Cirugía de la constipación crónica severa por obstrucción del tracto de salida: experiencia inicial con seguimiento a largo plazo en dos condiciones controvertidas / Surgical treatment of a severe degree of outlet obstruction: 2 controversial conditions

En el lapso comprendido entre octubre de 1988 y diciembre de 1993 fueron estudiados en conjunto por los Servicios de Cirugía General y Gastroenterología y luego operados 6 pacientes portadores de grado severo de constipación por obstrucción del tracto de salida. Cinco eran del sexo femenino, con edades que oscilaron entre los 16 y los 80 años, media de 53. El seguimiento promedio fue de 58 meses, con un rango de 31 a 92. Cuatro eran portadores de hipertonía esencial del esfínter interno (HEEI) (hipertonía de reposo del canal anal, reflejo rectoanal inhibitorio presente, imposibilidad de abrir el canal con el pujo e histología normal de esfínter interno) y dos de prolapso oculto con úlcera solitaria del recto (PO+USR). Método: el diagnóstico se basó en el examen clínico, la manometría anorrectal, la determinación del tiempo de tránsito colónico y el videodefecograma. En todos los casos la alteración era solamente una y se tuvo especial cuidado en descartar la contracción paradojal del haz puborrectal. Cirugía: HEII: a tres se les efectuó una esfinterectomía interna en la línea media posterior, resecando un segmento de 1 cm de ancho desde el borde inferior del músculo hasta el borde superior del elevador y a uno solamente una esfinterectomía de la misma longitud. PO+USR: las dos pacientes fueron sometidas a una rectopexia de Frykman y Goldberg. Resultados: HEEI: los cuatro evolucionaron en forma excelente desde el postoperatorio inmediato. PO+USR: las dos cicatrizaron rápidamente sus lesiones y tuvieron una evolución posterior muy buena, con mínimas alteraciones funcionales. En ambos grupos el largo período de observación con permanencia de la curación se halla en contra de que los resultados obtenidos sean al azar debido al reducido número de casos. Conclusiones: 1) existe un grupo bien definido de pacientes portadores de HEII y los mismos pueden beneficiarse con una esfinterectomía interna (es probable que la esfinterotomía sola sea suficiente). 2) el prolapso oculto de recto asociado a la úlcera solitaria puede tratarse adecuadamente mediante una rectopexia. 3) en ambas patologías (HEII y PO+USR) es fundamental descartar otras alteraciones del piso pelviano, especialmente la contracción paradojal del haz puborrectal

Tratamiento radical del adenocarcinoma de recto inferior: análisis de su estado actual / Radical treatment of low rectal cancer: up-date study

Se evalúa el cambio que, desde comienzos de la década del 80, se operó en el enfoque terapéutico del cáncer de recto inferior. Para ello se estudian 160 pacientes (94 varones) de 62,7 años de edad promedio, fichados en forma prospectiva, que fueron operados entre 1980 y 1994. Elección del procedimiento: el 44 por ciento fue sometido a una operación de Miles, el 39 por ciento a una resección anterior y el 17 por ciento a una resección local transanal. La única variable con significación estadística en la elección entre las dos primeras fue la distancia entre el borde inferior del tumor y el margen anal (3,4 y 5,5 cm respectivamente p < 0,0001). La resección local se indicó en lesiones T1 y T2 de un tamaño promedio de 3,1 cm y de morfología vegetante. Resultados funcionales de la resección anterior ultrabaja: fueron evaluados en 31 pacientes con anastomosis a 2,8 cm de altura promedio. La existencia de evacuaciones en etapas se registró en el 87 por ciento de los casos a los 6 meses de la operación y se redujo al 32 por ciento a los 18 meses. El problema de la incontinencia fue mucho menor: el 80,6 por ciento tuvo continencia entre excelente y buena a los 6 meses y el 96,7 por ciento a los 18 meses. Estas alteraciones fueron bien toleradoas por los pacientes. Resultados oncológicos: se evaluaron 115 pacientes intervenidos como mínimo 36 meses antes. Excluidos 20 pacientes sometidos a resección local, la distribución por estadíos TNM fue la siguiente: I 17,9 por ciento, II 43,1 por ciento y III 39 por ciento. Supervivencia actuarial libre de enfermedad a 5 años: la global fue del 63 por ciento, estadío I 67 por ciento, estadío II 72 por ciento, y en el estadío III la cantidad de ganglios metastásicos revistió gran importancia: N1 54 por ciento y N2 sólo 20 por ciento. Para la resección local fue de 95 por ciento. Indices de recidiva local a 3 años: el global fue del 12,2 por ciento, estadío I 0 por ciento, estadío II 9,7 por ciento y en el III nuevamente el número de ganglios fue determinante: N1 15,3 por ciento y N2 29,4 por ciento. Resección local 5 por ciento. No hubo diferencias significativas entre la resección anterior y la operación de Miles por lo que la primera debe considerarse de elección si se obtiene un margen distal de 2 cm. Globalmente los resultados oncológicos no resultan satisfactorios y deben emplearse terapias adyuvantes que los mejoren.

