Opciones terapéuticas para la colecistitis aguda: de las guías de Tokio 2018 a la práctica clínica / Therapeutic options for acute cholecystitis: from the Tokyo guidelines 2018 to clinical practice / Opções terapêuticas para colecistite aguda: das diretrizes de Tóquio 2018 à prática clínica

Resumen: Introducción: el tratamiento "gold standard" de la colecistitis aguda es la colecistectomía laparoscópica temprana. En pacientes añosos de alto riesgo anestésico-quirúrgico, con cuadros de evolución subaguda y/o con repercusión sistémica, es alternativa el tratamiento médico exclusivo o asociado al drenaje vesicular percutáneo. Objetivo: analizar y comparar las recomendaciones internacionales con las conductas terapéuticas en dos centros asistenciales de tercer nivel para pacientes con colecistitis aguda. Método: trabajo descriptivo, prospectivo de 161 pacientes con colecistitis aguda litiásica asistidos en los departamentos de emergencia del Hospital de Clínicas y el Hospital Español entre mayo de 2018 y mayo de 2019. Resultados: la colecistectomía laparoscópica temprana fue indicada en el 88% de los pacientes, con 3% de conversión y 9% de morbilidad. 12% recibieron manejo no operatorio, asociándose en el 65% colecistostomía percutánea. La edad avanzada, comorbilidades, discrasias y la severidad del cuadro presentaron asociación significativa con la modalidad terapéutica (p <0,05). El 40% de los pacientes en los que se realizó manejo no operatorio presentó recurrencias sintomáticas. A todos se les realizó la colecistectomía en diferido. Conclusiones: la colecistectomía laparoscópica temprana es la conducta terapéutica más frecuente. Las principales indicaciones de manejo no operatorio en nuestro medio son las características sistémicas desfavorables. El mismo presenta altas tasas de éxito y escasa morbilidad con una recurrencia sintomática del 40%.

Abstract: Introduction: early laparoscopic cholecystectomy is the gold standard treatment for acute cholecystitis. However, exclusive medical treatment (EMC) or medical treatment associated with percutaneous gallbladder drainage is the treatment of choice in elderly patients given their high surgical and anesthetic risk and upon the subacute course of the condition and/or its systemic repercussions. Objective: to analyze and compare international guidelines to the therapeutic behavior for patients with acute cholecystectomy in two third-level hospitals. Methodology: descriptive, prospective study of 161 patients with litiasic acute cholecystitis treated in the ER of Hospital de Clínicas and Hospital Español between May 2018 and May 2019. Results: early laparoscopic cholecystectomy was indicated in 88% of patients, conversion being 3% and morbidity 9%. Twelve percent of patients received non-surgical treatment, 65% of which evidenced percutaneous cholecystostomy. Old age, comorbidities, dyscrasias, and severity of the condition were closely related to the therapeutic modality (p < 0.05). Forty percent of patients who received non-surgical treatment presented symptomatic repercussions. They all underwent delayed cholecystectomy. Conclusions: early laparoscopic cholecystectomy is the most frequent treatment of choice. Unfavorable systemic characteristics are the main indications for non-surgical management in our country. This surgical treatment evidences high success rates and scarce morbidity with 40% of systemic repercussions.

Resumo: Introdução: o tratamento padrão ouro da colecistite aguda é a colecistectomia laparoscópica precoce. Em pacientes idosos com alto risco anestésico-cirúrgico, com evolução subaguda e/ou repercussão sistêmica, o tratamento clínico isolado ou associado à drenagem percutânea da vesícula biliar é uma alternativa. Objetivo: analisar e comparar recomendações internacionais com condutas terapêuticas em dois centros terciários para pacientes com colecistite aguda. Método: estudo descritivo e prospectivo de 161 pacientes com colecistite aguda de cálculos atendidos nos serviços de emergência do Hospital de Clínicas e Hospital Español no período maio de 2018 - maio de 2019. Resultados: a colecistectomia laparoscópica precoce foi indicada em 88% dos pacientes, com 3% de conversão e 9% de morbidade. 12% receberam tratamento não operatório, associado a 65% colecistostomia percutânea. Idade avançada, comorbidades, discrasias e gravidade do quadro apresentaram associação significativa com a modalidade terapêutica (p < 0,05). 40% dos pacientes nos quais o manejo não operatório foi realizado apresentaram recidivas sintomáticas. Todos foram submetidos à colecistectomia diferida. Conclusões: a colecistectomia laparoscópica precoce é a abordagem terapêutica mais frequente. As principais indicações para o manejo não operatório em nosso meio são as características sistêmicas desfavoráveis. Apresentando altas taxas de sucesso e baixa morbidade com recorrência sintomática de 40%.

