Strain de la aurícula izquierda por speckle tracking: evaluación de su reproducibilidad global y segmentaria / Left atrium strain by speckle tracking: evaluation of its global and segmental reproducibility / Strain do atrio esquerdo por speckle tracking: avaliação da sua reprodutibilidade global e segmentar

Resumen: Objetivos: evaluar la reproducibilidad intra e interobservador en la medición del strain auricular izquierdo función reservorio mediante speckle tracking, usando un protocolo para su análisis global y segmentario. Métodos y resultados: se estableció un protocolo para la adquisición y medición del strain de la aurícula izquierda (SAI), para un análisis global y segmentario, utilizando un modelo tipo "ojo de buey". Se evaluó su reproducibilidad mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) en 20 participantes de la cohorte GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY). Se obtuvo una excelente reproducibilidad global intraobservador de 0,92 (IC: 0,81-0,97) y buena reproducibilidad interobservador de 0,82 (IC: 0,59-0,92). El análisis segmentario de SAI no fue reproducible. Los valores promedio de SAI fueron 31,0% (± 7,5) para la vista de 4 cámaras; 34,6% (± 9,9) para la vista de 2 cámaras, y 36,8% (± 13,9) para la vista de 3 cámaras. El valor global de SAI tomando las tres vistas fue de 34,1% (± 7,8) y de 32,8% (± 6,5) considerando las vistas de 4 y 2 cámaras. Conclusión: el protocolo de adquisición y análisis de SAI para la función de reservorio fue reproducible para su análisis global, no así para su análisis segmentario.

Summary: Objective: to evaluate intra and inter-observer reproducibility of speckle tracking left atrial strain reservoir function using a protocol for its global and segmental analysis. Methods: a protocol for acquisition and measurement of left atrial strain was created (bull's-eye type), for its global and segmental analysis. Reproducibility was assessed using intraclass correlation coefficient in twenty participants from the GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY cohort. For global assessment intra-observer reproducibility graded excellent (0.92 (IC: 0.81-0.97)) while inter-observer reached good reproducibility (0.82 (IC: 0.59-0.92)). Left atrial strain segmental analysis was not reproducible. Mean (±SD) left atrial strain was 31.0±7.5% for 4 chamber view, 34.6±9.9% for 2 chamber view and 36.8±13.9% for 3 chamber view. Global left atrial strain considering three views was 34.1±7.8%, and 32.8±6.5% considering 4 and 2 chamber views. Conclusion: left atrial strain acquisition and analysis protocol for reservoir function was reproducible for its global but not for its segmental analysis.

Resumo: Objetivo: avaliar a reprodutibilidade intra e interobservador do strain speckle tracking atrial esquerdo função de reservatório usando um protocolo para sua análise global e segmentar. Métodos: foi criado um protocolo de aquisição e mensuração de strain do atrio esquerdo, por sua análise global e segmentar (tipo olho de boi). A reprodutibilidade foi avaliada por meio do coeficiente de correlação intraclasse em vinte participantes da coorte GEnotipo, Fenotipo e Ambiente da Hiper-Tensiologia arterial em UruguaY. Para a avaliação global, a reprodutibilidade intra-observador foi excelente (0,92 (IC: 0,81-0,97)), enquanto o interobservador alcançou boa reprodutibilidade (0,82 (IC: 0,59-0,92)). A análise segmentar de strain do atrio esquerdo não foi reprodutível. A média (± SD) de strain do atrio esquerdo foi 31,0 ± 7,5% para 4 câmaras, 34,6 ± 9,9% para 2 câmaras e 36,8 ± 13,9% para 3 câmaras. A strain global, considerando três visualizações, foi de 34,1 ± 7,8% e 32,8 ± 6,5% considerando a visão de 4 e 2 câmaras. Conclusão: o protocolo de aquisição e análise de strain do atrio esquerdo para função de reservatório foi reproduzível para sua análise global, mas não para sua segmentação.

Prevalencia de septal pouch en una cohorte derivada para ecocardiograma transesofágico / Prevalence of septal pouch in a cohort derived for transesophageal echocardiography / Prevalência da bolsa septal em uma coorte derivada para ecocardiografia transesofágica

Resumen: Introducción: los defectos del septum interauricular (SIA) son frecuentes. En los últimos años se ha identificado una nueva entidad conocida comoseptal pouch (SP). Los datos sobre su prevalencia son escasos, estimándose entre 30%-50% en la población general. El rol como fuente de cardioembolia es discutido. Objetivos: el objetivo primario es determinar la prevalencia y caracterizar el SP; en forma secundaria, definir la variabilidad interobservador para su diagnóstico. Material y método: estudio observacional, descriptivo y analítico. Se reclutaron en forma prospectiva pacientes consecutivos derivados para ecocardiograma transesofágico (ETE) entre el 20 de abril de 2018 y el 30 de agosto de 2018. Se registraron datos patronímicos, antecedentes personales de accidente cerebrovascular (ACV), ritmo cardíaco y motivo del estudio. Se evaluó la presencia de SP y se caracterizó como left-sided septal pouch (LSSP) o rigth-sided septal pouch (RSSP); se midió profundidad, presencia de trombo en su interior y se completó el estudio ecocardiográfico. Las imágenes fueron evaluadas por dos ecocardiografistas ciegos entre sí. Las variables cualitativas se presentan en frecuencia relativa (FR); las cuantitativas en mediana e intervalo intercuartilo. Se realizó test de chi cuadrado para evaluar la asociación entre la presencia de SP y la presencia de ACV o de FA. La reproducibilidad del diagnóstico de SP fue evaluada por índice Kappa. Resultados: se incluyeron 50 sujetos. La prevalencia de SP fue de 0,5 (FR), 0,46 LSSP y 0,04 RSSP. El índice Kappa interobservador para el diagnóstico fue 0,68, error estándar 0,14, con 84% de acuerdo. Catorce sujetos tenían antecedente de ACV, en nueve de ellos se diagnosticó SP (chi cuadrado p=0,21); 18 pacientes tenían fibrilación auricular/flutter, la mitad de ellos tenía SP (chi cuadrado p=1). Conclusión: la prevalencia de SP fue de la mitad de la población, predominando ampliamente el LSSP, con buena reproducibilidad en su diagnóstico. Se trata de un hallazgo subdiagnosticado; interesa continuar investigando su posible asociación con ACV.

