O estado da arte da cirurgia do baço, no início do século XXI / The state-of-the-art in the surgery of the spleen, in the beginning of the 21st century

In the last fifty years evolution of scientific knowledge on the spleen provoked an entirely new approach to splenic surgery. It was shown that virulence may emerge as a significant consequence of environmental and evolutionary changes of some microbial communities, and devastating pathogenetic results of these changes become visible in human hosts without the splenic function. In other words: the spleen plays a pivotal role in the dynamic balance between biodiversity, microorganisms and immunogenecity in human hosts. Therefore, to preserve the "splenic immunologic repertoire" became an increasing commitment among surgeons. Understanding the integration of these multiple information on spleen, seems central to understand the new splenic surgery. Partial splenectomies (Réglées) - based on anatomical, experimental and clinical studies, developed at the University of Minas Gerais since the fifties - were successfully applied initially to treat the traumatic injuries of the spleen; in a following step, partial splenectomy were used to control hematological diseases. "Réglées" techniques on the spleen have conquered "ethical support, consilience status and clinical governance" to give birth to surgical therapeutic decisions on the spleen, in order to spare the structural integrity of the immune system. Splenic réglées procedures became a seminal achievement of splenic surgical practice. Initial results of "Partial splenectomies" - with conventional surgical armamentaria and techniques - were confirmed and improved by the introduction of techniques based on laparoscopic and endovascular approaches. And current usage of surgical splenic saving procedures propitiated the emergence of an appropriate lexicon for medical communication and became an "end point" of a "long-standing surgical inhibition" over the spleen.

Partial left ventriculectomy: a retrospective study

OBJETIVO: Este estudo foi empreendido para identificar fatores que poderiam ter contribuído para o decréscimo da mortalidade e da morbidade em pacientes submetidos a ventriculectomia parcial esquerda (VPE) pela análise de dados descritores de resultados acumulados, a partir de diferentes publicaçäes seqüenciais, entre 1995 e 1998. MÉTODO: Dados clínicos rotineiros, envolvendo aspectos cirúrgicos e resultados pós-operatórios, foram reunidos e, quando possível, selecionados para análise comparativa. RESULTADOS: A VPE foi capaz de possibilitar uma melhora muito significativa no desempenho da função sistólica e da qualidade de vida dos sobreviventes livres de eventos, mas também pode ser claramente verificado que, numa importante proporção destes sobreviventes ù como uma seqüência evolutiva ù a VPE foi incapaz de modificar a tendência das fibras miocárdicas de retornar ao modelo do pré-operatório, na evolução tardia. Além disso, o diâmetro diastólico final ù ecocardiograficamente avaliado ù de 7,5 cm (ñ1,4 cm) foi o suporte quantitativo mais significativo para a indicação da VPE, em uma coorte de 465 pacientes de dois a 74 anos de idade. Em uma sucessão de resultados individuais nos quais a mortalidade pós-operatória oscilou de 0 a 60 por cento, a sobrevivência à VPE mostrou relação significativa com a evolução da morfologia da célula miocárdica no pós-operatório e aumentou exponencialmente, em termos absolutos, quando pacientes com aumento persistente da disfunção ventricular foram tratados com dispositivo de assistência ao ventrículo esquerdo. Left Ventricular Assist Device (LVAD). CONCLUSAO: A impossibilidade material de identificar preditores qualificados das chances de evolução pós-operatórias emergiu como uma limitação crucial para o uso rotineiro da reversão cirúrgica da dilatação da cavidade ventricular para tratar cardiomiopatias dilatadas, a despeito da experiência e dos valores numéricos acumulados.