Técnica TAPP en manos jóvenes. Es posible reproducir los resultados de la técnica Lichtenstein para la hernia inguinal sintomática primaria unilateral / Tapp technique performed by young hands. Reproducing the results of the lichtenstein procedure for symptomatic primary unilateral inguinal hernia

RESUMEN Antecedentes: La hernioplastia inguinal es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado dentro de la Cirugía General. Se realizan anualmente 20 millones de hernioplastias; la técnica de Lichtenstein y la transabdominal preperitoneal (TAPP) mediante cirugía laparoscópica son las más utilzadas. Objetivo: El objetivo del presente estudio es valorar la factibilidad de la realización del TAPP, en un centro universitario, por parte de residentes y cirujanos jóvenes en formación. Se comparó dicho procedimiento con la técnica de Lichtenstein valorando los resultados en los primeros 30 días del posoperatorio. Las principales variables para estudiar fueron: complicaciones, dolor posoperatorio, estadía hospitalaria y costo del procedimiento. Como variables para estudiar, a largo plazo, se compararon la recidiva herniaria y el dolor crónico. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional comparando dos técnicas quirúrgicas utilizando la base de datos del Servicio con información adquirida de forma prospectiva. Se analizaron 80 pacientes, divididos en dos grupos: hernioplastia de Lichtenstein (grupo1) y hernioplastia por TAPP (grupo 2), durante el período comprendido desde mayo de 2015 hasta mayo de 2019, en dos Centros Universitarios de Montevideo Uruguay (Hospital de Clínicas y Hospital Español). Resultados: No hubo diferencia significativa en la estadía hospitalaria y complicaciones posoperatorias. El grupo del Lichtenstein presentó una recidiva herniaria. La hernioplastia laparoscópica presentó un tiempo operatorio promedio de 20 minutos más y el costo de materiales fue mayor. Si bien el dolor posoperatorio en las primeras 24 horas fue mayor en TAPP, el dolor a las 48 horas, 7días, un mes, tres meses y seis meses fue similar en ambos grupos. Conclusión: La técnica de TAPP, para la hernia inguinal primaria unilateral, es factible de ser realizada por cirujanos jóvenes o en formación, con un porcentaje de complicaciones, dolor posoperatorio y recidivas similares al Lichtenstein, aunque con un costo de materiales y tiempo operatorio levemente mayor.

ABSTRACT Background: Inguinal hernia repair is one of the most common procedures in general surgery. Each year, 20 million surgeries for inguinal hernia repaired are performed; the most common techniques used are the Lichtenstein procedure and the transabdominal preperitoneal (TAPP) laparoscopic approach. Objective: The aim of the present study is to evaluate the outcomes of the TAPP approach performed by residents and young surgeons in training in a university center. TAPP was compared with the Lichtenstein and the outcomes at 30 days were compared. The variables considered were complications, postoperative pain, length of hospital stay and procedure-related costs. The long-term variables analyzed were recurrence and chronic pain. Material and methods: We conducted an observational study comparing two surgical techniques, using prospectively acquired information from the database of our department. The cohort was made up of 80 patients undergoing inguinal hernia repair in two university-based hospitals in Montevideo, Uruguay (Hospital de Clínicas and Hospital Español), between May 2015 and May 2019. The patients were divided into two groups: Lichtenstein procedure (group 1) and TAPP procedure (group 2). Results: There were no significant differences in length of hospital stay and postoperative complications. One patient in the Lichtenstein group presented hernia recurrence. Mean operative time was 20 minutes longer with laparoscopic hernia repair, and the cost of the materials was higher. Postoperative pain at 24 hours was greater in the TAPP group, but was similar at 48 hours, 7 days, one month, three months and six months in both groups. Conclusion: The use of TAPP technique for unilateral primary inguinal hernia is feasible to perform by young surgeons or surgeons in training, and the percentage of complications, postoperative pain and recurrences is similar to that of the Lichtenstein technique, although the cost of materials and operative time are slightly higher.

