Seguridad en anestesia: error en la administración de fármacos LASA / Safety in anesthesia: an error in the administration of LASA drugs / Segurança na anestesia: um erro na administração de drogas LASA

La seguridad del paciente es prioritaria en el ámbito anestésico quirúrgico. El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Una forma de error, es la administración del medicamento equivocado debido a las presentaciones similares. El objetivo de este trabajo es la descripción de fallas en las barreras de prevención de incidentes críticos con medicamentos, en base al estudio de un caso clínico y al análisis de sus consecuencias. Metodología : Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de riesgo en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Resultados : Mujer sana que presentó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticó un error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina. La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas latentes del sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuestas de mejora. Discusión y conclusiones : Se evidencia una falla en las barreras de prevención de eventos adversos y en el sistema de reporte de los mismos. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema: regulatorio, institucional y personal.

Patient safety is a priority in the surgical anesthetic area, and errors in drug administration area frequent cause of critical incidents in the perioperative period. One type of error is the administration of the wrong medication due to similar presentations. The objective of this study is to describe the failure of barriers to prevent critical drug incidents; this is based on the study of a clinical case and an analysis of its consequences. Methodology . Description of a clinical case and systematic study of the risk situation based on the taxonomic analysis of the patient, individual, task, human team, workplace, and organization (PITELO), as suggested by the Spanish System of Safety Notification in Anesthesia and Resuscitation (SENSAR). Results . A healthy woman presented in respiratory arrest after the intravenous administration of a drug in the postoperative period. It took 24 hours of intensive care and multiple studies before an error in drug administration was diagnosed. The confusion was presented with a pair of LASA (look-alike, sound-alike) ampoules of atracurium and ranitidine drugs. Photographic documentation evidences the similarity of the ampoules themselves, and the diagram identifies latent system failures. The costs of the error are estimated and proposals for improvement are provided. Discussion and Conclusions . There is evidence of a failure in the barriers to the prevention of adverse events and in the reporting system. It is necessary to increase the safety culture at all levels of the system: regulatory, institutional, and personal.

A segurança do paciente é prioritária no âmbito anestésico cirúrgico. O erro na administração de fármacos é uma causa frequente de incidentes críticos no perioperatório. Uma forma de erro é a administração de medicação errada devido a uma apresentação similar. O objetivo deste trabalho é a descrição de falhas nas barreiras de prevenção de incidentes críticos com medicamentos, em base no estudo de um caso clínico e ao análise de suas consequências. Metodologia . Descrição de um caso clínico e estudo sistemático da situação de risco em base ao análises taxonômico do doente, tarefa, equipamento humano, lugar de trabalho e organização (PITELO) sugerido pelo Sistema Espanhol de Notificação em Segurança em Anestesia e Reanimação (SENSAR). Resultados . Mulher sem patologia que apresentou paro respiratório a pois a administração intravenosa de um fármacos no pós-operatório. Requereu-se de 24 hs na UTI e múltiplos estudos, logo dos quais foi diagnosticado um erro na administração do fármaco. A confusão se apresentou como causa deduplas ampolas LASA (do inglês: aparência parecida com o som) dos fármacos atracurio y ranitidina. A documentação fotográfica evidencia a similitude e o diagrama identificafalhas latentes no sistema. Foram analisados os custos do erro e realizou-se propostas de melhora. Discussão y conclusões . Evidencia-se uma falla nas barreiras de prevenção de eventos adversos e no sistema de reporte dos mesmos. É necessário incrementar a cultura de segurança em todos os níveis do sistema: regulatório, institucional e pessoal.

Hipotermia postoperatoria inadvertida en la Sala de Recuperación Post Anestésica del Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela"

La Hipotermia inadvertida se asocia con un aumento de la morbimortalidad potsoperatoria. El objetivo de este estudio descriptivo retrospectivo es determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria y su caracterización en base a factores predictores conocidos. Se estudiaron 313 pacientes operados de coordinación para determinar la incidencia de hipotermia postoperatoria (temperatura central (Tc) < 36ºC) y su relación con factores predictores como edad, tipo y grado de invasividad del procedimiento quirúrgico, técnica anestésica y duración de la estadía en sala de operaciones (SO). La incidencia de hipotermia al ingreso a Sala de Recuperación Post Anestésica (SRPA) fue de 67%. Un 20% presentó Tc < o = 35ºC . Al alta un 24% se mantenía en hipotermia. Estos valores son similares a los encontrados, en la literatura internacional en pacientes anestesiados sin la aplicación de medidas activas de calefaccionamiento. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de hipotermia entre las categorías estudiadas con excepción de una incidencia mayor para la Anestesia Regional (AR) con respecto a la Anestesia General (AG) (p = 0.042). Los pacientes > 65 años, los sometidos a AG y/o con estadía en SO > 3 horas, tuvieron períodos de hipotermia más prolongados. Concluimos que la incidencia de hipotermia postoperatoria inadvertida es un problema frecuente en nuestro Servicio. Dado que es difícil predecir qué pacientes desarrollarán hipotermia y en qué magnitud, se hace imprescindible la adopción de medidas de calefaccionamiento y monitorización de la Tc durante el período perioperatorio en todos los pacientes.

