Vitamin d deficiency and paratohommonium increase in late postoperative gastric bypass in roux-en-y / Deficiência de vitamina d e elevação do paratohôrmonio no pós-operatório tardio de bypass gástrico em y-de- roux

ABSTRACT Background : Roux-en-Y gastric bypass patients can experience changes in calcium metabolism and hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency. Aim : To evaluate nutritional deficiencies related to the calcium metabolism of patients undergoing gastric bypass with a 10-year follow-up. Method : This is a longitudinal retrospective study of patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass at a multidisciplinary clinic located in the Brazilian southeast region. The study investigated the results of the following biochemical tests: serum calcium, ionized calcium, vitamin D, and parathormone (PTH). The generalized estimating equations (GEE) determined the nutritional deficiencies using a significance level of 5%. Results : Among the patients who finished the study (120 months), 82.86% (n=29) had vitamin D deficiency, and 41.94% (n=13) had high PTH. Postoperative time had a significant effect on PTH (p=0.0059). The percentages of patients with vitamin D, serum calcium, and ionized calcium deficiencies did not change significantly over time. Conclusion : One of the outcomes was vitamin D deficiency associated with secondary hyperparathyroidism. These findings reaffirm the importance of monitoring the bone metabolism of patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass. HEADINGS: Calcium deficiency. Vitamin D deficiency. Secondary hyperparathyroidism.

Resumo Racional: Pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y-de-Roux, podem apresentar alterações do metabolismo do cálcio e hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D. Objetivo: Avaliar as deficiências nutricionais relacionadas ao metabolismo do cálcio de pacientes submetidos à bypass gástrico em Y-de-Roux, com seguimento de 10 anos. Método: Um estudo retrospectivo longitudinal foi conduzido com pacientes submetidos à bypass gástrico em Y-de-Roux, em uma Clínica Multidisciplinar no Sudeste do Brasil. Investigou-se a frequência do acompanhamento médico e nutricional e os exames bioquímicos de cálcio sérico, cálcio iônico, vitamina D e paratormônio (PTH). Para a análise das deficiências nutricionais, foram utilizadas as Equações de Estimativas Generalizadas (EEG), com nível de significância de 5%. Resultados: Dos pacientes que permaneceram no estudo até o final (120 meses), 82,86% (29), apresentaram níveis de deficiência de vitamina D e 41,94% (13) apresentaram PTH elevado. O efeito do tempo foi significativo para o PTH (p=0,0059). Para a vitamina D, cálcio sérico e cálcio iônico, o percentual de deficiência manteve-se constante ao longo do tempo, sem diferença significativa entre os tempos. Conclusão: A deficiência de vitamina D, associada ao hiperparatireoidismo secundário, foi um desfecho encontrado. Tais achados reafirmam a importância do cuidado com o metabolismo ósseo, em pacientes submetidos à bypass gástrico em Y-de-Roux.

Mastócitos discriminam esofagite eosinofílica em pacientes pediátricos / Mast cells distinguish eosinophilic esophagitis in pediatric patients

ABSTRACT BACKGROUND: Mast cells exert a substantial role in gastrointestinal allergic diseases. Therefore, it is reasonable to presume that mast cell may aid diagnosis in eosinophilic gastroenteropathy. OBJECTIVE: To evaluate whether mast cell count in the esophageal epithelium can discriminate eosinophilic esophagitis, proton-pump inhibitor (PPI)-responsive eosinophilic esophagitis and gastroesophageal reflux esophagitis. METHODS: Retrospectively we reviewed the files of 53 consecutive patients (age: 7.8 years; range: 8-14 years) with definitive diagnose established during clinical follow up in a universitary outpatient clinic as follow: eosinophilic esophagitis (N=23), PPI-responsive eosinophilic esophagitis (N=15) and gastroesophageal reflux esophagitis (N=15). Eosinophil count in the esophageal epithelium in slides stained with H-E was reviewed and immunohistochemistry for mast cell tryptase was performed. RESULTS: Count of eosinophils/high-power field (HPF) higher than 15 were found in 14 out of 15 reflux esophagitis patients. The mean count of eosinophils/HPF was similar in eosinophilic esophagitis patients and in those with PPI-responsive eosinophilic esophagitis (42 and 39 eosinophils/HPF, respectively, P=0.47). Values of mast cell tryptase (+) were higher in eosinophilic esophagitis [median: 25 mast cells/HPF; range (17-43) ] and in PPI-responsive eosinophilic esophagitis patients [25 (16-32) ], compared to reflux esophagitis [4 (2-14) ], P<0.001. There was no difference between the mean count of mast cells/HPF in the esophageal epithelium of eosinophilic esophagitis patients and PPI-responsive eosinophilic esophagitis patients, respectively, 26 and 24 mast cells/HPF, P=0.391. CONCLUSION: Tryptase staining of mast cells differentiates eosinophilic esophagitis from reflux esophagitis.