Impacto de la pandemia COVID-19 en la formación del residente de cirugía general en un servicio universitario / Impact of the covid-19 pandemic on the training of general surgery residents in a university hospital / Impacto da pandemia de COVID-19 na formação de residentes de cirurgia geral em um serviço universitário

Resumen: Introducción: a nivel mundial, la pandemia COVID-19 determinó una disminución significativa en el volumen de cirugía electiva. Existe preocupación por parte de generaciones de residentes quirúrgicos debido a las consecuencias en su formación. Si bien la formación alcanza otros aspectos que exceden a la práctica quirúrgica, ésta no deja de ser un pilar fundamental. Objetivo: cuantificar el impacto de la pandemia COVID-19 en el volumen asistencial de los residentes de cirugía general en un servicio universitario. Método: es un estudio observacional, retrospectivo y analítico. Se comparó el volumen quirúrgico y asistencial de los residentes de cirugía general durante el período entre el 13/03/2020 y el 13/12/2020, posterior al inicio de la pandemia COVID-19, con el volumen registrado en el mismo período previo al inicio de la pandemia. Resultados: todos los residentes participaron en un menor número de cirugías. El mayor impacto fue en la participación de cirugías de coordinación, siendo menores las diferencias en la cirugía de urgencia. El mayor impacto en cuanto a volumen de pacientes operados fue para el residente de primer año. Discusión y conclusiones: a nivel mundial, la pandemia determinó una notoria disminución en el volumen de cirugías electivas. Este trabajo demostró una disminución significativa en el volumen quirúrgico asistencial del residente de cirugía general, por lo que, de prolongarse las medidas sanitarias, sería sustancial evaluar la necesidad de proyectar objetivos e instancias alternativas de aprendizaje.

Summary: Introduction: the COVID-19 pandemic caused a meaningful reduction in the number of elective surgeries at the global level. There is a great concern among different generations of surgical residents, on the consequences this might have on their medical training. Despite the medical training includes other aspects beyond the surgical practice, surgeries constitute an essential foundation. Objective: to quantify the impact of the COVID-19 pandemic on the number of surgeries where the general surgery residents participated, in a university hospital. Method: observational, retrospective and analytical study where the number of surgeries and assistance by the general surgery residents between March 13, 2020 and December 13, 2020, after the outbreak of the COVID-19 pandemic was compared to the number of surgeries recorded during the same period of time prior to the pandemic. Results: all the residents participated in a smaller number of surgeries. The greater impact was found in their participation in elective surgeries, while the difference in number was smaller in emergency surgeries. The greater impact in terms of number of patients operated involved first year residents. Discussion and conclusions: globally, the pandemic caused a significant reduction in the number of elective surgeries. This study demonstrated an important decrease in the number of assisted surgeries for the general surgery residents. Therefore, if the health emergency measures were extended, it would be important to evaluate the need to set goals and alternative forms of learning.

Resumo: Introdução: em todo o mundo, a pandemia de COVID-19 determinou uma redução significativa na quantidade de cirurgias eletivas. Há preocupação por parte de gerações de residentes cirúrgicos pelas consequências em sua formação. Embora o treinamento alcance outros aspectos que vão além da prática cirúrgica, esta ainda é um pilar fundamental. Objetivo: quantificar o impacto da pandemia COVID-19 na quantidade de atendimento de residentes de cirurgia geral em um serviço universitário. Método: estudo observacional, retrospectivo e analítico. A quantidade de cirurgias e de cuidados dos residentes de cirurgia geral no período de 13/03/2020 a 13/12/2020, após o início da pandemia de COVID-19, foi comparado com a quantidade registrada em um período similar anterior à pandemia. Resultados: todos os residentes participaram de menos cirurgias. O maior impacto foi na participação de cirurgias de coordenação, sendo menores as diferenças nas cirurgias de emergência. O maior impacto em termos de quantidade de pacientes operados foi para o residente do primeiro ano. Discussão e conclusões: em todo o mundo, a pandemia determinou uma diminuição acentuada na quantidade de cirurgias eletivas. Este trabalho demonstrou uma diminuição significativa na quantidade da atenção cirúrgica do residente de cirurgia geral; se as medidas de saúde forem prolongadas, seria fundamental avaliar a necessidade de se projetar objetivos e instâncias alternativas de aprendizagem.