Resultados de la resección local en el tratamiento del adenocarcinoma de recto / Results of the treatment local resection of adenocarcinoma of rectum

Se presentan los resultados de la resección local transanal practicada con intención curativa, en una serie de 17 pacientes seleccionados, portadores de adenocarcinomas primitivos del recto. No se registró mortalidad operatoria y la morbilidad fue del 5,8%. La sobrevida actuarial a 5 años fue del 100% y la libre de enfermedad del 94%. Hubo una recidiva local (5,8%). Se exponen las bases para la indicación del tratamiento local y los criterios de selección empleados.

Ileostomia en asa como alternativa de colostomia transversa para desfuncionar anastomasis distales / Loop ileostomy since alternative transverse loop colostomy for defunctionalizing distal anastomosis

Se comparan los resultados de 25 casos con colostomía transversa en asa, con los de 25 con ileostomía en asa, realizados para desfuncionalizar anastomosis colorrectales. Ambos procedimientos resultaron igualmente adecuados para el fin propuesto. La ileostomía demostró tiempo de internación menor, recuperación más temprana del tránsito, inferior índice de infecciones paraostómicas y de la herida correspondiente al cierre, menor índice de eventraciones post-cierre y requirió menor recambio de prótesis. Desde el punto de vista técnico, la realización y el cierre, resultaron más sencillos en las ileostomías. La ileostomía constituye una alternativa válida como método para desfuncionalizar una anastomosis colorrectal.

Resultados alejados de la resección anterior en cirugía del cáncer de recto / Long term results in anterior resection surgery for rectal cancer

Se analizan los resultados alejados de l53 pacientes, con adenocarcinomas primitivos del recto, a los que se les efectuó una resección con criterio curativo. La mortalidad postoperatoria global fue del 3,2%, la sobrevida actuarial global a 5 años del 73% y el índice de recidivas locales del 9%. Entre los factores estudiados el que alcanzó mayor significación pronóstica fue el estudio de Dukes. Los porcentajes de sobrevida para los grados A, B y C, fueron 90, 85 y 52 y los índices de recidivas 0,4 y 18% respectivamente. En los estadios A y B, los resultados fueron similares cualquiera fuera la localización del tumor en el recto. En el estadio C, la sobrevida cayó del 77% en el recto superior, a 49% en el medio y 0% en el tercio inferior. El número de ganglios metastásicos tuvo significativa influencia en el pronóstico. La sobrevida fue del 67% con 1 ó 2 ganglios positivos, del 66% con 3 ó 4 ganglios y del ll% con más de 5 ganglios. Los respectivos índices de recidiva local alcanzaron a 5, l6 y 40%. Estadio por estadio no se encontraron diferencias significativas en los resultados alejados entre las resecciones con margen distal de 0-9 mm, 20-39 o mayor de 40. Los pobres resultados obtenidos en el estadio C, especialmente en los tumores del recto medio e inferior, exigen la adopción de terapias complementarias.

