Cirugía de banco y autotrasplante en aneurisma complejo de arteria renal / Complex renal artery aneurysm: ex vivo repair and reimplantation

Introduction: True incidence of renal artery aneurysms is unknown but it has been estimated to be around 1 percent. They are usually asymptomatic and diagnosed through imaging studies done for other medical reasons. Those that are more than 2 cm in diameter or any aneurysm in pregnant women should be treated because of an elevated risk of rupture. We present a case of a man with a complex 2.5 cm renal artery aneurysm, successfully treated with ex vivo repair and reimplantation by a multidisciplinary team.

Introducción: La incidencia real de los aneurismas de arteria renal es desconocida, pero se ha estimado en aproximadamente un 1 por ciento. Normalmente los pacientes son asintomáticos y su diagnóstico es habitualmente un hallazgo de estudios de imágenes solicitados por otras causas. El riesgo principal de los aneurismas mayores de 2 cm de diámetro o aquellos en mujeres embarazadas es la rotura. Caso clínico: Presentamos el caso de un hombre con diagnóstico de aneurisma complejo de arteria renal izquierda, que fue sometido a reparación exitosa.

Vigilancia activa: una alternativa de tratamiento para el cáncer de próstata de bajo riesgo / Active surveillance: an effective treatment for low risk prostate cancer

Actualmente en Chile, el Cáncer de Próstata (CaP) es el cáncer con mayor incidencia en la población masculina, siendo diagnosticado en la mayor parte de los casos en etapas iniciales, debido a la utilización del Antígeno Prostático Específico (APE). Es en este contexto en el que la Vigilancia Activa (VA) cobra mayor importancia. La VA es una alternativa de tratamiento para pacientes con CaP de bajo riesgo candidatos a tratamiento curativo. La base de los criterios de selección para VA son las definiciones de CaP de bajo riesgo (APE< 10, Gleason Score < 6, TR T1c-T2a) ó de CaP de muy bajo riesgo (Densidad APE<0.15, Gleason Score <6, menos de 3 cilindros de la biopsia por aguja con cáncer, menos del 50 por ciento de un cilindro con cáncer). El seguimiento se realiza principalmente con APE cada 3 meses y biopsia transrectal con al menos 12 cilindros anualmente. No existe un consenso sobre los criterios de ingreso y progresión de los pacientes en VA, sin embargo, los criterios más estrictos de selección tendrían mejores resultados oncológicos. La evidencia muestra que pese al tercio de los pacientes que progresa durante su seguimiento, la mortalidad se mantiene baja (0-1 por ciento). Se deben realizar mayores estudios prospectivos, randomizados, para conocer el real impacto oncológico de esta alternativa de tratamiento.

Currently in Chile, Prostate Cancer (PCa) is the cancer with the highest incidence in the male population, being diagnosed in most cases in early stages, due to Prostate Specific Antigen (PSA). It is in this context that the Active Surveillance (AS) becomes a management of low risk PCa. The basis of the selection criteria are the definitions of low-risk PCa (PSA <10, Gleason Score <6, TR T1c-T2a) and very low-risk PCa (PSA density <0.15, Gleason Score <6, less than 3 cores with cancer, less than 50 percent of a cores with cancer). Monitoring is done primarily using PSA and Digital Rectal Examen (DRE) every 3 months and transrectal needle biopsy with at least 12 cores annually. There is no consensus on the criteria for inclusion and progression of patients on AS, however; strict selection criteria have better oncologic outcomes. Evidence shows that despite a third of patients during follow-up progresses, mortality is low (0-1 percent). Further prospective and randomized studies will demonstrate the real impact and safety of AS as a management for low risk PCa.

Instilación intravesical de levobupivacaína para el manejo del dolor y síntomas urinarios en pacientes portadores de catéter doble J / Intravesical instillation of levobupivacaine for pain management andurinary symptoms in patients with ureteral double J stent

La instalación de catéteres ureterales tipo Doble J o “pigtail” es una práctica habitual en urología, el principal problema de su instalación radica en que gran parte de los pacientes presentan diferentes tipos de molestias en relación a su uso. Existen algunas alternativas de tratamiento médico que han probado ser efectivas en disminuir parcialmente estos síntomas; sin embargo, pocos estudios han evaluado la posibilidad de terapias locales, y estos reclutaron pocos pacientes por lo que no pudieron demostrar grandes diferencias.

The use of Double J ureteral stents or also called “pigtail” is common practice in urology; the main problem with its use is that a large number of patients develop discomfort with indwelling stents. To diminish them there are medical treatments that have been proven useful, however, few studies have assessed local therapies, and this studies include a small number of patients.

