Experiencia clínica de la utilidad del lavado broncoalveolar en pediatría / Bronchoalveolar lavage in children

Introducción: Se ha descrito que el lavado broncoalveolar (LBA) tiene utilidad en la determinación etiológica de pacientes con neumonías de evolución inhabitual y en pacientes inmunodeprimidos. La información publicada es en su mayoría extranjera, existiendo escasa información en Chile. Objetivo: revisar restrospectivamente la experiencia clínica de LBA realizados en el servicio de pediatría del Hospital Clínico de la Universidad Católica entre abril 1993 y julio 2001. pacientes y métodos: Se utilizó un fibrobroncoscopio olympus de 3,6 mm de diámetro externo, con una vieocámara sony DXC-C1 utilizando para el LBA 4 a 6 alícuotas de 1 cc/kg (volumen máximo: 15 ml) de suero fisiológico al 0,9 por ciento c/u, tomando muestras de secreción bronquial, las que fueron enviadas para estudio viral, bacteriológico, tuberculosis, hongos y pneumocystis carinii. Resultados: se realizaron un total de 97 LBA, analizándose el resultado de 82 LBA de 74 pacientes. hubo 60 LBA en inmunosuprimidos, cuyos diagnósticos fueron: neumonía 15, neumonía intersticial 9, neumonía con atelectasia 3, distrés respiratorio agudo 3. de estos 30 LBA, hubo un total de 14 resultados positivos (46,6 por ciento), 10 para germen patógeno (33,3 por ciento); CMV 5, reacción de polimerasa en cadena (PCR) (+) pneumocystis carinii 2, CMV + pneumocystis carinii2. De los 52 LBA en inmunocompetentes los diagnïsticos fueron de neumonía con o sin atelectasia 32, sospecha de hemosiderosis 7, tuberculosis 4, bronquiectasias 3 y 6 misceláneos. Hubo un total de 21 de 44 cultivos positivos (47,7 por ciento), aislándose haemophilus influenzae en 7, pseudomona aeruginosa 4, CMV 3 y staphylococcus aureus 2. El LBA cambió la conducta en 29 pacientes (35,3 por ciento) y ésta incluyó: cambio de terapia antibiótica en 14 pacientes, inicio de ganciclovir en 7. Conclusiones: el LBA es una herramienta de gran ayuda en el paciente que presenta una neumonía inhabitual, en especial en inmunodeprimidos, ya que al determinar un diagnóstico preciso nos permite una elección adecuada de tratamiento

Análisis acústico de las sibilancias en lactantes con obstrucción bronquial aguda: estudio de seguimiento / Acoustic analysis in wheezy infants: a follow up study

Background: There is some information about wheeze characteristics in infants, however it is not clear whether the different wheeze patterns relates to prognosis and evolution during the first two years of life. Objectives: To characterize wheezing and spectral pattern of lung sounds in infants with acute bronchiolitis (AB) and in infants with recurrent wheeze (RW) as well as to compare these parameters with the clinical evolution 2 years after admission. Methods: Seventy six AB infants (48 boys), aged 5.5ñ0.7 months (mean ñ SD), 62 RSV (+) and 32 RW infants (20 boys), aged 11.4ñ2 months were studied during the first week of admission at the hospital. Patients were studied during spontaneous sleep, breathing with a face mask connected to a pneumotachograph at flows of 0.1ñ0.02L/s. Sounds were registered at baseline and 20 minutes after salbutamol using 2 contact sensors placed at both lower lobes levels. Signals were low-pass filtered, amplified and a Fourier analysis was applied to sounds within a target flow range. Spectral analysis was done between 100 and 1000 HZ. Results: In 40/76 (53 percent) AB vs 30/34 (88 percent) RW sinusoidal wheezing (p <0.01; chi2) were observed and a positive bronchodilator response was obtained in 37/76 (49 percent) AB vs 32/34 (94 percent) RW (p <0.01; _2). Patients with sinusoidal wheezing (s-w) had more wheezing episodes in follow-up, 26/40 vs 8/36 in complex wheezing (c-w), (p <0.01: _2) and 30/34 in RW (p <0.01; _2). IgE values at 18 months were higher in s-w compared to c-w (63ñ7 vs 24ñ5 Iu/mL (p <0.01) and 96ñ11 Iu/mL in RW (p <0.01). Conclusions: a) Wheezing characteristics in acute bronchiolitis vs recurrent wheezing are different; b) Bronchodilator response relates to wheeze characteristics and c) Higher IgE and more recurrent wheezing episodes are seen in acute bronchiolitis with sinusoidal wheezing. These findings suggest that lung sounds analysis is useful in assessing wheezy patients and have a value to identify infants on risk of developing asthma

