Accuracy of Transvaginal Ultrasound in the Diagnosis of Intrauterine Lesions / Acurácia da ultrasonografia tranvaginal no diagnóstico de lesões intrauterinas

Abstract Objective To evaluate the accuracy of transvaginal ultrasound in the diagnosis of intrauterine lesions, using hysteroscopy as the gold standard. Methods This was a prospective observational study with 307 patients. All patients underwent hysteroscopy after a previous transvaginal ultrasound to compare the results. The hysteroscopy was performed by experienced examiners, and transvaginal ultrasounds were performed in various public and private services, which is reflective of routine healthcare practices in obstetrics and gynecology. The sensitivity, specificity, and accuracy of the transvaginal ultrasound were calculated using hysteroscopy as the gold standard. The level of agreement between the two exams was calculated using the Kappa test. Results Themean age was 56.55±12.3 years. For endometrial polyps, we observed a sensitivity of 39.8%, specificity of 72.7%, accuracy of 52.8%, and Kappa index of 0.11 (p=0.025). For fibroids, the sensitivity was 46.7%, specificity was 95.0%, accuracy was 87.9%, and Kappa index was 0.46 (p<0.001). For endometrial thickening, the sensitivity was 68.7%, specificity was 41.7%, accuracy was 47.6%, and Kappa index was 0.06 (p=0.126). For endometrial atrophy, we found a sensitivity of 6.7%, specificity of 99.3%, accuracy of 90.2%, and Kappa index of 0.10 (p=0.006). For the other findings, the sensitivity was 15.6%, specificity was 99.6%, accuracy was 87.3%, and Kappa index was 0.23 (P<0.001). Conclusion Our study demonstrated a low level of accuracy of transvaginal ultrasound for the diagnosis of endometrial lesions, when performed by a non-experienced professional. Thus, it is important to consider the use of hysteroscopy to avoid unnecessary and inappropriate treatments.

Resumo Objetivo Avaliar a acurácia do ultrassom transvaginal para o diagnóstico de lesões intrauterinas, tendo a histeroscopia como padrão de referência. Métodos Foi realizado um estudo observacional prospectivo em 307 pacientes, submetidas à histeroscopia após ultrassonografia prévia para comparação dos resultados. A histeroscopia foi realizada por duas médicas com experiência, e os exames de ultrassom foram realizados em diversas fontes, públicas ou privadas, como ocorre no cotidiano da assistência à saúde em nosso meio. Foram avaliados sensibilidade, especificidade e acurácia, tendo a histeroscopia como padrão-ouro. O nível de concordância foi avaliado pelo teste de Kappa. Resultados A idade média foi de 56,55±12,3 anos. Os resultados para pólipo endometrial foram: sensibilidade 39.8%, especificidade 72,7%, acurácia de 52,8%, e índice Kappa 0,11 (p=0,025). Para mioma, sensibilidade 46,7%, especificidade 95,0%, acurácia 87,9%, e índice Kappa 0,46 (p<0,001). Para espessamento endometrial, sensibilidade 68,7%, especificidade 41,7%, acurácia 47,6%, e índice Kappa de 0,06 (p=0,126). Para atrofia, sensibilidade 6,7%, especificidade 99,3%, acurácia 90,2%, e índice Kappa 0,10 (p=0,006). Para outros achados, sensibilidade 15,6%, especificidade 99,6%, acurácia 87,3%, e índice Kappa 0,23 (p<0,001). Conclusão Nosso estudo demonstrou baixo nível de acurácia da ultrassonografia transvaginal para o diagnóstico de lesões endometriais, quando realizada por profissional não experiente. Assim, é importante considerar o uso da histeroscopia para evitar tratamentos desnecessários e inadequados.

Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) Agonist Trigger in a GnRH Antagonist Protocol and Severe Ovarian Hyperstimulation Syndrome.