Summary: Introduction: the interatrial septum defects are frequent. A new entity has recently been identified, known as septal pouch. Prevalence data in general population is scarce, and is estimated between 30%-50%. The role as a source of cardioembolism is unclear. Objectives: the primary objective is to determine the prevalence and characterize the septal pouch; secondarily to define the interobserver variability for the diagnosis. Material and methods: observational, descriptive and analytical study. Consecutive patients were recruited for transesophageal echocardiography between 4/20/2018 and 8/30/2018. We recorded patronymic data, personal history of stroke, heart rate, and the reason for the study. The presence of septal pouch was defined and characterized as left-sided septal pouch or rigth-sided septal pouch; depth was measured, presence of thrombus inside and echocardiographic study measures were completed. The images were evaluated by two blind echocardiographers. The qualitative variables are presented in relative frequency (RF), the quantitative variables in median and interquartile interval. Chi square test was carried out. The reproducibility of the diagnosis of septal pouch was evaluated by Kappa index. Results: 50 subjects were included. The prevalence of septal pouch was 0.5 (RF), 0.46 left-sided septal pouch and 0.04 rigth-sided septal pouch. The interobserver Kappa index for diagnosis is 0.68, standard error 0.14, with 84% agreement. 14 subjects had stroke, in 9 of them septal pouch was diagnosed (chi square p=0.21); 18 patients had atrial fibrillation or flutter, half of them had septal pouch (chi square p=1). Conclusion: the prevalence of septal pouch was half of the population, predominantly the left-sided septal pouch, with good reproducibility in diagnosis. It is an underdiagnosed finding; further investigation is necessary to assess its relation to stroke.

Resumo: Introdução: os defeitos do septo interatrial são freqüentes. Nos últimos anos, uma nova entidade conhecida como bolsa septal foi identificada. Dados sobre prevalência são escassos, estimados em 30%-50% na população geral. O papel como fonte de cardioembolismo é discutido. Objetivos: o objetivo primário é determinar a prevalência e caracterizar a bolsa septal; secundariamente definir a variabilidade interobservador para o seu diagnóstico. Material e métodos: estudo observacional, descritivo e analítico. Consecutivos pacientes foram recrutados para ecocardiograma transesofágico entre 20/4/2018 e 30/08/2018. Registramos dados patronímicos, histórico pessoal de acidente vascular cerebral, frequência cardíaca e o motivo do estudo. A presença de bolsa septal foi definida e caracterizada como bolsa septal esquerda ou bolsa septal direita; a profundidade foi medida, a presença de trombo no interior e o estudo ecocardiográfico foram concluídos. As imagens foram avaliadas por dois ecocardiografistas cegos. As variáveis qualitativas são apresentadas em frequência relativa (FR); os quantitativos em mediana e interquartil intervalo. O teste do qui quadrado foi realizado. A reprodutibilidade do diagnóstico de bolsa septal foi avaliada pelo índice Kappa. Resultados: 50 sujeitos foram incluídos. A prevalência de bolsa septal foi de 0,5 (FR), 0,46 bolsa septal esquerda e 0,04 bolsa septal direita. O índice Kappa interobservador para diagnóstico é 0,68, erro padrão 0,14, com 84% de concordância. 14 sujeitos apresentaram acidente vascular cerebral, em 9 deles foi diagnosticada bolsa septal (qui-quadrado p=0,21); 18 pacientes apresentaram fibrilhação auricular / flutter, metade deles com bolsa septal (qui quadrado p=1). Conclusão: a prevalência de bolsa septal foi metade da população, predominantemente a bolsa septal esquerda, com boa reprodutibilidade em seu diagnóstico. É um achado subdiagnosticado; é interessante para continuar investigando sua possível associação com acidente vascular cerebral.

Strain de la aurícula izquierda por speckle tracking: descripción de protocolo para su medición "paso a paso"

En base a la evidencia disponible y a la experiencia de trabajo en la cohorte del estudio GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY) se describe un protocolo "paso a paso" para la adquisición y medición de strain de la aurícula izquierda, tanto de forma global como para un análisis segmentario tipo "ojo de buey", mediante ecocardiografía bidimensional con speckle tracking.

Summary: Based on the available evidence and work experience of the GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY) cohort, a "step by step" protocol for the acquisition and measurement of the left atrial strain is described, both as a global and segmentary analysis ("bull's eye" like ) using two-dimensional speckle tracking echocardiography.

Baseado nos elementos disponíveis e a experiência de trabalhar na coorte do estudo GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión arterial en el UruguaY (GEFA-HT-UY) se descreve um protocolo de "passo a passo" para a aquisição e a medição do strain da aurícula esquerda, tanto em forma global como pra uma análise segmentar tipo "olho de boi", usando a ecocardiografia bidimensional com speckle tracking.

Cardiotoxicidad por trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Serie de casos / Cardiotoxicity due to trastuzumab in patients with breast cancer. Case series / Cardiotoxicidade devido ao trastuzumab em pacientes com câncer de mama. Série de casos