Uso de mascarilla laríngea para fibrobroncoscopía en lactantes durante la ventilación mecánica / Use of laryngeal mask while flexible bronchoscopy is performed in infants under mechanical ventilation

La mascarilla laríngea (ML) se utiliza para el manejo de la vía aérea en adultos y niños bajo anestesia general con el objetivo de evitar la intubación traqueal y su uso se ha extendido para fibrobroncoscopía bajo anestesia general. Durante ventilación mecánica (VM) la fibrobroncoscopía (FB) se limita a tubos endotraqueales (TET) > 4,5 mm de diámetro ya que el fibrobroncoscopio con canal de succión más pequeño es de 3,5 mm. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la ML para FB en niños sometidos a VM con TET < 4,5 mm de diámetro. Todos los pacientes fueron premedicados con atropina, midazolam, paralización con vecuronio y monitorizados con oxímetro de pulso y monitor cardiorespiratorio. Se introdujo la ML y se verificó su posición por auscultación pulmonar. Se utilizó un fibrobroncoscopio Olympus BF-C30 de 3,5 mm de diámetro. Desde Diciembre de 1997 a Octubre de 1998 se realizaron 11 procedimientos en 6 pacientes con edad promedio de 6,2 meses (0,5-33), peso promedio de 4,9 kg (2,7-10,5) y VM con valores promedios de FiO2: 0,45 (0,4-1), PIM: 28,4 cm de H2O (20-60) y PEEP 5,18 cm de H2O (3-8). En todos se utilizó la ML número 1 que tiene un diámetro interno de 5,25 mm. Las indicaciones de FB fueron atelectasia (6), traqueobroncomalacia (2), hemoptisis (2) y estenosis subglótica (1). La inserción de la ML fue exitosa al primer intento en 9 procedimientos y no hubo complicaciones en su inserción. Durante el procedimiento se mantuvo ventilación a presión positiva sin desplazamientos de la ML que obligaron a su reinserción y SaO2 promedio de 94 por ciento. Se reintubó al paciente, conectándose a los parámetros de VM previos al procedimientos. En resumen, creemos que la ML provee una vía aérea efectiva y segura para ventilación a presión positiva durante FB en niños con VM y TET < 4,5 mm es que junto a visualización se requiere lavado y aspiración de secreciones

Estridor de causa inhabitual en lactantes: descripción de 3 casos / Unusual causes of stridor in newborns: a description of 3 cases

Introducción: el estridor es un signo de obstrucción de la vía aérea superior localizado a nivel supraglótico, glótico o infraglótico. En lactantes la laringomalacia explica alrededor del 60 por ciento de los casos de estridor. Existen causas poco frecuentes pero potencialmente de riesgo vital frente a las cuales hay que mantener una alta sospecha clínica para hacer un diagnóstico precoz. Objetivo: dar a conocer nuestra experiencia en el manejo de tres pacientes con estridor atípico en el primer mes de vida. Casos clínicos: 1) Recién nacido de término, con síndrome velocardiofacial, delección 22q11, con estridor, cianosis, disfonia y dificultad respiratoria severa a las 48 horas de vida, fibrobroncoscopía (FB) a los 14 días revela membrana laríngea tipo 3. 2) RN prematuro que al mes de vida presentó estridor de intensidad rápidamente progresiva asociado a dificultad respiratoria, laringoscopía directa a los 45 días reveló hemangioma subglótico, se trató con corticoides sistémicos con mala respuesta y síndrome de Cushing, a los 84 días la FB mostró hemangioma subglótico que ocluía más del 50 por ciento del lumen. 3) RNT con estridor desde los 3 días, a los 60 días rinolaringoscopía mostró laringomalacia, a los 7 meses aumentó el estridor y aparecieron crisis de cianosis y apnea, FB reveló compresión extrínseca tercio distal de tráquea, esófagograma y resonancia nuclear magnética: anillo vascular (doble arco aórtico). Conclusiones: es importante realizar un diagnóstico específico y precoz en los casos de estridor asociado a dificultad respiratoria progresiva, crisis de cianosis, apneas y disfonía, siendo la FB un examen de alto rendimiento. La visualización de la vía aérea debe incluir la porción central y distal ya que la presencia de laringomalacia puede asociarse a otras alteraciones de la vía aérea