Hepatectomía en dos tiempos para las metástasis hepáticas de origen colorrectal / Two staged hepatectomy for colorectal hepatic metastases / Hepatectomia em dois tempos para as metástases hepáticas de origem colorretal

El tratamiento de las metástasis hepáticas de origen colorrectal ha ido cambiando en estos últimos 20 años. En la actualidad la cirugía constituye un pilar fundamental en el tratamiento de estos enfermos. La sobrevida de los pacientes pasibles de una resección completa del tumor puede ascender a 40% en cinco años. Estos resultados oncológicos tan alentadores han llevado a los equipos quirúrgicos a esforzarse por lograr resecciones hepáticas extremas contraindicadas en tiempos anteriores. Es, en esta línea de trabajo, que se desarrolló la cirugía de remodelación hepática que consiste en alterar el flujo portal buscando una hipertrofia del hígado sano y atrofia del enfermo. El siguiente caso pretende mostrar una de las dos cirugías de remodelación más utilizadas en el mundo, que es la hepatectomía en dos tiempos con oclusión del flujo portal. Se discute su indicación, la oportunidad de las cirugías, el beneficio oncológico y la viabilidad de su realización en nuestro medio.

Treatment of colorectal hepatic metastases has gradually changed in the last 20 years. Nowadays, surgical treatment remains one of the major curative treatment options available to patients. Survival in patients who may undergo a surgical resection of the tumor may add up to 40% in 5 years' time. These promising oncologic results have led surgical teams to make their best to achieve extreme liver resections which used to be contraindicated in the past. Thus, within this line of work, the liver remodeling surgery developed, which surgery consists in altering the portal flow aiming for a liver hypertrophy in the healthy liver and a liver atrophy of the sick liver. The following study aims to present one of the most frequent remodeling surgeries in the world: the two staged hepatectomy with portal flow occlusion. Indication, surgery opportunities, oncologic benefit and viability in our country are also discussed in the study.

As opções terapêuticas para o tratamento das metástases hepáticas de origem colorretal mudaram muito nos últimos 20 anos. Atualmente a cirurgia é um pilar fundamental no tratamento dos pacientes portadores desta patologia. A sobrevida dos pacientes que podem ser submetidos a uma ressecção completa do tumor pode chegar a 40% em 5 anos. Estes resultados oncológicos tão estimulantes fazem com que as equipes cirúrgicas esforcem-se por conseguir ressecções hepáticas extremas que estavam contraindicadas anteriormente. Desenvolveu-se então, a cirurgia de remodelação hepática que consiste em alterar o fluxo portal buscando uma hipertrofia do fígado sadio e a atrofia do patológico. Descreve-se um caso que pretende mostrar uma das duas cirurgias de remodelação mais utilizadas no mundo - a hepatectomia em dois tempos com oclusão do fluxo portal. Discute-se a indicação, a oportunidade da cirurgia, o beneficio oncológico e a viabilidade da realização da mesma no nosso meio.

SIRS como predictor de severidad en la pancreatitis aguda / SIRS as a predictor of severity in acute pancreatitis

Introducción: durante muchos años se han utilizado distintos scores clínicos, paraclínicos e imagenológicos con el fin de predecir la morbimortalidad en la pancreatitis aguda. Dichos scores han demostrado diversa utilidad, aunque la complejidad de los mismos a la hora de su implementación ha limitado su uso en la práctica clínica habitual. Objetivo: establecer la relación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y su duración con la mortalidad y el desarrollo de complicaciones. Material y método: se realizó un estudio multicéntrico, analítico y observacional de todos los pacientes con pancreatitis aguda (96) diagnosticados desde mayo de 2015 a mayo de 2016 en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas (43,8%), en el Hospital de Clínicas (30,3%) y en el Hospital Español (21,9%). Resultados: el 67% de las pancreatitis agudas se desarrollaron de forma leve, 25% de forma moderada y 8% de forma severa. El 42% tenía SIRS al momento del diagnóstico y 15% mantuvieron el SIRS por más de 48 horas. El SIRS mantenido se asoció significativamente con la existencia de necrosis pancreática, falla orgánica persistente, necesidad de cuidados intensivos, presencia de complicaciones locorregionales, número aumentado de tomografías, severidad de la pancreatitis aguda y mortalidad. La mortalidad en pacientes con SIRS transitorio fue nula y con SIRS mantenido de 27%. Conclusión: el SIRS mantenido por más de 48 horas se asocia significativamente a todos los marcadores de severidad. Su ausencia o su presencia por menos de 48 horas no se asocian a mortalidad y las complicaciones locorregionales son menores.