Aims: Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is an iatrogenic and potentially life-threatening complication of ovarian stimulation. The best strategy to prevent it is to use a gonadotropinreleasing hormone (GnRH) agonist (GnRHa) to trigger final oocyte maturation in a GnRH antagonist protocol, followed by cryopreservation of all oocytes/embryos (freeze-all strategy). The objective of this study is to describe two cases of a rare occurrence of severe OHSS following GnRHa trigger in a GnRH antagonist protocol and freeze-all strategy. Presentation of Case: Two patients (a 33-year-old patient, and a 31-year old patient) were submitted to in vitro fertilization (IVF). The ovarian stimulation started on day 2 of her menstrual cycle in a step-down GnRH antagonist protocol. The final oocyte maturation was induced with a bolus of 0.2 mg triptorelin in both cases. Due tothe risk of OHSS, all the embryos were cryopreserved and no embryo transfer was performed. In the case 1, two days after oocyte retrieval, the patient was seen at the emergency and was diagnosed with severe OHSS with bilateral pleural effusion. In the case 2, three days after oocyte retrieval, the patient was seen at the emergency unit and was diagnosed with severe OHSS. Both patients were managed in an intensive care unit. Conclusions: Unless the substitution of human chorionic gonadotropin (hCG) by GnRHa triggering in antagonist cycles is done in combination with no embryo transfer (which is the best form of OHSS prevention), and unless it virtually completely eliminates the onset of OHSS, this complication may still occur in certain groups of patients.

Histerectomia total e subtotal: há diferença quanto ao impacto na sexualidade? / Total and subtotal hysterectomy: is there a difference as to the impacton sexuality?

Introdução: a histerectomia é o procedimento cirúrgico ginecológico mais feito. A via de acesso depende de circunstâncias clínicas da paciente e conhecimento técnico do cirurgião. A preservação do colo uterino ainda é motivo de discussão, principalmente pelas possíveis consequências associadas à sua remoção. Uma das mais questionadas, e ainda sem consenso, é a interferência na sexualidade. Objetivo: revisar a literatura para avaliar se existe ou não diferença com relação à sexualidade nas mulheres submetidas à histerectomia total ou subtotal. Método: usamos os termos “total hysterectomy and subtotal hysterectomy” em base de dados do Pubmed, o que resultou em 250 artigos. Desses, 34 comparavam variáveis relacionadas ao tipo de histerectomia e dez abordavam a questão da sexualidade juntamente com variáveis de interesse para o artigo. Resultados: um estudo descreveu uma diferença quanto à sexualidade entre os dois tipos de cirurgia, com uma mudança significativamente mais positiva na frequência de orgasmo e prazer sexual nas mulheres submetidas à histerectomia subtotal. Em seis estudos os autores não observaram diferença entre os dois tipos de cirurgia. Outro estudo apresentou resultados de pioria do prazer sexual, porém de forma semelhante nos dois tipos de cirurgia. Conclusão: apesar de não haver ainda um consenso sobre os efeitos da histerectomia total sobre a sexualidade, parece não haver diferença entre os dois tipos de procedimento. Assim, a decisão deve ser tomada de forma individualizada e respeitadas a indicação, as condições clínicas de cada paciente e a experiência do cirurgião.

Introduction: hysterectomy is the most commonly performed gynecological surgical procedure. The preservation of the cervix is still under discussion, especially the possible consequences associated with their removal. One of the most questioned, and yet no consensus is interference in sexuality.Objective: the aim of the study was to review the literature to assess whether there is difference with regard to sexuality, in women undergoing total or subtotal hysterectomy. Method: an electronic search was performed with Pubmed database. We used the terms total hysterectomy and subtotal hysterectomy and our search retrieved 250 articles. Among these, 34 compared the type of hysterectomy and 10 addressed the issue of sexuality associated to relevant variants of interest to the article. Results: among the original articles, only 10 addressed the issue of sexuality, along withother variables or as a central theme of the article. Only one study reported a difference in sexuality between the two types of surgery, with a significant positive change in frequency of orgasm and sexual pleasure in women undergoing subtotal hysterectomy. In six studies, the authors found no difference between the two types of surgery. Conclusion: only one of the studies presented results from impair sexuality, but were similarin the two types of surgery. Although there is still no consensus on the effects of hysterectomy on sexuality, there seems to be no difference between the two types of procedure. Thus, the decision must be taken individually, respecting the indications, the clinical conditions of each patient and surgeon experience.

Torção ovariana / Ovarian torsion

Torção ovariana é definida como a rotação parcial ou total do pedículo vascular ovarianoque promove estase circulatória, inicialmente venosa, e que se torna arterial com aprogressão da torção e do edema resultante. Sua manifestação clínica é inespecífica eassemelha-se às do abdômen agudo, o que pode levar à demora em sua identificação.A realização tardia do diagnóstico pode ocasionar a perda da tuba uterina, do ovário,ou de ambos com consequente infertilidade. O tratamento é cirúrgico.

