Cardiopulmonary Exercise Test: Background, Applicability and Interpretation / Teste Cardiopulmonar de Exercício: Fundamentos, Aplicabilidade e Interpretação

ABSTRACT Cardiopulmonary exercise test (CPET) has been gaining importance as a method of functional assessment in Brazil and worldwide. In its most frequent applications, CPET consists in applying a gradually increasing intensity exercise until exhaustion or until the appearance of limiting symptoms and/or signs. The following parameters are measured: ventilation; oxygen consumption (VO2); carbon dioxide production (VCO2); and the other variables of conventional exercise testing. In addition, in specific situations, pulse oximetry and flow-volume loops during and after exertion are measured. The CPET provides joint data analysis that allows complete assessment of the cardiovascular, respiratory, muscular and metabolic systems during exertion, being considered gold standard for cardiorespiratory functional assessment.1-6 The CPET allows defining mechanisms related to low functional capacity that can cause symptoms, such as dyspnea, and correlate them with changes in the cardiovascular, pulmonary and skeletal muscle systems. Furthermore, it can be used to provide the prognostic assessment of patients with heart or lung diseases, and in the preoperative period, in addition to aiding in a more careful exercise prescription to healthy subjects, athletes and patients with heart or lung diseases. Similarly to CPET clinical use, its research also increases, with the publication of several scientific contributions from Brazilian researchers in high-impact journals. Therefore, this study aimed at providing a comprehensive review on the applicability of CPET to different clinical situations, in addition to serving as a practical guide for the interpretation of that test.

RESUMO O teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) vem ganhando importância crescente como método de avaliação funcional tanto no Brasil quanto no Mundo. Nas suas aplicações mais frequentes, o teste consiste em submeter o indivíduo a um exercício de intensidade gradativamente crescente até a exaustão ou o surgimento de sintomas e/ou sinais limitantes. Neste exame se mensura a ventilação (VE), o consumo de oxigênio (VO2), a produção de gás carbônico (VCO2) e as demais variáveis de um teste de exercício convencional. Adicionalmente, podem ser verificadas, em situações específicas, a oximetria de pulso e as alças fluxo-volume antes, durante e após o esforço. A análise integrada dos dados permite a completa avaliação dos sistemas cardiovascular, respiratório, muscular e metabólico no esforço, sendo considerado padrão-ouro na avaliação funcional cardiorrespiratória.1-6 O TCPE permite definir mecanismos relacionados à baixa capacidade funcional, os quais podem ser causadores de sintomas como a dispneia, correlacionando-os com alterações dos sistemas cardiovascular, pulmonar e musculoesquelético. Também pode ser de grande aplicabilidade na avaliação prognóstica em cardiopatas, pneumopatas e em pré-operatório, além de auxiliar na prescrição mais criteriosa do exercício em sujeitos normais, em atletas, em cardiopatas e em pneumopatas. Assim como ocorre com o uso clínico, a pesquisa nesse campo também cresce e várias contribuições científicas de pesquisadores nacionais são publicadas em periódicos de alto fator de impacto. Sendo assim, o objetivo deste documento é fornecer uma revisão ampla da aplicabilidade do TCPE nas diferentes situações clínicas, bem como servir como guia prático na interpretação desse teste propedêutico.

Teste cardiopulmonar na detecção de isquemia miocárdica / Cardiopulmonary exercise testing in detecting myocardial ischemia

O teste cardiopulmonar tem-se firmado como método diagnóstico e prognóstico eficaz nas cardiopatias em geral, tendo como vantagem, com relação à ergometria convencional, a possibilidade de análise dos gases expirados e, principalmente, a detecção da isquemia miocárdicaem fases mais precoces do estresse físico. Há décadas, o teste de cardiopulmonar é utilizado para estratificação de pacientes com insuficiência cardíaca, candidatos a transplante cardíaco, no diagnóstico diferencial de dispneia, na prescrição de exercício em programas de reabilitação cardíaca e, mais recentemente, como método diagnóstico da doença arterial coronariana, motivo desta monografia...

Particularidades do teste cardiopulmonar na insuficiência cardíaca e na insuficiência coronária / Cardiopulmonary exercise testing in heart failure and ischemic heart disease

O teste cardiopulmonar é hoje exame complementar quase que obrigatório, quando disponível, de pacientes com insuficiência cardíaca. Ele permite estabelecer o prognóstico, avaliar a terapêutica e orientar a indicação correta de transplantes cardíacos. Além do consumo pico de oxigênio, a relação ventilação/produção de gás carbônico é outra variável de grande destaque nessa síndrome. Com as duas pode-se tomar condutas de modo mais objetivo se são consideradas condições peculiares dos pacientes, como intensidade do exercício utilizado, presença ou não de medicação otimizada, uso de betabloqueadores e índice de massa corporal. Na insuficiência coronária, o comportamento do pulso de oxigênio é a variável mais importante para identificar modificações do volume sistólico que acontece quando da vigência de isquemia miocárdica, permitindo um diagnóstico mais acurado em relação às variáveis tradicionais do teste ergométrico convencional.