Apoyo ventilatorio domiciliario en niños con insuficiencia respiratoria crónica: experiencia clínica / Home ventilation in children with chronic respiratory failure: a clinical trial

Introducción: En los últimos años se han desarrollado sistemas de apoyo ventilatorio en domicilio (SAVED), que han logrado tratar pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en su hogar. Objetivo: revisar nuestra experiencia en los pacientes con SAVED. Pacientes y Método: se revisaron las fichas de los 15 pacientes ( 9 mujeres) con SAVED dados de alta del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre enero de 1993 y diciembre 2000. Se describen las características del grupo y su seguimiento. Resultados: sus edades al alta fluctuaron entre 5 meses y 15 años; 6 tenían enfermedad neuromuscular, 4 daño pulmonar crónico, 1 deformidad torácica y 4 traqueobroncomalacia grave. Doce requirieron traqueostomía, de estos, 4 utilizaron ventilación mecánica (PLV-102, LifeCare) y 8 CPAP con generador de flujo (Downs) y válvula de PEEP, y 3 ventilación nasal a través de BIPAP. El alta fue entre 2 y 4 meses desde el ingreso y la implementación del SAVED entre 1 y 4 meses, de acuerdo a la realidad familiar y previsional. El período de seguimiento fue de 3 meses a 8 años. La tasa de reingreso fue 2,5 y 0,4 ingresos/paciente/año por morbilidad y por falla de sistema respectivamente, el tiempo promedio de estadía en el hospital fue de 16,5 ñ 9 días/año. Se logró la retirada del SAVED en 5 pacientes y 1 niño falleció debido a su enfermedad neurológica. En resumen, nuestra experiencia demuestra que los SAVED son una alternativa real en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica grave. Esta terapia presenta escasas complicaciones, permite enviar al paciente a su casa y disminuye en forma significativa los costos del tratamiento

Análisis computacional de los ruidos respiratorios en la evaluación de la obstrucción bronquial en niños pequeños que no colaboran con las pruebas espirométricas / Acoustic analysis of respiratory sounds during methacholine challenge in preschool children

Background: There are changes in inspiratory breath sound intensity in patients with airway obstruction. Airway narrowing may change sound spectral characteristics. Aim: To define the characteristics of lung sounds at standardized air flow during methacholine challenge and to compare acoustic changes with transcutaneous oxygen tension (PtcO2) during induced airway narrowing. Patients and methods: Forty asthmatic children (20 male) aged 5.2ñ1 years and 40 normal children (18 male), aged 5.6 ñ 1 years were studied. All patients were free of respiratory tract infections one month before the study. A methacholine challenge from 0.06 to 8 mg/ml was performed; the test was ended when a fall in PtcO2 of >20 percent from baseline was observed or if the final concentration was reached. Subjects breathed through a pneumotachograph aiming at flows of 0.4 to 0.6 l/s. Respiratory sounds were recorded using contact sensors at the suprasternal notch and at the posterior right lower lobe. From average spectra, power at low (100-200 Hz=P1) and high frequencies (400-2000 =P2) was calculated. Frequencies below which 50 percent (F50) and 99 percent (SEF90) of the spectral power between 100 and 2000 Hz was contained, were also calculated. Results: In asthmatics, the metacholine concentration at which a 20 percent fall in PtcO2 was observed, was lower than in normal children (p< 0.05). There was an increase in P1 (p<0.01) and a reduction in P2 (p<0.01) during inspiration, in subjects that experienced a 20 percent reduction in PtcO2. Also, there was an increase in F50 and SEF99 during inspiration in lung sounds, but not over the trachea. Conclusions: Lung sounds analysis can be useful for the assessment of airway reactivity in asthmatic children

