Diretrizes brasileiras do angioedema hereditário 2022 ­ Parte 1: definição, classificação e diagnóstico / 2022 Brazilian guidelines for hereditary angioedema ­ Part 1: definition, classification, and diagnosis

O angioedema hereditário é uma doença autossômica dominante caracterizada por crises recorrentes de edema que acometem o tecido subcutâneo e o submucoso, com envolvimento de diversos órgãos. Os principais locais afetados são face, membros superiores e inferiores, as alças intestinais e as vias respiratórias superiores. Em decorrência da falta de conhecimento dessa condição por profissionais de saúde, ocorre atraso importante no seu diagnóstico, comprometendo a qualidade de vida dos indivíduos afetados. Além disso, o retardo no diagnóstico pode resultar em aumento da mortalidade por asfixia devido ao edema de laringe. A natureza errática das crises com variação do quadro clínico e gravidade dos sintomas entre diferentes pacientes, e no mesmo paciente ao longo da vida, se constitui em desafio no cuidado dos doentes que têm angioedema hereditário. O principal tipo de angioedema hereditário é resultante de mais de 700 variantes patogênicas do gene SERPING1 com deficiência funcional ou quantitativa da proteína inibidor de C1, porém nos últimos anos outras mutações foram descritas em seis outros genes. Ocorreram avanços importantes na fisiopatologia da doença e novas drogas para o tratamento do angioedema hereditário foram desenvolvidas. Nesse contexto, o Grupo de Estudos Brasileiro em Angioedema Hereditário (GEBRAEH) em conjunto com a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) atualizou as diretrizes brasileiras do angioedema hereditário. O maior conhecimento dos diversos aspectos resultou na divisão das diretrizes em duas partes, sendo nessa primeira parte abordados a definição, a classificação e o diagnóstico.

Hereditary angioedema is an autosomal dominant disease characterized by recurrent attacks of edema that affect the subcutaneous tissue and the submucosa, involving several organs. The main affected sites are the face, upper and lower limbs, gastrointestinal tract, and upper airways. Because health professionals lack knowledge about this condition, there is a significant delay in diagnosis, compromising the quality of life of affected individuals. Furthermore, delayed diagnosis may result in increased mortality from asphyxia due to laryngeal edema. The erratic nature of the attacks with variations in clinical course and severity of symptoms among different patients and in one patient throughout life constitutes a challenge in the care of patients with hereditary angioedema. The main type of hereditary angioedema results from more than 700 pathogenic variants of the SERPING1 gene with functional or quantitative deficiency of the C1 inhibitor protein, but in recent years other mutations have been described in six other genes. Important advances have been made in the pathophysiology of the disease, and new drugs for the treatment of hereditary angioedema have been developed. In this context, the Brazilian Study Group on Hereditary Angioedema (GEBRAEH) in conjunction with the Brazilian Association of Allergy and Immunology (ASBAI) updated the Brazilian guidelines on hereditary angioedema. Greater knowledge of different aspects resulted in the division of the guidelines into two parts, with definition, classification, and diagnosis being addressed in this first part.

Diretrizes brasileiras de angioedema hereditário 2022 ­ Parte 2: terapêutica / 2022 Brazilian guidelines for hereditary angioedema ­ Part 2: therapy

O tratamento do angioedema hereditário tem início com a educação dos pacientes e familiares sobre a doença, pois é fundamental o conhecimento da imprevisibilidade das crises, assim como os seus fatores desencadeantes. O tratamento medicamentoso se divide em terapia das crises e profilaxia das manifestações clínicas. As crises devem ser tratadas o mais precocemente possível com o uso do antagonista do receptor de bradicinina, o icatibanto ou o concentrado de C1-inibidor. É necessário estabeler um plano de ação em caso de crises para todos os pacientes. A profilaxia de longo prazo dos sintomas deve ser realizada preferencialmente com medicamentos de primeira linha, como concentrado do C1-inibidor ou o anticorpo monoclonal anti-calicreína, lanadelumabe. Como segunda linha de tratamento temos os andrógenos atenuados. Na profilaxia de curto prazo, antes de procedimentos que podem desencadear crises, o uso do concentrado de C1-inibidor é preconizado. Existem algumas restrições para uso desses tratamentos em crianças e gestantes que devem ser consideradas. Novos medicamentos baseados nos avanços do conhecimento da fisiopatologia do angioedema hereditário estão em desenvolvimento, devendo melhorar a qualidade de vida dos pacientes. O uso de ferramentas padronizadas para monitorização da qualidade de vida, do controle e da atividade da doença são fundamentais no acompanhamento destes pacientes. A criação de associações de pacientes e familiares de pacientes com angioedema hereditário tem desempenhado um papel muito importante no cuidado destes pacientes no nosso país.