Ovarian torsion is defined as a partial or complete rotation of the ovarian vascularpedicle promoting circulatory stasis that is initially venous and becomes arterial with theprogression of twisting and resultant edema. The nonspecific symptoms similar to acuteabdomen may lead to delay in its identification. Delayed diagnosis may lead to the loss ofa fallopian tube, ovary, or both, with consequent infertility. The treatment is surgical.

Histerectomia de emergência em primigesta de 15 anos de idade por hemorragia no pós-parto / Emergency hysterectomy in primigravida of 15 years old for postpartum haemorrhage

A hemorragia pós-parto é responsável por quase um quarto de todas as mortes maternas no mundo, além de constituir importante causa de morbidade puerperal e seqüelas maternas. Os principais fatores de risco são a atonia uterina, retenção de tecidos ovulares e placentários, traumas obstétricos e coagulopatias. A atonia uterina é a causa mais comum, sendo tratada com massagem uterina e vários agentes uterotônicos e, na sua falha, com intervenções cirúrgicas como a histerectomia. Relata-se a evolução de primigesta de 15 anos de idade submetida à histerectomia de emergência devido à hemorragia pós-parto não controlada com medidas conservadoras.

The postpartum hemorrhage is responsible for almost one quarter of all maternal deaths in the world, besides being an important cause of morbidity, perinatal and maternal sequelae. The main risk factors are uterine atony, retained placental and ovular tissues, obstetric trauma and coagulopathy. The uterine atony is the most common cause, being treated with uterine massage and various uterotonic agents, and the failure of those, with surgeries such as hysterectomy. This article presents a case of a primigravida of 15 years who underwent an emergency hysterectomy due to postpartum hemorrhage not controlled with conservative measures.

Aplicação prática da dilatação fluxo-mediada da artéria braquial em Ginecologia e Obstetrícia / Practical applications of flow-mediated dilatation of brachial artery in Gynecology and Obstetrics

Devido à facilidade de aplicação da dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (FMD) como método de avaliação da função endotelial, seu uso foi difundido naturalmente. Contudo, a técnica correta, as limitações e sua reprodutibilidade devem ser determinados até que seu uso seja liberado com segurança para a prática clínica. Estudos demonstram que gestantes portadoras de pré-eclâmpsia apresentam menor valor de FMD em relação às pacientes normotensas, podendo essa medida ser usada inclusive como preditor da doença. Da mesma forma, as que possuem Diabetes Gestacional (DG) apresentam valores de FMD menores que gestantes normoglicêmicas; porém, um rígido controle glicêmico por insulinoterapia ou dieta melhora significativamente esses valores. Além disso, a terapia de reposição hormonal está relacionada à melhora nos níveis de FMD. O objetivo deste estudo é realizar uma revisão bibliográfica sobre utilização FMD em Ginecologia e Obstetrícia. Este trabalho foi baseado em levantamento bibliográfico no Medline, de trabalhos publicados entre 2002 e 2009, além de estudos e textos clássicos que abordam o tema. Podemos concluir que a dilatação fluxo-mediada da artéria braquial é um exame de grande valor para a propedêutica e acompanhamento da função endotelial. Apesar das dificuldades técnicas e da falta de padronização ainda existentes, não há motivo para que esse método não seja bem aceito na prática clínica.

Due to the facility of application the flow-mediated dilatation of the brachial artery (FMD) as assessment method of the endothelial function, its use has been naturally widespread. However, the correct technique, limitations and its reproducibility must be determined until its use be liberated with security for the clinical practice. Studies showed that pregnant women with pre-eclampsia present lower values of FMD in comparison to normotensive patients and this measure can also be used as predictor of the illness. Similarly, women with gestational diabetes (GD) present values of FMD lower than normoglicemic pregnant women. However, a strict glycemic control by insulin therapy or diet, improve significantly these values. Moreover, the hormone replacement therapy is related to improvements in the levels of FMD. The objective of this study was to perform a literature review on the applications of flow-mediated dilatation of Brachial Artery in Gynecology and Obstetrics. The paper was based on a search on Medline/PubMed databases of papers published between 2002 and 2009, as well as studies and classical texts on this subject. We can conclude that the flow-mediated dilatation of the brachial artery is a valuable exam for the assessment and management of endothelial function. Despite the existing technical difficulties and absence of standardization, there is no reason that hinders this method of being well accepted in the clinical practice.

