Avaliação de fatores clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos preditores de malignidade em nódulos tiroidianos / Evaluation of clinical, laboratorial and ultrasonographic predicting factors of malignancy in thyroid nodules

OBJETIVO: Avaliar risco de malignidade de nódulos tiroidianos por meio de aspectos clínicos, laboratoriais, ultrassonográficos e citológicos. PACIENTES E MÉTODOS: 741 nódulos de 407 pacientes. RESULTADOS: A citologia foi benigna (60,5 por cento), indeterminada (23,3 por cento), maligna (8,6 por cento) ou não diagnóstica (7,6 por cento). A prevalência de câncer nas citologias indeterminadas foi 18,5 por cento (16 por cento nas lesões foliculares, 44 por cento nas suspeitas). O diagnóstico de malignidade foi 17,2 por cento (n = 70). A frequência de câncer em mulheres (15,2 por cento) foi menor do que em homens (27,9 por cento). Houve uma relação inversa entre idade e risco de câncer. Não houve significância estatística na prevalência de câncer de acordo com número, tamanho dos nódulos ou níveis de TSH. Hipoecogenicidade e microcalcificações ao ultrassom foram fatores de risco. CONCLUSÃO: O risco de malignidade foi maior em homens, nódulos hipoecogênicos, com microcalcificações e inversamente relacionado à idade. O nível de TSH não foi um preditor independente de malignidade.

OBJECTIVE: To evaluate the risk of malignancy in thyroid nodules through clinical, laboratory, ultrasonographic and cytological aspects. PATIENTS AND METHODS: 741 nodules of 407 patients. RESULTS: The cytology was benign (60,5 percent), indeterminate (23,3 percent), malignant (8,3 percent) or nondiagnostic (7,6 percent). The prevalence of cancer in indeterminate citology was 18,5 percent (16 percent in follicular lesions, 44 percent in suspicious). The diagnosis of malignancy was 17,2 percent (n = 70). The frequency of cancer in women (15,2 percent) was lower than in men (27,9 percent). There was an inverse relation between age and cancer risk. There was no statistical significance in the prevalence of cancer according to number, size of nodules or TSH levels. Hypoechogenicity and microcalcifications on ultrasound were risk factors. CONCLUSION: The risk of malignancy was higher in men, hypoechoic nodules, with microcalcifications and was inversely related to age. The TSH level was not an independent factor predictive of malignancy.

Protein expression of VEGF, IGF-1 and FGF in retroocular connective tissues and clinical correlation in Graves' ophthalmopathy / Expressão protéica de VEGF, IGF-1 e FGF no tecido conjuntivo retro-ocular e correlação clínica na oftalmopatia de Graves

PURPOSE: To investigate the immunohistochemical expression (IGF-1, EGFr, EGF, c-erbB-2/HER-2/neu, PDGF-A, PDGF-B, FGF and VEGF) in patients with Graves' ophthalmopathy. METHODS: Twenty-four samples (Graves' ophthalmopathy patients) underwent lateral rectus muscle and surrounding fibrous and adipose tissue biopsy. The control group was obtained by strabismus surgery. Correlation between clinical- ophthalmologic, endocrinological, ultrasonographic findings, and immunohistochemical expression was performed. RESULTS: IGF-1: There were 7 positive cases (29.2 percent). There was a direct relation with higher CAS (clinical activity score) in all of them and if only CAS equal or higher than 5 was considered, this was 54.5 percent. FGF: There was expression in 5 cases (20.8 percent) with a direct relation in all those with higher CAS (>5) (45.4 percent). VEGF: There were two positive cases (8.3 percent) for VEGF in endothelial cells, in these cases the patients also presented CAS higher than 5. There was no expressions of all growth factors in the control group. CONCLUSIONS: All patients, except one, with positive expression of FGF, IGF-1 and VEGF showed CAS greater than 5, suggesting in this way an important role of these growth factors in the pathogenesis and severity of Graves' ophthalmopathy. However, statistical analysis revealed only significant association between IGF-1 and male sex (P=0.034). Low ultrasound reflectivity and endocrine status may not correlate directly with disease activity or with immunoexpression of growth factors and c-erbB-2/HER-2/neu.