RESUMO CONTEXTO: Os mastócitos detêm papel fundamental na resposta imuno-alérgica gastrintestinal. Assim, é razoável admitir que essas células sejam úteis no diagnóstico diferencial das gastroenteropatias eosinofílicas. OBJETIVO: Determinar se a análise quantitativa de mastócitos na mucosa esofágica permite discernir esofagite eosinofílica, esofagite eosinofílica responsiva ao inibidor de bomba de prótons e esofagite péptica por doença de refluxo gastroesofágico. MÉTODOS: Revisamos retrospectivamente os prontuários 53 crianças (idade: 7,8 anos; variação: 8-14 anos), atendidas consecutivamente, num serviço terciário e cujos diagnósticos definitivos estabelecidos após seguimento clínico foram esofagite eosinofílica (N=23), esofagite eosinofílica responsiva ao inibidor de bomba de prótons (N=15) e esofagite péptica por doença de refluxo gastroesofágico (N=15). As amostras histológicas foram revisadas quanto à contagem de eosinófilos na coloração de H-E e processadas para imunoistoquímica da triptase de mastócitos. RESULTADOS: Valores de eosinófilos/campo de maior aumento (CMA; 400X) >15 foram encontrados em 14 dos 15 pacientes com refluxo gastroesofágico. A média de eosinófilos/CMA foi similar nos pacientes com esofagite eosinofílica e com esofagite eosinofílica responsiva ao inibidor de bomba de prótons, respectivamente, 42 e 39 eosinófilos/CMA, P=0,47). Os valores de mastócitos triptase (+) foram superiores no epitélio esofágico dos pacientes com esofagite eosinofílica [mediana: 25 mastócitos/CMA; variação (17- 43) ] e na esofagite eosinofílica responsiva ao inibidor de bomba de prótons [25 (16-32) ], comparados aos pacientes com refluxo gastroesofágico [4(2-14) ], P<0,001. Não houve diferença entre a média de mastócitos/CMA nos pacientes com esofagite eosinofílica comparados aos com esofagite eosinofílica responsiva ao inibidor de bomba de prótons, respectivamente, 26 e 24 mastócitos/CMA, P=0,391. CONCLUSÃO: A coloração para mastócitos pela imunoistoquímica da triptase diferencia as esofagites eosinofílicas da esofagite péptica.

Tela de polipropileno no reparo laparoscópico de grandes hérnias hiatais: aspectos técnicos / The polypropylene mesh in the laparoscopic repair of large hiatal hernias: technical aspects

RACIONAL: A cirurgia minimamente invasiva ganhou rapidamente papel fundamental no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. Entretanto, o melhor método para as grandes hérnias paraesofágicas (tipos III e IV) ainda está em discussão. O uso de próteses para reforço da hiatoplastia tem sido proposto por diversos autores, no intuito de diminuir as altas taxas de recidivas encontradas nesses pacientes. Riscos de estenose e erosão da prótese são as complicações mais preocupantes quando se pensa em aplicar uma prótese no hiato esofágico. OBJETIVO: Demonstrar a técnica cirúrgica e resultados do uso de um modelo de tela idealizado no serviço dos autores para reforçar a hiatoplastia em grandes hérnias de hiato. MÉTODOS: Uma prótese de polipropileno foi aplicada para reforço da hiatoplastia em pacientes com grandes hérnias de hiato (Tipos II a IV de Hill). A prótese era cortada em forma de U, com sutura de cateter de silicone na borda côncava que ficaria em contato com o esôfago. Após sua fixação sobre a hiatoplastia, toda prótese era recoberta por gordura do omento maior, impedindo contato com o fundo gástrico ou fundoplicatura. RESULTADOS: De 1999 a 2012, esta técnica foi utilizada em 70 pacientes. Eram 52 do sexo feminino e 18 do sexo masculino, com idades variando de 32 a 83 anos (média de 63 anos). Em 48 (68,6%) pacientes, tratava-se de hérnias primárias e em 22 (31,4%) era recidivada após operação antirrefluxo. O único óbito ocorreu por sepse (1,4%) no 22o dia pós-operatório em caso com laceração da sutura da fundoplicatura causando fístula gastropleural. Não houve relação direta com o uso da prótese. Seguimento de seis meses ou mais foi obtido em 60 pacientes (85,7%), variando de seis a 146 meses (média de 49 meses). Todos os pacientes foram submetidos à entrevista clínica e pelo menos uma endoscopia e/ou radiografia contrastada no período de acompanhamento. Durante o seguimento, não foram observadas complicações (estenose ou erosão) relacionadas com a prótese. CONCLUSÃO: O uso do modelo de prótese de polipropileno descrito é seguro, desde que observados os aspectos técnicos de sua implantação.

BACKGROUND: The minimally invasive surgery has gained rapidly important role in the treatment of gastroesophageal reflux disease. However, the best method to treat large paraesophageal hernias (type III and IV) is still under discussion. The use of prosthetics for enhancing the crural repair has been proposed by several authors in order to reduce the high relapse rates found in these patients. AIM: To demonstrate the technique and surgical results in using an idealized polypropylene mesh for the strengthening of the cruroraphy in large hiatal hernias. METHODS: Was applied the polypropylene mesh to reinforce the hiatal closure in large hernias - types II to IV in Hill's classification - with a primary or recurrent hiatal defect greater than 5 cm, in a series of 70 patients. The prosthesis was done cutting a polypropylene mesh in a U-shape, adapted to the dimensions found in the intraoperative field and coating the inner edge (which will have direct contact with the esophagus) with a silicon catheter. This was achieved by removing a small longitudinal segment of the catheter and then inserting the edge of the cut mesh, fixing with running nylon 5-0 suture. RESULTS: From 1999 to 2012, this technique was used in 70 patients. There were 52 females and 18 males, aged 32-83 years (mean 63 years). In 48 (68.6%) patients, paraesophageal hernia was primary and in 22 (31.4%), it was relapse after antireflux surgery. The only case of death in this series (1.4%) occurred on 22nd postoperative day in one patient (74 y) that had a laceration of the sutures on the fundoplication, causing gastropleural fistula and death. There was no relationship with the use of the prosthesis. A follow-up of six months or more was achieved in 60 patients (85.7%), ranging from six to 146 months (mean 49 months). All patients have at least one follow-up endoscopy or esophageal contrast examination, and a clinical interview. In this follow-up period, no cases of complications related to the prosthesis (stenosis or erosion) were observed. CONCLUSION: The use of this model of polypropylene mesh is safe if the technical aspects of its placement are followed carefully.