Introduction: a number of different clinical, paraclinical and image scores have been used over the years to predict morbimortality in severe acute pancreatitis. These scores have evidenced different usefulness, although the fact that they are complex has resulted in limitations in their use in the regular clinical practice. Objective: to determine the association of SIRS and its duration with mortality and the development of complications Method: we conducted a multi-center, analytical and observational study of all patients with acute pancreatitis (96 patients) diagnosed at the Hospital Central de las Fuerzas Armadas (Armed Forces Central Hospital (43.8%), Clínicas Hospital (30.3%) and Hospital Español (21.9%). Results: 67% of the cases with acute pancreatitis evidenced a mild evolution, 25% of them a moderate one and 8% of them a severe one. 42% of patients developed SIRS at the time of diagnosis, and 15% of patients evidenced continued SIRS 48 hours after. Continued SIRS was significantly associated to the existence of pancreatic necrosis, persistent organ failure, the need for intensive care, the development of locoregional complications, an increase in the number of CT, severity of acute pancreatitis and mortality. Mortality in patients with transient SIRS was null and in those with continued SIRS was 27%. Conclusion: continued SIRS for over 48 hours is associated to all severity markers. Absence or presence of SIRS for at least 48 hours is not associated to mortality and locoregional complications are minor.

Introdução: durante muitos anos se há utilizado distintos escores clínicos, de exames complementares e de imagenologia para predizer a morbimortalidade na pancreatite aguda. Esses escores mostraram ser úteis de diferentes maneiras, porém seu uso na prática clínica habitual está limitado pela complexidade dos mesmos. Objetivo: estabelecer a relação da Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS) e sua duração com a mortalidade e o aparecimento de complicações. Material e método: realizou-se um estudo multicêntrico, analítico e observacional de todos os pacientes com pancreatite aguda (96 pacientes) diagnosticados no período maio de 2015 a maio de 2016 no Hospital Central de las Fuerzas Armadas (43,8%), no Hospital de Clínicas (30,3%), e no Hospital Español (21,9%). Resultados: 67% das pancreatites agudas eram leves, 25% moderadas e 8% graves. 42% apresentaram SIRS no momento do diagnóstico e 15% durante mais de 48 horas. O SIRS mais prolongado estava significativamente associado com a existência de necrose pancreática, falha orgânica persistente, necessidade de cuidados intensivos, presença de complicações loco-regionais, maior número de tomografias, gravidade da pancreatite aguda e mortalidade. A mortalidade em pacientes com SIRS transitório foi nula e com SIRS mais prolongado foi de 27%. Conclusão: o SIRS durante mais de 48 horas está associado significativamente a todos os marcadores de gravidade. Sua ausência ou presença por menos de 48 horas não está associada a mortalidade e as complicações loco-regionais são menores.

Cirugía del día: colecistectomía laparoscópica. ¿Es factible en nuestro medio? / Laparoscopic cholecystectomy as an ambulatory surgical procedure. Is it feasible in our context?