Rol del condicionamiento isquémico en la prevención del daño renal por isquemia ­ reperfusión / Role of ischemic conditioning in preventing kidney damage from ischemia ­ reperfusio

La cirugía de transplante renal y los procedimientos como la nefrectomía parcial requieren tiempos de isquemia que potencialmente pueden dañar el órgano, lo que se ve agravado al momento de la reperfusión, conocido como daño por isquemia/reperfusión (DIR). Esto se debe a la activación de una compleja cascada inflamatoria, producción de citokinas, activación del complemento, fenómenos de autoinmunidad y activación de muerte celular programada y necrosis. Se ha intentado desarrollar mecanismos protectores contra el DIR, mediante un condicionamiento renal frente a la injuria isquémica, con resultados variables. Se estudió inicialmente el condicionamiento pre-isquémico (Cpre-I) en modelos animales, pero no pudo ser demostrado en animales de mayor envergadura. Aparece posteriormente el condicionamiento post-isquémico (Cpost-I). Hasta ahora el Cpost-I no ha sido bien estudiado, sin embargo, parece atractivo el desarrollo de esta técnica como una forma eficiente y simple de proteger contra el daño renal por isquemia y frente al fenómeno de DIR.

Kidney transplant surgery and procedures such as partial nephrectomy need ischemia periods that potentially could develop kidney damage, which is exacerbated at reperfusion, better known as ischemia/reperfusion damage (IRD). This is due to an activation of a complex inflammatory cascade, cytokine production, complement activation, autoimmune phenomenon, programmed cell death and necrosis activation. There have been attempts to develop protective mechanisms against IRD through kidney conditioning, with varying results. Originally pre-ischemic conditioning (Cpre-I) was studied in animal models, with no satisfactory results in larger magnitude animals. Later appears the post-ischemic conditioning (Cpost-I); hitherto Cpost-I has not been well studied, however, seems attractive to develop this technique as an efficient and simple method to protect kidneys from ischemic damage and IRD phenomenon.

Técnica de desclampeo precoz en nefrectomía parcial laparoscópica, reduciendo el tiempo de isquemia / Early De-Clamping in laparoscopic partial nephrectomy. Reducing ischemia times

Con el fin de disminuir el tiempo de isquemia durante la nefrectomía parcial, se han diseñado distintas opciones como clampeo arterial selectivo, técnica sin clampeo con hipotermia corporal y técnica de des clampeo precoz (DP). El objetivo del presente trabajo es analizar el resultado y complicaciones de un grupo de pacientes sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica (NPL), aplicando la técnica de DP. Materiales y métodos: A través de una base de datos que se mantiene prospectivamente, se analizó los datos clínicos de los pacientes sometidos a nefrectomía parcial laparoscópica con técnica de desclampeo precoz entre los años 2010 y 2011.Resultados: Once pacientes fueron sometidos a NPL con técnica de DP entre agosto de 2010 y diciembre de 2011. Seis hombres y 5 mujeres, mediana de edad 59 (43-76) años. El tiempo operatorio fue de 180 min (180-220), con tiempo de clampeo 19,5 min (11-23). El sangrado total fue 300 ml (180-2.500). No hubo necesidad de conversión a cirugía abierta, pero un paciente requirió nefrectomía radical por sangrado importante. Márgenes positivos se encontró en un solo caso. Conclusión: El desclampeo precoz permite disminuir el tiempo de isquemia en la nefrectomía parcial laparoscópica, sin aumentar el riesgo de sangrado. Además, podría disminuir las complicaciones vasculares. Sin embargo, técnicamente es una cirugía compleja que requiere entrenamiento adecuado...

To decrease the time of ischemia during partial nephrectomy, various options were designed as selective arterial clamping, unclamping technique with body hypothermia and early unclumping technique (EU). The aim of this paper is to analyze the results and complications of a group of patients undergoing laparoscopic partial nephrectomy (LPN), using the EU technique. Materials and Methods: Using a prospective database, the clinical data of patients undergoing laparoscopic partial nephrectomy with early uncclamping technique between 2010 and 2011 is analyzed. Results: 11 patients underwent LPN with EU technique between August 2010 and December 2011. 6men and 5 women, median age 59 (43-76) years. The operative time was 180 min (180-220), with clamping time 19.5 min (11-23). The total estimated bleeding was 300 ml (180-2500). There was no need for conversion to open surgery, but one patient required radical nephrectomy due major bleeding. Positive margins were found in one case Conclusion: Early unclamping technique decreases the ischemia time in laparoscopic partial nephrectomy without increasing the risk of bleeding. Furthermore, it may reduce vascular complications. However, this is a technically demanding surgery that requires proper training...

