoes do ponto de vista epidemiológico e fisiopatológico, bem como as orientaçoes diagnósticas e terapêuticas. O caráter polimorfo desta enfermidade faz com que sua investigaçao e conduta nao seja objeto de trabalho exclusivo do profissional médico, mas, como enfatizado, de grupo multidisciplinar.

Síndrome do cólon irritável: atualizaçäo / Irritable bowel syndrome: overview

A Síndrome de Cólon Irritável é caracterizada por anomalia funcional näo acompanhada de lesäo orgânica. Este fato dificulta näo somente a busca pelo clínico da sua etiologia, mas também o torna extremamente oneroso e quase sempre faz com que o enfermo fique correndo de um médico a outro, a procura de um tratamento adequado para sua enfermidade. Esta atualizaçäo tem por objetivo encaminhar o profissional quanto à orientaçäo que a síndrome deve ter, desde a conceituaçäo até a terapêutica da mesma, enfatizando os principais pontos a serem observados a fim de levar à cura desta enfermidade

Sindrome do colon irritavel: atualizaçao / Irritable bowel syndrome: up-to-date

A sindrome do colon irritavel e caracterizada por anomalia funcional, nao acompanhada de lesao organica. Este fato dificulta nao somente a busca pelo clinico da sua etiologia, mas tambem o torna extremamente oneroso e quase sempre faz com que o enfermo fique correndo de um medico a outro, a procura de um tratamento adequado para sua enfermidade. Esta atualizaçao tem por objetivo encaminhar o profissional quanto a orientaçao quer a sindrome deve ter, desde a conceituaçao ate a terapeutica da mesma, enfatizando os principais pontos a serem observados a fim de, sem desperdicios, levar a cura desta enfermidade

Tratamento ambulatorial de hemorroidas: estudo prospectivo randomizado / Ambulatory treatment of hemorrhoids: a random trial

Duzentos e vinte e oito pacientes portadores de hemorroidas internas de segundo grau foram, aleatoriamente, distribuidos em tres grupos denominados, respectivamente de A,B, e C. Cada grupo foi submetido a ligadura elastica, os do grupo B a crioterapia e os grupo C ao infravermelho. Os resultados obtidos foram analisados e comparados com a finalidade de avaliaçao terapeutica. Todos os metodos foram considerados eficazes no tratamento das hemorroidas internas de segundo grau, salientando-se que a ligadura elastica foi o metodo menos doloroso de utilizaçao e que a crioterapia foi o metodo que menor indice de dor ofereceu no pos-tratamento, sendo o mais demorado para ser aplicado, e que o infravermelho foi o de melhor resultado quanto a desapariçao do sangramento, sendo o que apresentou complicaçoes de maior gravidade.

Analise dos resultados observados com reservatorio ileal em pacientes proctocolectomizados / Analisis of the results observed with ileum reservoir in patients proctocolectomized

Os autores apresentam uma serie de pacientes submetidos a proctocolectomia total por retocolite ulcerativa ou polipose familiar multipla com reconstruçao intestinal realizada por reservatorio ileal e segmento ileal invertido com anastomose retardada ileonal sem necessidade de ileostomia abdominal. Relatam os tempos cirurgicos desta intervençao e os resultados precoses, tardios e a longo prazo, no tocante as complicaçoes, frequencia de evacuaçoes e quanto a continencia noturna e diurna. As principais complicaçoes foram isquemia do coto abaixado (14,3//) e abscessos pelvico e subfrenico(7,1//) com hepatite e septicemia (7,1//) (periodo pos-operatorio imediato). Ja nos periodos pos-operatorios precoce e tardio as principais complicaçoes foram colicas hipogastricas (64,4//e 21,5//, respectivamente), urgencia defecatoria (35,6//e 0//respectivamente) e dermatite perianal (71,4//e 28,6//respectivamente), alem de outras de pequena gravidade e importancia. O numero de evacuaçoes diminuiu de uma media de 6,7 episodios por dia para 3,5 episodios com uma continencia fecal, que melhorou apos decorridos os primeiros seis meses de intervençao. Os autores relatam uma mortalidade nula nesta serie e apenas uma complicaçao mais importante, o que obrigou a realizaçao de uma ileostomia abdominal apos decorridos dois anos, concluindo quehouve uma melhoria significativa da qualidade de vida dos pacientes com este tipo de intervençao cirurgica.

Classificaçao e tratamento das estenoses anais cicatriciais / Classification and treatment of postoperative anal stenosis

Para estabelecer o diagnostico de estenose anal cicatricial e necessario conhecer todas as alteraçoes anatomopatologicas existentes. A classificaçao das lesoes em graus de acordo com os achados anatomopatologicos permite um planejamento cirurgico adequado bem como uma comparaçao exata dos resultados. Com base neste conceito a estenose anal foi classificada em tres grupos: Grau I - presença de deformidade anatomica, diminuiçao da elasticidade do canal anal e do diametro circunferencial, Grau II - alem das lesoes anteriores, presença de cicatriz fibrotica; Grau III - alem das alteraçoes mencionadas para I e II, existencia de uma fissura anal. A analise dos resultados obtidos com a tecnicade anoplastia na qual e utilizado um duplo enxerto, cutaneo e mucoso, aliado a excisao do tecido fibrosado e esfincterectomia interna, permite concluir que: em todos os pacientes foi restabelecida a anatomofisiologia do canal anal; nao houve recidiva dos sintomas de estenose anal; as complicaçoes pos-operatorias foram reduzidas e nao interferiram com os resultados finais; a possibilidade de utilizaçao de um retalho misto cutaneo-mucoso, anterior e posterior, para as estenosesde Grau III, nao modifica nem a incidencia de complicaçoes nem o periodo de hospitalizaçao

Tratamento cirúrgico do pseudocisto de pâncreas: análise de 28 casos / Surgical treatment of pancreatic pseudocist: analysis of 28 cases

Analisam-se 28 pacientes portadores de pseudocisto pancreático, correlacionando os diferentes tipos de cirurgias com as alteraçöes anatomopatológicas encontradas. A ultrassonografia e a colangiopancreatografia retrógrada, por via endoscópica, face aos resultados observados, säo consideradas como exames importantes no planejamento da tática operatória. A ultrassonografia é importante, sobretudo, no acompanhamento das pequenas lesöes, tendo como finalidade a avaliaçäo do aparecimento de complicaçöes. A drenagem interna, através da cistojejunostomia à Y de Roux, é a opçäo cirúrgica, que melhores resultados apresenta, para os pseudocistos de localizaçäo cefálica, corporal e corpocaudal. A ressecçäo parcial do pâncreas é indicada nos pseudocistos de localizaçäo caudal, principalmente quando associados à pancreatite crônica calculosa e à localizaçäo intraparenquimatosa do pseudocisto