Introducción: la colecistectomía laparoscópica es la cirugía mayor más frecuente en Uruguay. Su baja morbimortalidad y rápida recuperación han llevado a incluirla en programas de cirugía del día. Objetivo: evaluar la factibilidad de la inclusión de la colecistectomía laparoscópica en un programa de cirugía del día en nuestros hospitales públicos. Material y método: estudio cooperativo (Hospital de Clínicas, Hospital Español y Hospital Central de las Fuerzas Armadas) observacional descriptivo y retrospectivo de pacientes en que se practicó una colecistectomía laparoscópica (CIE-9-mc 51.23) como cirugía del día entre junio de 2011 y junio de 2015. Se consideró cirugía del día una estancia igual o menor a 12 horas. Criterios de inclusión: ASA I/II, domicilio en área urbana con adecuada contención, teléfono y transporte particular. Exclusión: pacientes con colecistitis, diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis, eventos anestésicos-quirúrgicos adversos. Se recabaron datos demográficos, incidentes y complicaciones de la cirugía, evolución posoperatoria a 30 días. Resultados: se reclutó un total de 32 pacientes (rango etario: 17-66 años), 26 de sexo femenino. En 30 pacientes se practicó la colecistectomía laparoscópica con un alta hospitalaria entre las 6 y 12 horas del posoperatorio. Dos pacientes que aceptaron participar en el programa acusaron dolor parietal posoperatorio que impidió un alta precoz y fueron excluidos. En un paciente se diagnosticó una coledocolitiasis en la colangiografía intraoperatoria y se realizó una coledocolitotomía trancística sin incidentes y se mantuvo dentro del protocolo. No hubo pacientes excluidos por incidentes o accidentes intraoperatorios. No se registró morbilidad posoperatoria en los controles programados en policlínica a la semana y a los 30 días del posoperatorio. Ningún paciente tuvo síntomas que motivaran consulta en servicio de urgencias durante ese lapso. Conclusiones: los resultados de esta experiencia parecen demostrar que la colecistectomía laparoscópica en régimen de cirugía del día es aplicable en nuestros servicios públicos en forma eficiente y segura. Señalamos la importancia de una rigurosa selección de pacientes subrayando el ingreso voluntario al programa, adecuado nivel de comprensión del procedimiento y sus riesgos, disponer de facilidades (soporte domiciliario y acceso al centro asistencial), supeditando el egreso en el día a la ausencia de eventos que demanden prolongar la observación posoperatoria.

Abstract Introduction: laparoscopic cholecystectomy is the most frequent major surgery in Uruguay. Given its low morbimortality rates and fast recovery it has been included in an ambulatory surgical procedures program. Objective: to assess feasibility of including laparoscopic cholecystectomy in an ambulatory surgical procedures program in public hospitals in Uruguay. Method: multi-center (University Hospital, Español Hospital and the Armed Forces Central Hospital), cooperative, descriptive and retrospective study of patients who underwent laparoscopic cholecystectomy (CIE-9-mc 51.23) as an ambulatory surgery between June, 2012 and June, 2015. Ambulatory surgery was defined as that which implied hospital stays equal to or lower than 12 hours. Inclusion criteria: ASA I, II, living in an urban area with the appropriate support network, telephone and private means of transport available. Exclusion criteria: patients with choledocholithiasis, history of negative surgical events due to anesthesia. Demographic data were collected, as well as surgery incidents and complications and postoperative surgery upon 30 days. Results: 32 patients were recruited (age ranged between 17 and 66 years old), 26 of them were female. Laparoscopic cholecystectomy was performed in 30 patients, and patients were discharged between 6 to 12 hours after the postoperative. Two patients who accepted to participate in the program referred postoperative parietal pain which prevented them from an early discharge and were excluded. One patient was diagnosed with choledocholithiasis in the intraoperative cholangiography and a transcystic choledocholithotomy was performed with no complications, acting within the protocol. No patients were excluded as a result of intraoperative incidents or accidents. No postoperative morbility was recorded in the programed follow up at the policlinic one week after surgery and 30 days after the postoperative. No patient felt symptoms that caused consultation at the emergency room during the above mentioned period of time. Conclusions: the results of this experience seem to prove that laparoscopic cholecystectomy in ambulatory surgery is applicable to our public services in an effective and safe way. We point out the importance of a rigorous selection of patients and emphasize on the fact that is advisable for patients to voluntary enter the program, and they need for understand well the procedure and its risks. Also, facilities must be available for home support and access to health care centers, and discharge on the day the surgery is performed will depend on the absence of events that indicate the need for a longer postoperative observation.