resumen está disponible en el texto completo

Summary: Background: trastuzumab-induced cardiac dysfunction is a manifestation of cardiotoxicity, usually reversible, transient and dose independent. Its early detection by transthoracic echocardiogram allows the modification of therapeutic schemes and the initiation of cardioprotective drugs. Objective: to evaluate the presence of trastuzumab cardiotoxicity manifested as left ventricular dysfunction assessed by transthoracic echocardiogram and its evolution with trastuzumab suspension and initiation of cardioprotective drugs. Material and methods: observational study; case series. We retrospectively selected patients who started treatment with trastuzumab for breast cancer, with at least 5 consecutive transthoracic echocardiograms and who met trastuzumab-induced cardiac dysfunction criteria defined as the relative reduction of the left ventricular ejection fraction > 10% with respect to the baseline, with final value <53%. Age, stage of the disease, cardiovascular risk factors , number of trastuzumab cycles, exposure time, left ventricular ejection fraction, reduction percentage and time to normalization were recorded. Left ventricular ejection fraction was calculated by the Simpson method. The numerical variables are expressed as median and range. Results: of a total of 43 patients at risk of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, during the period 2014-2017, results of the eight cases that met the inclusion criteria are shown. All were asymptomatic. Baseline left ventricular ejection fraction was: 63% (55-65), at the time of trastuzumab-induced cardiac dysfunction: 49% (45-52) and percentage of decrease: 22.5% (16.1 -26.2). All the patients temporarily suspended trastuzumab and they initiated enalapril (losartan if there was intolerance) and carvedilol. Left ventricular ejection fraction normalization occurred in all patients. The time between ventricular dysfunction and normalization of left ventricular ejection fraction was 49.5 days (28-166). The ventricular dysfunction appeared early in 2 patients (cycles 5 and 6 of trastuzumab) and in the rest, between cycles 10 and 15. The patients with early manifestation had a delayed recovery of left ventricular ejection fraction (119 and 166 days respectively). After normalization of ventricular dysfunction, all patients restarted treatment with trastuzumab while maintaining cardioprotective treatment. Conclusions: in this number of cases, we observed two different patterns of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, one with earlier manifestation and greater delay in left ventricular ejection fraction recovery. Cardiac dysfunction was reversible and all patients could continue treatment. It is the intention of the working group to continue investigating on this topic through observational cohort and randomized clinical studies to analyze the risk factors for the development of trastuzumab-induced cardiac dysfunction, as well as eventual preventive measures.

Resumo: Introdução: a disfunção ventricular devida ao trastuzumab é uma manifestação de cardiotoxicidade com lesão geralmente reversível, transitória e dose independente. Sua detecção precoce pelo ecocardiograma transtorácico permite a modificação de esquemas terapêuticos e o início de drogas cardioprotetoras. Objetivo: avaliar a presença de cardiotoxicidade do trastuzumab manifestada como disfunção do ventrículo esquerdo no ecocardiograma transtorácido e sua evolução frente à suspensão do trastuzumab e início de drogas cardioprotetoras. Material e métodos: estudo observacional; série de casos. Selecionamos retrospectivamente pacientes que iniciaram o tratamento com trastuzumab para câncer de mama, com pelo menos 5 ecocardiogramas consecutivos e que preencheram os critérios do disfunção do ventrículo esquerdo definidos como a redução relativa da fração de ejeção >10% em comparação com linha de base, com valor final: <53%. Idade, estágio da doença, fatores de risco cardiovascular , número de ciclos de trastuzumab, tempo de exposição, fração de ejeção, percentual de redução e tempo para normalização foram registrados. A fração de ejeção foi calculada pelo método de Simpson. As variáveis numéricas são expressas como mediana e intervalo. Resultados: de um total de 43 pacientes em risco de disfunção ventricular, durante o período de 2014-2017, os resultados dos oito casos que preencheram os critérios de inclusão são mostrados. Os pacientes eram assintomáticos na área cardiovascular. Linha de base de fração de ejeção: 63% (55-65), quando disfunção ventricular: 49% (45-52), e declínio percentual: 22,5% (16,1-26,2). Todos suspenderam temporariamente o trastuzumab e iniciaram o enalapril (losartan se houve intolerância) e carvedilol. A normalização da fração de ejeção ocorreu em todos os pacientes. O tempo entre o disfunção ventricular e a normalização foi de 49,5 dias (28-166). O disfunção ventricular é expressa em ciclos 5 e 6 de trastuzumab em 2 pacientes e no resto entre os ciclos 10 e 15. Os pacientes com manifestação precoce levaram mais tempo para se recuperar (119 e 166 dias, respectivamente). Após a normalização da fração de ejeção o tratamento com trastuzumab continuou mais o tratamento cardioprotetor. Conclusões: nesta série de casos, observamos dois padrões diferentes de disfunção ventricular devida ao trastuzumab, um mais precose e com mais atraso na recuperação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A disfunção ventricular devida ao trastuzumab foi reversível e todos os pacientes puderam continuar o tratamento. É a intenção do grupo de trabalho para continuar investigando através de estudos de coorte observacionais e ensaios clínicos randomizados para analisar os fatores de risco para o desenvolvimento de disfunção ventricular devida ao trastuzumab e possíveis medidas preventivas.

Remodelado reverso de la aurícula izquierda posablación de venas pulmonares en la fibrilación auricular: una serie de casos / Reverse remodeling of left atrium post pulmonary veins ablation in atrial fibrillation: case series / Remodelação reversa do átrio esquerdo pós-ablação de veias pulmonares na fibrilação atrial: uma série de casos

Resumen: El aislamiento de las venas pulmonares usando sistemas de navegación en tercera dimensión (3D) es una técnica de uso universal que ha demostrado tasas de éxito significativas en la ablación de la fibrilación auricular (FA). Sin embargo, el remodelado que sufre la aurícula izquierda (AI) posterior a la ablación ha sido escasamente evaluado. Ocho pacientes fueron sometidos a ablación de las venas pulmonares con sistema de mapeo electroanatómico entre marzo de 2016 y marzo de 2017. Se evaluó la AI con ecocardiograma preprocedimiento, y uno y tres meses luego de este, utilizando las siguientes variables: volumen auricular izquierdo en biplano, fracción de eyección de AI (FEAI) y strain reservorio de AI en pared lateral. Para determinar la existencia de recurrencia se realizó Holter de 24 horas e interrogatorio telefónico a los tres y seis meses posablación. Se evidenció remodelado reverso estructural y funcional de la AI en seis pacientes. Aquellos con recurrencia de FA no presentaron remodelado reverso y mostraron mayor deterioro de la función auricular previo a la ablación. Estos hallazgos permiten plantearnos algunas hipótesis a investigar sobre los predictores de recurrencia.

Summary: Electrical isolation of the pulmonary veins using third dimension navigation systems is a universal technique that has showed a significant success in atrial fibrillation ablation. Nevertheless, the reverse remodeling suffered by the left atrium after ablation has been scarcely evaluated. Eight patients underwent the ablation of the pulmonary veins with electroanatomic map system, between March 2016 to March 2017. The left atrium was evaluated by echocardiogram pre procedure, and one and three months after ablation, using the following variables: left atrial volume in biplane, ejection fraction of the left atrium and reservoir strain of the left atrium in the lateral wall. To determine the existence of recurrence, Holter of 24 hours was applied and phone calls three and six months after were made. There was evidence of a reverse remodeling structural and functional of the left atrium in six patients. Those with recurrence of atrial fibrillation did not show reverse remodel and showed higher deterioration of the auricular function prior to the ablation. These findings let us make some hypotheses and investigate about recurrence predictors.