Ação do estrogênio na resistência vascular da artéria central da retina em mulheres na pós-menopausa / Effect of estrogen on vascular resistance of the central retinalartery in postmenopausal women

Objetivo: este trabalho objetivou analisar a resistência vascular das artérias centrais da retina por meio do índice de pulsatilidade, medido pela doplerfluxometria, em mulheres saudáveis na pós-menopausa, antes e após estrogenioterapia. Material e métodos: Foi realizado um estudo prospectivo, randomizado, triplo-cego, placebo controlado, que analisou 55 mulheres saudáveis na pós-menopausa. Participaram 51 mulheres menopausadas (FSH>40 UI/L) com idade média de 53,6±4,8 anos. As participantes foram aleatoriamente divididas em dois grupos: Placebo, n=23,e Estrogênio (estrógeno conjugado equino 0,625 mg), n=28. Realizou-se ultrassonografia ocular com Doppler colorido pela técnica usual antes e 30dias após o inicio do uso dos medicamentos. Ambos os olhos foram insonados em posição assentada e deitada, com três ondas analisadas para cada parâmetro. Foi utilizado o teste t de Student para amostras não-pareadas e pareadas. Resultados: Não foi identificada diferença significativa entreos índices obtidos em ambos os olhos, sendo utilizada a média dos valores para os cálculos estatísticos. O índice de pulsatilidade da artéria central da retina diminuiu significativamente no grupo que recebeu estrogênio, sendo detectável ao exame em posição assentada. Em posição deitada, os valores pré- e pós-tratamento foram basicamente os mesmos em ambos os grupos. Conclusões: o estrogênio diminui a resistência vascular na artéria central da retina em mulheres na pós-menopausa, provavelmente por ação vasodilatadora.

The purpose of this study was to analyse the effects of estrogen replacement therapy on the vascular resistance of the central retinal artery by means of Doppler color flow analysis. Material and methods: we performed a prospective, randomized, triple-blinded placebo controlled study. A total of 55 healthy post-menopausal women were analysed. Fifty-one post-menopausal women (FSH >40 UI/L), with a mean (±SD) age of 53.6±4.8 years were studied. The participants were randomly divided into two groups: Placebo (n=23) and Estrogen (0,625 mg conjugated estrogen, n=28). Orbital color flow Doppler ultrasonography was performed before and 30 days after the participants had started using the medicines. Both eyes were examined in two different positions: supine and seated. Three waveforms were analyzed and the mean value was considered for each parameter. The pulsatility index of the central retinal arteries were similar in both eyes and, therefore, the mean value was used. The unpaired andpaired t-Student tests were used for statistical analysis. All the results were significant when p<0,05. Results: the pulsatility index of the central retinal arteries showed a significant decrease in the Estrogen Group, associated with the seated position. In the supine position the values pre- and post-treatment were basically the same in both groups. Conclusion: estrogen therapy reduces vascular resistance of the central retinal artery in post-menopausal women, probably because of a vasodilatatory action.

Efeito da tibolona sobre parâmetros doplervelocimétricos das artérias oftálmica e retiniana / Tibolone's effect on retinal and ophthalmic arteries flowmetry

OBJETIVO: avaliar o efeito do uso da tibolona sobre os parâmetros doplervelocimétricos das artérias oftálmica e retiniana. MÉTODOS: realizou-se ensaio clínico, prospectivo, longitudinal, aleatorizado, controlado com placebo, duplo-cego, no qual dentre 100 mulheres na menopausa, 50 usaram o princípio ativo tibolona 2,5 mg (Grupo Tib) e 50, o placebo para formar o grupo controle (Grupo Plac). No Grupo Tib, das 50 mulheres que iniciaram o estudo, 44 retornaram após 84 dias para a finalização dos exames. No Grupo Plac retornaram 47 delas. As artérias oftálmica e retiniana foram estudadas, determinando-se o índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e relação sístole/diástole (S/D). As aferições foram feitas antes e 84 dias após a medicação. Utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes na comparação das medianas entre os grupos e para amostras dependentes na comparação entre as medianas dentro do mesmo grupo. RESULTADOS: as características das mulheres nos dois grupos foram semelhantes em relação à idade, ao tempo de menopausa, ao índice de massa corporal, à pressão arterial, à paridade e à freqüência cardíaca. O Grupo Tib apresentou as seguintes medianas: IR(pré)=0,71±0,05, IR(pós)=0,72±0,08 (p=0,43); IP(pré)=1,29±0,22, IP(pós)=1,30±0,25 (p=0,4) e SD(pré)=3,49±0,77, SD(pós)=3,65±0,94 (p=0,32). Na artéria retiniana foram obtidas as seguintes medianas na artéria oftálmica: IR(pré)=0,67±0,09, IR(pós)=0,69±0,10 (p=0,7); IP(pré)=1,20±0,29, IP(pós)=1,22±0,3 (p=0,2) e SD(pré)=3,29±0,95, SD(pós)=3,30±1,07 (p=0,3). Os grupos tibolona e controle não apresentaram diferenças significantes nos índices quando avaliados ao final do estudo. CONCLUSÕES: a tibolona, na dose de 2,5 mg, não apresenta efeitos sobre os índices doppler das artérias oftálmica e retiniana.