Sistema de distribución de órganos en Chile: propuestas para una modificación de la distribución de riñones de donantes cadavéricos para trasplante / Organ allocation system in Chile: proposals for a modification of the distribution of cadaveric kidneys for transplantation

El sistema de distribución de órganos en Chile está determinado por un reglamento del Ministerio de Salud. En gran medida privilegia una buena compatibilidad HLA como una forma de asegurar los mejores resultados. En el presente trabajo se analiza el sistema chileno, se establecen los principios éticos en los que pudiera basarse una distribución centrada en la equidad y eficiencia, se analizan los factores que debieran considerarse en la distribución de los riñones cadavéricos para trasplante (compatibilidad, tiempo en diálisis, edad del receptor, grado de sensibilización, etc.) y se propone un nuevo sistema que logre un mejor balance entre estos factores, ajustándose al impacto que tienen ellos en la sobrevida del injerto y del receptor.

The organ allocation system in Chile is determined by regulations from the Ministry of Health. Largely it privileges good HLA matching as a way to ensure the best results. This paper analyzes the Chilean system, the ethical principles on which organ allocation, centered on equity and efficiency, should be based and the factors that could be considered in the distribution of the kidneys (compatibility, time on dialysis, recipient age, degree of sensitization). A new allocation system is proposed in order to achieve a better balance between these factors, related to their impact on graft and patient survival.

¿Es importante la experiencia del cirujano en el porcentaje de márgenes positivos en la prostatectomía radical? / Correlation between the surgeons experience and the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy

Los márgenes positivos son un factor de riesgo de recurrencia después de una prostatectomía radical. La experiencia del cirujano sería fundamental para prevenirlos. Estudiamos el impacto de los márgenes positivos en la recurrencia y la experiencia del cirujano como factores predictores de márgenes positivos. Material y método: Revisión de pacientes de bajo a intermedio riesgo (estadio T2 o menos, APE 10 o menos y Gleason 7 o menos) sometidos a prostatectomía radical entre enero de 1999 y diciembre de 2008 (n= 498). Edad promedio 61+/-7 años, 83 por ciento estadio clínico T1c, 17 por ciento T2. APE promedio de6,2+/-1,9 ng/ml. Promedio de seguimiento de 30+/-20 meses. Se evaluó la sobrevida libre de recurrencia bioquímica (APE >0,2), con un modelo de Cox de riesgos proporcionales. Como cofactores estudiamos, la edad, el estadio clínico, el APE, el score de Gleason, el volumen tumoral, compromiso de vesículas seminales, y margen positivo. Se realizó un análisis de regresión múltiple para evaluar el impacto de estos factores en los márgenes positivos, considerando también la experiencia del cirujano (se calculó una mediana de cirugías promedio por año y se dividió el grupo de cirujanos en de alto volumen (mayor a la mediana) o bajo volumen y cirugías realizadas primariamente por residentes. Resultados: El porcentaje de márgenes positivos bajó significativamente durante el periodo 39 por ciento vs 28 por ciento (p<0,05 primeros vs segundos 5 años). El porcentaje de márgenes positivos por cirujano varió entre 4 por ciento y 47 por ciento. Los márgenes positivos (p <0,0003 IC 1,7-6,8) y el compromiso de vesículas seminales (p <0,001 IC2-20,1) predijeron una mayor recurrencia. El volumen del tumoral y la edad se correlacionaron con mayores márgenes positivos no así la experiencia del cirujano o que la cirugía fuera realizada por un residente. Conclusión: El margen positivo es un factor de riesgo significativo para recidiva bioquímica en pacientes...