Efeitos do treinamento físico na morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca: como implementar sua aplicação na prática clínica? / The effects of physical training on morbidity and mortality in patients with heart failure: how to improve its aplication in clinical practice?

A insuficiência cardíaca avançada não é uma doença crdíaca isolada, mas uma síndrome complexa que envolvve múltiplos mecanismos neuro-humorais compensatórios. As manifestações periféricas da doença, como disfunção endotelial, atrofia muscular esquelética, alterações do fluxo sanguíneo periférico e distúrbios no controle ventilatório , são determinantes maiores que resultam em sintomas como dispnéia e fadiga, gerando intolerância ao exercício. Nos últimos anos. o exercício físico regular tem sido fortemente recomendado como ferramenta importante no tratamento não-farmacológico da insuficiência cardíaca e é consenso que não causa nenhum efeito deletério, melhorando a capacidade funcional, a qualidade de vida, a função endotelial, a capacidade muscular oxidativa, o nível plasmático de catecolaminas, o balanço autonômico e a resposta ventilatória. Ainda não está claro se o exercício tem efeito favorável na morbidade e na mnortalidade, contudo vários estudos randomizados pequenos têm demonstrado redução da mortalidade e da hospitalização. O HF-ACTION, um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, em que 3 mil pacientes estão sendo seguidos durante dois anos, deverá ser concluído no final de 2008, e cuja hipótese primária é que o treinamento físico pode reduzir a mortalidade...

Eletrocardiografia sob esforço / Under stress eletrocardiography

O teste ergométrico é o exame não-invasivo de melhor relação custo-efetividade em nosso meio e pode ser utilizado praticamente em todas as cardiopatias diagnosticadas ou quando delas se suspeita. Aplicando-se um esforço físico crescente e padronizado ao indivíduo em bicicleta ergométrica ou esteira rolante, com monitorização eletrocardiográfica contínua, pode se observar o comportamento de variáveis que representam desempenho do organismo visando o suprimento de oxigênio e substratos energéticos aos músculos que se exercitam. A resposta normal caracteriza-se pela ausência de sintomas, a não ser o cansaço gradativo, e uma elevação gradual da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistólica, sem aumento da diastólica e sem alterações eletrocardiográficas.

Insuficiência cardíaca: importância da atividade física / Heart failure: exercise training

A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa de prognóstico sombrio. É associada a limitação a limitação física mesmo com medidas terapêuticas adequadas. Um dos principais sintomas é a limitação da capacidade funcional, com dispnéia aos esforçoss. Atribuem-se diversas causas, como vasoconstrição, disfunção endotelial e anormalidade da musculatura esquelética, além da disfunção ventricular. O treinamento físico torna-se uma opção de tratamento adequdo, não farmacológico, visando a melhorar a respiração do paciente sem causar dano ao músculo cardíaco.

Efeitos do treinamento físico de alta e baixa intensidades em pacientes com insuficiência cardíaca / Effects of low and high intensity exercise training in patients with chronic heart failure

O exercício físico vem sendo recomendado como coadjuvante no tratamento da insuficiência cardíaca crônica e, apesar do consenso quanto ao ganhos funcionais, sua aplicação clínica ainda é restrita. Os estudos randomizados disponíveis são ainda pequenos e não uniformes quanto à intensidade dos exercícios a serem aplicados. O objetivo primário do presente estudo foi testar duas intensidades de treinamento físico, que diferiam pela presença ou não de acidose metabólica com base no limiar anaeróbico, e analisar seus efeitos na capacidade funcional e na idinâmica dos gases expirados. Como objetivos secundários, analisaram-se as influências dessas intensidades nos níveis sangüíneos de lactato e do peptídeo natriurético tipo B, na variabilidade da freqüência cardíaca, na função e dimensões cardíacas, na capacidade oxidativa muscular esquelética e na qualidade de vida. Estudaram-se 31 homens com idade de 36 a 70 anos com miocardiopatia dilatada de etiologia não-isquêmica, em classe funcional II ou III (New York Heart Association), que foram randomizados em três grupos: exercícios de alta intensidade (n = 11), baixa intensidade (n = 9) e controle (n = 10), com fração de ejeção (média ± erro-padrão) de 26 ± 1%, 31 ± 3% e 27 ± 2%, respectivamente. Todos estavam com medicação otimizada, que não foi modificada durante o estudo. Os pacientes foram submetidos antes e depois do estudo a teste cardiopulmonar máximo em esteira, teste de caminhada de seis minutos em corredor, teste cardiopulmonar de caminhada de seis minutos em esteira, determinação da curva de lactato, dosagem do peptídeo natriurético tipo B em repouso e no pico do exercício, eletrocardiografia dinâmica de 24 horas, ecocardiografia de repouso, biópsia muscular esquelética e escore de qualidade de vida (Minnesota). O programa de treinamento foi supervisionado com três sessões semanais e duração média de seis meses. Envolvia exercícios dinâmicos prescritos com base no teste cardiopulmonar máximo; no grupo de baixa intensidade, eram limitados pela freqüência cardíaca no limiar anaeróbico, e, no de alta, pela freqüência cardíaca no ponto de compensação respiratória. O grupo controle foi apenas acompanhado, sem prescrição de exercícios.