PURPOSE: to evaluate the effect of tibolone use on dopplervelocimetric parameters of ophthalmic and retinal arteries. METHODS: clinical, prospective, longitudinal, randomized, placebo-controlled, triple-blind study, in which among 100 menopausal women, 50 have used 2.5 mg of the active principle tibolone (Tib Group) and 50, placebo as a means to form the control-group (Plac Group). In the Tib Group, 44 of the 50 women returned after 84 days to finish the exams, and in the Plac Group, 47. The ophthalmic and retinal arteries were studied to determine the resistance index (RI), the pulsatility index (PI) and the systole/diastole ratio (S/D). Assessments have been done before and 84 days after medication. The t-Student test has been used for the comparison of means between the groups in independent samples, as well as for within-group comparisons in dependent samples. RESULTS: in both groups, the women's characteristics were similar in age, menopause duration, body mass index, arterial blood pressure, deliveries and cardiac rate. The Tib Group presented the following values in the ophthalmic artery: RI(pre)=0.71±0.05, RI(post)0.72±0.08 (p=0.43); PI(pre)=1.29±0.22, PI(post)=1.30±0.25 (p=0.4) and S/D(pre)=3.49±0.77, SD(post)=3.65±0.94 (p=0.32). In the retinal artery, the following values have been found: RI(pre)=0.67±0.09, RI(post)=0.69±0.10 (p=0.7); PI(pre)=1.20±0.29, PI(post)=1.22±0.3 (p=0.2) and SD(pre)=3.29±0.95, SD(post)=3.30±1.07 (p=0.3). Also, the tibolone and control groups did not show any significant difference in regard to the above indexes in the end of the study. CONCLUSIONS: the 2.5 mg dose of tibolone had no effect on the Doppler velocimetry indexes of the ophthalmic and retinal arteries.

Endometriose de cicatriz cirúrgica / Surgical scar endometriosis

Implantes endometrióticos extrapélvicos podem ocorrer em tecido celular subcutâneo de cicatrizes cirúrgicas ou adjacências, seguindo procedimentos obstétricos e ginecológicos, sendo mais comuns após procedimentos realizados durante a gestação. As estimativas variam de 1,08 a 3,5 porcento após a interrupção da gestação no segundo trimestre e de 0,03 a 0,4 porcento após parto cesáreo. A incidência de endometriose em cicatriz de episiotomias é bem mais rara que em cicatriz de parede abdominal. Sua patogênese é explicada pelo transporte de células endometriais para cicatrizes cirúrgicas (transporte direto ou pelos vasos sanguíneos ou linfáticos) e pela teoria da metaplasia celômica. A manifestação clínica é de dor, freqüentemente cíclica, em geral associada a uma massa ou nódulo (endometrioma), referida no local da cicatriz ou adjacente à mesma, tornando-se mais intensa imediatamente antes das menstruações. Os estudos de imagens são úteis na localização precisa do endometrioma, sua profundidade, determinação dos tecidos encolvidos e no diagnóstico diferencial. A punção biópsia com agulha fina para o exame citológico pode também ser usada com critério para o diagnóstico de certeza. A completa excisão da lesão com boa margem de segurança para evitar recorrência e afastar a possibilidade de doença maligna é o tratamento de escolha para a endometriose de cicatriz cirúrgica.