OBJETIVO: Investigar a expressão imuno-histoquímica de IGF-1, EGFr, EGF, c-erbB-2/HER-2/neu, PDGF-A, PDGF-B, FGF e VEGF na oftalmopatia de Graves. MÉTODOS: Vinte e dois pacientes (oftalmopatia de Graves) foram submetidos à biópsia do músculo reto lateral e tecido fibroso e adiposo adjacente. O grupo controle foi de pacientes de cirurgia de estrabismo. Foi feita correlação entre achados clínico-oftalmológicos, endocrinológicos, ultra-sonográficos e da expressão imuno-histoquímica dos fatores de crescimento. RESULTADOS: IGF-1: Houve 7 casos positivos (29,2 por cento). Houve correlação direta com o CAS (clinical activity score) elevado em todos os casos e em que consideramos CAS apenas acima de 5, em 54,5 por cento. FGF: Houve expressão em 5 casos (20,8 por cento) com relação direta com CAS elevado em todos os casos e em que consideramos CAS maior que 5 (45,4 por cento). VEGF: Houve dois casos positivos (8,3 por cento) para VEGF nas células endoteliais e estes casos também apresentavam CAS maior que 5. A imunorreatividade foi negativa em todo grupo controle. CONCLUSÃO: Todos os pacientes, com exceção de um, com expressão positiva para FGF, IGF-1 e VEGF mostraram CAS maior que 5, sugerindo importante papel destes fatores de crescimento na patogênese e gravidade da oftalmopatia de Graves. Entretanto, a análise estatística demonstrou associação significativa entre IGF-1 e o sexo masculino (P=0,034). Baixa refletividade ao ultra-som e condição endócrina não estiveram correlacionadas.

Diagnóstico de metástases de carcinoma papilífero de tiróide através da dosagem de tiroglobulina no líquido obtido da lavagem da agulha utilizada na punção aspirativa / Diagnosis of metastases in patients with papillary thyroid cancer by the measurement of thyroglobulin in fine needle aspirate

Com a introdução da ultra-sonografia cervical (USC) no seguimento dos pacientes com carcinoma papilífero de tiróide (CPT), tornou-se freqüente o encontro de pequenos linfonodos (LNs) cervicais. Porém, apesar de a USC apresentar alta sensibilidade, o estudo citológico obtido por punção aspirativa (PAAF) e, nos últimos anos, a dosagem da tiroglobulina (Tg) no lavado da agulha da PAAF (Tg-PAAF) vêm assumindo papel importante no diagnóstico de LNs cervicais. O objetivo deste estudo é verificar a acurácia da combinação da USC, citologia e Tg-PAAF em LNs suspeitos. Estudamos 32 pacientes que apresentavam 44 LNs à USC, classificados como "inflamatórios" (19) ou "suspeitos" (25). Dos 25 LNs suspeitos, 15 apresentavam Tg-PAAF elevada (13 com citologia compatível com metástases e 2 com citologia não-diagnóstica). Esses 15 LNs (11 pacientes) foram confirmados como metástase de CP pelo exame histopatológico. Os 19 LNs "inflamatórios" e os 10/25 LNs "suspeitos" apresentaram citologia negativa e Tg-PAAF indetectável. Concluímos que a USC apresenta alta sensibilidade na detecção de linfonodos cervicais, porém citologia e dosagem de Tg-PAAF são fundamentais para o diagnóstico. A associação USC, citologia e Tg-PAAF pode ser considerada a abordagem mais sensível e específica na detecção de LNs metastáticos em pacientes com CPT.

The widespread use of neck ultrasonography (US) during the follow-up of patients with papillary thyroid carcinoma (PTC) has led to the discovery of small cervical lymph nodes (LN). Although US has a high sensitivity for diagnosing LN, fine needle aspiration biopsy (FNA) and measurement of thyroglobulin in fine needle aspirates (FNA-Tg) have proven to be invaluable tools. The aim of this study is to determine the sensitivity of the combined use of neck US, FNA biopsy and FNA-Tg for diagnosis of cervical lymph nodes. We have studied 32 patients with 44 LN detected by US, 19 classified as inflammatory and 25 as suspicious. 15 of those 25 suspicious LN had high FNA-Tg (13 of the 15 had positive cytology and 2 indeterminate). All of these 15 LN (11 patients) were proven to be PTC metastasis by histopathology. All 19 inflammatory LN and those 10/25 suspicious LN, had cytology negative for malignancy and undetectable FNA-Tg. We conclude that fine needle aspiration biopsy and FNA-Tg combined with neck US are essential for detecting positive cervical lymph nodes due to its high sensitivity and specificity and it should be considered the standard for investigating locally recurrent disease in patients with PTC.

