Será seguro ampliar la vejiga en relación al trasplante renal? / Is bladder augmentation safe in the setting of renal transplant?

Tradicionalmente se evitaba arriesgar un transplante renal en niños con mal funcionamiento de su vía urinaria. Nuestro centro fue pionero en la región en promover el concepto que la ampliación vesical permitiría un transplante renal exitoso. Para evaluar la veracidad de aquel concepto, revisamos todos aquellos niños tranplantados renales (TX) que tuvieron ampliación vesical (AV). Método: Se realizó revisión retrospectiva de fichas clínicas e imágenes radiológicas de todos los pacientes del programa de transplante renal de nuestro hospital en los últimos 22 años. Los criterios de inclusión fueron haber sido transplantado y haber sido operado de AV previo al 31 de diciembre de 2005. Resultados: Entre 1983- 2005 se realizaron 93 TX. De los 80 casos en que se recuperó todos los datos, 16 (20 por ciento) niños recibieron AV; 7 niñas y 9 niños. Edad y peso promedio al momento del TX fue 12 años (rango 6-17a) y 26 kilos (rango 14-41kg) respectivamente. Los diagnósticos urológicos eran vejiga neurogénica (n =8), uropatía obstructiva (n =5) y RVU (n =3). El segmento utilizado para AV fue ureter (n =7), sigmoide sin desmucosar (n =5), sigmoide desmucosado (n =2) e ileon (n =2). 5 pacientes fueron ampliados post TX. Después de un tiempo promedio de seguimiento de 71 meses (rango 12-144m), las complicaciones más frecuentes fueron ITU (n =13), RVU (n =6), litiasis (n =2) y acidosis metabólica (n =1). Se pudo recuperar información urodinamica previo a la ampliación vesical en 9/16 niños y post ampliación en 16/16. La capacidad vesical pre y post- ampliación presentó una mediana de 108 cc (rango 20-250 cc) y 450cc (rango 130-800cc) respectivamente. La acomodación previo a la AV estaba disminuida en 9/9 (<10 ml/cmH2O) y fue buena en 16/16 (>25 ml/cmH2O). La creatinina post-cirugía en promedio era de 1,28 mg/dl (rango 0,4- 2,39 mg/dl). No hubo pérdida del injerto en esta serie, siendo comparable la sobrevida a 5 años con aquellos niños trasplantados sin ampliación...

The traditional thought was that to relate a kidney transplant (KT) and a bladder augmentation (BA) could be risky. Our centre was one of the first in the region to promote the concept that a bladder augmentation would allow a successful KT. The aim of this study is to evaluate the veracity of that concept. Methods: Case note review of all the patients of the Kidney Transplant Programme from our hospital in the last 22 years. Inclusion criteria were to have received a KT and also a BA before december 31st 2005. Results: There were 93 KT between 1983 and 2005. From the 80 cases where data could be recovered, 16(20 percent) had a BA; 7 girls and 9 boys. Age and weight at the transplant time was 12 years (range 6-17 y) and 26 kg (range 14-41 kg) respectively. Urological diagnoses were neurogenic bladder (n =8), obstructive uropathy (n =5) and VUR (n =3). The segment used for BA was ureter (n =7), sigmoid without demucosalized(n =5), demucosalized sigmoid (n =2) and ileum (n =2). 5 patients were augmented after KT. The mean follow-up was 71 months (range 12-144m) and the most frequent complications were UTI (n =13), VUR (n=6), lithiasis (n=2) and metabolic acidosis (n =1). Pre transplant urodynamic data could be recovered in 9/16 cases and post KD in 16/16. Median bladder capacity pre and post transplantation was 108 cc (range 20-250cc) and 450cc (range 130-800cc) respectively. Bladder compliance pre transplant was reduce in 9/9 (<10 ml/cmH2O) and was good in 16/16 (>25 ml/cmH2O). The mean post KT creatinine was1.28 mg/dl (range 0.4-2.39 mg/dl). There was no graft lost in this series, presenting comparable graft survival at 5 years with those cases of KT without BA. Conclusión: Considering that graft survival is similar between those children with and without bladder augmentation, the authors confirm that BA is not a risky procedure for a KT. On the other hand, if 20 percent of the patient of our Kidney Transplant Programme required...