The treatment of hereditary angioedema begins with the education of patients and their families about the disease, as it is essential to know the unpredictability of attacks as well as their triggering factors. Drug treatment is divided into attack therapy and prophylaxis of clinical manifestations. Attacks should be treated as early as possible with the bradykinin receptor antagonist icatibant or C1-inhibitor concentrate. An action plan needs to be established for all patients with attacks. Long-term prophylaxis of symptoms should preferably be performed with first-line drugs such as C1-inhibitor concentrate or the anti-kallikrein monoclonal antibody lanadelumab. Attenuated androgens are the second line of treatment. In short-term prophylaxis, before procedures that can trigger attacks, the use of C1-inhibitor concentrate is recommended. There are some restrictions for the use of these treatments in children and pregnant women that should be considered. New drugs based on advances in knowledge of the pathophysiology of hereditary angioedema are under development and are expected to improve patient quality of life. The use of standardized tools for monitoring quality of life and controlling disease activity is essential in the follow-up of these patients. The creation of associations of patients and families of patients with hereditary angioedema has played a very important role in the care of these patients in Brazil.

Brazilian Guidelines for Hereditary Angioedema Management - 2017 Update Part 1: Definition, Classification and Diagnosis

Hereditary angioedema is an autosomal dominant disease characterized by recurrent angioedema attacks with the involvement of multiple organs. The disease is unknown to many health professionals and is therefore underdiagnosed. Patients who are not adequately diagnosed and treated have an estimated mortality rate ranging from 25% to 40% due to asphyxiation by laryngeal angioedema. Intestinal angioedema is another important and incapacitating presentation that may be the main or only manifestation during an attack. In this article, a group of experts from the "Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI)" and the "Grupo de Estudos Brasileiro em Angioedema Hereditário (GEBRAEH)" has updated the Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of hereditary angioedema.

Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento do angioedema hereditário ­ 2017 / Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of hereditary angioedema ­ 2017

O angioedema hereditário é uma doença autossômica dominante caracterizada por crises de edema com o envolvimento de múltiplos órgãos. A doença é desconhecida por muitos profissionais da área da saúde e, portanto, subdiagnosticada. Os pacientes que não são diagnosticados e tratados adequadamente têm uma mortalidade estimada de 25% a 40%, devido ao angioedema da laringe, resultando em asfixia. O angioedema de alças intestinais é outra manifestação importante e incapacitante, que pode ser a principal ou a única durante uma crise da doença. Neste cenário, um grupo de especialistas da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) e do Grupo de Estudos Brasileiro em Angioedema Hereditário (GEBRAEH) atualizou as diretrizes para o diagnóstico e terapia do angioedema hereditário.

Hereditary angioedema is an autosomal dominant disease characterized by edema attacks with the involvement of multiple organs. The disease is unknown to many health professionals and is therefore underdiagnosed. Patients who are not adequately diagnosed and treated have an estimated mortality rate ranging from 25% to 40%, due to laryngeal angioedema, which results in asphyxia. Angioedema affecting bowel loops is another important, incapacitating presentation that may be the main or only manifestation during a crisis. In this scenario, a group of experts affiliated with Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) and Grupo de Estudos Brasileiro em Angioedema Hereditário (GEBRAEH) has updated the guidelines for the diagnosis and treatment of hereditary angioedema.

