Dificultades y controversias en el diagnóstico biológico de los síndromes antifosfolipídicos de embarazo / Difficulties and controversies in biological diagnosis of antiphospholipidic syndromes of pregnancy

Aún existen dificultades y controversias para el diagnóstico biológico de los síndromes antifosfolipídicos. La importancia del diagnóstico en mujeres con historia obstétrica sospechosa de un síndrome antifosfolipídico es de enorme trascendencia por las implicancias que tiene un tratamiento adecuado. Este estudio tiene dos objetivos: 1. Comparar los resultados de diferentes técnicas de laboratorio en una población de mujeres enviadas para confirmar o descartar un síndrome antifosfolipídico del embarazo. 2. Establecer si la determinación de m s de una técnica en una misma paciente aumenta las posibilidades de llegar al diagnóstico. Material y método: en 607 pacientes enviadas al Centro Especializado en Afecciones de la Hemostasis y Trombosis (CEAHT) por diferentes complicaciones obstétricas se realizó la determinación de anticuerpos antifosfolipídicos por dos técnicas inmunológicas empleando reactivos comerciales disponibles en el medio (ACA y APA). En 407 de estas pacientes se determinó, adem s, el anticoagulante lúpico (AL). Resultados: 102 (16 por ciento) presentaron por lo menos un test positivo confirmado en m s de dos oportunidades. Los ACA (anticuerpos anticardiolipinas) fueron positivos en 78,4 por ciento seguidos por los APA, 29,4 por ciento (anticuerpos contra una mezcla de fosfolípidos) y con mucho menor frecuencia el AL, 8 por ciento. Sólo en 18,4 por ciento de los casos se observó la concomitancia de dos o m s técnicas positivas. Conclusión: es recomendable, de acuerdo con estos datos, realizar por lo menos dos técnicas inmunológicas adem s del AL antes de descartar un síndrome antifosfolipídico del embarazo.

D-dímeros ELISA en el control biológico de los tratamientos con heparina de bajo peso molecular del embarazo / D-dimer ELISA for biological control of low molecular weight heparin treatment during pregnancy

La situación de las embarazadas con trombofilia y en tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) es muy particular y no existen estudios que valoren los niveles de D-dímeros aceptables en estas pacientes cuando cursan el embarazo sin complicaciones. Se trata de un trabajo retrospectivo cuyos objetivos son: a) mostrar los valores esperados de D-dímeros Elisa en los tres trimestres del embarazo de pacientes que siendo tratadas con HBPM por diferentes causas de trombofilia, cursan su gestación sin complicaciones atribuibles a la misma, obteniendo como producto final un recién nacido vivo; b) mostrar la sensibilidad de los mismos en alertar sobre la aparición de complicaciones obstétricas. Material y método: se incluyeron 113 pacientes con trombofilia documentada y malos antecedentes obstétricos que cursaron un nuevo embarazo bajo tratamiento con HBPM sin complicaciones y con recién nacido vivo y cuatro pacientes que a pesar del tratamiento presentaron complicaciones obstétricas. Todas fueron controladas con D-dímeros por ELISA en forma mensual. Los resultados obtenidos muestran que el valor de D-dímero por técnica de ELISA aumenta significativamente a medida que aumenta el embarazo, independientemente del reactivo utilizado. Por otra parte, los valores de corte establecidos en los diferentes "kit" no son muy útiles para evaluar la evolución de la hemostasis en el embarazo, especialmente en el segundo y tercer trimestre, donde un importante porcentaje de mujeres embarazadas tratadas con HBPM pero sin complicaciones superan estos valores de corte. Este trabajo demuestra que es necesario entonces manejar nuevos valores de referencia especiales para esta situación. Se calcularon la mediana y los valores de percentil 10 y 90 para cada reactivo y se realizaron diferentes curvas para conocer la evolución de los valores de D-dímeros durante el embarazo en mujeres tratadas con HBPM. Proponemos utilizar el valor de percentil 90 como valor de corte para cada uno de los reactivos utilizados. Una activación excesiva de la coagulación identificada por los Ddímeros ELISA puede introducir modificaciones terapéuticas que eviten o hagan retroceder una complicación obstétrica como se muestra en cuatro pacientes que excedieron los niveles esperados.

Prevalencia de altas concentraciones de lipoproteína (a) en embarazos complicados con restricción del crecimiento fetal intrauterino / Prevalence of elevated levels of lipoprotein (a) in complicated pregnancies with intrauterine fetal grow restriction