Urotelio versus mucosa intestinal en ampliación vesical con sigmoide desmucosado: resultados de histopatología de largo plazo / Comparison between intestinal mucosa and urothelium in the setting of bladder augmentation: long term results

La ampliación vesical (AV) con sigmoide desmucosado ha mostrado grandes beneficio como reducción del mucus urinario y sus complicaciones. El objetivo de este estudio es determinar los cambios histológicos que acompañan a esta observación clínica, evaluando las transformaciones del epitelio de revestimiento del parche implantado; en distintos periodos post ampliación. Métodos: En 35 pacientes operados de AV (1998-2005), se realizaron aleatoriamente 24 exámenes endoscópicos con sus respectivas biopsias. La biopsia se tomó en tres puntos distintos del parche de ampliación desmucosado (9-12 y 3hrs). En aquellos niños con cierre de cuello, se utilizó un trocar trans-vesical. Los resultados histopatológicos (HP) se compararon entre diferentes períodos, con mucosa intestinal normal y con 2 biopsias realizadas sin parche desmucosado (>10 años). Resultados: La edad promedio al momento de la biopsia fue de 12 años (rango 4 a 15). El periodo de toma de biopsia tiene una mediana de 39 meses (rango 12-84 meses) post ampliación. La descripción macroscópica mostró dos grupos; en el periodo menor a 3 años el intestino se ve recubierto con urotelio con algunas zonas de mucosa intestinal (“estrellado”), y en muestras mayores a 3 años el parche estaba completamente cubierto con mucosa intestinal pero más pálido. La HP de las biopsias efectuadas precozmente (< 36 meses) demostraron que el implante presenta mayoritariamente urotelio con pequeñas “estrellas” de mucosa sigmoidea normal con algunas glándulas atróficas. En la totalidad de las muestras > 36 meses se informó parche recubierto mayoritariamente con mucosa sigmoidea con glándulas rodeadas por tejido fibroso, mayoritariamente atróficas y ausencia de urotelio. En los 2 pacientes con ampliación vesical sin parche desmucosado las glándulas intestinales mostraron estructura normal. Conclusión: Podría plantearse la existencia de un fenómeno de regeneración y expansión de mucosa histológicamente...

Bladder augmentation (BA) using demucosalized sigmoid has showed excellent benefices as mucus reduction and its complications. The aim of this study is to determinate the histological changes of this clinical observation, evaluating the coating epithelium of the patch in different periods postaugmentation. Methods: There were 24 random endoscopies exams and biopsies performed in 35 cases who underwent a BA between 1998 and 2005. Biopsy was done in 3 different points of the augmentedpatch (9-12-3 o’clock). In those children with bladder neck surgery a trans-vesical trocar was used. Histopathology (HP) results were compared among different post augmented periods, with normal intestinal mucosa and with biopsies done in 2 cases of BA where sigmoid without demucosalized was used (>10 years). Results: The mean age at biopsy was 12 years (range 4-15 y) and the period of biopsy has a median post BA of 39 months (range 12-84 m). Macroscopic description showed 2 groups; one (< 3 years) where the intestine was covered by urothelium with some small areas of intestinal mucosa (“stars”), and the other over 3 years where the patch was covered completely with intestinal mucosa. HP results in the early biopsies (< 36 months) showed that the patch was mostly covered with urothelium with some small “stars” of sigmoid mucosa, but with atrophic glands. In the group > 36 months the patch was mostly covered with intestinal mucosa with atrophic glands surrounded by fibrotic tissue and no signs of urothelium. In the 2 cases of BA with sigmoid without demucosalized the intestinal glands were completely normal. Conclusion: It could be affirmed that there is a regenerative and expansive process of mucosa histologically similar to a normal sigmoid mucosa (< 3 years), which could begin from intestinal mucosa remnants (“stars”). While the glandular structure would be atrophic in the patch, it was normal in those cases augmented with sigmoid without...

Técnica de cierre de cuello vesical en pacientes neurogénicos / Bladder neck closure in neurogenic patients

Los pacientes con vejiga neurogénica e incompetencia esfinteriana requieren usar pañales permanentes con consecuencias sociales y psicológicas que afectan su calidad de vida. Estos pacientes, dentro de su manejo quirúrgico si son de difícil manejo, podrían requerir un cierre de cuello vesical. Esta cirugía, con un abordaje extravesical ha tenido resultados poco satisfactorios. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la técnica intravesical para el cierre de cuello en términos de continencia. Métodos: Desde el año 2004, y en forma prospectiva, ingresaron al estudio aquellos pacientes con indicación de cierre de cuello. Todos fueron sometidos a una técnica intravesical para el cierre de cuello y se evaluó su resultado en términos de continencia urinaria. Resultados: se realizó el cierre de cuello vesical con técnica intravesical en 4 pacientes con vejiga neurogénica (2 niños y 2 niñas), sin complicaciones perioperatorias. Tras un período de seguimiento de 6 a 24 meses, todos se cateterizan a través de un Mitrofanoff cada 3 ó 4 hrs y todos son continentes urinarios. Conclusiones: la técnica de abordaje intravesical, respecto a la extravesical, mejora la exposición de la anatomía del cuello vesical, resultando técnicamente más segura, facilitando la separación entre ambos cabos. Debido al éxito relativo de la cirugía de cuello en la literatura, y pese al corto periodo de seguimiento de nuestros pacientes, proponemos esta técnica como una alternativa cuando se plantea el cierre de cuello vesical.