Hereditary angioedema: quality of life in Brazilian patients

OBJECTIVE: Hereditary angioedema is a serious medical condition caused by a rare autosomal dominant genetic disorder and it is associated with deficient production or dysfunction of the C1 esterase inhibitor. In most cases, affected patients experience unexpected and recurrent crises of subcutaneous, gastrointestinal and laryngeal edema. The unpredictability, intensity and other factors associated with the disease impact the quality of life of hereditary angioedema patients. We evaluated the quality of life in Brazilian hereditary angioedema patients. METHODS: Patients older than 15 years with any severity of hereditary angioedema and laboratory confirmation of C1 inhibitor deficiency were included. Two questionnaires were used: a clinical questionnaire and the SF-36 (a generic questionnaire). This protocol was approved by the Ethics Committee of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. RESULTS: The SF-36 showed that 90.4% (mean) of all the patients had a score below 70 and 9.6% had scores equal to or higher than 70. The scores of the eight dimensions ranged from 51.03 to 75.95; vitality and social aspects were more affected than other arenas. The internal consistency of the evaluation was demonstrated by a Cronbach's alpha value above 0.7 in seven of the eight domains. CONCLUSIONS: In this study, Brazilian patients demonstrated an impaired quality of life, as measured by the SF-36. The most affected domains were those related to vitality and social characteristics. The generic SF-36 questionnaire was relevant to the evaluation of quality of life; however, there is a need for more specific instruments for better evaluation.

Guia prático para o manejo da anafilaxia-2012 / Practical guide to the management of anaphylaxix-2012

Anafilaxia representa uma das mais dramáticas condições clínicas da medicina, tanto pela imprevisibilidade de aparecimento quanto pelo potencial de gravidade na sua evolução. A ocorrência de anafilaxia determina enorme impacto na qualidade de vida das pessoas afetadas, dos seus familiares, cuidadores e amigos. As principais causas de anafilaxia são medicamentos, alimentos e veneno de insetos. Estudos epidemiológicos recentes sugerem aumento da incidência de anafilaxia. Aprofundar o conhecimento de causas e mecanismos de anafilaxia tem sido preocupação constante da especialidade de Imunoalergologia. Nos ambulatórios de Alergia e Imunologia Clínica são atendidas com regularidade pessoas que sofreram reações alergicas agudas graves e que necessitam de orientação especializada. Não é raro verificar que muitas superaram vários episódios agudos sem receber o diagnóstico correto, assim como a orientação específica para procurar atendimento especializado. Cada reação anafilática representa risco, que é variavel dependendo das caracteristicas do paciente e do agente desencadeante. A falta de informação de médicos e pacientes contribui para aumentar a chance de novas ocorrências, expondo estes a riscos muitas vezes preveníveis. O Guia Prático para o Manejo da Anafilaxia-2012 tem o objetivo de difundir o conhecimento sobre anafilaxia entre médicos e profissionais da saúde, pacientes, familiares, professores, escolas e autoridades de saúde pública. Este documento não é um protocolo de atendimento a pacientes com reações anafiláticas, nem pretende formular rotinas clínicas ou interferir na autonomia e no discernimento do médico ao avaliar e orientar pacientes que estão aos seus cuidados. O documento contém de forma muito concisa o conhecimento atual sobre o tema e a experiência pessoal de especialistas no manejo dessas situações, fornecendo informação para o aprimoramento pessoal. Aborda-se o diagnóstico e tratamento emergencial da anafilaxia, assim como, a avaliação e o tratamento após a crise. Cuidados básicos e atitudes preventivas que são fundamentais na orientação de pacientes e familiares são analisadas.

Anaphylaxis is one of the most dramatic clinical conditions of Medicine, by the unpredictability of emergence and by the potential of severity in its evolution. Anaphylaxis determines an enormous impact on the quality of life of people affected, their families, caregivers and friends. The most frequent cause of anaphylaxis are drugs, foods, and stinging insect venoms. Recent epidemiological surveys have suggested increased incidence of anaphylaxis. Development of the knowledge of the causes and mechanisms of anaphylaxis has been a constant concern of the specialist of Immunoallergology. In Allergy and Clinical Immunology clinics are frequent to consult people who have suffered severe acute allergic reactions that require expert guidance. Many patients had suffered previous episodes without receiving the correct diagnosis as well as specific guidance to seek specialized care. Each allergic crisis represents a health risk, which is variable depending on the characteristics of the patient and the triggering agent. The lack of information from doctors and patients contributes to increase the chance of new episodes, exposing patients to preventable risk. The Practical Management of Anaphylaxis-2012 aims to spread knowledge of anaphylaxis among physicians, healthcare professionals, patients, families, teachers, schools, and public health authorities. This document is not a protocol of care to patients with anaphylactic reactions, nor is it intended to formulate practical clinical routines and, its objective should not interfere with the autonomy and the discernment of the physician to evaluate and treat patients who are to their care. The document contains very concisely the current knowledge about the subject and the personal experience of specialists in the management of these situations, providing information for personal improvement. Deals with the diagnosis and emergency treatment of anaphylaxis, as well as the assessment and treatment after the crisis. Basic and preventive care who are fundamental attitudes for patients and families are analyzed.

Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of hereditary angioedema

Hereditary angioedema is an autosomal dominant disease characterized by edema attacks with multiple organ involvement. It is caused by a quantitative or functional deficiency of the C1 inhibitor, which is a member of the serine protease inhibitor family. Hereditary angioedema is unknown to many health professionals and is therefore an underdiagnosed disease. The causes of death from hereditary angioedema include laryngeal edema with asphyxia. The estimated mortality rate in patients in whom the disease goes undetected and who are therefore incorrectly treated is 25-40 percent. In addition to edema of the glottis, hereditary angioedema often results in edema of the gastrointestinal tract, which can be incapacitating. Patients with hereditary angioedema may undergo unnecessary surgical interventions because the digestive tract can be the primary or only organ system involved, thus mimicking acute surgical abdomen. It is estimated that patients with hereditary angioedema experience some degree of disability 20-100 days per year. The Experts in Clinical Immunology and Allergy of the "Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia -ASBAI" developed these guidelines for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angioedema.

Angioedema hereditário / Hereditary angioedema

O Angioedema Hereditário (AEH) é uma doença resultante de distúrbios nos sistemas complemento, da coagulação e calicreína-bradicinina. A doença manifesta-se por edema subcutâneo, dor abdominal e edema de laringe com morte por asfixia. Trauma, estresse e ciclo menstrual podem desencadear as crises. O AEH tipo I é descrito em 85% dos casos com níveis antigênicos e funcionais do inibidor da Cl esterase (C1-INH) reduzidos. No tipo II, o defeito é funcional com níveis de C1-INH normais. No tipo III, não existe alteração do C1-INH e associa-se a elevados níveis de estrogênio exógeno e/ou mutações no gene do fator XII da coagulação. Os níveis de C4 encontram-se reduzidos no HAE tipo I e II. A dosagem de C1q é utilizada para diferenciar o AEH dos casos adquiridos. Na profilaxia em longo prazo recomenda-se o uso de antifibrinoliticos ou andrógenos atenuados caso mais de uma crise grave ocorra ao mês e quando o tratamento para os ataques não forem eficazes ou disponíveis. Na profilaxia em curto prazo deve-se usar concentrados do C1-INH, não disponível no Brasil, substituído pelo plasma com eficácia limitada. Nas crises de AEH, o único medicamento disponível em nosso meio é o icatibanto, antagonista do receptor de bradicinina, administrado por via subcutânea. O ecalantide é um inibidor da calicreína usado nas crises também não disponível no Brasil. O AEH é uma doença subdiagnosticada que pode ser controlada evitando-se o óbito por asfixia. Novos tratamentos estão sendo disponibilizados que podem resultar numa melhor qualidade de vida dos pacientes.

Hereditary angioedema (HAE) is a disease caused by disturbs of complement, coagulation and kalikrein-bradikynin systems. The disease presents relapsing subcutaneous swelling, abdominal pain and laryngeal edema causing asphyxia. Trauma, stress and menses can precipitate the attacks. HAE Type I is described in 85% of the cases with reduced antigenic and functional levels of the C-1 esterase inhibitor (C1-INH). In Type II, the defect is functional and C1-INH levels are normal. In type III HAE, there is no impaired C1-INH but high doses of exogenous estrogens and/or mutations in Factor XII gene have been found. C4 levels are reduced in HAE Type I and II. Serum Clq is applied for differential diagnosis of acquired angioedema. Long term prophylaxis is recommended with antifibrinolytic agents or atenuated androgens whether there is more than one severe attack per month and the treatment for the attacks are nor efficacious or available. For short term prophylaxis, C1-INH concentrates should be used, however they are not available in Brazil and it is substituted by plasma with limited efficacy. During HAE attacks, the only drug available in Brasil is icatibant, a bradykinin antagonist receptor. Ecalantide is a kallikrein inhibitor to be used in attacks, not availabie in Brazil yet. Therefore, HAE is a misdiagnosed disease that may be controlled preventing the death due to asphyxia. New treatment options have been available that might result in a better quality of life within the patients.

