Comparación de variables derivadas de tonometría gástrica y cateter de Swan-Ganz en pacientes con shock séptico / Comparison of variables derived from gastric tonometry and Swan Ganz catheter in patients with septic shock

El déficit de O2 se asocia con falla orgánica múltiple y muerte. A pesar de presentar valores normales de perfusión sistémica, los pacientes críticos pueden tener valores anormales de perfusión tisular regional y de metabolismo. Los índices sistémicos de perfusión, como el gasto cardíaco o la saturación venosa mixta de O2 son valores globales y frecuentemente malos predictores de la evolución del paciente. La tonometría gástrica se ha descrito como una herramienta de monitoreo de hipoxia regional o isquemia tisular. La sepsis es una situación clínica donde una perfusión sistémica aparentemente normal se asocia a veces con perfusión esplácnica anormal. Objetivo: comparar pH intramucoso gástrico y tonometría gástica con variables hemodinámicas obtenidas mediante catéter de Swan Ganz en la sepsis y el shock séptico. Material y método: se incluyeron 21 pacientes con sepsis, desde setiembre de 1996 a marzo de 1998. Lugar: Centro de Tratamiento Intensivo, Hospital de Clínicas. Medidas: se colocó sonda de tonometría y catéter de Swan Ganz en todos los pacientes ingresados al CTI. Los pacientes recibieron ventilación mecánica y fueron sedados. Los requerimientos de inotrópicos, fármacos vasoactivos, antibióticos y fluidos se determinaron por el médico actuante. Resultados: el pH intramucoso gástrico y la presión parcial de CO2 (PgCO2) en la mucosa gástrica fueron mejores predictores de muerte y estadía en CTI que las variables derivadas del cateter de Swan Ganz, el pH arterial y el bicarbonato arterial (RR 3 y RR 2,5 respectivamente). La tasa de mortalidad fue 52 por ciento (11/21). No bubo diferencias estadísticamente significativas en los valores iniciales y finales cuando se compararon el pHi, el gradiente arterial de pCO2 y las variables derivadas del Swan Ganz. Los valores de pHi y PgCO2 fueron significativamente diferentes entre sobrevivientes y no sobrevivientes (7,17 ñ 0,14 versus 7,32 ñ 0,10 y 55,20 ñ 16,40 versus 39,13 ñ 7,64 respectivamente). VO2, DO2 y EO2 no se asociaron con muerte o estadía prolongada en el CTI. La correlación entre pHi y pH arterial y HCO3 fue 0,59 y 0,57, p=0,0001 respetivamente. La DPCO2 se relacionó significativamente con PAMP, RVS y PCP. Ni los sobrevivientes ni los fallecidos mostraron diferencias significativas entre valores iniciales y finales...

Efecto del reclutamiento alveolar sobre imágenes radiológicas torácicas / Effect of alveolar recruitment on thoracic radiologic images

Es un hecho frecuente la aparición de imágenes radiológicas torácicas patológicas en pacientes ventilados por diferentes causas. Estas imágenes representan atelectasia o hiponeumatosis. Presentamos tres casos clínicos en donde se usó la estrategia de reclutamiento alveolar-pulmón abierto para tratar hiponeumatosis o atelectasia en pacientes ventilados. Se describe el método para seleccionar el nivel de PEEP y para efectuar la maniobra de reclutamiento alveolar

Nuevas estrategias ventilatorias en el síndrome de distrés respiratorio agudo: maniobra de reclutamiento alveolar / New ventilatory strategies in acute respiratory distress syndrome: alveolar recruitment strategies

Con el objetivo de evaluar los efectos inmediatos de la maniobra de reclutamiento, se estudiaron ocho pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (PaO2/FIO2 de 88,7ñ34,6) temprano (menos de 72 horas) y de etiología diversa (cinco intrapulmonar y tres extrapulmonar) pre y post reclutamiento. La maniobra de reclutamiento se realizó con ventilación controlada por presión (PCV) + PEEP. Se midieron variables gasométricas, hemodinámicas y de la mecánica respiratoria: sin PEEP (TO), con PEEP (71), postreclutamiento inmediato (T2), y a los 30 minutos (T3). Se observó un incremento significativo de la PaO2: 88,6ñ35; 256ñ105; 374+107; y 305ñ137* mmHg (TO, Tl, T2 y T3 respectivamente, p<0,05). Postreclutamiento inmediato se observó, además, un aumento del volumen corriente (VC) de 0,42ñ0,09 a 0,55ñ010* L (Tl y T2 respectivamente, p<0,05). Concluimos que la maniobra de reclutamiento alveolar resulta útil para mejorar el intercambio pulmonar de gases en el SDRA temprano. A partir de estos datos se realiza un análisis de los fundamentos, indicaciones y técnicas de realización de la maniobra

Perfil hemodinámico y del metabolismo del oxigeno en la sepsis: importancia del foco, relación con la mortalidad y severidad / Hemodynamic profile and oxigen metabolism in sepsis: mortality and severity related to the focus