Tratamento cirúrgico do divertículo de Zenker: diverticulopexia versus diverticulectomia / Surgical treatment of Zenker diverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy

RACIONAL: Divertículo faringoesofágico, conhecido como de Zenker, é herniação adquirida na mucosa faríngea através de um defeito muscular entre as fibras oblíquas do músculo constritor inferior da faringe e as transversas do músculo cricofaríngeo. OBJETIVO: estudo retrospectivo, não randomizado, compararando os resultados da diverticulopexia e diverticulectomia, ambas associadas à miotomia do músculo cricofaríngeo, no tratamento do divertículo de Zenker. MÉTODOS: Quarenta pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico entre 1989 e 2003, dos quais 38 (95%) foram seguidos. Vinte e oito eram do sexo masculino (70%) e 12 femininos, com média de idade de 62,5 anos (21 a 85 anos). Vinte e quatro pacientes (60%) foram submetidos à diverticulopexia ou elevação, e 16 à diverticulectomia ou ressecção, através de cervicotomia esquerda, com miotomia do músculo cricofaríngeo. RESULTADOS: Resultados excelentes (Visick I), foram verificados em 84,6% dos pacientes submetidos à diverticulectomia e 66,6% dos pacientes submetidos à diverticulopexia. Na análise global de todos os casos estudados, 27 (11 ressecções e 16 elevações - 72,9%) apresentaram Visick I; 8 (2 ressecções e 6 elevações - 21,6%) apresentaram Visick II; e 2 (elevações - 5,4%) apresentaram Visick III. Não foi registrado nenhum caso na classificação de Visick IV. A incidência de complicações pós-operatórias registrada nos dois grupos foi semelhante (P>0,05). Foi verificado a presença de neoplasia maligna em um caso submetido a ressecção (2,5%). CONCLUSÃO: A diverticulopexia com miotomia do músculo cricofaríngeo é mais indicada em doentes geriátricos, pequenos divertículos e doentes com risco operatório elevado. A diverticulectomia é boa opção em grandes divertículos e doentes jovens, para prevenir o risco de transformação maligna. Esta casuística mostrou melhores resultados com a diverticulectomia em comparação com a diverticulopexia.

BACKGROUND: Pharyngoesophageal diverticulum, known as Zenker, is an acquired herniation in the pharyngeal mucous through a muscular defect between the oblique fibers of the constrictor muscle of the pharynx and the transverse fibers of the cricopharyngeal muscle. AIM: A non-randomized retrospective study was performed, comparing the results of the diverticulopexy and diverticulectomy, both associated to the cricopharyngeal myotomy, in the Zenker diverticulum treatment. METHODS: Forty patients were submitted to surgical treatment between 1989 and 2003, of which 38 (95%) were followed. Twenty-eight patients were males (70%), with an average age of 62,5 years (21 to 85 years). Twenty-four patients (60%) were submitted to diverticulopexy or elevation, and sixteen to the diverticulectomy or resection, through left cervicotomy, followed by cricopharyngeal myotomy. RESULTS: Excellent results (Visick I) were found in 84,6% of the patients submitted to the diverticulectomy and 66,6% of the patients submitted to the diverticulopexy. General analysis showed that 27 cases (11 resections and 16 elevations - 72,9%) presented Visick I; 8 cases (2 resections and 6 elevations - 21,6%) presented Visick II; and 2 cases (elevations - 5,4%) presented Visick III. No cases were registered under Visick IV classification. The incidence of postoperative complications recorded in the two groups was similar (P > 0,05). The presence of malignant neoplasia was verified in a case submitted to resection (2,5%). CONCLUSION: The cricopharyngeal myotomy and diverticulopexy is suitable in geriatric patients, small diverticulum, and patients with operatory risk. Diverticulectomy is a good option in cases of larger diverticulum and young patients to prevent the risk of malignant transformation. This casuistic presented better results with diverticulectomy than diverticulopexy.

Esofagogastrectomia vídeo-assistida para adenocarcinoma da transição esofagogástrica / Video-assisted esophagogastrectomy in esophagastric transition adenocarcinoma

RACIONAL: Nas últimas décadas observou-se expressivo aumento na incidência de adenocarcinoma da transição esofagogástrica. Concomitante a este aumento, houve progresso na cirurgia minimamente invasiva. OBJETIVO: Relatar a experiência com a técnica de esofagectomia vídeo-assistida, transhiatal para o tratamento de adenocarcinoma da transição esofagogástrica. MÉTODOS: Indicou-se a técnica em 30 pacientes, com predominância do sexo masculino (73%) e idade média de 55 anos. Após avaliação laparoscópica, 19 pacientes foram operados por técnica vídeo-assistida. RESULTADOS: O tempo cirúrgico variou de 4 a 5 horas. Houve necessidade de colocação de dreno torácico em 12 pacientes (63%). Dois (10,5%) apresentaram fístula na anastomose cervical. Houve um óbito devido à fistula intratorácica da linha de grampos. Excluindo este paciente, o estadio pós-operatóro mostrou três (16,7%) pacientes no estadio I, dois (11%) IIa, três (16,7%) IIb, seis (33,3%) III e quatro (22,2%) no estadio IV. A sobrevida global média foi de 25,5 meses (3 a 105 meses), e quando separada em estádios, foi 53,3 meses até estádio IIa e 15,8 meses em estado IIb ou superior. CONCLUSÃO: A cirurgia minimamente invasiva pode ser alternativa no tratamento do adenocarcinoma da transição esofagogástrica.