Resumo: O isolamento das veias pulmonares, utilizando sistemas de navegação em terceira dimensão, é uma técnica de uso universal que tem sucesso significativo na ablação de fibrilação atrial. No entanto, o remodelamento do átrio esquerdo após a ablação tem sido pouco avaliado. Oito pacientes foram submetidos a ablação de veias pulmonares utilizando mapeamento eletro-anatômico entre março de 2016 e março de 2017. O átrio esquerdo foi avaliado com ecocardiograma no pré-procedimento, e um e três meses após o mesmo, usando as seguintes variáveis: volume do átrio esquerdo em biplano, fração de ejeção do átrio esquerdo e tensão do reservatório do átrio esquerdo na parede lateral. Para determinar a existência de recorrência, Holter de 24 horas e interrogatório por telefone foram realizados três e seis meses após a ablação. A remodelação reversa estrutural e funcional do átrio esquerdo foi observado em seis pacientes. Aqueles com recidiva de fibrilação atrial não apresentaram remodelamento reverso e mostraram maior deterioração da função atrial antes da ablação. Estas descobertas permitem propor algumas hipóteses para investigar sobre os preditores de recorrência.

Mixoma de válvula mitral. El ecocardiograma como herramienta de caracterización tisular. Reporte de caso / Mitral valve myxoma. The echocardiogram as a tissue characterization tool. A case report

Resumen: Compartimos el caso de un paciente de 32 años que se presentó con síndrome coronario agudo con elevación del ST en cara inferior y cineangiocoronariografía sin lesiones coronarias, a quien se le diagnosticó mediante ecocardiografía la presencia de un tumor en la válvula mitral. Mediante técnicas de caracterización tisular se arribó al diagnóstico presuntivo de mixoma que fue confirmado por la anatomía patológica.

Summary: We share the case of a 32-year-old patient who presented with inferior infarction and no coronary lesions at coronariography, in whom the presence of a tumor in the mitral valve was diagnosed by echocardiography. Through tissular characterization techniques, we arrived at a presumptive myxoma diagnosis, which was confirmed by pathological anatomy.

34. Cardiotoxicidad por trastuzumab en pacientes con cáncer de mama. Serie de casos

Antecedentes: la disfunción ventricular por trastuzumab (DV-TTZ) es una manifestación de cardiotoxicidad con injuria habitualmente reversible, transitoria y dosis independiente. La detección precoz de DV-TTZ mediante ETT permite la modificación de esquemas terapéuticos y el inicio de fármacos cardioprotectores. Objetivo: evaluar la presencia de cardiotoxicidad por trastuzumab (TTZ) manifestada como disfunción del VI evaluada por ETT y su evolución frente a la suspensión de TTZ e inicio de fármacos cardioprotectores. Material y método: serie de casos. Se seleccionaron retrospectivamente pacientes que iniciaron tratamiento con TTZ por cáncer de mama, con al menos 5 ETT consecutivos y que cumplieran criterios de DV-TTZ definida como la reducción de la FEVI > 10% respecto a la basal, con FEVI final < 53%. Se registraron la edad, estadio de la enfermedad, factores de riesgo CV, número de ciclos de TTZ y FEVI. Se calculó la FEVI mediante método de Simpson o estimación visual. Las variables numéricas se expresan como mediana y rango. Resultados: de un total de 43 pacientes con riesgo de DV-TTZ, 2014-2017, se muestran resultados de los ocho casos que cumplieron criterios de inclusión. Todas asintomáticas en la esfera CV. FEVI basal 62,5% (55,0-65,0), FEVI al momento de DV-TTZ 48,8% (45,0-52,0) y porcentaje de descenso -22,6% (-26,2-16,1). Todas suspendieron transitoriamente TTZ e iniciaron enalapril (losartán si hubo intolerancia) y carvedilol. La normalización de la FEVI ocurrió en 7/8 pacientes. El tiempo entre la DV-TTZ y la normalización de la FEVI fue de 50 días (28-166). La DV-TTZ se manifestó precozmente en 2 pacientes (ciclo 5 y 6 TTZ) y en el resto entre los ciclos 10 y 15. Las pacientes con manifestación precoz demoraron más en recuperar la FEVI (119 y 116 días respectivamente). Las pacientes que normalizaron la FEVI continuaron el tratamiento con TTZ manteniendo tratamiento cardioprotector. Conclusiones: en esta serie de casos observamos dos patrones diferentes de DV-TTZ, uno más precoz con mayor retardo en la recuperación de la FEVI. Es intención del grupo de trabajo continuar investigando mediante estudios observacionales de cohorte y estudios clínicos randomizados para conocer los factores de riesgo para el desarrollo de DV-TTZ, así como posibles medidas de prevención.

14. Serie de casos: remodelado reverso de la aurícula izquierda posablación de venas pulmonares en la fibrilación auricular. un posible predictor de recurrencia