Aplicações práticas da ergoespirometria na insuficiência cardíaca / Practical applications of cardiopulmonary exercise testing in heart failure

A ergoespirometria, ou teste cardiopulmonar, evoluiu muito nos últimos anos graças aos novos equipamentos tecnicamente mais precisos e guiados por softwares que permitem sua aplicação clínica com alta reprodutibilidade. Na Cardiologia e, especificamente, na insuficiência cardíaca, que teve seu tratamento modificado nas últimas décadas, incluindo a atividade física, a informação funcional completa que esse método fornece torna-se imprescindível para diagnóstico e prognóstico quando estão presentes restrições funcionais que se manifestam por dispnéia e/ou fadiga. As variáveis medidas diretamente no ar expirado, como, por exemplo, consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e ventilação minuto durante todos os exercícios, permitem localizar limiares ventilatórios e estudar com precisão a eficiência do transporte de oxigênio desde os pulmões até a mitocôndria, onde efetivamente é utilizado para a produção de energia...

Reabilitaçäo cardiovascular após infarto do miocárdio / Rehabilitation cardiovascular after miocardic infarct

As indicaçöes da reabilitaçäo cardiovascular, no momento atual, estäo mais amplas e englobam, além dos coronariopatas, os miocardiopatas de diferentes etiologias e graus de insuficiência cardíaca, os pós-operados de valvopatias, cardiopatias congênitas, pós-transplantes cardíacos e os indivíduos que apresentam fatores de risco para a doença coronária. A principal e mais frequente indicaçäo continua sendo, aos coronariopatas após infarto do miocárdio, cirurgia de revascularizaçäo miocárdica, angioplastia transluminal coronária e naqueles com insuficiência coronária crônica. A abordagem tem sido multifatorial, incluindo a atividade física regular, processos educacionais que englobam ensinamentos nutricionais visando ao controle de peso e dos lípides sanguíneos, aspectos psicológicos, especialmente em portadores de personalidades competitivas, aspectos sociais e vocacionais, com a finalidade de melhorar a qualidade de vida e quiçá alterar o curso natural da doença aterosclerótica, reduzindo sua morbimortalidade. Especificamente no que se refere ao paciente após infarto do miocárdio, as últimas décadas têm se caracterizado pela rápida mobilizaçäo física após o episódio agudo, com alta hospitalar mais precoce em pacientes näo complicados. O advento dos trombolíticos e da angioplastia primária nas primeiras horas do infarto do miocárdio, por seu turno, abreviou sobremaneira o tempo de internaçäo.

Reabilitacao e atividade esportiva apos infarto do miocardio / Rehabilitation and sport activity after acute myocardial infarction

A mobilizacao precoce e controlada dos doentes infartados, 24h apos o desaparecimento dos sintomas ou controle de complicacoes, minimiza a ocorrencia de maleficios do repouso prolongado. A fase I da reabilitacao cardiovascular encerra-se com a realizacao de teste ergometrico, antes da alta hospitalar, para avaliar a possibilidade de risco de novos eventos coronarios e estabelecer uma prescricao mais acurada da atividade fisica domiciliar. A fase II e constituida de exercicios gradativamente crescentes, incluindo caminhadas, que visam aumento da capacidade fisica e propiciam a execucao de uma prova ergometrica convencional ao final do segundo mes. A fase III, supervisionada ou nao , deve incluir sempre uma acurada avaliacao previa. Cada sessao deve ser dividida em aquecimento, estimulo e desaquecimento, com prescricao individualizada. A fase IV ou de manutencao deve perdurar indefinidamente e seguir os mesmos moldes da fase III. Seguindo-se as normas estabelecidas, os programas de reabilitacao oferecem grande seguranca. A pratica esportiva, entretanto, implica numa avaliacao ainda mais criteriosa, com provas invasivas e nao invasivas para a determinacao de risco. Somente os casos com baixo risco podem praticar esportes competitivos e que requeiram baixo consumo energetico. A analise individualizada de cada caso pode, contudo, estabelecer algumas excecoes