The patients with neurogenic bladder and sphincteric incompetence require to use permanent diapers with social and psychological consequences that affect their quality of life. These patients, if they have a intractable incontinence, could require a bladder neck closure. This surgery, with a extrabladder approach has had little satisfactory results. The objective of this work is to evaluate the results of the intrabladder technique for bladder neck closure in continence terms. Methods: from 2004 we enrolled in a prospective study the patients with indication of bladder neck clousure. All were underwent a intrabladder technique for the bladder neck closureand the outcomes was evaluated in terms of urinary continence. Results: 4 patients with neurogenic bladder (2 males and 2 females), were underwent a this bladder neck closure technique, without postoperative complications. After 6 to 24 months, all the patients use their catheterizable continent conduit (Mitrofanoff) and all are urinary continent. Conclusions: The intrabladder approach, with respect to the extrabladder approach, improves the exhibition of the anatomy of the bladder neck, is a safe technique, and it facilitates the separation between both ends. Although the follow up is limited, we recommended this technique as a option for the bladder neck closure.

Experiencia en ampliaciones vesicales no secretoras en niños / Non-secreating bladder augmentation in children

En vejigas patológicas que requieren de ampliación por fracaso al tratamiento médico, clásicamente se han realizado ampliaciones vesicales con segmentos gastrointestinales; sin embargo, en niños hemos tenido complicaciones debido al mucus que producen: cateterismo difícil, infección tracto urinario (ITU), litiasis, perforación, desbalance electrolítico y potencial desarrollo de malignidad. Es por esto que desde el año 1993 hemos iniciado un programa de ampliaciones vesicales no secretoras. Materiales y método: Se estudiaron retrospectivamente los pacientes ampliados en nuestro servicio, se realizaron55 ampliaciones vesicales de los cuales en 21 fue con uréter, 7 autoampliaciones mas segmento intestinal desmucosado, y 29 con sigmoides desmucosado. Se analizó patología, indicación, estudio preoperatorio, técnica quirúrgica, cirugía complementaria y su seguimiento con especial interés en las complicaciones. Resultados: La edad promedio fue 8 años, la patología de base más frecuente fue la vejiga neurogénica y el seguimiento global promedio fue de 44 meses. Al analizar por grupos: en las 21 ureterocistoplastias se uso 1 uréter completo en 8 casos, los 2 uréteres en 4, y en 9 se uso solo un segmento ureteral (tranureteroanastomosis), en 4 de estos pacientes se realizó Mitrofanoff. La capacidad vesical mejoró en un 37,5 por ciento en los pacientes en que se usó 1 o los 2 uréteres, y 230 por ciento en los que se uso solo un segmento ureteral. Se observaron 3 complicaciones, 2 de ellas de resolución quirúrgica. En los 29 pacientes en que se realizó ampliación vesical con sigmoides desmucosados la capacidad vesical aumento en un 339,5 por ciento y la acomodación en 876 por ciento. Se realizó centrifugado de orina observándose un 7,5 por ciento de mucosidad(0-30 por ciento) en comparación con 95 por ciento de mucosidad en las ampliaciones secretoras. La cistoscopía con biopsia se realizó en un tercio de los pacientes, en mas de un 90 por ciento...

Bladder augmentation in the adult has classically been performed with gastrointestinal segments with excellent results. However in children our experience has shown severe difficulties associated with overproduction of intestinal mucus; infection, difficult catheterization, stone formation, electrolytic misbalance and potential malignancy are some of the complications associated with this procedure. In1993 we develop a protocol of non-secreting bladder augmentations for the pediatric patient. Material and Methods: We retrospectively analyzed 55 bladder augmentations performed at our institution. Out of the 55, 21 were with ureter, 7 auto-augmentations with intestinal segment (mucosa previously removed), 29 with sigmoid (mucosa previously removed). Perioperative data and outcomes were analyzed. Results:Mean age was 8 years. Neurogenic bladder was the most prevalent condition. Mean follow up was 44months. Out of the 21 cistoureteroplasties, 8 cases were done with only 1 ureter, 4 with both and in 9 cases only a partial segment of the ureter was used. In this group a Mitrofanoff valve was employed in 4patients. Bladder capacity was improved in 375 percent in bladder augmented with one or both ureter and in 230 percent in the ones with a partial ureteral segment. Complications were observed in 3 patients, 2 required surgical management. In the 29 bladders augmented with sigmoid, capacity and compliance increased in 339.5 percent and 876 percent respectively. Urine analysis showed 7.5 percent of mucus in comparison with 95 percent usually found in secreting augmentations. Control cystoscopy was performed in one third of the patients. In 90 percent biopsy of the augmented bladder showed urothelium with patches of digestive epithelium associated with glandular atrophy. Conclusion: The absence of complications derived from mucus secretion favor the use of this type of augmentation. Despite the fact that the use of ureter requires for previous ureternephrosis...