Positive surgical margins (SM) are a risk factor for recurrence following radical prostatectomy (RP).The surgeon’s experience seems to be fundamental to avoid positive SM. We studied the surgeon’s experience as a predictor for finding positive SM and the impact of positive SM in recurrence rates. Material and method: We reviewed patients with low to intermediate risk (stage < T2, < PSA level of 10 and Gleason < 7) submitted to radical prostatectomy between January 1999 and December 2008 (n =498).Average age was 61 years, 83 percent were stage T1c and 17percent was stage T2. Average PSA level was 6.2 ng/ml. Average follow up was 30 months. The COX model for proportional risks was used to evaluate biochemical recurrence free survival (PSA >0.2). As cofactors, we studied age, clinical stage, PSA level, Gleason score, tumor volume, involvement of seminal vesicles and positive SM. We used multiple regression analysis to evaluate the impact of these factors on positive SM, adding the surgeon’s experience. We calculated a median of average surgeries per year and divided the surgeons into high volume or low volume. Surgeries performed by residents were recorded separately. Results: The percentage of positive SM decreased significantly during the study period: 39 percent vs 28 percent (p <0.05). Percentage of positive SM per surgeon ranged from 4 percent to 47 percent. Positive SM (p <0.0003 CI1.7-6.8) and seminal vesicles involvement (p <0.001 CI 2-20.1) predicted a higher recurrence rate. Tumor volume and age correlated with higher rates of positive SM. However there was no correlation between recurrence rate and the surgeon’s experience. Conclusion: Positive SM is a risk factor for biochemical recurrence in low to intermediate risk patients. This fact does not appear to be related to the surgeon’s experience or to tumor volume.

Valoración del sedimento de orina en pacientes que consultan por dolor abdominal en urgencia / Value of urinalysis for the diagnosis of acute abdominal pain

Introducción: El sedimento de orina (SO) es un método útil para el diagnóstico de condiciones que se presentan con dolor abdominal. Sin embargo, frecuentemente no es utilizado adecuadamente. Los objetivos de este trabajo son: evaluar el impacto del SO en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal, analizar la concordancia entre el diagnóstico y las alteraciones del SO y evaluar si el resultado del SO predijo un cambio de conducta en el manejo del paciente. Material y Método: Se analizó los SO de los pacientes que consultaron por dolor abdominal en nuestro servicio de urgencia durante 30 días consecutivos (Abril de 2005) y se evaluó la concordancia entre la hipótesis diagnóstica y diagnóstico definitivo sugerido por las características del SO mediante test de Kappa. Resultados: Consultaron 6.930 pacientes en el servicio de urgencia durante el periodo de estudio, 1.106 por dolor abdominal, solicitándose SO a 283 pacientes (25,6 por ciento). La distribución por sexo de pacientes a quienes se solicitó SO fue: 25,7 por ciento hombres,74,2 por ciento mujeres. Las hipótesis diagnósticas realizadas por el cirujano o médico del servicio de urgencia, al momento de solicitar el SO fueron, 10,9 por ciento apendicitis, 41,3 por ciento dolor abdominal inespecífico, 21,5 por ciento cólico renal, 24 por ciento ITU, 2,1 por ciento otras patologías quirúrgicas. Los patrones del SO fueron, 156/283 (55,1 por ciento) normal, 29/283 (10,2 por ciento) contaminación, 45/283 (15,9 por ciento) ITU y 42/283 (14,8 por ciento) hematuria. Al comparar la hipótesis diagnóstica con el diagnóstico de egreso (con el que el paciente fue enviado a su hogar) se encontró una buena concordancia (índice Kappa= 0,607). Sin embargo, al comparar la hipótesis diagnóstica con el diagnóstico definitivo (diagnóstico real dado por el SO y conducta definitiva como la quirúrgica, por ejemplo apendicitis) se encontró una concordancia marginal (índice Kappa= 0,265). Conclusiones: El SO, es un examen...

Fascitis necrotizante: resultados del tratamiento quirúrgico agresivo / Necrotizing fasciitis: surgical treatment

Se presenta 5 casos de fascitis necrotizante (FN) hospitalizados en nuestro servicio en el último año; el promedio de días entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 5. Dos pacientes presentaron compromiso de la pared abdominal secundario a una laparatomía y en tres hubo compromiso perineal. Al ingreso todos los pacientes presentaban evidencias de sepsis. Localmente en todos se apreció dolor a la palpación, con edema y celulitis y en 3 se observó necrosis dérmica. Los pacientes fueron operados realizando amplias necrosectomías de todo el tejido comprometido, agregando una colostomía derivativa en dos. posteriormente, cuatro pacientes necesitaron injertos. Todos los pacientes recibieron antibioterapia de amplio espectro. Los gérmenes cultivados fueron, en la mayoría, enterobacterias en combinación con anaerobios. Dos pacientes evolucionaron con un shock séptico, asociándose a distress respiratorio del adulto en un caso y a angor inestable en otro. En todos los casos se constató una desnutrición grave que requirió hiperalimentación. No hubo mortalidad en nuestra serie. El tratamiento quirúrgico precoz y agresivo, junto a un apoyo intensivo adecuado, permite ofrecer una buena sobrevida a los enfermos con FN