BACKGROUND: In the last decades an overwhelming increase in the incidence of esophagogastric transition adenocarcinomas has been observed. Jointly to this increase, there has also been progress in minimal invasive surgery. AIM: To relate the experience with video-assisted esophagectomy, transhiatal for the treatment of esophagogastric transition adenocarcinoma. METHODS: The technique was indicated to 30 patients, predominantly male (73%) with an average age of 55 years. After laparoscopic evaluation, 19 patients were operated on using the video-assisted technique. RESULTS: Surgical time varied between 4 and 5 hours. Toracic drains had to be applied in 12 patients (63%). Two (10,5%) had cervical anastomosis fistulas. One death occurred due to intratoracic fistula in the clamp line. Excluding this patient, post-operative state demonstrated three (16,7%) patients in stage I, two (11%) in stage IIa, three (16,7%) in IIb, six (33,3%) in III and four (22,2%) in stage IV. The overall life span was an average of 25,5 months (three to 105 months), and when categorized into stages, it reached 53,3 months up to stage IIa and 15,8 months in stage IIb or higher. CONCLUSION: Minimal invasive surgery can be an alternative in the treatment of esophagogastric transition adenocarcinoma.

Fat absorption after total gastrectomy in rats submitted to Roux-en-Y or Rosanov-like double-transit technique

PURPOSE: Steatorrhea is one of the most common complications in reconstruction after total gastrectomy. Many reconstruction techniques after total gastrectomy have been developed in order to avoid these undesirable effects, but each one of them has some inconvenience. In this experiment, a modified Rosanov technique that keeps duodenal transit, evaluation of fat absorption after gastrectomy was tested. METHODS: Three groups of rats with the same characteristics were used. Total gastrectomy was performed in two groups: one was operated on and transit was reestablished by the Roux-en-Y technique (group Y), while the other was submitted to the modified Rosanov technique (group R). Following surgery, a handmade hyper fatty diet (11 percent of fat) was offered. A third group (control - group C) was not operated but was submitted to the same conditions of the other groups, and used for reference steatocrit values. The animals underwent laparotomy 14 days after surgery and had their feces collected from cecum to determine their steatocrit by analysis of their values. RESULTS: Steatocrit values for groups R and C (mean 5.16 percent and 4.15 percent respectively) were similar (p > 0.1), while group Y had significantly higher values (mean = 28.18 percent, p = 0.0001 - p < 0,05). This was attributed to the fact that group R animals had their duodenal transit patent, decreasing the complications expected in the Roux-en-Y reconstruction. CONCLUSIONS: Steatorrhea in the modified Rosanov technique was similar to the control group, while Roux-en-Y reconstruction presented higher steatorrhea and fat malabsorption.

OBJETIVO: Uma das principais complicações tardias da gastrectomia total com reconstrução de trânsito excluindo duodeno é a esteatorréia. Várias técnicas de reconstrução após gastrectomia total foram descritas para que se pudesse evitar esses efeitos indesejáveis, mas cada uma apresentou seus inconvenientes. Nesse estudo foi avaliada a técnica descrita por Rosanov com uma pequena modificação, que mantém o trânsito através do duodeno, para avaliar a absorção de gorduras. MÉTODOS: Foram utilizados três grupos de ratos Wistar machos, com peso e características semelhante. Dois grupos foram submetidos à gastrectomia total: o primeiro teve sua reconstrução com técnica de Y de Roux (grupo Y), e o segundo com Rosanov modificado (grupo R). Após a cirurgia, foi introduzida dieta com teor de gorduras conhecido (11 por cento). Um terceiro grupo (grupo C) esteve sob mesmas condições dos outros animais, sem ter sido submetido à cirurgia, e foi utilizado como grupo controle para o esteatócrito. Após 14 dias, antes de serem sacrificados, foram submetidos a laparotomia para coleta de fezes do ceco e dosagem de esteatócrito. Os valores de esteatócrito foram analisados estatisticamente pelo método de Kruskal-Wallis. RESULTADOS: O esteatócrito dos grupos R (média = 5,16 por cento) e C (média = 4,15 por cento) foram semelhantes (p > 0,1), enquanto o grupo Y teve valores significativamente maiores (média = 28,18 por cento, p-=0.0001 - p< 0,05). CONCLUSÃO: A gastrectomia total com reconstrução tipo Rosanov modificada mostrou esteatorréia semelhante ao grupo controle, enquanto a reconstrução tipo Y de Roux apresentou esteatorréia mais elevada, e portanto malabsorção de gordura.

Tratamento cirúrgico dos divertículos epifrênicos por videolaparoscopia / Surgical treatment of epiphrenic diverticulum by videolaparoscopy

OBJETIVO: O objetivo deste trabalho é registrar o tratamento cirúrgico de cinco pacientes operados por meio da videolaparoscopia, comentar a técnica empregada e apresentar os resultados obtidos. MÉTODO: São relatados cinco casos de tratamento cirúrgico videolaparoscópico de pacientes portadores de divertículo epifrênico. Três pacientes, cuja idade variou de 37 a 64 anos, eram do sexo feminino. Todos foram submetidos aos exames de endoscopia e contrastado do esôfago para confirmação do diagnóstico. A manometria foi realizada em três pacientes, que demonstrou alterações motoras inespecíficas. RESULTADOS: Em todos os pacientes, a operação foi realizada por abordagem videolaparoscópica, tendo sido feita a ressecção do divertículo, hiatoplastia e fundoplicatura. A complicação mais importante foi uma fístula na linha de sutura do esôfago após oito dias, apesar de o exame contrastado de controle ter sido normal. O tempo de internação variou de 7 a 21 dias (média de 9,8 dias) e todos tiveram melhora da disfagia no acompanhamento de 2 a 11 anos. CONCLUSÕES: O tratamento cirúrgico do divertículo epifrênico pode ser realizado por videolaparoscopia, Essa via de acesso traz o benefício de um pós-operatório com menor dor, taxa de complicação aceitável e tempo de internação compatível com o porte da cirurgia. Por demonstrar ser segura e eficiente na resolução dos sintomas, hoje a técnica de escolha para o tratamento do divertículo epifrênico, em mãos experientes, pode ser considerada a primeira escolha.