Cirugía paliativa del cáncer de colon / Palliative surgery of colonic cancer

Entre enero de 1970 y diciembre de 1985 fueron tratados 603 pacientes con adenocarcinomas de colon. En 208 casos (34,4%) se efectuaron procedimientos quirúrgicos paliativos. De acuerdo a la edad se observó que la incidencia de cirugía paliativa en pacientes menores de 40 años fue significativamente mayor (51,72%) que en los grupos etarios (p < 0,05). No hubo diferencia significativa en la distribución de acuerdo al sexo. Los factores que determinaron que la cirugía se considerara paliativa fueron metástasis hepáticas (43%), invasión local (31%), metástasis ganglionares (27,4%), tumor perforado (20,2%), carcinomatosis peritoneal (20,2%), metástasis a distancia (2,5%) y otros (3,6%). La incidencia de cirugía paliativa fue similar en los diferentes segmentos colónicos. En el 74,1% de los casos efectuó cirugía de resección del tumor y en el restante 25,9% no resectiva. La mortalidad postoperatoria global de estos procedimientos fue del 15,2% no encontrándose diferencia significativa entre ambos grupos. El seguimiento alejado se pudo realizar en el 52% de los pacientes. El tiempo promedio de sobrevida en los procedimientos paliativos resectivos fue de 16,3 meses y en los no resectivos de 7 meses, lo que justifica nuestra predilección por los primeros

Cirugía paliativa del cáncer de recto / Palliative surgery in rectal cancer

Entre enero de 1970 y diciembre de 1985 fueron tratados 405 enfermos portadores de cáncer de recto. En 121 casos (29,9%) se realizaron procedimientos quirúrgicos paliativos. De acuerdo a la edad, se observó que la incidencia de cirugía paliativa en pacientes menores de 40 años (50%) fue significativamente mayor (p <0.01) que en los demás grupos etários. No hubo diferencia significativa en la distribución de acuerdo al sexo. Se consideró cirugía paliativa cuando quedó tumor residual. Los hallazgos fueron al sexo. Se consideró cirugía paliativa cuando quedó tumor residual. Los hallazgos fueron los siguientes: metástasis hepáticas (53,7%), invasión local (44,6%), carcinomatosis peritoneal (14%), metástasis ganglionares (13,2%), tumor perforado (6,6%), metastasis a distancia (5,8%) y otras (5%). En el 68,6% se resecó el tumor y en el 31,4% no huboresección. La mortalidade postoperatoria global de estos procedimientos fue del 9,9% contra el 6,59% de mortalidad para cirugía radical de recto. El seguimiento alejado se realizó en el 37,56% de los pacientes, con un tiempo promedio de sobrevida de 15 meses para resecciones paliativas y de 5,8 meses para las colostomías

Cáncer del recto medio: amputación abdominal versus resección con conservación esfinteriana / Carcinoma of the middle rectum: abdominoperineal emputation with conservation sphincteric

Se estudiaron 84 pacietnes con adenocarcinomas primitivos de recto, cuyo borde inferior se encontraba entre 6 y 11 cm del margen anal. En todos ellos se efectuó una resección con criterio curativo. El período de observación postoperatório osciló entre 3 y 17 años. Se trataron 27 pacietnes con amputación abdominoperineal (Grupo I) y 57 con técnicas de conservación esfinteriana (Grupo II). La distribución por edad, sexo y estadio anatomopatológico fue semejante en ambos grupos. Para los estadios A y B de Duke, la incidencia de recidivas locales alcanzó al 11% en el Grupo I y 5,2% en el Grupo II. En el estadio C de Dukes, el porcentaje de recidivas locales fue de 10 y 22,2% respectivamente. El porcentaje de enfermos vivos sin tumor en estadios A y B de Dukes fue del 76,5% en el Grupo I y 87,2% en el Grupo II. En estadio C de Dukes, 20 y 27,7%. Estos resultados sugieren que en los pacientes con tumores del tercio medio del recto, la resección con conservación esfinteria brinda resultados oncológicos comparables a los de la amputación abdominoperineal