Colchicine in the treatment of the inflammatory phase of Graves' ophthalmopathy: a prospective and randomized trial with prednisone

PURPOSE: To investigate if colchicine is valuable in the treatment of Graves' ophthalmopathy (GO), we compared its effect with prednisone in 22 patients during the inflammatory phase of GO. METHODS: All patients, similar in age, sex and smoking habits, were euthyroid for at least 3 months and randomly divided into two groups, one treated with colchicine (1.5 mg/day) and the other treated with prednisone (0.75 mg/kg/day). They were monitored with ophthalmologic assessment (clinical activity score-CAS) and magnetic resonance imaging, using a signal intensity ratio (SIR) of the recti muscles in comparison to the cerebral substantia alba. RESULTS: Amelioration of CAS was seen in 68 percent of the orbits in both groups. SIR also had a significant reduction after treatment: the initial median of 1.14 in G1 and 1.27 in G2, evolved, after treatment, to 1.07 in G1 and 0.69 in G2. The variation between both groups after treatment was not significant (p=0.22). None of the patients treated with colchicine had side effects; on the other hand, side effects in G2 were weight gain, edema, gastric complaints, hirsutism, weakness, depression, and alterations in blood pressure. CONCLUSION: Colchicine had a beneficial effect on the inflammatory phase of GO without the side effects of prednisone.

OBJETIVO: Investigar se a colchicina é eficaz no tratamento da oftalmopatia de Graves, nós comparamos o seu efeito com a prednisona em 22 pacientes tratados na fase inflamatória da doença. MÉTODOS: Todos os pacientes, similares quanto à idade, sexo e hábitos de tabagismo, estavam em eutiroidismo por pelo menos três meses e foram randomizados em dois grupos. O grupo 1 (G1) recebeu colchicina (1,5 mg/dia) e o grupo 2 (G2) foi tratado com prednisona (0,75 mg/kg/dia). Os pacientes foram acompanhados com avaliação oftalmológica (escore de atividade clínica - CAS) e de imagem por meio da ressonância magnética, usando a relação da intensidade de sinal (SIR) dos músculos reto em comparação com a substância alba cerebral. RESULTADOS: Diminuição no CAS de 68 por cento foi notada em ambos os grupos. A SIR também apresentou redução significante após o tratamento: A mediana inicial do G1 de 1,14 e 1,27 do G2 diminui após o tratamento para 1,07 no G1 e 0,69 no G2. A variação entre os grupos após o tratamento não foi significante (p=0,22). Nenhum paciente tratado com colchicina apresentou efeito colateral; ao passo que os efeitos colaterais no G2 foram ganho de peso, edema, queixas gástricas, fraqueza, depressão e alteração na pressão arterial. CONCLUSÕES: A colchicina apresenta efeitos benéficos na fase inflamatória da oftalmopatia de Graves sem os efeitos colaterais da prednisona.

Incidência de malignidade na doença nodular da tiróide com baixa suspeita clínica: estudo observacional prospectivo por dois anos numa coorte de 50 pacientes / Incidence of malignant lesions in patients with clinically benign thyroid nodules: observational and prospective study in a cohort of 50 patients followed during two years

OBJETIVOS: Verificar a ocorrência de lesões malignas em pacientes com nódulos tiroidianos clinicamente benignos e o valor da repetição da citologia aspirativa da tiróide (PAAF). MÉTODOS: Estudo observacional prospectivo por 2 anos em coorte de 50 mulheres com nódulos tiroidianos clinicamente benignos, com exame clínico, ultra-sonografia (US) e PAAF inicial, seguidas por acompanhamento clínico, US e repunção dos mesmos nódulos (PAAF2). RESULTADOS: A palpação não é bom método para o seguimento dos nódulos quando comparada ao US. O quadro clínico foi parâmetro de confiança, pois 47/50 pacientes (94 por cento) evoluíram sem malignidade durante o seguimento. PAAF1 e PAAF2 concordaram em 33/39 pacientes quando PAAF1 foi negativa (85 por cento); 11 pacientes foram operadas, 8 por PAAF suspeita e 3 por aumento do volume nodular durante o seguimento. O anátomo-patológico (AP) foi benigno nas lesões suspeitas (8 adenomas e 3 bócios colóides). Houve 2 casos de microcarcinoma papilífero não invasivo em área distante dos nódulos e 1 caso de carcinoma papilífero não invasivo em bócio multi-nodular. CONCLUSÕES: Houve concordância entre características clínicas de benignidade com PAAF, US e acompanhamento clínico ou cirurgia; numa paciente encontramos carcinoma papilífero. O US deve ser considerado em pacientes com suspeita de nódulos de tiróide ao exame clínico; na maioria das vezes quando o resultado da PAAF1 é negativo para malignidade, o segundo exame citológico confirma o primeiro.