Derrame pleural y empiema complicado en niños: evolución y factores pronósticos / Prognostic factors in complicated pleural empyema in children

Background: Complicated pleural empyema has a torpid and longer clinical evolution, requiring in some patients surgical management. The predictive factors for surgical treatment are not well known. Aim: To search for clinical, laboratory or radiological predictors for the requirement of surgical treatment in pediatric patients with empyema. Patients and methods: A retrospective review of the charts of 108 patients hospitalized for pneumonia plus pleural effusion at the Pediatric Service of the Catholic University Hospital between January 1985 and July 2000. Results: Eighty one patients had complete radiological evaluation and pleural fluid biochemical analysis. Forty nine (60 percent) fulfilled the criteria for empyema and 32 (40 percent) for an exudate. Thirteen patients with empyema required surgery and 36 were treated medically. The mean age was 3 years (range 9 months-6 years) for the surgically treated and 4 years (range 12 months-14 years) for the non-surgical group. The male/female ratio was 5:1 in the surgical group and 1:1 for the non-surgical group. Pleural fluid cultures were positive in 21 of 79 patients. Streptococcus pneumonia was the most frequently isolated agent. No significant differences were found between groups for the average days of fever prior to the diagnosis or total days of fever, days of hospital stay, pleural fluid pH (6.8 and 7.0 respectively) and glucose (21 and 31 mg/dl respectively). No differences were either observed for pleural fluid risk factors (pH < 7 and glucose <20mgdl), the presence of extensive pleural effusions, pleural loculations or bands on pleural ultrasonography and positive Gram stain or cultures in the pleural fluid. Surgical patients required oxygen for more days than medical patients (7.7 and 5.1 days; p=0.037). Conclusions: This study failed to find predictive clinical, radiological or pleural fluid parameters, for the requirement of surgical treatment of empyema

Monitorización continua nocturna de saturación arterial de oxígeno en pacientes pediátricos con sospechas de hipoxemia / Continuous nocturnal monitoring of arterial oxygen saturation in paediatric patients with suspected hypoxia

La monitorización de la saturación arterial del oxígeno (SaO2) es utilizada en la detección de hipoxemia en pacientes con daño pulmonar crónico; una medición única diurna (MUD) puede subestimar la presencia de hipoxemia durante el sueño y la alimentación. Describimos los resultados de los estudios de SaO2 con medición nocturna (MCN) realizados entre agosto de 1993 y noviembre de 1998, y evaluamos la sensibilidad y especificidad de una MUD y MCN en la detección de hipoxemias. Se realizaron 290 MCN, en 167 pacientes, utilizando un oxímetro de pulso Ohmeda Biox 3700, con almacenamiento automático de 8 horas de señal de SaO2 y frecuencia cardíaca. Las indicaciones del estudio fueron por sospecha de hipoxemia (SH) en 243 estudios (83,8 por ciento) (130 pacientes: 103 con displasia broncopulmonar (DBP), 66 con daño pulmonar crónico (DPC), 24 con cardiopatía congénita) y por sospecha de apnea (SA) durante el sueño en 47 casos (16,2 por ciento). 42,5 por ciento de los exámenes fueron realizados en menores de 6 meses, y se observó una edad significativamente mayor en SA que en SH (mediana 42 vs 7 meses, respectivamente; p < 0.01 Mann Whitney). De los 167 pacientes, 53,3 por ciento eran hombres y siendo la diferencia significativa solo en el grupo SH con DBP (61 por ciento) vs SH con DPC. En 45,5 por ciento de los pacientes se realizó másde un estudio, correspondiendo 93 por ciento de SH. Se encontraban con oxigenoterapia 44,5 por ciento de los pacientes, de estos 42,1 por ciento tenían DBP y 29,7 por ciento DPC. En 28 estudios se comparó una MUD con MCN de 8 horas, 18 SH con DBP y 10 SH con DPC, encontrando una SaO2 por MUD de 92,2 ñ 2,3 por ciento y 94,1 ñ 1,9 por ciento, respectivamente, y por MCN una SaO2 < 90 por ciento en 23,5 por ciento y 27,7 por ciento del tiempo del estudio, respectivamente. La MUD para indicación de oxigenoterapia mostró una sensibilidad de 15,5 por ciento y específicidad de 100 por ciento, al considerar positiva la indicación con > 10 por ciento del tiempo del estudio MCN con SaO2 < 90 por ciento. Concluímos que la medición única diurna de SaO2 subestima los episodios de hipoxemia, por lo que recomendamos la monitorización continua nocturna de la SaO2 para la evaluación de hipoxemia y manejo de oxigenoterapia en pacientes con sospecha de hipoxemia