BACKGROUND: Epiphrenic diverticulum is a rare condition in clinical practice usually presented by few symptoms such as dysphagia. Before the advent of the videosurgery, it's surgical treatment was performed by a left thoracotomy or laparotomy and resection of the diverticulum, associated or not with myotomy in the esophagogastric junction. Today, this procedure has been accomplished, by laparoscopy with very good results, leading to a better postoperative recuperation. METHODS: We present five patients with epiphrenic diverticulum that were treated by videolaparoscopy. Three of them were females and their ages varied between 37 and 64 years old. All patients were submitted to an endoscopy and X-ray to confirm the diagnosis; three were submitted to a manometry that showed unspecific motility alterations. RESULTS: Resection of the diverticulum was performed successfully by videolaparoscopy in all cases. One patient showed esophageal leakage after 8 days with normal control postoperative X-ray. The hospital length of stay varied between 7 and 21 days, and disphagya relief was achieved in all patients, with a follow-up between two to eleven years. CONCLUSION: Videolaparoscopic surgical repair for epiphrenic diverticulum, associated or not to myotomy of the esophagogastric junction, is the treatment of choice. It is associated with less pain and complications, with a shorter length of stay. This technique is safe and efficient for treatment of the epiphrenic diverticulum.

Impacto da cirurgia bariátrica tipo capella modificado sobre a perda ponderal em pacientes com obesidade mórbida / Impact of bariatric surgery modified capella type on ponderal loss in patients with morbid obesity

Objetivo: Avaliar a perda ponderal no período pós-operatório de 12 meses, de pacientessubmetidos à gastroplastia redutora laparoscópica. Métodos: Foi realizado um estudo prospectivo com 90 pacientes portadores de obesidademórbida submetidos a gastroplastia redutora laparoscópica “tipo Capellamodificado”. Nos períodos de 3, 6 e 12 meses de pós-operatório, foi aplicadoum protocolo próprio, com dados de identificação do paciente e de avaliaçãonutricional, tais como: peso pré e pós-operatório, altura, índice de massa corporal pré e pós-operatório, peso ideal, excesso de peso e porcentagem de perda deexcesso de peso. Para a comparação de medidas entre 2 grupos, foi utilizado oteste de Mann-Whitney e para explicar a variabilidade das medidas em funçãodos fatores tempo de seguimento, idade e sexo, foi utilizada a análise de variância.As correlações foram realizadas pelo coeficiente de Spearman, sendo adotadonível de significância de 5% (p<0,05)

Avaliação tardia de doentes gastrectomizados por úlcera péptica: aspectos clínicos, endoscópicos e histopatológicos / Late follow-up of gastrectomized patients for peptic ulcer: clinical, endoscopic and histopathological aspects

RACIONAL: Atualmente são raras as vezes em que é necessária a realização de uma gastrectomia, já que os inibidores da bomba de prótons associados aos esquemas antibióticos usados para erradicar o Helicobacter pylori, mudaram o enfoque do tratamento da úlcera péptica. OBJETIVOS: Avaliar tardiamente os doentes submetidos a gastrectomia parcial no tratamento da úlcera péptica, em época em que o Helicobacter pylori ainda não era erradicado de forma intencional, incluindo os sintomas pós-operatórios em comparação com os pré-operatórios e a incidência de síndromes pós-gastrectomias; avaliação endoscópica, incluindo o tipo de cirurgia realizada e os achados macroscópicos da mucosa do coto gástrico, duodeno ou jejuno, dependendo do tipo de reconstrução; avaliação histopatológica, incluindo a pesquisa da bactéria por dois métodos: histológico e teste de urease; e sua possível associação presente no estômago remanescente com as avaliações clínica, endoscópica e histopatológica pós-operatórias. CASUíSTICAS E MÉTODOS: Cinqüenta e nove doentes gastrectomizados por úlcera péptica entre os anos de 1985 e 1993 foram avaliados, sendo que 44 (74,6 por cento) eram do sexo masculino e tinham idade média de 55 anos, com variação de 31 a 77 anos, passaram por entrevista clínica e por exame endoscópico. O Helicobacter pylori foi pesquisado nas peças cirúrgicas ressecadas, para constatação da sua presença ou não no pré-operatório. RESULTADOS: A avaliação clínica no pós-operatório tardio mostrou que 96 por cento dos doentes apresentaram excelentes e bons resultados (Visick I e II). Os sintomas pós-operatórios mais comuns foram dispepsia leve e outras queixas, como diarréia, anemia e dumping, que ocorreram, respectivamente, em 11 (18,6 por cento), 2 (3,4 por cento) e 2 (3,4 por cento) casos. A reconstrução tipo Billroth I trouxe melhores resultados clínicos tardios, quando comparada com as reconstruções tipo Billroth II e Y-de-Roux. Na avaliação endoscópica, a maioria dos doentes (52,5 por cento) apresentou exame normal, enquanto que os demais apresentaram gastrites enantematosa (37,3 por cento) e erosiva (8,5 por cento). Recidiva ulcerosa ocorreu em dois doentes (3,4 por cento). Na análise histopatológica, foi observada incidência elevada de gastrite crônica (98,3 por cento). A presença de Helicobacter pylori ocorreu em 86 por cento dos doentes antes da cirurgia e em 89,8 por cento no pós-operatório tardio...