Injeçäo percutânea de etanol no tratamento de nódulos tiroidianos sólidos, císticos e autônomos / Percutaneous ethanol injection for treatment of solid, cystic and autonomous thyroid nodules

A injeçäo percutânea de etanol (IPE) guiada por ultra-som tem sido utilizada para o tratamento de nódulos tiroidianos autônomos, sólidos e císticos. Apresentamos nossa experiência em 50 pacientes tratados, sendo 26 portadores de nódulos sólidos, 17 de nódulos císticos e 7 de nódulos autônomos (NA). Avaliamos os pacientes 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a IPE. Após 1 ano, os nódulos sólidos reduziram a 74 por cento do volume inicial, os císticos diminuíram 92 por cento sem apresentar recidivas. Um ano após o tratamento dos nódulos autônomos, 5 pacientes estavam em eutiroidismo clínico e laboratorial e 2 em eutiroidismo mas com TSH subnormal. Näo houve recorrência da tirotoxicose e a reduçäo nodular foi de 66 por cento. O procedimento foi bem tolerado por todos. Os resultados confirmam que a IPE é uma boa alternativa terapêutica para reduçäo dos nódulos tiroidianos císticos e sólidos e no tratamento dos nódulos autônomos.

Oftalmopatia de Graves / Graves' disease

A abordagem da oftalmopatia de Graves (OG) tem evoluído muito nos últimos anos, propiciando o emprego de intervençoes terapêuticas mais precoces e com melhores resultados. Nesta revisao sao discutidos os aspectos controversos e os avanços na compreensao físiopatológica da OG, especialmente no campo da imunologia, assim como o papel das citocinas no processo inflamatório retrocular. Com o desenvolvimento das técnicas de imagem como a ultrasonografia e, especialmente, a ressonância magnética, tem ocorrido um grande avanço na determinaçao da presença ou nao da atividade inflamatória que irá conduzir a diferentes medidas terapêuticas. As várias possibilidades de tratamento sao discutidas, tais como tratamento clínico, radioterápico ou cirúrgico, sendo enfatizada a necessidade prévia da determinaçao da intensidade do processo inflamatório para a escolha correta da modalidade teripêutica. Para a obtençao de resultados satisfitórios no tratamento destes doentes há necessidade da presença de uma equipe multidisciplinar que inclua o endocrinologista, oftalmologista, radiologista e eventualmente um profissional para o apoio psicológico. As crescentes pesquisas no campo da biologia molecular e da imunologia estao trazendo contribuiçoes marcantes na compreensao desta patologia.

Bócio uninodular autônomo atóxico: estudo retrospectivo de 31 casos / Solitary nontoxic autonomously functioning nodules: retrospective study of 31 cases

Estudamos retrospectivamente o quadro clínico e laboratorial, assim como a evoluçäo, de 31 pacientes com diagnóstico de bócio uninodular autônomo atóxico (BUAA), acompanhados na Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina de 1983 a 1989. Eram 29 mulheres e 2 homens, com idades variando de 18 a 68 anos, eutiroidianos clínica e laboratorialmente à apresentaçäo; 18 mostravam tecido extra-nodular parcialmente captante e 13 näo evidenciavam tecido extra-nodular captante; no teste TRH 8 tinham resposta abolida, 8 resposta parcial e 4 resposta normal; todos os 13 casos que se submeteram à supressäo com T3 tiveram a resposta abolida; todos os 12 casos que realizaram o teste de estímulo com TSH exógeno apresentaram resposta positiva. Näo houve correlaçäo entre o aspecto do nódulo ao mapeamento e a resposta do TSH ao TRH, nem entre o teste do TRH e o teste de supressäo com T3. Quanto ao seguimento, 4 pacientes evoluiram para o hipertiroidismo no espaço de 1 a 3 anos, enquanto que um apresnetou hipotiroidismo por tiroidite de Hashimoto; além disso, indicamos ciruriga ou radioterapia profiláticas em outros 7 casos por possuirem nódulos grandes ou doenças associadas

