Comparação de critérios diagnósticos de insuficiência renal aguda em cirurgia cardíaca / Comparison of diagnostic criteria for acute kidney injury in cardiac surgery

FUNDAMENTO: Há grande controvérsia quanto ao diagnóstico de Insuficiência Renal Aguda (IRA), existindo mais de 30 diferentes definições. OBJETIVO: Avaliar a incidência e os fatores de risco para desenvolvimento de IRA no pós-operatório de cirurgia cardíaca de acordo com os critérios RIFLE, AKIN e KDIGO, e comparar o poder prognóstico desses critérios. MÉTODOS: Estudo de corte transversal que incluiu 321 pacientes (62 [53 - 71] anos, 140 homens) consecutivamente submetidos a cirurgia cardíaca entre junho de 2011 e janeiro de 2012. Os pacientes foram acompanhados por 30 dias, com vistas ao desenvolvimento de um desfecho composto (mortalidade, necessidade de diálise e internação prolongada). RESULTADOS: A incidência de IRA variou de 15% - 51%, conforme o critério diagnóstico adotado. Enquanto a idade se associou ao risco de IRA nos três critérios, houve variação nos demais determinantes. Durante o acompanhamento, 89 pacientes apresentaram o desfecho e todos os critérios se associaram ao risco aumentado na análise Cox univariada e após o ajuste para idade, sexo, diabetes e tipo de cirurgia. Contudo, após novo ajuste para tempo de circulação extracorpórea e presença de baixo débito cardíaco, apenas o diagnóstico de IRA pelo critério KDIGO manteve esta associação significativa (HR= 1,89 [95% IC: 1,18 - 3,06]). CONCLUSÕES: A incidência e os fatores de risco para IRA pós-cirurgia cardíaca têm grande variação de acordo com os critérios diagnósticos utilizados. Em nossa análise, o critério KDIGO se mostrou superior ao AKIN e ao RIFLE quanto ao seu poder prognóstico.

BACKGROUND: There is considerable controversy regarding the diagnosis of Acute Kidney Injury (AKI), and there are over 30 different definitions. OBJECTIVE: To evaluate the incidence and risk factors for the development of AKI following cardiac surgery according to the RIFLE, AKIN and KDIGO criteria, and compare the prognostic power of these criteria. METHODS: Cross-sectional study that included 321 consecutively patients (median age 62 [53-71] years; 140 men) undergoing cardiac surgery between June 2011 and January 2012. The patients were followed for up to 30 days, for a composite outcome (mortality, need for dialysis and extended hospitalization). RESULTS: The incidence of AKI ranged from 15% - 51%, accordingly to the diagnostic criterion adopted. While age was associated with risk of AKI in the three criteria, there were variations in the remaining risk factors. During follow-up, 89 patients developed the outcome and all criteria were associated with increased risk in the univariate Cox analysis and after adjustment for age, gender, diabetes, and type of surgery. However, after further adjustment for extracorporeal circulation and the presence of low cardiac output, only AKI diagnosed by the KDIGO criterion maintained this significant association (HR= 1.89 [95% CI: 1.18 - 3.06]). CONCLUSION: The incidence and risk factors for AKI after cardiac surgery vary significantly according to the diagnostic criteria used. In our analysis, AKI the KDIGO criterion was superior to AKIN and RIFLE with regard its prognostic power.

Novos anticoagulantes em cuidados intensivos / New anticoagulants in critical care settings

Eventos tromboembólicos são complicações comuns em pacientes críticos. Podem apresentar sinais e sintomas pouco específicos e estão associados a um substancial aumento na morbimortalidade dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Os agentes antitrombóticos são o pilar no tratamento e prevenção do tromboembolismo. Esta classe é também utilizada na prevenção do acidente vascular encefálico, na fibrilação atrial, na prevenção de eventos embólicos da insuficiência cardíaca, em pacientes com próteses valvares e têm sido associados a antiplaquetários na prevenção secundária da síndrome coronária aguda. Agentes antitrombóticos, como aspirina, clopidogrel, antagonistas da vitamina K e foundaparinux (inibidor indireto do fator Xa) já foram incorporados na prática clínica rotineira dos serviços de terapia intensiva. Recentemente, tem-se demonstrado grande interesse nos agentes que inibem seletivamente o fator Xa e a trombina. Estes apresentam estrutura molecular pequena e inibem simultaneamente o fator da coagulação livre no plasma e ligado ao trombo. Entre os novos anticoagulantes orais, dabigatran, rivaroxaban e apixaban são os que apresentam estudos clínicos em fases mais avançadas e uso na prática clínica já licenciado em alguns países. O objetivo desta revisão é salientar os principais estudos da literatura sobre novos anticoagulantes no cenário das unidades de terapia intensiva.