Resumo Introdução: a colecistectomia laparoscópica é a cirurgia maior mais frequente no Uruguai. Com baixa morbimortalidade e rápida recuperação fizeram com que fosse incluída nos programas de cirurgia ambulatoria. Objetivo: avaliar a viabilidade da inclusão da colecistectomia laparoscópica em um programa de cirurgia ambulatória nos hospitais públicos. Material e método: estudo cooperativo (Hospital de Clínicas, Hospital Español e Hospital Central de las Fuerzas Armadas) observacional descritivo e retrospectivo de pacientes nos quais foi realizada uma colecistectomia laparoscópica (CIE-9-mc 51.23) como cirurgia ambulatoria no periodo junho de 2011 - junho de 2015. Foi considerada como cirurgia ambulatória a permanência igual ou menor que 12 horas. Critérios de inclusão: ASA I/II, domicilio em área urbana com apoio adequado, telefone e transporte particular. Exclusão: pacientes com coleciste, diagnóstico pré-operatório de coledocolitiase, eventos anestésicos-cirúrgicos adversos. Foram coletados dados demográficos, incidentes e complicações da cirurgia e evolução pós-operatória aos 30 dias. Resultados: foram incluídos 32 pacientes (idades entre 17 e 66 anos), sendo 26 de sexo feminino. Em 30 pacientes foi realizada uma colecistectomia laparoscópica com alta hospitalar depois de 6 e 12 horas do procedimento. Dois pacientes que aceitaram participar no programa informaram dor parietal pós-operatória que impediu a alta precoce e foram excluídos. Em um paciente foi diagnosticada uma coledocolitiase na colangiografia intra-operatória e foi realizada uma coledocolitotomia trancística sem incidentes e foi mantido no protocolo. Não foram excluídos pacientes por incidentes ou acidentes intra-operatórios. Não se observou morbidade pós-operatória nos controles programados no ambulatório depois de uma semana e de 30 dias do procedimento. Nenhum paciente apresentou sintomas que motivaram consulta en serviço de urgências durante esse período. Conclusões: os resultados desta experiência parecem demonstrar que a colecistectomia laparoscópica en regime de cirurgia ambulatoria é aplicável nos nossos serviços públicos de maneira eficiente e segura. Destacamos a importância de seleção rigorosa dos pacientes destacando o ingresso voluntario ao programa, um nível adequado de compreensão do procedimento e seus riscos, dispor de facilidades (apoio domiciliar e acesso ao centro assistencial), condicionando a alta no dia à ausência de eventos que demandem uma observaçao pós-operatória mais prolongada.

Examen proctológico y tacto rectal en el diagnóstico clínico de síntomas anorrectales / Proctological examination and rectal exam in the clinical diagnosis of anorectal symtoms

Objetivo: evaluar la información proporcionada por el examen proctológico y en particular eltacto rectal en pacientes con síntomas anorrectales. Material y método: se incluyeron los pacientes remitidos a una policlínica de proctología desde enero de 2005 a diciembre de 2008. Se registraron datos demográficos, principalsíntoma de consulta y diagnóstico clínico. Se evaluó el rendimiento diagnóstico del examen anoperineal (EAP), tacto rectal (TR) y anoscopía (AS) frente a cada patología. Lainformación aportada por las diferentes maniobras se clasificó en tres categorías: 1) aportó información suficiente para establecer el diagnóstico clínico primario; 2) aportó informaciónpara el diagnóstico, pero no oncluyente, y 0) no aportó información para el diagnóstico. Resultados: se incluyeron 606 pacientes (319 mujeres, 52%), edad media 47 años, (rango 14 a93 años). El síntoma más frecuente fue dolor anal (33%), seguido de sangrado rectal (19%) y procidencia (18%). Se realizó un diagnóstico clínico primario en 94% de los pacientes; el EAP y la AS aportaron información suficiente para el diagnóstico en 54% y 51%,respectivamente, mientras que el TR lo aportó en 10% de los casos. Conclusión: el estudio mostró que un examen proctológico completo permite establecer un diagnóstico clínico primario en la mayoría de los pacientes que consultan por síntomasanorrectales. Más de la mitad de las condiciones patológicas pueden ser puestas en evidencia mediante una correcta inspección y palpación anoperineal. El tacto rectal fue la maniobra de menor rendimiento diagnóstico, permitiendo establecer el diagnóstico clínico primario en10% de las consultas.