Antecedentes: la ablación de las venas pulmonares con reconstrucción anatómica en 3D usando sistemas de navegación es una técnica nueva prometedora para lograr mayor tasa de éxito en la ablación de la FA. Sin embargo, el remodelado que sufre la aurícula izquierda posterior a la ablación ha sido escasamente evaluado. Objetivo: describir los cambios a corto plazo que sufre la aurícula izquierda posterior a la ablación de venas pulmonares con radiofrecuencia y en forma secundaria evaluar la relación entre estos hallazgos y la recurrencia de FA. Material y método: prospectivamente se incluyeron ocho pacientes sometidos a ablación de las venas pulmonares con sistema de mapeo electroanatómico, entre marzo del 2016 y marzo del 2017. Se evaluó la aurícula izquierda preprocedimiento, uno y tres meses luego del mismo. Variables estudiadas: volumen auricular izquierdo en biplano, fracción de eyección de aurícula izquierda (FEAI) y strain reservorio de aurícula izquierda en pared lateral. Para determinar la existencia de recurrencia se realizó Holter de 24 horas y llamadas telefónicas a los tres y seis meses posablación. Resultados: se logró aislamiento anatómico y eléctrico de las cuatro venas pulmonares en los ocho pacientes. Cuatro de ellos disminuyeron su volumen AI en más del 15%. La FEAI no presentó cambios significativos en esta serie. El strain reservorio mejoró al mes posablación. 2 de los 8 pacientes tuvieron recurrencia temprana de la FA. En estos dos pacientes, el volumen auricular y el strain reservorio no tuvieron cambios significativos, además su strain reservorio basal (previo a ablación) fue menor a 10 en ambos casos. Conclusiones: se evidenció remodelado reverso estructural y funcional de la aurícula izquierda en la mayoría de los pacientes. Aquellos con recurrencia de FA no presentaron remodelado reverso y mostraron mayor deterioro de la función auricular previo a la ablación. Estos hallazgos permiten plantearnos algunas hipótesis a investigar sobre los predictores de recurrencia.

37. Strain auricular izquierdo por speckle tracking: protocolo para su estudio y creación de modelo para análisis segmentario

Antecedentes: el strain auricular izquierdo reservorio (SAIR) nos da información adicional respecto a la función auricular izquierda y presiones de llenado del VI. También predice eventos adversos (IC, FA). No existen publicaciones que protocolicen el método, y la evidencia disponible es dispar por diferencias en su metodología. Luego de una extensa revisión bibliográfica y en base a la experiencia de nuestro grupo de trabajo proponemos un protocolo para su estudio. Objetivo: protocolizar la medición del SAIR con Speckle Tracking. Familiarizar al ecocardiografista con esta nueva técnica. Material y método: se realizó una extensa revisión bibliográfica. Se adquirieron imágenes de ETT de pacientes de la cohorte poblacional GEFA-HT-Uy. Se realizó posproceso de las imágenes en Echopac mediante Q Analysis, utilizando Speckle Tracking. Durante un año se desarrolló la técnica realizando múltiples mediciones de Strain auricular reservorio por dos investigadores clínicos, con avanzado nivel técnico en ecocardiografía (nivel 3). Se realizaron tres medidas por paciente, normatizando la medición en base a ensayo y error. Se creó un modelo de análisis segmentario de aurícula izquierda (tipo "bull eye"). Posteriormente se confeccionó un protocolo detallado para el estudio del SAIR gatillado por onda R, el cual proponemos presentar en el Congreso Uruguayo de Cardiología. Resultados: se adquirieron imágenes de 52 pacientes, 28 mujeres. Se realizaron 156 medidas de Strain auricular, tres por paciente. Se elaboró un protocolo que estandariza la medida, gatillada por onda R. En base a este protocolo hemos estudiado la reproducibilidad de la medición del SAIR, ensayo que se presenta en forma separada. Conclusiones: se desarrolló un modelo inédito de análisis segmentario de la aurícula izquierda. Se estandariza medición del SAIR mediante Speckle Tracking. Esto permite desarrollar líneas de investigación en función auricular con este método innovador.

51. Endocarditis infecciosa primaria mural del ventrículo izquierdo

Historia clínica: paciente de 16 años, sexo masculino, sin antecedentes patológicos. Cuadro de dos semanas de evolución de fiebre hasta 41 ºC, sin otros fenómenos acompañantes. Del examen se destaca: hemorragias en astilla. Temperatura axilar 39 ºC. Cardiovascular: ritmo regular de 92 cpm, ruidos cardiacos normales, sin soplos. Resto del examen sin alteraciones. Pruebas complementarias: estudios paraclínicos: hemograma: hemoglobina 10 g/dl, leucocitos: 241.000/ml (neutrófilos: 90%), velocidad de eritrosedimentacion 120 s. Proteína C reactiva 214 mg/l. TAC tórax-abdómen-pelvis: infarto esplénico. Hemocultivos: Staphylococcus aureus meticilino resistente. ETT: masa hiperecogénica con movilidad independiente a nivel del ápex del VI, pediculada, plilobulada, de 22 por 10 mm. Evolución clínica: se realiza resección quirúrgica de la masa y tratamiento antibiótico con vancomicina y gentamicina, con buena evolución posoperatoria. El estudio patológico de la masa resecada fue compatible con una vegetación, y el cultivo de la misma desarrolló Staphylococcus aureus meticilino resistente. Diagnóstico: endocarditis infecciosa aguda primaria mural del ventrículo izquierdo. Discusión: presentamos un caso de endocarditis infecciosa primaria mural del ventrículo izquierdo en un paciente sin cardiopatía predisponente ni endocarditis valvular concomitante. Esta es una entidad infrecuente y existen pocos casos reportados. Habitualmente su diagnóstico es tardío, presentándose muchas veces con fenómenos embólicos al momento del diagnóstico. Son factores de riesgo la inmunodepresión, la adicción a drogas intravenosas y la cirugía reciente. La ecocardiografía precoz es una herramienta de suma importancia para su diagnóstico, ya sea transtorácica o transesofágica, mientras que el diagnóstico por resonancia nuclear magnética se realiza en aquellos casos en que la ecocardiografía no es concluyente. El germen más frecuentemente implicado es el Staphylococcus aureus. Dada la escasa evidencia, se plantea una conducta similar a la de la endocarditis infecciosa.