Thromboembolic events commonly occur in critically ill patients, and although they do not consistently present with specific signs and symptoms, they are associated with high morbity and mortality. Antithrombotic agents are the mainstay of the prevention and treatment of venous thromboembolism, and they are also used for stroke prevention in atrial fibrillation, embolism prevention in heart failure, and anticoagulation of prosthetic valves. These drugs have been combined with antiplatelet therapy for the prevention of secondary acute coronary syndrome. Antithrombotic agents such as Aspirin, clopidogrel, vitamin K antagonists and fondaparinux, an indirect Factor Xa inhibitor, are already incorporated into our clinical practice. New small-molecule, selective Factor Xa and thrombin inhibitors that simultaneously inhibit free plasma and clot-associated factor activities have received considerable attention recently. These new oral anticoagulants are in various phases of clinical development. dabigatran, rivaroxaban and apixaban are in more advanced phases of clinical development and are already available in a number of countries. This review article highlights the studies describing the use of these three anticoagulants in an intensive care setting.

Assistência ventilatória e prevenção e tratamento das complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Ventilatory assistance and prevention and treatment of pulmonary complications after cardiac surgery

A insuficiência respiratória aguda é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativa de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Aproximadamente 5% dos pacientes requererão suporte ventilatório adicional como resultado de pobre oxigênação e/ou de ventilação inadequada. Interferem em sua instalação: condições prévias à cirurgia; fatores intra-operatórios, tendo importância particular a anestesia e a circulação extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistência ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares ou torná-las crônicas. Os cuidados iniciais com os pacientes sob assistência ventilatória mecânica, a programação ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares ou torná-las crônicas...

Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica / Prospective risk analysis in patients submitted to myocardial revascularization surgery

OBJETIVO: Análise estratificada de risco em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM). MÉTODOS: Estudou-se, de forma prospectiva, 814 pacientes, aplicando-se dois índices prognósticos (IP): Parsonnet e Higgins Modificado. O IP Higgins foi Modificado por substituição da variável "valor do índice cardíaco" por "síndrome de baixo débito cardíaco", na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A capacidade discriminatória para morbimortalidade de ambos foi analisada através de curva ROC (receiver operating characteristic). Identificou-se, através de regressão logística, os fatores associados, de forma independente aos eventos. RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 5,9 por cento e a de morbidade, 35,5 por cento. O IP Higgins Modificado, que analisa variáveis pré, intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão à UTI, demonstrou áreas sob a curva ROC de 77 por cento para mortalidade e de 67 por cento, para morbidade. Por sua vez, o IP Parsonnet, que analisa somente variáveis pré-operatórias, demonstrou áreas de 62,2 por cento e 62,4 por cento, respectivamente. Doze variáveis caracterizaram-se como fatores prognósticos independentes: idade, diabete melito, baixa superfície corpórea, creatinina (>1,5 mg/dl), hipoalbuminemia, cirurgia não-eletiva, tempo prolongado de circulação extracorpórea (CEC), necessidade de balão intra-aórtico pós-CEC, síndrome de baixo débito cardíaco na admissão do paciente à UTI, freqüência cardíaca elevada, queda do bicarbonato sérico e alargamento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio nesse período. CONCLUSÃO: O IP Higgins Modificado mostrou-se superior ao IP Parsonnet na estratificação de risco cirúrgico, salientando a importância da análise de eventos intra-operatórios e variáveis fisiológicas na admissão do paciente à UTI, quando da definição prognóstica.

Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica / Prospective risk analysis in patients submitted to myocardial revascularization surgery

Analisou-se prospectiva e consecutivamente a morbimortalidade de 814 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Aplicou-se os índices prognósticos de Parsonnet, que analisa variáveis pré-operatórias, e o de Higgins modificado que analisa variáveis pré e intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva. A modificação do índice de Higgins consistiu na substituição da variável representada pelo valor do índice cardíaco nas fases precoces de pós-operatório por síndrome de baixo débito cardíaco neste momento. Obteve-se uma mortalidade global no grupo estudado de 5,9 por cento, e o índice de Higgins modificado mostrou uma maior capacidade prognóstica para morbimortalidade que o índice de Parsonnet.Prospective and consecutive analyses of morbidity and mortality were made in 814 patients submitted to myocardial revascularization surgery. The prognostic scores applied were: the Parsonnet score, which analyzes preoperative variables, and a modified Higgins score, which analyzes preoperative, intraoperative and physiological variables upon patient admission to the Intensive Care Unit. The modification made to the Higgins score consisted in replacing the variable represented by the cardiac index in the early postoperative period with the presence of low cardiac output syndrome in this period. The overall mortality in the group studied was 5.9 per cent, and the modified Higgins score showed a higher prognostic capacity for morbidity and mortality than that of the Parsonnet score...