La importancia de una circulación placentaria adecuada es de vital relevancia para el crecimiento y la vitalidad del feto. Los mecanismos fibrinolíticos juegan un rol importante en el mantenimiento de una circulación placentaria adecuada. Una defectuosa circulación placentaria se ve con frecuencia en mujeres embarazadas con restricción del crecimiento fetal intra uterino (RCFIU). La lipoproteína (a) [Lp(a)] tiene una acción antifibrinolítica al competir, por su similitud estructural, con la molécula de plasminógeno. Los valores de Lp(a) est n determinados genéticamente y mujeres con altos niveles de Lp(a) podrían tener un ambiente fibrinolítico empobrecido en la placenta con la consecuente repercusión en el crecimiento fetal. Objetivo del estudio: establecer la prevalencia de un exceso de Lp(a) en mujeres con RCFIU en quienes no se encontró ninguna causa ginecológica ni endocrina ni autoinmune que lo justificara. Metodología: población control: 50 mujeres con por lo menos dos embarazos normales y sin ningún antecedente de pérdida de embarazo. Población estudio: 30 mujeres embarazadas que cursaban con RCFIU (percentil menor a 10 por ciento). La determinación del crecimiento fetal intrauterino se hizo mediante ecografía convencional o ecografía Doppler color en ambas arterias uterinas, fetales y placentarias. Los niveles de Lp(a) en sangre se determinaron por método inmuno-turbidimétrico que utiliza anticuerpos antiLp(a) humana de conejo. [Tina-quant lipoproteína(a) (Diagnóstica Stago)]. Se tomó como valor de corte para la Lp(a), 300 mg/L. Los valores altos de Lp(a) fueron confirmados luego del embarazo cuando los valores hallados eran anormales. Un interrogatorio dirigido a los antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares fue efectuado en todas las pacientes. Resultados: la Lp(a) se encontró en valores superiores a 300 mg/L en 3/50 (6 por ciento) de la población control y en 11/30 (36,6 por ciento) de las mujeres con RCFIU. Los valores elevados de Lp(a) en las mujeres con RCFIU oscilaron entre 930 y 2.020 mg/L. Los valores elevados de Lp(a) se confirmaron fuera del embarazo en 100 por ciento de las mujeres con RCFIU. Todas las mujeres con niveles altos de Lp(a) tenían historia familiar de enfermedades cardiovasculares. Conclusión: existe una asociación significativa de altos niveles de Lp(a) en mujeres con RCFIU. Estudios m s completos de los mecanismos fibrinolíticos podrían ser de interés en mujeres con RCFIU.

Enoxaparina y aspirina a bajas dosis en el tratamiento de los síndromes antifosfolípicos del embarazo. Seguridad y utilidad / Low dose enoxaparine and aspirin in the therapy of antiphospholipid syndromes in pregnancy. Safety and usefulness

La pérdida recurrente de embarazo constituye una complicación de los síndromes antifosfolipídicos, con graves consecuencias para las parejas, su entorno familiar y la sociedad. El objetivo de este estudio fue: determinar la efectividad de la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) asociada a bajas dosis de aspirinas, en mujeres con pérdidas recurrentes de embarazo (PRE) vinculada a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aPL). Determinar la seguridad de estos tratamientos en la madre y en el feto vigilando la aparición de sangrado o plaquetopenia vinculada a la heparina. Para ello se identificó a una población de 76 mujeres con síndrome antifosfolipídico y PRE. Todas cursaron por lo menos un nuevo embarazo tratado con las drogas mencionadas. De 76 nuevos embarazos, 69 llegaron a término con por lo menos un hijo vivo. En la historia previa de las pacientes se registra un 3,8 por ciento de embarazos con hijos vivos mientras que cuando son tratadas 89,5 por ciento de los embarazos resultan exitosos (IC al 95 por ciento para la probabilidad de éxito del tratamiento indica que la misma está comprometida entre el 82,6 por ciento y el 92,4 por ciento). La comparación de proporciones indica que la diferencia es altamente significativa (p-valor del orden 10 a la -8). En relación a los efectos secundarios no se observaron sangrados fetales ni maternos ni plaquetopenias inducidas por heparina. Concluimos que el tratamiento con Enoxaparina y aspirina a bajas dosis es altamente efectivo y seguro para tratar los síndromes antifosfolipícos del embarazo y por lo tanto no debería esperarse PRE sino que las deberían estudiarse siempre que se sospeche el diagnóstico para poder tratarlas en forma adecuada.

Diagnóstico molecular de factores protrombóticos: primeros casos de factor V Leiden y protrombina 2021OA en Uruguay / Molecular diagnosis of prothrombosis factors: first cases of factor V Leiden and prothrombin 20210A en Uruguay

La enfermedad tromboembolítica constituye un gran problema clínico debido a su alta incidencia y a su importante morbilidad. Desde el punto de vista patogénico, esta es una enfermedad multifactorial que resulta de la interrelación entre factores ambientales y genéticos. Durante los últimos años se han identificado varios factores genéticos que predisponen a la trombosis, sin embargo hasta el momento sólo dos de ellos tienen una alta prevalencia: el factor V Leiden y la protrombina 20210A. El FV Leiden es el factor de riesgo genético más frecuentemente encontrado en las trombosis venosas. Corresponde a una mutación en el gen del factor V, que determina una resistencia a la inactivación del factor V activado por la proteína C activada. La incidencia encontrada en pacientes con trombosis venosa es de 20 por ciento, determinando para aquellos portadores heterozigotos un aumento de siete veces en el riesgo de trombosis. La variante alélica protrombina 20210A es una mutación en el gen de la protrombina asociada a un aumento de la concentración plasmática de protrombina y que confiere un mayor riesgo de trombosis venosa a los individuos portadores de esta mutación. Se ha observado una incidencia de 18 por ciento en pacientes con historia familiar de trombosis, mientras que en sujetos sanos es de aproximadamente 2 por ciento. Debido a que ambos defectos son causados por una mutación puntual, el análisis molecular es considerado un pilar diagnóstico. La alta prevalencia de estas alteraciones genéticas encontrada a nivel mundial, conjuntamente con el riesgo trombótico que conllevan, pone de manifiesto la importancia de este estudio en nuestro país. En este trabajo se discuten los primeros casos diagnosticados como portadores de estas mutaciones en Uruguay