Extrapelvic endometriosis implants may occur in subcutaneous tissue in surgical scars or surrounding tissues after obstetric and gynecological procedures, most frequently occurring after surgery performed during pregnancy. The incidence described in literature ranges from 1.08 to 3.5 percent after termination of pregnancy in the second trimester and from 0.03 to 0.4 percent after cesarean section. In addition, endometriosis in the episiotomy scar is less common than endometriosis in the abdominal scar. The theory of endometrial cells transport from the endometrium scar to the subcutaneous tissue scars (direct transport or via vascular or lymphatic channels) may account for its pathogenesis. Another possibility is the coelomic metaplasia theory. The most frequent clinical symptoms include cyclic pain associated to lump tenderness and presence of a mas (endometrioma) in the surgical scar or surrounding tissues. All symptoms generally intensify before menses. Diagnostic imaging is sometimes useful to determine the exact location, the extent of the disease, tissue involved and differential diagnosis. Fine needle aspiration for cytological study can also be used in the diagnosis. The complete surgical excicion with clear margins to avoid recurrence and rule out malignant diseases is the treatment of choice for surgical scar endometriosis.

Avaliação da densidade folicular em ovários de fetos humanos / Follicular density evaluation in ovaries of human fetuses

OBJETIVO: avaliar a variação da população de folículos ovarianos ao longo do desenvolvimento fetal e acrescentar dados aos escassos, incompletos e, algumas vezes, divergentes dados descritos na literatura. MÉTODOS: doze ovários de fetos necropsiados foram estudados, sendo nove de fetos e três de neonatos. As idades dos fetos foram determinadas pela cronologia e por ultra-sonografia, enquanto os neonatos nascidos na 39ª semana de gravidez faleceram nas primeiras horas de vida. As peças foram fixadas com formaldeído e incluídas em parafina. Foram realizados cortes seriados com espessura de 7 mm e a cada 50 cortes, o material foi corado com HE e analisado com microscópio com aumento de 400 vezes. Foram contados os folículos em dez diferentes regiões do córtex ovariano, cada região com uma área de 625 mm². O número total de folículos em 1 mm³ foi calculado usando-se a fórmula: Nt=(No x St x t)/do, onde Nt é o número de folículos, No é a média de folículos observados em 1 mm², St é o total de cortes em 1 mm³ do ovário, t é a espessura do corte e do é o diâmetro médio do núcleo. RESULTADOS: a idade dos fetos variou de 24 a 39 semanas. O número de folículos por 0,25 mm² variou de 10,9 ± 4,8 em um neonato até 34,7 ± 10,6 também em um neonato. Entre os fetos, tivemos o menor valor com 36 semanas (11,1 ± 6,2) e o maior valor com 28 semanas (25,3 ± 9,6). O número de cortes observados por ovário variou de seis a 13, correspondendo à contagem de folículos em áreas que variaram de 15 a 32,5 mm². O total de folículos estimado variou de 500.000, na idade de 22 semanas, a mais de 1.000.000, na idade de 39 semanas. CONCLUSÕES: nossos resultados demonstram as diferentes densidades de folículos ovarianos durante o período gestacional, contribuindo para o escasso conhecimento existente na literatura até o momento.

PURPOSE: to determine the variation of the number of ovarian follicles during fetal life. METHODS: twelve ovaries donated for research were included in our study, nine from fetuses and three from newborn babies who died in the first hour after being delivered with 39 weeks of pregnancy. Fetal age was confirmed both by the last menstrual period of the woman and by ultrasonography. Ovaries were fixed in formaldehyde, included in paraffin and serially sliced at 7 mm. At every 50 cuts, the obtained material was haematoxilin-eosin stained and evaluated with an optical microscope (400 X). The follicles were counted in ten different regions of the ovarian cortex, each region with an area of 625 mm². The presence of a nucleus was considered the parameter for counting. Follicular density, per 1 mm³ was calculated using the formula Nt=(No x St x t)/do, where Nt is the number of follicles; No is the mean number of follicles in 1 mm²; St is the total number of slices in 1 mm³; t is the slice thickness and do is the nuclei mean diameter. RESULTS: the gestational age of fetuses ranged from 24 to 39 weeks. The number of follicles per 0.25 mm² ranged from 10.9 ± 4.8 in a newborn to 34.7 ± 10.6 in another newborn. Among the fetuses, the least value was obtained in a 36 week-old fetus (11.1 ± 6.2) and the highest in a 28 week-old fetus (25.3 ± 9.6). The total number of slices per ovary ranged from six to 13, corresponding to follicles counted in areas from 15 to 32.5 mm². The total number of follicles ranged from 500,000 at the age of 22 weeks to > 1,000,000 at the age of 39 weeks. CONCLUSIONS: our results demonstrate different (increasing) densities of ovarian follicles along the gestational period, providing more knowledge about this still not well-known subject.