Baço, cirurgia e história / Spleen, surgery and history

Ao longo da história da Medicina, diversas funções têm sido atribuídas ao baço. Esse órgão foi considerado como parte do sistema digestório até o século XVI, quando Vesalius, através das suas dissecções anatômicas, mudou definitivamente essa visão equivocada sobre a reputação do baço. Revisões históricas têm demonstrado que esplenectomias têm sido circunstancialmente praticadas desde o século XVI. A falta de uma clara compreensão do papel do baço no equilíbrio orgânico e a enorme vulnerabilidade do órgão às injúrias traumáticas fizeram do baço o alvo eletivo dos cirurgiões. Uma profunda mudança do interesse médico sobre o baço ocorreu após a publicação do trabalho de King e Shumacker, em 1952, quando uma relação causal entre a esplenectomia e a ocorrência de infecções fulminantes foi demonstrada. Imediatamente após essa publicação, pioneiramente sugerido por Di Dio, o desenho fractal dos vasos esplênicos intraparenquimatosos foi estudado por nós, com moldes de acetato de vinil, angiografias e cirurgia experimental. Segmentos anatomocirúrgicos foram claramente identificados na organização do parênquima esplênico. Em seguida, as primeiras esplenectomias parciais, baseadas em evidências anatômicas, foram realizadas, com sucesso, por nós, para tratar lesões traumáticas em oito pacientes. Após a publicação dessas experiências pioneiras, condutas sobre o manejo conservador do baço tornaram-se as publicações dominantes sobre o tratamento do trauma esplênico em todo o mundo. A seguir, as esplenectomias parciais passaram a ser aplicadas também no tratamento de algumas doenças hematológicas. Muito recentemente esses conhecimentos têm sido aplicados, por diferentes cirurgiões, para executar, com sucesso, esplenectomias parciais com o emprego de técnicas laparoscópicas e endovasculares.

Historically, many functions were artributed to the spleen. The organ was linked to the digestive system until the 16th century, when Vesalius, through anatomical dissections, definirively changed this erroneous point of view. Historical reviews demonstrate that splenectomies have been circumstantially performed since the 16th centurv for the trearment of tratimatic injuries. The lack of a clear understanding of the role of the spleen in organic balance and the vulnerability of the organ traumatic injuries made the spleen the elective target of resective surgical trials. A profound change in medical interest on the spleen occurred after the paper of King & Shumacker, in 1952, when a causal relationship between splenectomy and the occurrence of "overwhelming infections" was described. Following this paper — first suggesred by Di Dio — the fractal design of the splenic intraparenchymatous vessels was studied by us using vynil acetate castings, angiograms and experimental surgery. Anatomical surgical segments were clearly demonstrated in the organization of the splenic parenchyma. In a following step, the first anatomically based partial splenectomies were successsully performed by us in eight patients to treat traumatic injuries. After these pioneer papers were published, works on the conservative surgical management of the spleen became the most significant issue in splenic surgery throughout the world. In a consecutive advancement, partial splenectomies were also applied to the treatment of certain hemarologic diseases. More recently these developments have been applied by different surgeons to successfully perform partial splenectomies using laparoscopic and endovascular techniques.

Pseudo-aneurisma de artéria subclávia pós-fratura de clavícula: relato de caso / Subclavian artery pseudoaneurysm after clavicle fracture: case report

Os autores descrevem a formaçäo de um pseudo-aneurisma de artéria subclávia esquerda após trauma contuso seguido de fratura de clávicula esquerda. Comentários e uma breve revisäo da literatura säo mencionados.

Rotura ventricular após substituiçäo da valva mitral / Ventricular rupture after mitral valve replacement

Entre 1979 e 1988, 4 casos de rotura do ventrículo esquerdo (VE), após substituiçao da valva mitral (SVM), foram registrados entre 332 pacientes. Os autores reconhecem, entre seus casos, 3 roturas na junçao atriventricular, ocorridas logo após a saída de by-pass e 1 rotura em parede posterior do VE, ocorrida na unidade de terapia intensiva (UTI). Os pacientes eram todos do sexo feminico e tinham, em média, 58 anos de idade. Tais acidentes aconteceram 3 vezes após substituiçao isolada da valva mitral e 1 vez em operaçao combinada de SVM e revascularizaçao do miocárdio. Admitem que o mecanismo principal da rotura está ligado à criaçao de zona de acinesia isquêmica localizada em parede do VE, secundária à superdistensao de anel mitral. Relacionam o desencadeamento dos acidentes com a superdistensao dos anéis valvares, avaliados com medidores inadequados, usados em coraçoes profundamente relaxados pela cardioplegia. Preconizam modificaçoes na cabeça desses medidores, adaptando-os a cabos maleáveis, de modo a permitir um posicionamento mais perfeito da cabeça do medidor do anel mitral. Admitem que o perfil mais ou menos elevado das próteses nao parece haver influenciado no aparecimento, ou na prevençao desses acidentes, mas sim na determinaçao do tipo anatômico da lesao. Estao de acordo com outros autores, quando admitem que a fragilidade do miocárdio, em pacientes idosos, agravada com a remoçao do aparelho valvar mitral (ventrículo sem sustentaçao), criaria condiçoes para o aparecimento desses acidentes. Consideram desejáveis a preservaçao do aparelho valvar mitral nas SVM, mas consideram que técnicas seguras, com essa finalidade, precisam ser ainda desenvolvidas.