Comparación entre el porcentaje de respuesta del VEF al broncodilatador con respecto a otros índices espirométricos en pacientes pediátricos / Bronchodilator response in pediatrics patients: changes in FEV in comparison to other spirometric indices

El porcentaje significativo de cambio en el volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF) posterior a broncodilatador, oscila entré el 10 y 15 por ciento en la literatura. El objetivo de este trabajo fue comparar la magnitud del cambio de VEF y su correlación con el cambio de otros índices de la espirometría habitualmente utilizados como respuesta broncodilatadora, tales como flujo espiratorio forzado al 25 y 75 por ciento de la capacidad vital (FEM50) y forma de la curva flujo/volumen. Se revisaron 734 espirometrías clasificándolas según la magnitud del cambio del VEF1 posterior a broncodilatador en normales (< 10 por ciento) y patológicas (> 10 por ciento), a su vez las espirometrías con respuesta mayor al 10 por ciento se subdividieron en 3 rangos: 10 - 12 por ciento, 12 - 15 por ciento y > 15 por ciento. En cada uno de los intervalos anteriormente descritos se estudió si hubo cambios asociados significativos en FEF25-75' FEM50, morfología de la curva flujo/volumen, la combinación entre estos índices (todos) o la ausencia de ellos (ninguno). Los resultados fueron analizados estadística por X², encontrándose un 77 por ciento (564) de las espirometrías con cambios menores a 10 por ciento del VEF1 (normales) y un 23 por ciento (170) con cambios mayores a 10 por ciento, (patológicas). Se observo un cambio significativo postbroncodilatador en todos los índices evaluados (FEF 25-75' FEM50, curva flujo/volumen), en la mitad de las espirometrías patológicas, y en solo el 6 por ciento de las espirometrías clasificadas como normales. En base a estos resultados se propone considerar como aumento significativo del VEF1 en niños a partir de un cambio post broncodilatador de un 10 por ciento si se acompaña en una mejoría en los otros índices descritos. Se sugiere considerar en la interpretación de la espirometría no sólo la respuesta broncodilatadores al cambio de VEF1 sino también correlacionarlo con los cambios producidos en los flujos espiratorios y forma de la curva flujo/volumen

Enfermedad pulmonar intersticial crónica en un lactante: caso clínico / Chronic interstitial pneumonia in an infant: clinical case

La enfermedad pulmonar interstical crónica es frecuente en lactantes y comprende un grupo heterogéno de enfermedades con patrón histológico semejante. Se presenta el caso de una lactante que inició su sintomatología en el período neonatal, con neumonías y atelectasias repetidas, asociadas a transtornos de la deglución con aspiración hacia la vía aérea. El estudio radiológico de tórax demostró infiltrados intersticiales bilaterales persistentes. La biopsia pulmonar fue compatible con una neumonía crónica interstical histiocitaria. Se trató con oxigenoterapia permanente, corticoides inhalatorios, broncodilatadores, kinesiterapia respiratoria, prednisona oral, que luego se cambió a cloroquina, la cual se mantiene hasta la fecha (tiempo de admini9stración 34 meses). La evolución clínica y radiológica ha sido favorable, lográndose la suspensión de la oxigenoterapia luego de un año de uso. Después del primer año de tratamiento no ha presentado neumonías y no han aparecido efectos secundarios por el uso prolongado de cloroquina. Su desarrollo pondoestatural no ha sido adecuado ya que es portadora de una genopatía aún no precisada, sin relación con la enfermedad pulmonar