10. Cor triatriatum: de la anatomía al intervencionismo

Historia clínica: el cor triatriatum es una anomalía congénita rara (0,1-0,4% de las cardiopatías congénitas) donde una de las aurículas se divide en dos compartimentos. Su relevancia se vincula a sus implicancias hemodinámicas. A continuación presentamos dos casos clínicos que complejizaron la realización de procedimientos intervencionistas. Casos clínicos: Caso 1: paciente de sexo masculino, 59 años, hipertenso; portador de una fibrilación auricular paroxística, en donde se propone realizar ablación de venas pulmonares, por lo que se solicita ETE previo a dicho procedimiento. Caso 2: paciente de sexo masculino de 63 años, hipertenso, portador de FA persistente, con historia de IC CF II de 6 meses de evolución. Presenta ETT previo con diagnóstico de CIA y dilatación de cavidades derechas. Se solicita ETE tridimensional para complementar valoración. Pruebas complementarias: caso 1: se realiza ETE de rutina previo a ablación de venas pulmonares donde se evidencia una membrana que se proyecta desde el sector posterior de la aurícula izquierda hacia el ligamento de Marshall, la cual segmenta la aurícula en dos compartimentos, sin implicancias hemodinámicas. Caso 2: durante el estudio transesofágico tridimensional se evidencia una membrana que se proyecta desde la válvula de Eustaquio hacia la porción basal del septum secundum dividiendo de forma pacial la aurícula derecha. Evolución clínica: se realizó intento de cierre percutáneo de la CIA en el segundo paciente pero la membrana anteriormente descrita no permitió el cierre del defecto por medio de este método, quedando aún pendiente la ablación de las venas pulmonares en el primer paciente dado el hallazgo imagenológico. Diagnóstico: el diagnóstico que se obtuvo mediante las imágenes transesofágicas fue la de cor triatriatum sinister y dexter en el primer y segundo caso respectivamente. Discusión: el cor triatriatum es una patología extremadamente rara de difícil diagnóstico. En estos dos casos el estudio transesofágico y la imagen tridimensional colaboraron con el diagnóstico. Esta patología complejiza la ablación de venas pulmonares y el cierre de CIA. Existen reportes de cierre en este contexto, no así de ablación de venas pulmonares.

29. Multimodalidad de imagen en dos casos de sarcoidosis cardíaca

Historia clínica: la sarcoidosis cardíaca presenta tres etapas fisiopatológicas (FSP): edema, infiltración y fibrosis. Las nuevas técnicas de imagen (strain longitudinal global SLG por ETT, CR y PET) permiten detectar precozmente el compromiso cardiovascular. Caso 1: 53 años, mujer, sarcoidosis sistémica en pulmón y piel en tratamiento con corticoides. Asintomática a nivel cardiovascular. ETT de control mostró afinamiento del septum basal y disquinesia a ese nivel. Se observó caída del SLG -12% con FEVI normal y a nivel del septum basal SL positivo de 1,4%. La CR en modo cine reveló iguales alteraciones sectoriales, la secuencia en T2 no mostró edema y presentó realce tardío (RT) positivo intramiocárdico inferolateral. Caso 2: 37 años, mujer, diagnóstico de sarcoidosis en piel y ganglionar; asintomática a nivel cardiovascular. El ETT mostró afinamiento con disquinesia del septum basal, FEVI normal y SLG normal pero strain disminuido (-16%) a nivel septal basal. En la CR el modo cine reveló las mismas alteraciones sectoriales en el septum basal pero sin edema en la secuencia T2 ni fibrosis en la secuencia de RT. Pruebas complementarias: Caso 1: CR secuencia RT que muestra fibrosis intramiocárdica en el sector inferolateral. Caso 2: SLG que muestra la caída del strain en el sector septum basal. Evolución clínica: nada a destacar. Diagnóstico: sarcoidosis cardíaca. Discusión: según la FSP podemos ver en etapas precoces (edema e infiltración) en el ETT un engrosamiento o adelgazamiento regional sin respetar territorio vascular siendo el sitio más frecuente el septum basal, SLG descendido y disfunción diastólica. En la CR se pueden ver alteraciones en la secuencia T2: hiperintensidad de la señal intramiocárdica de morfología nodular (edema). En las etapas tardías (fibrosis) en el ETT se observan aneurismas de la pared basal del septum y deterioro significativo de la FEVI y en la CR fibrosis con RT intramiocárdico (más frecuente en sectores basal e ínfero-lateral del VI). En el caso 1 completamos el compromiso cardíaco basados en la multimodalidad de imagen. El caso 2 presentó signos sugestivos en el ETT de compromiso cardíaco no demostrándose en la secuencia de edema ni RT, planteándonos valorar el compromiso mediante otra técnica de imagen como el PET.

38. CIA: cierre transcatéter. Valor agregado del ETE 3D en la toma de decisiones. Caso clínico

Historia clínica: paciente de 36 años de edad, sexo femenino, HTA de reciente diagnóstico. Asintomática. Del examen físico cardiovascular se destaca: R2 desdoblado. ECG: bloqueo incompleto de rama derecha. ETT: comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum (OS). Dilatación de cavidades derechas. Qp/Qs: 1,6. Presión pulmonar sistólica 35 mmHg. Pruebas complementarias: se realiza ETE bidimensional (ETE2D) que evidencia CIA tipo OS con extensión anterior de 15 por 13 mm, con borde aórtico de 2 mm y presencia de buenos bordes en el resto de sus sectores. Septum impresiona firme, no aneurismático. ETE tridimensional (ETE3D) evidencia CIA de forma oval con eje mayor anteroposterior de 17 mm, en posición descrita, de 13 mm de eje menor y borde aórtico de 2,7 mm. Evolución clínica: se decide cierre transcatéter con dispositivo Amplatzer bajo anestesia general y monitoreo con ETE2D. Presión arteria pulmonar 26/7/13 mmHg. Por oximetría Qp/Qs 2,4. Por técnica de balón oclusor diámetro máximo de CIA de 17 mm. A pesar del borde aórtico subóptimo y tomando en consideración la buena calidad del resto de los bordes, la forma oval de orificio y el arco relativamente escaso del mismo en la topografía yuxta-aórtica, se decide proceder al implante, seleccionándose dispositivo no 19. Luego de desplegar ambos discos se corrobora posición con ecocardiografía. Se libera dispositivo luego de maniobra de Minnesota. Ecografía de control del dispositivo: mínimo shunt residual central, sin cabalgamiento sobre aorta. Diagnóstico: CIA OS con extensión anterior, con relevancia hemodinámica y anatomía favorable para cierre transcatéter. Discusión: el cierre percutáneo de CIA tipo OS es de elección cuando la anatomía lo permite. Las medidas exactas, forma, posición y relaciones anatómicas del defecto son imprescindibles. La vista "in face" del septum interauricular con ETE3D permite una valoración complementaria más precisa de su morfología. Presentamos un caso clínico en el que el ETE3D agregó información adicional a la aportada por el ETE2D, la cual fue determinante para planificar un exitoso procedimiento de cierre.