Tratamento cirúrgico da doença de refluxo gastroesofágico na esclerose sistêmica / Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease in systemic sclerosis

Objetivo: Os autores descrevem sua experiência com o tratamento cirúrgico da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) em pacientes com esclerose sistêmica (ES). Métodos: Foram selecionados 10 pacientes com DRGE que apresentavam esofagite grave e estenose esofágica, tratados previamente com doses recomendadas de drogas anti-secretórias (ranitidina e/ou omeprazol) e pró-cinéticas (cisapride) por mais de seis meses, sem melhora significativa. Todos pacientes eram do sexo feminino e 8 eram caucasóides, sendo 7 com ES limitada e 3 com ES difusa. Resultados: O tratamento cirúrgico foi realizado através de videolaparoscopia em 9 pacientes e por cirurgia aberta no outro paciente. Sete pacientes foram submetidos à técnica de Nissen modificada e 3 à técnica de Lind. Seis pacientes com estenose esofágica significativa necessitaram de dilatações endoscópicas no período pré-operatório. Avaliação pós-operatória três meses após a cirurgia revelou que 70 por cento dos pacientes apresentaram resultado favorável, com melhora significativa da azia e da disfagia; 1 paciente necessitou de nova intervenção cirúrgica em conseqüência de uma hérnia paraesofágica no período pós-operatório, sendo realizada uma gasteectomia em Y de Roux. Uma boa evolução foi referida por 80 por cento dos pacientes um ano após cirurgia e po 70 por cento dois anos após cirurgia, observando dois óbitos. Conclusões: Os autores concluem que o tratamento cirúrgico da DRGE representa uma eficiente opção terapêutica em pacientes com ES e esofagite grave com estenose.

Esplenectomia laparoscópica nas doenças hematológicas / Laparoscopic splenectomy in hematological disorders

Objetivo: Relatar a experiência inicial do Centro Infantil Boldrini com a esplenectomia laparoscópica (EL) em crianças e adultos jovens. Método: Foram revisados os prontuários de 40 pacientes (mediana da idade de 6,6 anos; 1 a 22,8) submetidos à EL entre Julho de 2000 e Maio de 2002. As principais indicações de acordo com a doença de base foram: doença falciforme (DF) em 20 pacientes (50%), esferocitose hereditária em 10(25 %), púrpura trombocitopência idiopática em oito (20 %), doença de Hodgkin em um e anemia hemolíticaa esclarecer em um. Resultados: Trinta e oito esplenectomias foram completadas por via laparoscópica (duas conversões) e em doze foi realizada adicionalmente a colecistectomia. A mediana do tempo operatório foi de 127,5 minutos (90 – 240 min) e sete (17,5 %) baços acessórios foram encontrados. Sangramento intra-operatório foi significativo apenas nas duas conversões, mas não houve necessidade de transfusões. A mediana do peso dos baços foi de 250 g (106 – 1000; n=36). Complicações pós-operatórias ocorreram em sete (17,5 %) pacientes e, nos portadores de DF, 35% desenvolveram síndrome torácica aguda. A mediana da permanência hospitalar pós-operatória foi de dois dias (2 - 14). O seguimento variou de 23 dias a dois anos (mediana de 11 meses). Conclusões: A EL pode ser realizada de modo seguro mesmo em baços de grande tamanho e é opçãoatrativa que pode substituir o procedimento aberto. Em pacientes com DF, a taxa de complicações permanecealta, sugerindo mecanismos outros que vão além da escolha da via de acesso cirúrgica.

Background: Laparoscopic splenectomy (LS) is becoming the procedure of choice in the treatment of children with hematological disorders. However, concerns remains regarding conversion rates, dissection and extraction of the spleen. The authors analyze their early experience at Boldrini’s Children CancerCenter – Brazil in 40 LS performed in children and young adults. Methods: Retrospective review of the charts of 40 patients (median age of 6.6 years; range 1 to 22.8) who underwent LS, between July/ 2000 and May/ 2002. The main indications were sickle cell disease (SCD) (20 - 50 %), hereditary spherocytosis (10 - 25 %) and idiopathic thrombocytopenic purpura (8 - 20 %). Results: All but two splenectomies were performed exclusively by laparoscopy, and 12 patients also underwent a concomitant cholecystectomy. The mean operating time was 127.5 minutes (90 – 240m). In seven patients (17.5%) accessory spleens were found and removed. Intraoperative bleeding was significant only in the two cases that required conversion to an open procedure, although no transfusion was needed. The median weight of the spleen was 250 g (range 106g – 1000g; n=36). Complications were observed in seven patients (17.5 %) with SCD that developed acute chest syndrome. There were no deaths in this series and the median postoperative stay at the hospital was two days (2 - 14). Follow-up ranged from 23 days to two years. Conclusions: On the basis of our experience, LS is a safe procedure, even to treat large spleens and became an attractive option that might replace the open procedure. In SCD patients, the rate of complications remains high, suggesting mechanisms other than the scope of the choice of surgical approach.