Summary Unintentional hypothermia is associated with high postoperative morbidity and mortality. The aim of this study is to evaluate the incidence of postoperative hypothermia (core temperature (Tc) <36ºC) and to identity predictor factors to categorized it. We analyzed 313 elective surgical patients and factors such as: age, nature of surgical procedure, anesthetic technique and stay in the operating room (SO). At admission in Post Anesthetic Recovery Room (SRPA) , the hypothermia incidence was 67%. Twenty percent had Tc less than 35ºC, 24% were still with hypothermia when they left the recovery room. These outcomes are the same as in the international studies in anesthetized patients without active warning equipment. There were no statistical differences between several groups, except for higher degree of hypothermia in Regional Anesthesia (AR) Vs General Anesthesia (AG) (p=0.042) Prolonged hypothermia was seen in patients older then 65 years, those whom stayed greater than 3 hours in the operating room and those who had general anesthesia. Unadvertised postoperative hypothermia has a great incidence in our Department. It is difficult to predict whose patient will develop hypothermia and its different degree of severity, so it is essential for us to adopt active warning techniques and Tc monitoring during the preoperative period.

Unidad de dolor agudo posoperatorio. Casuística del Hospital de Clínicas / Post-surgery acute pain Unit. Hospital de Clínicas

El dolor agudo posoperatorio tiene una alta prevalencia y las unidades de dolor agudo han demostrado ser la mejor forma de tratarlo. Se presenta la casuística de la primera unidad del país, que funciona en el Departamento de Anestesiología del Hospital de Clínicas. Se analizan en forma prospectiva 617 pacientes quirúrgicos, evaluando la incidencia e intensidad del dolor mediante la escala numérica análoga (ENA). De acuerdo a la intensidad del dolor se aplicaron protocolos farmacológicos, que se inician desde el intraoperatorio: dolor leve: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs); dolor moderado: AINEs más opiode débil; dolor severo: opiode fuerte. Se previó la colocación de catéter peridural lumbar o torácico en la cirugía abdominal mayor o torácica. Al ingreso a sala de recuperación posanestésica (SRPA) hubo una incidencia de dolor de 44 por ciento: 11 por ciento dolor leve, 15 por ciento moderado y 18 por ciento severo. Luego del ajuste individualizado de la analgesia, se registró una disminución significativa de la incidencia (21 por ciento) y severidad del dolor (20,7 por ciento dolor leve y 0,3 por ciento moderado). A las 24 horas en sala de internación se observa un aumento de la incidencia del dolor en sus tres categorías (leve 27 por ciento, moderado 11 por ciento y severo 3 por ciento). 555 pacientes (90 por ciento) fueron dados de alta a las 24 horas, 41 (7 por ciento) a las 48 horas y 21 (3 por ciento) a las 72 horas de la Unidad de Dolor Agudo (UDA). La UDA permitió dar una mejor solución al dolor posoperatorio, uno de los aspectos que más afectan la calidad de la recuperación.

HIPOTERMIA PERIOPERATORIA EN CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA.: Efectividad del uso de un método pasivo de contención de las pérdidas cutáneas.

RESUMEN La hipotermia perioperatoria se relaciona con múltiples efectos adversos. El objetivo es evaluar la efectividad de un método pasivo de contención del calor corporal para prevenir la hipotermia. El mismo consistente en un cobertor de plástico con cámara de aire y superficie refractante aluminizada el cual se coloca en los pacientes que serán sometidos a cirugía otorrinolaringológica. En total se trataron de 20 pacientes, que fueron aleatorizadamente asignados la mitad para el grupo cobertor y el otro 50% restante para el grupo control. La temperatura central se registró con termómetro timpánico, previo a la inducción, postinducción, al ingreso a la sala de reuperación y cada 15 minutos hasta alcanzar la normotermia. Se registró temblor postoperaorio. 3 pacientes desarrollaron hipotermia en el período postinducción, 2 del grupo control y 1 del grupo cobertor. En sala de recuperación 11 pacientes ingresaron en hipotermia, 7 del grupo control y 4 del grupo cobertor. La temperatura timpánica promedio postinducción, y al ingreso a la recuperación postanestésica fue mayor en el grupo cobertor que en el grupo control, aunque esta diferencia no fue signficativa (p>0.05). La frecuencia de hipotermia en el grupo cobertor fue menor que en el grupo control, aunque esta diferencia no tuvo significación estadística (p=0.369) Concluimos que el método evaluado no fue efectivopara prevenir la hipotermia perioperatoria.

SUMMARY Perioperative hypothermia could produce multiple adverse effects. The aim of this study is to evaluate the benefits of a passive method of body heat conservation; a plastic cover with an air chamber and refractory aluminium surface to prevente hupothermia in otolaryngological surgery. 20 aleatorized patients were divided in 2 groups : the control and the cover group. Central body temperature was measured with a tympanic thermometer previous to the induction, postinduction phase, at the time of arrival at the recovery room; and every 15 minutes until normothermia was reached. Postoperative shiver was registered. 3 patients had hypothermia in the postinduction phase, 2 in the control group and 1 in the cover group. At the recovery room 11 patients developed hypothermia, 7 in the control group and 4 in the cover group. Althoug tympanic temperature in patients in the cover group at postinduction phase and at the recovery room was greater than in the control group, the difference was no statisticallysignificance (p>0.05). The incidence of hypothermia in the cover group was lower than in the other one, althoug that has no statistically significancy (p=0.369) We conclued that our evaluation of the cover method was not effective for the prevention of hypothermia.