Insuficiência respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Respiratory insufficiency in the postoperative period of cardiac surgical procedures

A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativa de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Aproximadamente 5 por cento dos pacientes requererão suporte ventilatório adicional, como resultado de pobre oxigenação e/ou de ventilação inadequada. Interferem em sua instalação: condições do sistema respiratório prévias à cirurgia; fatores intra-operatórios, tendo importância particular a anestesia e a circulação extracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistência ventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares ou torná-las crônicas. Os cuidados iniciais com o paciente sob assistência ventilatória mecânica, a programação ventilatória adequada e o manejo adequado das complicações tanto da disfunção respiratória como cardiovasculares são primordiais para a melhora do prognóstico ou, no mínimo, para se evitar a geração de lesões pulmonares adicionais. Os principais objetivos da abordagem terapêutica são, portanto, a correção do processo fisiopatológico, a atenuação dos efeitos da incapacidade temporária do sistema respiratório e a adequação do transporte periférico de oxigênio, além de evitar ou minimizar as possíveis complicações, como desnutrição, infecção e cronicidade do processo.

Parada cardíaca no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Cardiac arrest during the early postoperative period of cardiac surgical procedures

A parada cardíaca em qualquer cenário representa um evento grave e potencialmente fatal, com riscos de seqüelas futuras, principalmente neurológicas. Durante as fases precoces de pós-operatório de cirurgia cardíaca, apresenta aspectos particulares, com elevado potencial de gravidade, pois instala-se em um coração com sofrimento miocárdico previamente estabelecido. A circulação extracorpórea é responsável por graus variáveis de depressão miocárdica, com disfunção sistodiastólica biventricular, caracterizando uma fase inicial de "stunned myocardium". Frente a fatores desencadeantes, fisiopatologicamente definidos, tem-se a instalação da parada cardíaca. A melhor forma de tratamento da parada cardíaca, nas fases precoces de pós-operatório de cirurgia cardíaca, é o reconhecimento precoce e a correção desses fatores desencadeantes. Uma vez instalada, a parada cardíaca exige abordagem rápida, coordenada e eficaz, fatores de fundamental importância para a obtenção de sucesso em sua reversão e para minimizar a ocorrência de seqüelas.

Desfibrilação elétrica / Defibrilation

A principal modalidade de parada cardíaca no adulto é a fibrilação ventricular. O único tratamento disponível e fetivo para a reversão da mesma é a desfibilação elétrica, indicada nos casos de fibrilação ventricular propriamente dita ou em situações similares, como a taquicardia ventricular sem pulso. A precocidade na instituição do tratamento elétrico, por meio da desfibrilação, interfere diretamente nos índices de sucesso das manobras de ressucitação cardiopulmonar, na ocorrência de sequelas posteriores e na qualidade de vida futura...

Cardioversäo elétrica / Electrical cardioversion

A cardioversäo é um procedimento terapêutico que visa à aboliçäo das arritmias cardíacas, pelo uso de corrente elétrica contínua, liberada em grande quantidade e em curto período de tempo. Discutem-se os aspectos da impedância transtorácica, o requerimento de energia, o emprego do soco no procórdio, a sequência para uso de desfibrilador e a abordagem do paciente em fibrilaçäo ou taquicardia ventriculares sem pulso. Finalmente, säo relacionados os cuidados que devem ser adotados após os procedimentos.