O esôfago de Barrett associado à estenose cáustica do esôfago / Barrett's esophagus associated to caustic stenosis of the esophagus

RACIONAL: A estenose esofágica secundária à ingestão de produtos cáusticos é freqüente no Brasil, principalmente como tentativa de suicídio. O esôfago de Barrett surge como conseqüência do refluxo gastroesofágico crônico. A literatura pesquisada mostrou que esta associação é muito rara. CASUíSTICA E MÉTODOS: De 1981 a 2000 foram admitidos e tratados no Gastrocentro-UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas, SP.) 120 doentes com estenose cáustica do esôfago e durante o seguimento destes, foram encontrados 9 casos associados com o esôfago de Barrett (7,5 por cento). O tempo de ingestão do cáustico variou de 4 a 54 anos (média de 29 anos) e eram quatro homens e cinco mulheres, oito brancos e um negro, com idade média de 57,7 anos (43 a 72 anos). RESULTADOS: Todos os casos apresentavam disfagia e a endoscopia digestiva alta flexível mostrou áreas de estenose e seqüelas de esofagite cáustica. Três pacientes referiram sintomas de refluxo gastroesofágico, mas hérnia de hiato foi encontrada em apenas um caso. O esôfago de Barrett foi encontrado no terço médio do esôfago em três casos, acima das áreas de estenose, e nos demais, no terço distal. A disfagia foi tratada com dilatações esofágicas periódicas. Dois pacientes apresentando sintomas de refluxo grave foram submetidos a fundoplicatura à Nissen modificado através de videolaparoscopia, com bons resultados. CONCLUSÕES: O esôfago de Barrett nesses doentes poderia estar associado com a ingestão de cáustico, porque nem sempre esteve associado à esofagite por refluxo. É muito importante o seguimento desses doentes e realização periódica de endoscopias digestivas com biopsias do esôfago de Barrett, devido à possibilidade de malignização.

O uso de corticoesteróides após dilataçäo esofágica em pacientes portadores de estenose por substâncias corrosivas: estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego / Use of corticosteroids after esophageal dilations on patients with corrosive stenosis: prospective, randomized and double-blind study

OBJETIVOS: Determinar, através de um estudo randomizado e duplo-cego, o efeito de injeções intralesionais de triancinolona associadas à dilataçäo esofágica nos casos de estenose corrosiva. MÉTODOS: Quatorze pacientes adultos (seis homens e oito mulheres) portadores de graves estenoses corrosivas do esôfago foram randomizados em dois grupos: Grupo A: tratados com dilataçäo esofágica e posterior injeçäo intralesional de triancinolona 10 mg/ml; Grupo B: tratados com dilataçäo esofágica e posterior injeçäo de soluçäo fisiológica 0,9 por cento (placebo). Aplicações subseqüentes foram feitas baseadas na sintomatologia do paciente. Foram analisados: a freqüência de dilatações, diâmetros obtidos e disfagia antes e após a pesquisa, durante 12 meses. RESULTADOS: Em nosso estudo, onze pacientes ingeriram soda cáustica, dois ingeriram amoníaco e um tomou ácido muriático. Näo houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05) em relaçäo à freqüência de dilatações e à disfagia entre os grupos estudados. Entretanto, foi observada melhora no diâmetro obtido no grupo que recebeu corticoesteróides, em relaçäo ao grupo controle (p < 0,05). Comparando-se antes e depois do uso de corticoesteróides, o resultado foi muito favorável (p < 0,01) no grupo A. CONCLUSÕES: O uso de múltiplas injeções intralesionais de hexacetonido de triancinolona 10 mg/ml associado à dilatações esofágicas é eficaz no aumento do diâmetro obtido nas sessöes subseqüentes

Avaliação endoscópica das valvuloplastias anti-refluxo: uma proposta de classificação / Antireflux surgery: a proposed classification

A grande difusão da cirurgia por videolaposcopia no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico trouxe consigo a necessidade de avaliar seus resultados. Uma das maneiras de fazê-lo é através da endoscopia, analisando morfologicamente as fundoplicaturas. No presente estudo, avalia-se o aspecto endoscópico de 169 válvulas, em diferentes períodos pós-operatórios, para propor uma classificação. Os autores dividem, morfologicamente, as fundoplicaturas em cinco grupos: válvula tipo I, com uma ou duas pregas gástricas envolvendo o endoscópio; tipo II, com três ou quatro pregas envolvendo o endoscópio; tipo III, com cinco ou mais pregas envolvendo o endoscópio; tipo IV, número qualquer de pregas, porém com abertura do anel hiatal; e tipo V, sendo a válvula desfeita, compregas irregulares, e com recidiva de esofagite. No estudo, foram encontradas cinco fundoplicaturas do tipo 1,81 do tipo II, 60 do tipo III, 16 do tipo IV e 7 do tipo V

Tratamento endoscópico das varizes esofágicas: ainda há lugar pra a escleroterapia? / Endoscopic treatment of esophageal varices: is sclerotherapy stil an efficient therapeutic option?

A escleroterapia endoscópica é um método terapêutico muito difundido e utilizado no tratamento das varizes esofágicas. É um procedimento de baixo custo, factível de ser realizado na maioria dos serviços de endoscopia, contribuindo para diminuir o risco de hemorragia nos hepatopatas crônicos. Foram analisados tardiamente 95 doentes hepatopatas (47 cirróticos, 42 esquistossomóticos e seis outras hepatopatias) no Gastrocentro-Unicamp, sendo 65 classificados com o child A (68,4por cento), 25 com child B(26,3por cento) e cinco com child C (5,2por cento), submetidos a escleroterapia de varizes, seguidos por tempo variável entre dois e 11 anos (média de três anos e quatro meses). O agente esclerosante mais utilizado foi o oleato de etanolamina a 5por cento em 66 casos(69,5por cento) e o alcool absoluto em 29 casos (30,5por cento). A escleroterapia foi paravasal, com o número médio de nove sessões por doente. O ressangramento na vigência da escleroterapia ocorreu em 47 doentes (49,5por cento), não havendo diferença significativa (p>0,05) entre os agentes esclerosantes utilizados. A mortalidade durante o tratamento foi de 12,6por cento. Os doentes incluídos no grupo A de Child tiveram sobrevida maior e estatisticamente significante ( p < 0,05) quando comparados com os dos grupos B e C. Considerando as etiologias das hepatopatias não houve diferença estatistica (p >0,05) na sobrevida de portadores de esquistossomose, quando comparada com as demais hepatopatias. Quarenta e seis doentes (48,5por cento) tiveram sobrevida maior que 60 meses. Concluindo, a escleroterapia endoscópica continua sendo um recurso terapêutico muito útil nos dias atuais. A longo prazo, a indicação de endoscopias digestivas periodicas e sessões de escleroterapia em hepatopatas contribuem para elevar a sobbrevida

Tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico na esclerodermia / Surgical treatment for gastro-esophageal reflux in scleroderma

Objetivo: A esclerodermia é caracterizada pelo aumento fibrótico do tecido conectivo. O envolvimento esofágico atinge 75 a 90 por cento dos pacientes. O receio em se construir uma válvula em um esôfago hipotônico levou às operações de ressecção, que têm morbidade significante. Posteriormente, estudos com técnicas anti-refluxo demonstraram regressão dos sintomas em 69 a 75 por cento dos pacientes. Método: Sete pacientes femininas (32 a 59 anos, seguimento entre seis e 48 meses) com esclerodermia apresentavam pirose e havia disfagia em seis casos. Quatro pacientes com estenoses necessitaram dilatações. Quatro pacientes foram submetidas à técnica de Nissen modificada e três pacientes à técnica de Lind, por via laparoscópica. Houve uma conversão. Resultados: Todas obtiveram alguma melhora clínica, exceto uma em que houve migração da válvula. Quatro pacientes ficaram com Visick grau I (58 por cento), uma com grau II (14 por cento), uma com grau III (14 por cento) e uma com grau IV (14 por cento). Não houve retardo importante do esvaziamento esofágico à cintilografia, e os exames não demonstraram mais estenoses. Conclusão: O tratamento cirúrgico anti-refluxo é eficaz em regredir os sintomas da DRGE na esclerodermia, sem comprometer a função esofágica. As ressecções são indicadas para falha do tratamento inicial, pacientes com estenoses graves ou lesões malignas

A importância da endoscopia digestiva alta com soluçäo de lugol no diagnóstico de câncer superficial e displasia em esôfago de doentes com neoplasias de cabeça e pescoço / The importance of the upper digestive endoscopy using lugol dye solution for diagnosis of the superficial esophageal cancer and dysplasia in patients with head and neck cancer

Head and neck cancer has a high incidence in Brazil, with cancer of the oral cavity being one of the five most common cancers among Brazilians. Alcohol and tobacco consumption may contribute to synchronous or metachronous head and neck cancer and esophageal cancer. A prospective study involving 60 patients with head and neck cancer was carried out at the State University of Campinas--UNICAMP, Campinas, SP, Brazil to screen for superficial esophageal cancer and dysplasia using endoscopy and a 2 per cent lugol dye solution followed by biopsy of the suspicious areas. Five patients (8.3 per cent) had superficial esophageal cancer, which was diagnosed as intraepithelial carcinoma in three of them (5.0 per cent). In four patients, the superficial esophageal cancer was synchronous and in one it was metachronous to head and neck cancer. Five patients (8.3 per cent) had dysplasias in the esophageal epithelium (three were classified as mild and two as moderate). These results demonstrate the value of endoscopic screening of the esophagus using lugol dye in patients with head and neck cancer, particularly since superficial esophageal cancer is extremely difficult to detect by conventional methods in asymptomatic patients

A incidência de Helicobacter pylori em pacientes submetidos a gastrectomia para tratamento da úlcera péptica / The incidence of Helicobacter pylori

A úlcera péptica gastroduodenal tem etiologia multifatorial: hipersecreçäo gástrica, uso crônico de drogas, estresse e outros. Os conhecimantos sobre sua fisiopatologia foram revolucionados, nos últimos anos, pelas evidências da associaçäo da bactéria Helicobacter pylori (HP). Atualmente, admite-se que essa bactéria seja seu principal fator etiológico e que sua erradicaçäo muda a história natural da doença ulcerosa, promovendo até sua cura. A intervençäo cirúrgica até em alguns anos atrás era o trataemnto mais eficaz na úlcera péptica, mas atualmente, com a descoberta do Hp, a abordagem terapêutica consiste na eliminaçäo deste provável fator causal. O objetivo desta pesquisa é verificar a frequência e positividade do Hp em peças cirúrgicas de doentes submetidos a gastrectomia, quando ainda näo era empregado nem conhecido seu tratamento farmacológico. Assim, foram pesquisadas 70 lâminas histopatológicas feitas a partir das peças cirúrgicas dos pacientes submetidos a gastrectomia para tratamento de úlcera péptica. Dentre as lâminas analisadas a popsitividade para a bactéria foi de 53 casos (75,7 ppor cento), sendo 20, 28 e 5 entre os que apresentavam, respectivamente, úlcera gástrica (71,4 por cento), úlcera duodenal (75,7 por cento) e úlcera gástrica e duodenal concominantes (100 por cento). Concluem os autores que a incidência do Hp em portadores de úlcera péptica foi muito significativa e que essa bactéria deva ser considerada como um de seus fatores etiológicos. Além disso, provavelmente vários dos doentes desta casuística ppoderiam ter sido submetidos a trataemnto clínico para erradicaçäo da bactéria se tal tratamento fosse conhecido ou utilizado na época em quew foram operados. E, portanto, talvez terem sua cirurgia postergada ou näo realizada. é muito importante que no futuro novas pesquisas sejam realizadas, contribuindo para o melhor conhecimento da fisiopatologia da úlcer péptica

Tratamento cirúrgico do divertículo de Zenker / Surgical treatment of the Zenker's diverticulum

O divertículo de Zenker (DZ) é uma doença muito pouco frequente, cujo sintoma mais importante é a disfagia cervical. Os aspectos de sua etiopatogenia ainda são motivos de várias pesquisas na literatura, através de estudos manométricos...