El objetivo de este trabajo es la identificación de diferencias en la severidad, mortalidad y perfil hemodinámico en grupos de pacientes sépticos con diferentes focos. Se estudiaron retrospectivamente 89 pacientes con diagnóstico de sepsis con foco abdominal (3O pacientes), pulmonar (26 pacientes), ginecoobstétricos (10 pacientes), partes blandas (6 pacientes), otros focos (5 pacientes), y sin foco (4 pacientes). Todos tuvieron monitoreo hemodinámico con catéter de Swan-Ganz y vía arterial. El APACHE II del primer día de todo el grupo fue 19.94 ñ 6.32. No hubo diferencia significativa en el APACHE II de cada uno de los grupos. Los pacientes con sepsis de partes blandas mostraron índice cardíaco (IC) significativamente mayor que las otras, mientras que el índice de trabajo ventricular izquierdo fue significativamente menor en las sepsis de origen pancreático. Los pacientes con sepsis ginecoobstétricas tuvieron DO2 significativamente menor (p<0.05), y los con sepsis abdominal tuvieron una V02 significativamente más baja (p<0.05). También encontramos diferencia en el intercambio gaseoso ya que la D(Aa)02 y la relación PaFi tuvo valores significativamente más bajos en el grupo de pacientes ginecoobstétricos comparados con las sepsis de origen pancreático, abdominal y pulmonar. No hubo diferencias en la Pv02 de los grupos de diferentes focos. En conclusión este trabajo muestra un grupo de pacientes sépticos con focos diversos homogéneo del punto de vista de su severidad, ya que el score APACHE II no fue diferente entre ellos. Sin embargo algunos valores hemodinámicos y metabólicos mostraron diferencias significativas según el foco. En suma el origen del foco imprime un perfíl hemodinámico y respiratorio específico que debe ser tenido en cuenta para programar el tratamiento aunque no existan diferencias significativas en el score APACHE II o la mortalidad

Síndrome de distres respiratorio agudo del adulto y fallas multiorgánicas en 61 pacientes sépticos / Adults acute respiratory distress syndrome and multiple organ system failure in 61 septic patients

La finalidad del presente trabajo fue objetivar el número y tipo de fallas orgánicas así como su incidencia en la mortalidad en una población de pacientes sépticos con injuria pulmonar y distress (SDRAA). Material. Es un trabajo retrospectivo en pacientes sépticos en el que se describen y analizan la aparición y tipo de fallas orgánicas así como su relación con la mortalidad. Fueron 61 pacientes sépticos, todos portadores de injuria pulmonar y SDRAA de acuerdo a la definición de la Conferencia Consenso Americano-Europea. Para diagnóstico de sepsis se utilizó el criterio de la Cátedra de Medicina Intensiva. Todos los pacientes fueron evaluados con score de Murray, APACHE 11 y monitoreo hemodinámico invasivo pulmonar y sistémico con medidas de gasto cardíaco por termodilución. Las fallas orgánicas fueron definidas según el criterio de W. Knaus. Resultados. De los 61 pacientes 24 (39.4 por ciento) fueron mujeres y 37 (60,6 por ciento) fueron hombres. No existieron diferencias significativas de mortalidad entre los sexos. La edad fue de 43,57ñ19,55 años, (14 a 78). La estadía fue de 21,65ñ29,16 pacientes (1 a 179). El APACHE II al ingreso fue de 20,42ñ6,26 pacientes, y el día que se colocó el catéter de Swan-Ganz (CSG) fue de 19,65ñ5,96, sin diferencias significativas. El score de Murray fue de 2,55ñ0,67 pacientes (0,33 a 3,75). El día del ingreso 44 pacientes (74,6 por ciento) presentaron fallas con un total de 69 fallas y 1,57 fallas/paciente. 25 pacientes (56,8 por ciento) presentaron una falla, 13 pacientes (29,5 por ciento) 2 fallas y 6 pacientes (13,6 por ciento) 3 o más fallas. El día que se colocó el CSG 44 pacientes (78,6 por ciento) presentaron fallas. El total de las fallas fue de 67 y el promedio de fallas/paciente fue de 1,52. La distribución de fallas mostró 25 pacientes (56,8 por ciento) con una, 17 pacientes (38,6 por ciento) con 2 y 2 pacientes (4,5 por ciento) con 3 o más fallas. La falla más encontrada en los 2 grupos fue la respiratoria, seguida de la cardiovascular respresentando 52,5 por ciento, 24,6 por ciento y 56,7 por ciento, 25,4 por ciento respectivamente para el primer día y el día que se colocó el CSG. La mortalidad global fue de 72,1 por ciento al egreso del CTI. De la relación entre mortalidad y fallas, se evidenció que no existieron diferencias de mortalidad entre los pacientes con y sin fallas al ingreso o el día del CSG(p N.S.). No existieron diferencias de mortalidad cuando se analizaron las fallas aisladamente...