Endometriose de cicatriz cirúrgica: estudo retrospectivo de 72 casos / Scar endometriosis: a retrospective study of 72 patients

OBJETIVO: avaliar a freqüência e fatores associados à endometriose de cicatriz cirúrgica. MÉTODOS: foi realizado estudo observacional, tipo coorte retrospectivo, a partir da revisão de prontuários de pacientes do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) com diagnóstico anatomopatológico de endometriose de cicatriz cirúrgica, no período de maio de 1978 a dezembro de 2003. RESULTADOS: foram encontrados 72 pacientes com diagnóstico de endometriose de cicatriz. A incidência de endometriose de cicatriz após cesariana foi significativamente maior do que após parto normal (0,2 e 0,06 por cento, respectivamente; p<0,00001), com um risco relativo de 3,3. A idade das mulheres, no momento do diagnóstico, variou de 16 a 48 anos, com média de 30,8 anos. A localização da lesão variou conforme a cirurgia prévia: 46 cesarianas, uma histerectomia e uma abdominoplastia (48 lesões na parede abdominal); 19 partos normais com episiotomias, uma recidiva e duas perineoplastias (22 lesões perineais); duas mulheres sem história de cirurgia ginecológica prévia (uma lesão na cicatriz umbilical e uma na parede vaginal posterior). A dor foi o sintoma mais freqüente (80 por cento), seguido de nódulo (79 por cento), e, em mais de 40 por cento, a dor e o nódulo sofreram modificações com o período menstrual. Outras queixas menos freqüentes foram: dispareunia, infertilidade secundária, dor pélvica, dismenorréia, secreção na cicatriz, menorragia e dor à evacuação. O intervalo de tempo médio entre a cirurgia e o início dos sintomas foi de 3,7 anos. O tamanho médio da lesão foi de 3,07 cm. A hipótese diagnóstica, baseada na avaliação clínica, foi correta em 71 por cento dos casos. O tratamento de escolha em todos os casos foi a exérese cirúrgica. Em apenas uma ocorrência houve recidiva e nova intervenção. CONCLUSÕES: a endometriose de cicatriz cirúrgica é situação rara, originada, na maioria das vezes, a partir de procedimento cirúrgico...

PURPOSE: to identify the incidence and associated factors of surgical scar endometriosis. METHODS: a retrospective cohort observational study performed from the medical records of female patients attended at the Clinical Hospital of Univesidade Federal de Minas Gerais (UFMG) with histopathological diagnosis of scar endometriosis from May 1978 to December 2003. RESULTS: a total of 72 patients were included in the study. The incidence of scar endometriosis after cesarean section was significantly higher than after episiotomy (0.2 percent and 0.06 percent, respectively; p<0.00001) with relative risk of 3.3. The women’s age, when diagnosed, ranged from 16 to 48 years old, (mean=30.8 years old). The scar location varied according to the previous surgery: 46 scars after cesarean sections, one after hysterectomy and one after abdominal surgery (48 lesions in the abdominal wall); 19 scars after episiotomy, one because of relapse and two after pelvic floor surgeries (22 pelvic wounds); two women had not been submitted to previous gynecological surgery (one umbilical endometrioma and one lesion in the posterior vaginal wall). Pain was the most frequent symptom (80 percent), followed by a node (79 percent) and, in more than 40 percent, the pain and the node suffered modification with menstruation. Other less frequent complaints were: dyspareunia, secondary infertility, pelvic pain, dysmenorrhoea, scar secretion, menorrhagia pain when evacuating. The mean time observed between the surgery and the beginning of the symptoms was of 3.7 years. The average size of the endometriomas was 3.07 cm. The diagnosis based on clinic evaluation was correct in 71 percent of the cases. The choice of treatment in all the cases was the surgical excision. In only one incident there was relapse and new intervention. CONCLUSIONS: scar endometriosis is a rare situation originated, in most cases, after obstetrical surgical procedure, with higher risk after cesarean section. It is...