Objective: to evaluate the information provided by the proctological examination, and in particular, the rectal exam in patients with anorectal symptoms. Method: patients referred to a proctology polyclinic from January 2005 through December 2008 were included in the study. We recorded demographic data, main symptomfor consultation and clinical diagnosis. We evaluated the diagnostic performance of perianal examination, rectal examination and anoscopy for each pathology. The informationobtained through the different maneuvers was classified into three categories: 1) it provided enough information to establish the primary clinical diagnosis; 2) it provided diagnostic information, although not conclusive; and 0) it failed to provide diagnostic information. Results: 606 patients were included (319 women, 52%), average age was 47 years old, (range 14 to 93 years old). The most frequent symptom was anal pain (33%), followed by rectal bleeding (19%) and procidentia (18%). We performed a primary clinical diagnosis in 94% of patients; perianal examination and anoscopy provided enough information for diagnosis in 54% and 51% of cases respectively, whereas the rectal examination did so in 10% ofcases. Conclusion: the study showed that a complete proctologicalexamination enables a primary clinical diagnosis in most patients who consulted for anorectal symptoms.Over half of the pathological conditions may be evidenced by means of a correct examination and perianal palpation.Rectal exam was the maneuver that obtained the least diagnosticperformance, only allowing for a primary clinical diagnosis in 10% of the consultations.

Objetivo: avaliar a informação proporcionada pelo exame proctológico e em particular o toque retal em pacientes com sintomas anorretais.Material e método: foram incluídos os pacientes referidos a uma clínica de proctologia no período janeiro de2005 a dezembro de 2008. Foram registrados: dados demográficos,sintoma principal da consulta e diagnóstico clínico. Fez-se uma avaliação do rendimento diagnóstico doexame ano-perineal (EAP), toque retal (TR) e anoscopia (AS) em relação a cada patologia. A informação aportadapelas diferentes manobras foi classificada em três categorias: 1) gerou informação suficiente para estabelecer o diagnóstico clínico primário; 2) gerou informação para odiagnóstico, porém não conclusiva, e 0) não gerou informação para o diagnóstico.Resultados: foram incluídos 606 pacientes (319 mulheres, 52%), idade média 47 anos, (intervalo 14 a 93 anos). O sintoma mais freqüente foi dor anal (33%), seguido de sangramento retal (19%) e procidência (18%).Realizou-se um diagnóstico clínico primário em 94% dos pacientes; o EAP e a AS geraram informação suficientepara o diagnóstico em 54% e 51%, respectivamente, enquanto o TR somente em 10% dos casos. Conclusão: o estudo mostrou que um exame proctológico completo permite estabelecer um diagnóstico clínicoprimário na maioria dos pacientes que consultam por sintomas anorretais. Mais da metade das condições patológicaspodem ser mostradas por uma inspeção e palpação ano-perineal corretas. O toque retal foi a manobra queapresentou o menor rendimento diagnóstico, permitindo estabelecer el diagnóstico clínico primário em 10% dasconsultas.

Cloaca traumática: revisión de la técnica de reparación quirúrgica / Traumatic cloaca: revision of the surgical repair technique

La cloaca traumática es la dehiscencia del cuerpo perineal, parte inferior del septo recto-vaginal y sector anterior del aparato esfinteriano debida, lo más frecuentemente, a injuria obstétrica. Se presenta bajo la forma de incontinencia fecal y su diagnóstico es clínico. El tratamiento es quirúrgico e incluye la realización de una esfinteroplastía asociada a una técnica de reconstrucción perineal. Presentamos el caso de una mujer de 37 años en la que se realizó corrección quirúrgica y revisamos la literatura con relación a los aspectos técnicos, recomendaciones y resultados del manejo de esta condición.

The disruption of the perineal body, division of the anal sphincters anteriorly, and loss of the distal rectovaginal septum is known as traumatic cloaca, resulting usually from obstetric injury. Fecal incontinence is the main complain and clinical diagnosis is definitive. Surgical treatment includes the sphincteroplasty and perineal body reconstruction. We present a 37 year-old female who underwent surgical repair, and a review of the literature on the technical aspects, recommendations, and outcome of the management of this condition.

Variaciones anatómicas de las venas comunicantes de la región posterior de la pierna y su importancia clínica / Anatomical variations of the posterior communicating veins of the leg and its clinical importance

Con el objetivo de identificar factores anatómicos vinculables a las variables significaciones hemodinámica y clínica de las venas comunicantes incompetentes de la pierna, se estudiaron mediante disección cadavérica, un total de100 miembros inferiores. En el 91 por ciento se hallo una comunicante principal, que presentaba patrones de anastomosis variables entre los colectores superficiales y el sistema profundo , y que recibía en un 12 por ciento de los casos, gruesas colaterales musculares subfasciales. En caso de incompetencia valvular, es probable que estas variaciones anatómicas puedan incidir en la transmisión y magnitud del reflujo, debiendo determinarse susignificación en estudios clínicos