A citologia do material obtido por punçäo aspirativa da tiróide como método único indicativo de cirurgia: análise de custo-benefício / The cytology of materila obtained for aspirative puncture of the thyroid with single method indicative of the surgery: analysis and cost-benefit

Realizamos a análise custo-benefício da citologia aspirativa obtida porpunçao aspirativa com agulha fina da tiróide (PAAF) como método único indicativo de cirúrgia, calculando os dados reais obtidos em 172 pacientes portadores de nódulo tiroideano que foram submetidos à cirúrgia. Comparando-se os dados citológicos com a histologia, a PAAF apresentou sensibilidade de 87 por cento, especificidade de 74 por cento e acurácia de 77 por cento. O estudo de custo-benefício comparou os gastos com os benefícios auferidos pela PAAF em relaçao à cintilografia. Nosso trabalho demonstra que a PAAF apresenta razao benefício/custo altamente satisfatória, da ordem de 10,3 a 13,1 para o paciente previdenciário do INAMPS e da ordem de 8,5 a 11,7 para o paciente proveniente da clínica particular. Desta maneira, além das vantagens de simplicidade, especificidade e sensibilidade, a punçao aspirativa da tiróide é econômica.

Funçäo paratiroidiana no hipertiroidismo: implicaçöes no metabolismo ósseo e efeito do tratamento / Parathyroid function in hyperthyroidism: implications for bone metabolism and treatment effects of the treatment

Objetivo do estudo: avaliar a perda de massa óssea que acontece no hipertiroidismo através de densitometria e estudar a participaçäo do paratormônio (PTH) na gênese dessa osteopenia. Tipo de estudo: estudo prospectivo de pacientes com hipertiroidismo, antes e após tratamento. Local: Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina, Säo Paulo, SP. pacientes: foram analisados 14 pacientes ambulatoriais com quadro clínico e laboratorial de bócio difuso tóxico (doença de Basedow-Graves). Seis desses pacientes foram reestudados após tratamento, estando em eutiroidismo há pelo menos seis meses. Intervençöes: avaliamos a densidade óssea de vértebras lombares por atenuaçäo de fótons (153Gd). Estudamos a secreçäo de PTH (PTH aminoterminal por radioimunoensaio altamente sensível) através da resposta ao teste de estímulo pela hipocalcemia induzida por EDTA, comparando esses resultados com os obtidos em um grupo controle de dez indivíduos normais. Medidas e resultados: a densitometria óssea foi significantemente maior (p < 0,001) após tratamento (1,300 ñ 0,79 gCa/cm2) do que em tirotoxicose (1,229 ñ 0,091gCa/cm2). A queda de Ca avaliada através de sua constante de decremento foi significantemente menor (p < 0,001) nos hipertiróideos (-0,698 x 10**3 ñ0,12 x 10**5) do que en indivíduos normais (-1,486 x 10**3ñ 9,33 x 10**5), regularizando-se após terapêutica. A queda de Ca foi suficiente para provocar elevaçäo dos níveis de PTH, que atingiram um platô de resposta máxima. O incremento máximo de PTH nos pacientes em tirotoxicose (2,34 ñ 0,45pmol) foi significantemente menor (p < 0,01) do que nos controles normais (7,51 ñ 0,40). Após seis meses de eutiroidismo, a resposta secretória de PTH normalizou-se. Conclusöes: o aumento da densidade óssea nos pacientes hipertiróideos, após tratamento, demonstra que esses pacientes haviam sofrido algum grau de osteopenia durante a fase de tirotoxicose. A menor reserva hormonal paratiroidiana no hipertiroidismo sugere que as alteraçöes ósseas encontradas nesses pacientes sejam devidas principalmente à açäo direta dos próprios hormônios tiroidianos. Essas alteraçöes säo reversíveis após seis meses de eutiroidismo