Alteraçöes da gastrina nas células G do antro gástrico e da gastrinemia após ressecçäo de 80% de jejunoíleo em ratos / Gastrin changes in the gastric antrum G-cell and of serum levels after 80% of jejuno ileal resection in rats

Foram estudadas as alteraçöes na populaçäo das células produtoras de gastrina do antro gástrico de ratos submetidos a ressecçäo de 80% de jejunoíleo. Aos 90 dias de pós-operatório, os animais foram mortos após 12 horas de jejum noturno para retirada do antro gástrico; visando preparaçöes histológicas específicas (método de PAP), para contagem das células G produtoras de gastrina, sendo retirado o sangue para as dosagens séricas da gastrina. Para contagem das células, utilizou-se microscopia óptica com ocular integradora histométrica de 42 pontos, tendo sido realizada a contagem em dez campos de cada corte histológico; para dosagem sérica da gastrina, utilizou-se o método de radioimunoensaio de duplo anticorpo. Os resultados obtidos evidenicaram na histometria significante diminuiçäo da populaçäo de células G com gastrina no antro dos animais enterectomizados, quando comparados ao grupo controle: neste, a percentagem média de células G encontrada fou 17,55% e, no enterectomizado, 7,99%. A dosagem sérica do hormônio mostrou significante aumento da gastrina nos animais enterectomizados, quando comparados ao controle. O valor médio da dosagem da gastrina no controle foi de 110Pg?ml e, no enterectomizado, de 170Pg/ml. Assim, o presente estudo permite concluir que, após ressecçäo de 80% de jejunoíleo, houve diminuiçäo da populçäo de células G com gastrina no antro gástrico, apesar de existir hipergastrinemia

Doença de Basedow-Graves: análise de diferentes parâmetros na previsäo de remissäo após tratamento clínico / Basedow-Graves' disease: analysis from differents parameters at the foresight of remission after clinical treatment

Analisosu-se o valor de quatro parâmetros laboratoriais - relaçäo T3/T4, níveis plasmáticos de TSH, volume da glândula tiróide e níveis plasmáticos de TSAb - na previsäo de remissäo da doença de Basedow-Graves. Cinquenta pacientes portadores dessa forma de tiroxicose foram estudados prospectivamente durante (8-20 meses) e após (24-36 meses) tratamento com propiltiouracil. Trinta pacientes foram eliminados do estudo por abandono (50%) ou reaçäo adversa a medicaçäo (10%). Nos 20 pacientes restantes, as taxas de remissäo-recidiva dos pacientes com relaçäo T3/T4 > 20(21% vs. 79%) näo diferiram daquelas dos pacientes com relaçäo T3/T4 < 20 (16% vs. 84%); verificou-se discreto aumento da taxa de remissäo nos pacientes con níveis plasmáticos de TSH > 0,1uU/ml imediatamente após o período de tratamento (30% vs. 10%); os pacientes que, por ocasiäo do início do tratamento, apresentavam volume glandular > 60 cm3 apresentaram taxa de remissäo de 8%, enquanto que naqueles com volume glandular < ou = 60cm3 a taxa de remissäo foi de 50%; a taxa de remissäo dos pacientes apresentando níveis normais de TSAb (< 15%) após 6 meses de tratamento clínico foi de 100%, enquanto que naqueles pacientes nos quais os níveis de TSAb se mantiveram acima do normal a taxa de recidiva foi de 100%. Conclui-se que a medida dos níveis plasmáticos de TSAb é uma parâmetro eficaz na previsäo de remissöes e recidivas da doença de Basedow-Graves

Avaliaçäo histológia e bioquímica da pâncreas exócrina em ratos submetidos a ressecçäo ou exclusäo jejunoileal extensas / 123-8

Foram investigados os efeito da ressecçäo intestinal de 80% de jejuno-íelo e exclusäo jejunoileal da mesma extensäo no pâncreas exócrino de ratos. Após período de observaçäo de 100 dias, foram avaliados curva ponderal, ingestäo diária de alimentos, peso do pâncreas, relaçäo peso do pâncreas/peso do animal, exames histológico (macroscopia óptica), com e sem testes histoquímicos, ultra-estrutural e provas bioquímicas. Os ratos submetidos a ressecçäo ou a exclusäo intestinal perderam o seu peso inicial que foi recuperado somente após 30 e 60 dias, respectivamente. Após esse período os animais ganharam peso progressivamente. A ingestäo alimentar foi semelhante nos grupos experimentais e controle. O peso pancreático, no final do período experimental nos animais controle, foi de 0,44 ñ 0,04g. Nos aniamis que sofreram a ressecçäo ou exclusäo intestinal, o peso pancreático foi significativamente superior, 0,54 ñ 0,8g e 0,54 ñ 0,11. A histometria revelou, nos animais operados, um número significativamente maior de células acinares, sugerindo que o ganho de peso pancreático se deve a hiperplasia do órgäo. Por outro lado, os exames histoquímicos evidenciaram alteraçöes na composiçäo pancreática. Verificamos que as células acinares dos ratos submetidos a ressecçäo e exclusäo intestinal produzem mais intensamente grânulos de secreçäo (zimogênio) sem conseguirem, no entanto, armazená-los. A microscopia eletrônica confirmou os resultados obtidos pelos métodos histoquímicos. A concentraçäo dos grânulos de z