La ateromatosis aórtica aumenta el riesgo de ataque cerebrovascular isquémico / Aortic atheromatosis increases the risk of ischemic stroke

Antecedentes: el ataque cerebrovascular isquémico (ACVi) es causa de mortalidad y discapacidad importante en adultos, siendo la cardioembolia, sobre todo por fibrilación auricular (FA), una etiología importante. Se conocen otras etiologías, cardíacas y no cardíacas, que no siempre pueden definirse, refiriéndose como probables o posibles de cardioaortoembolia. El rol de alguna de ellas, como la ateromatosis aórtica (AA), continúa siendo discutido. Objetivo: analizar fuentes posibles de cardioaortoembolia en pacientes con ACVi reciente. Material y método: estudio caso-control. Se analizaron 100 sujetos con ACVi de menos de 30 días de evolución estudiados prospectivamente con ecocardiograma transesofágico (ETE), entre febrero de 2012 y marzo de 2014. Se apareó cada caso según edad, sexo, presencia de flutter/FA y ausencia de prótesis valvular cardíaca, con un control que se buscó retrospectiva y aleatoriamente entre sujetos con ETE estudiados entre 2010 y 2015 sin ACVi. Se compararon variables binarias mediante test de McNemar y las cuantitativas por test de t pareado; se realizó regresión logística múltiple para ACVi con variables clínicas y hallazgos de ETE y p < 0,1 en el análisis univariado. Se consideró significativo p < 0,05. Variables cuantitativas se expresan en media y desvío estándar (DE) y nominales en valor absoluto y porcentaje, índice de probabilidad (OR) en su valor e intervalo de confianza (IC) 95%. Resultados: se formaron finalmente 76 pares caso-control. Edad casos: 64,3±1,4 y control 64,9±1,3 años (p=0,19); 39 mujeres (51,3%) y 15 sujetos (19,7%) con flutter/FA en cada grupo (p=1). No hubo diferencias significativas según factores de riesgo cardiovascular (FRCV) globales (p=0,06) ni alcoholismo (p=0,80); se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de dislipemia (p=0,03) e hipertensión arterial (HTA) (p <0,05). Las indicaciones principales del ETE en los controles fueron: previo a cardioversión eléctrica de FA, sospecha de endocarditis, y valoración de valvulopatía mitral. La ateromatosis aórtica proximal y compleja (AAPC) (p=0,002, OR 5,5, IC95% 1,9-15,9) y la AA en forma global (p=0,001, OR 4,1, IC95% 1,8-9,3), además de la dislipemia (p=0,02, OR 2,8 IC95% 1,2-6,4), se asociaron significativamente con la presencia de ACVi en el análisis multivariado. Conclusión: la AA aumenta significativamente las chances de ACVi y las quintuplica cuando es proximal y compleja. La dislipemia se asoció a ACVi.

Background: Ischemic stroke is an important cause of death and disability in adults; cardio-embolism especially due to atrial fibrillation is a major cause of cerebrovascular attack. Other cardiac and non-cardiac causes are known but it is not always possible to establish etiology. There are probable and possible sources of cardio-embolism. The causal role of some possible etiologies as aortic atheromatosis remains discussed. Objective: To analyze possible sources of cardio-aortoembolism in acute ischemic cerebrovascular attack patients. Method: Study Design: Case-control. 100 subjects with ischemic cerebrovascular attack and less than 30 days from diagnosis were prospectively studied with transesophageal echocardiography between February 2012 and March 2014. They were matched by age, sex and presence of flutter / atrial fibrillation and absence of cardiac valvar prosthesis. Each control was recruited randomly and looking back among subjects without history of cerebrovascular disease, with transesophageal echocardiography previously studied between 2010 and 2015. Binary variables were compared using the McNemar test and quantitative by paired test of t, multiple logistic regression was performed with ischemic stroke as outcome, taking in consideration clinical variables and echocardiographic findings. Quantitative variables are expressed as media and standard deviation and nominal as its percentage value, association value as odds ratio (OR), value and 95% confident interval (CI 95%) Results: 76 case-control pairs were finally included. Cases´ age: 64.3 ± 1.4 years and controls´ 64.9 ± 1.3 (p=0.19). 39 women (51.3%) and 15 (19.7% subjects) with flutter / atrial fibrillation in each group (p=1). No significant differences were found about global cardiovascular risk factors (p=0.06) or alcoholism (p=0,80); significant differences in the prevalence of dyslipidemia and hypertension (p=0.03; 0.05) were found. Main reasons for transesophageal echocardiography in controls were: for cardioversion of atrial fibrillation, suspected endocarditis and mitral valve rating. Proximal and complex aortic atheromatosis (p=0,002, OR 5,5, IC95% 1,9-15,9), and aortic atheromatosis in general (p=0,001, OR 4,1, IC95% 1,8-9,3) and dyslipidemia (p=0,02, OR 2,8 IC95% 1,2-6,4), were significantly associated with the presence of ischemic cerebrovascular attack in multivariate analysis. Conclusion: Aortic atheromatosis significantly increases the risk of ischemic stroke, five times when proximal and complex. Dyslipidemia is associated with ischemic cerebrovascular attack.

Reporte de valores normales de deformación miocárdica en una población sana uruguaya / Report of normal values of myocardial deformation in an Uruguayan healthy population

Antecedentes: el strain longitudinal global (SLG) es una herramienta diagnóstica útil en definidos escenarios clínicos, como el de la valoración de disfunción sistólica precoz. Existen varios métodos para su cuantificación y escasas referencias del método Vector velocity imaging (VVI) que validen sus valores normales para el ventrículo izquierdo y el derecho (VI, VD). Objetivo: conocer cifras normales del SLG del VI y del VD por método VVI en población sana y compararlas con series internacionales por igual método. Valorar su correlación con otras medidas de función sistólica, medidas antropométricas y hemodinámicas. Material y métodos: se trata de un estudio prospectivo, observacional, utilizando el strain longitudinal por método VVI en voluntarios sanos. Se seleccionó una muestra de conveniencia de 57 sujetos sanos -edad ³18 años-, reclutados de manera prospectiva. Se realizó cuestionario y examen físico, ecocardiograma Doppler color y strain longitudinal regional y global del VI y del VD. Para el análisis de los datos se dividió la población por sexo, y se compararon los datos de SLGVI y SLGVD obtenidos, con los de otra población de referencia internacional. Resultado: se incluyeron 52 pacientes. Los valores del SLG VI: -19,8 ± 1,7%; SLG VD: -20,9% ± 2,9%. La comparación en cuanto a diferencias de medias entre nuestra población y la de referencia internacional para el VI (%) con igual método de análisis: 0,04 (95%IC -0,51 - 0,52; p: 0,98). Comparando con el trabajo de VD (%): -0,5 (95%IC -1,2 - 0,17; p: 0,13). Conclusión: evaluamos en forma detallada la deformación normal del miocardio en una cohorte amplia de voluntarios sanos y expusimos por vez primera para la región y por método de strain (VVI) valores de referencia de SLG y regional del VI y VD. No se encontraron diferencias con series internacionales en la media de SLG del VI y VD.