Futura study: evaluation of efficacy and safety of rupatadine fumarate in the treatment of persistent allergic rhinitis / Estudo futura: avaliação da eficácia e segurança do fumarato de rupatadina no tratamento da rinite alérgica persistente

Allergic rhinitis affects 10-30 percent of the population, negatively impacting one's quality of life and productivity. It has been associated with sinusitis, otitis media, sleep disorders, and asthma. Rupatadine is a second generation antihistamine with increased affinity to histamine receptor H1; it is also a potent PAF (platelet-activating factor) antagonist. It starts acting quite quickly, offers long lasting effect, and reduces the chronic effects of rhinitis. AIM: this study aims to assess the efficacy and safety of rupatadine in the treatment of persistent allergic rhinitis. MATERIALS AND METHOD: this is a multi-centric open prospective study. This study included 241 patients from 13 centers in Brazil and was held between October of 2004 and August of 2005. Signs and symptoms of rhinitis and tolerance to medication were analyzed after one and two weeks of treatment. RESULTS: reduction on general scores from 8.65 to 3.21 on week 2 (p<0.001). All signs and symptoms improved significantly in the first day of treatment (p<0.001), except for nasal congestion and secretion, which improved from the second day of treatment (p<0.001). Adverse events occurred in 19.9 percent of the cases, 27.7 percent on week 1. CONCLUSION: rupatadine effectively controls persistent allergic rhinitis; it is safe and presents low incidence of side effects.

A rinite alérgica acomete 10 a 30 por cento da população, interferindo na qualidade de vida e na capacidade produtiva. Está associada à sinusite, otite, roncopatias e asma. A Rupatadina é um anti-histamínico de segunda geração, com elevada afinidade ao receptor histamínico H1 e potente inibição do fator ativador plaquetário (PAF). Tem rápido início de ação, longa duração e reduz os efeitos crônicos da rinite. OBJETIVO: Avaliar a eficácia e segurança da rupatadina no tratamento da rinite alérgica persistente. MATERIAL E MÉTODO: Estudo multicêntrico, aberto, prospectivo. Foram selecionados 241 pacientes em 13 centros no Brasil durante o período de outubro de 2004 a agosto de 2005. Foram analisados os sinais e sintomas da rinite e a tolerabilidade após 1 e 2 semanas. RESULTADOS: Redução do escore geral de 8,65 para 3,21 na semana 2 (p<0,001). Todos os sinais e sintomas melhoraram significativamente, e no primeiro dia de tratamento (p<0,001), com exceção da obstrução e secreção nasal, a partir do segundo dia (P<0,001). A frequência de eventos adversos foi 19,9 por cento, sendo 27,7 por cento na 1ª semana. CONCLUSÕES: A rupatadina é eficaz no controle da rinite alérgica persistente, é segura e apresenta baixos índices de efeitos colaterais.

Células T Natural Killer: Papel na Imunorregulação da Asma e Doenças Alérgicas / Natural Killer T Cells: Role in the Immunoregulation of Asthma and Allergic Diseases

Objetivo: Revisar a imunopatogênese da asma e analisar ainfluência das células T “Natural Killer” (NK) sobre as respostas imunes tipo Th2 nas doenças alérgicas.Métodos: A revisão foi elaborada a partir de estudos identificados em base de dados MedLine e Lilacs no período de 1997 a 2005. Resultados: Células T NK constituem uma subpopulação heterogênea de linfócitos T que expressam receptores característicos da linhagem NK. No principal subgrupo, expressam um receptor de antígenos invariante (Va24Vb11) que reconhece glicolipídeos combinados ao CD1d – uma molécula MHC-I símile – na superfície das células apresentadoras de antígeno. A ativação das células T NK resulta em rápida e significativa secreção de citocinas com perfil Th2 (interleucina-4) e Th1 (interferon- g). Há evidências do papel imunorregulatório destas células em doenças auto-imunes, infecções, aterosclerose e rejeição tumoral. Semelhante aos linfócitos T convencionais, uma proporção de células T NK expressa CD4. Essas células CD4+ relacionam-se com a secreção de maiores quantidadesde interleucina-4, dentre outros mediadores. Sabe-se que a asma é uma doença de causa multifatorial, e que componentes imunológicos têm vital importância na sua fisiopatologia, particularmente com associação à alergia. Há relatos do papel das células T NK em modelos experimentais de asma alérgica e dermatite de contato, porém em humanos, não se encontra estabelecida a função das mesmas. Conclusão: Os estudos atuais mostram que o fino controle inicial da resposta imune favorecedora da alergia pode ser mediado pelas células T NK, através da produção rápida e consistente de citocinas Th2 desencadeada pela exposição antigênica.