Valor clínico da dosagem ultra-sensível de TSH na avaliaçäo da funçäo tiroideana

A concentraçäo sérica de TSH de 225 indivíduos normais e 348 pacientes portadores de diversas patologias tiroideanas foi analisada através de um Kit comercial imunorradiométrico (IRMA) ultra-sensível para dosagem deste hormônio (Med Lab/DPC). A sensibilidade do método foi de 0,10 micronU/ml. O valor médio detectado nos indivíduos normais foi 1,06 ñ 0,56, sendo que nessa populaçäo näo se detectou nenhum valor abaixo de 0,30 micronU/ml e nem acima de 3,5 micronU/ml. Quarenta e nove pacientes portadores de doença de Graves com tirotoxicose apresentaram valores abaixo de 0,10 micronU/ml. O mesmo aconteceu com oito pacientes portadores de nódulo autônomo de tiróide. Oitenta e três pacientes com doença de Graves, compensados clinicamente pelo uso de propiltioouracil (PTU), apresentaram valores de < 0,10-3,9 micronU/ml. Cento e vinte pacientes com hipotiroidismo primário, sem medicaçäo, apresentaram valores de 4,0-700 micronU/ml, enquanto que 49 pacientes recebendo l-tiroxina (T4) mostraram valores de < 0,10-10 micronU/ml. Quatorze pacientes portadores de bócio simples tratados com T4 apresentaram valores de < 0,10-0,50 micronU/ml, enquanto que 22 com carcinoma de tiróide, recebendo T4, mostraram valores de < 0,10-0,26 micronU/ml. A análise dos valores de TSH após estímulo com TRH mostrou nítida correlaçäo entre os valores basais e pós-estímulo. Pacientes com TSH basal superior a 4,0 micronU/ml apresentaram hiper-resposta ao TRH (>30 micronU/ml mostraram resposta máxima após TRH sempre inferior a 2,0 micronU/ml. Oito pacientes apresentando TSH basal indetectável responderam parcialmente ao TRH (<2,0 micronU/ml enquanto 15 näo apresentaram resposta detectável. Estes resultados, somados a larga experiência internacional com este método, indicam que a medida ultrasensivel do TSH pode ser considerada e, potencialmente pode se transformar no teste inicial de avaliaçäo em todas as situaçöes de suspeita de disfunçäo desta glândula

Diagnóstico de metástase do carcinoma diferenciado de tireóide: pesquisa de corpo inteiro versus tireoglubulina sérica / Diagnosis of metastasis of differentiated thyroid carcinoma: total body scans versus serum thyroglobulin

Noventa e seis pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tireóide foram avaliados através da pesquisa de corpo inteiro (PCI), após administraçäo de I, e da dosagem sérica de tireoglobulina (Tg) por RIE, para identificaçäo de focos metastáticos. Os pacientes haviam sido submetidos entre 1973 e 1986 à tireoidectomia total e à radioiodoterapia ablativa (100mCi de I nos casos com resíduo tireoideano cuja captaçäo nas 24h fosse superior ou igual a 1%). Os pacientes eram mantidos com hormonioterapia supressiva da secreçäo de TSH (1-tiroxina, 3-4microng/Kg/dia); com comprovaçäo através do estudo da secreçäo de TSH pós-TRH. A monitorizaçäo da concentraçäo sérica de Tg foi realizada na vigência da hormonioterapia com T4 e imediatamente antes da realizaçäo da PCI. A PCI foi feita quatro semanas após a interrupçäo da terapia com T4, momento em que os pacientes apresenta-se em franco hipotireoidismo (TSH > ou igual 50 micronU/ml). O estudo foi realizado 48 h após a administraçäo de 2-5mCi de I. Em 81 pacientes (84%) observou-se PCI negativa e níveis séricos de Tg < 5 ng/ml, enquanto que em 11 pacientes (12%) encontrou-se PCI positiva e níveis de Tg elevados. Em três casos (3%) observou-se PCI negativa e níveis elevados de Tg. Em um caso (1%) observou-se PCI positiva e Tg em níveis indetectáveis. Devido à alta correlaçäo entre os dois métodos e a alguns inconvenientes da PCI, propöe-se a dosagem sérica de Tg como método de escolha para o acompanhamento de pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide que já tenham sido submetidos à tireoidectomia total (cirurgia + radioiodoterapia)