Background: The global longitudinal strain (SLG) is a useful diagnostic tool in some defined clinical settings. There are several methods for its quantification and scarce references of ¨vector velocity imaging¨ (VVI) that validate their normal values for the left and right ventricle. Objective: To know the SLG of the left ventricle (LV) and right ventricle (RV) normal by VVI method in a healthy population and compare them with international series by the same method, to assess their correlation with other measures of systolic function, measures anthropometric and hemodynamic data. Material and methods: this is a prospective, observational study, that uses longitudinal strain by VVI method in healthy voluntaries. We selected a convenience sample of 57 healthy subjects ­ages ³18 years­ recruited prospectively. A questionnaire and physical examination, Doppler echocardiography, and regional and global longitudinal strain of LV and RV was done. For the analysis of the data the population was divided by sex, and the data of SLGLV and SLGRV obtained was compared with the obtained in a reference international population. Result: 52 patients. The values of the SLG LV: -19.8 ± 1.7; SLG RV: -20.9 ± 2.9. The comparison in terms of mean differences between our population and the international reference for the LV with same method of analysis: 0.04% (95IC -0.51-0.52; p: 0.98). Comparing with the paper of RV: -0.5 (95IC -1,2-0.17; p 0.13). Conclusion: We evaluated in detail the normal deformation of the myocardium in a cohort of healthy volunteers, and expressed for first time to the region by method of strain (VVI) SLG reference values and regional of the LV and RV. Compared with international series, these values have no significant difference with mean SLG of the LV and y RV.

Relevancia clínica del ecocardiograma transesofágico en pacientes con ataque cerebrovascular isquémico: Estudio observacional, analítico / Clinical relevance of transesophageal echocardiography in patients with ischemic stroke: Observational, analytical study

Antecedentes: la búsqueda de cardioaortoembolia es prioritaria en pacientes con ataque cerebrovascular isquémico (ACVi). El ecocardiograma transesofágico (ETE) tiene mayor sensibilidad que el transtorácico (ETT) para detectar fuentes de cardioaortoembolia. Sin embargo, su indicación y relevancia no están totalmente definidas en la valoración inicial de estos pacientes. Objetivo: explorar la relevancia clínica de la realización sistemática de ETE en pacientes con ACVi. Método: estudio de corte transversal en el que 100 pacientes consecutivos con diagnóstico de ACVi, que otorgaron consentimiento, fueron incluidos prospectivamente entre febrero de 2012 y marzo de 2014. Dos cardiólogos independientes, ciegos entre sí, realizaron ETT y ETE durante el ingreso hospitalario de cada paciente. Otro cardiólogo, según la historia clínica, electrocardiograma (ECG) y ETT definió riesgo de embolia y tratamiento siguiendo pautas habituales. Según el resultado del ETE, se respondió: ¿Cambió la estimación de riesgo embólico? ¿Cambió la indicación terapéutica? Se consideró clínicamente relevante un número de ETE necesario (NEN) £ 10 y £ 15 por cada respuesta afirmativa, respectivamente. Secundariamente se estudió la capacidad diagnóstica del ETT versus ETE para cardioaortoembolia. Resultado: cincuenta hombres (50%); edad 64 ± 12 años, 18 con fibrilación auricular y 94 con infarto cerebral. NEN para cambiar una estimación de riesgo 2,85, IC 95% (2,3-3,9) y para cambiar un tratamiento 10, IC 95% (6,3-24,3). El ETT mostró una sensibilidad para fuente de cardioaortoembolia de 43,9% (IC 95% 31,0-56,7) y una especificidad de 81,4% (IC 95% 69,8-93,0) comparado con ETE tomado como gold standard. Conclusión: el ETE aporta información relevante para estimación de riesgo embólico y definición terapéutica en pacientes con ACVi, esto último sin significación estadística.

Background: search of cardiac and aortic source of emboli is crucial in managing acute cerebrovascular diseases (ACVD). Systematic use of transesophageal echocardiography (TEE) has not yet been defined, even though TEE is much more sensitive than transthoracic echocardiography (TTE). Purpose: to explore clinical relevance of systematic use of TEE in ACVD. Method: consecutive patients diagnosed with a new ischemic stroke or transient ischemic attack (TIA), have been assessed in-hospital between 2/2012 and 3/2014. Two independent cardiologists blinded to each other performed TTE and TEE. Another cardiologist, considering clinical history and TTE, determined embolic risk and established treatment according to clinical guidelines. Considering TEE result, these questions were answered: ¿Did TEE result change risk assessment? ¿Did TEE result change treatment indication (new drug indication, new goal for an old one or new intervention)?. It was considered as clinically relevant a needed number of TEE (NNT) £10 for risk assessment and £ 15 for treatment under each affirmative answer. Results: one hundred patients (50 men, age 64±12 years) were recruited; 18 patients with atrial fibrillation; 94 patients with stroke. NNT: 2,85 IC 95%(2,3- 3,9), to change one assessment and 10 IC 95%(6,3-24,3) to change one treatment. Diagnostic value of TTE vs TEE (as gold standard) was: TTE sensibility 43,9% (31,0-56,7) and specificity 81,4% (69,8-93,0). Conclusions: TEE gives clinically relevant information to change risk embolic assessment in TIA/stroke patients, but this information was not statistical significant in order to define treatment changes.