Variação do fluxo sanguíneo da artéria central da retina durante as diferentes fases do ciclo menstrual ovulatório / Central retinal artery blood flow variation during menstrual cycle

OBJETIVO: avaliar a resistência vascular da artéria central da retina, por meio do fluxo Doppler, nas diferentes fases do ciclo menstrual ovulatório. MÉTODOS: estudo observacional, longitudinal e prospectivo com avaliação de 34 mulheres saudáveis, submetidas a estudo dopplerfluxométrico do fundo do olho para avaliação da resistência vascular da artéria central da retina nas posições sentada e deitada, durante quatro fases do ciclo menstrual: fase folicular inicial, fase folicular média, fase periovulatória e fase lútea média. A confirmação da ovulação no ciclo de estudo foi feita pela dosagem de progesterona sérica na fase lútea média. Foram avaliados os índices de pulsatilidade (IP) e de resistência, e as velocidades máxima, mínima e média. RESULTADOS: a idade média foi de 29,7 anos. Não foram observadas diferenças entre os índices obtidos para ambos os olhos; assim, utilizamos as médias dos índices para realizar o cálculo estatístico. Quando comparadas às posições de realização do exame, detectou-se um IP maior na posição sentada; assim, as análises foram avaliadas em separado, respeitando-se a posição da paciente. O IP da artéria central da retina, avaliado com a paciente deitada, variou durante o ciclo menstrual, apresentando-se significativamente mais baixo nas fases folicular média (1,5±0,3) e periovulatória (1,5±0,3) quando comparadas às fases folicular precoce (1,7±0,4) e lútea média (1,7±0,4). Quando a avaliação foi feita com a paciente sentada não foram observadas diferenças para as diferentes fases do ciclo. CONCLUSÕES: num ciclo menstrual ovulatório ocorre diminuição da resistência vascular na artéria central da retina e posterior reversão do efeito, como demonstrado pelas variações do IP.

PURPOSE: to evaluate the vascular blood flow of the central retinal arteries using dopplervelocimetry in the different phases of the ovulatory menstrual cycle. METHODS: we performed an observational, longitudinal and prospective study evaluating 34 healthy and ovulatory women. All women were submitted to Doppler scan of the eye to evaluate the vascular resistance of the central retinal arteries, either lying down or on a seated position, during four phases of the menstrual cycle. Confirmation of ovulation was performed by measuring serum progesterone during the luteal phase. We analyzed the pulsatility and resistance index and the maximum, minimum and mean velocity. RESULTS: mean age was 29.7 years. No differences were observed between the indexes obtained in both eyes, therefore a mean index was used for comparisons. As the comparison between the positions used for the exams showed a higher PI for the seated position, the analyses were performed separately. The pulsatility index in the lying position was different among the different phases of the menstrual cycle. The arterial resistance was significantly lower during the intermediate follicular and the periovulatory phases, as compared to the early follicular and luteal phases. When the comparison was performed with the patient in the seated position, no differences were observed. CONCLUSIONS: Our results demonstrate a reduction in the vascular resistance of the cerebral microcirculation and a posterior reversal, as shown by changes in the PI.

A escolha do progestágeno de acordo com o perfil clínico-laboratorial da paciente / The choice progestins according to clinical and laboratory characteristics of the patient

A escolha do progestágeno ao se optar pela anticoncepcão hormonal ou pela hormonioterapia em paciente com útero é tarefa que exige um bom conhecimento da farmacodinâmica dos variados esteróides sexuais. Os progestágenos podem ser naturais e sintéticos, sendo que o uso do termo progesterona implica em um progestágeno natural. A atividade dos progestágenos sintéticos está associada à sua estrutura química e à substância da qual eles se derivam. As estruturas do pregnano, estrano, gonano dão origem a uma grande variedade de progestágenos. A ação desses compostos sobre o organismo feminino é muito diversificada e depende da metabolização genômica e não genômica. Os sintomas, os sinais, a genética, os exames laboratoriais e complementares orientam qual o tipo de progestágeno será mais adequado à paciente. A frequencia e rotina do exame ginecológico confere segurança e controle ao uso de hormônios esteróides.

Metabolismo embrionário no período pré-implantação / Preimplantation embryo metabolism

Há décadas os pesquisadores tentam elucidar as bases fisiológicas e metabólicas do desenvolvimento embrionário. No que diz respeito ao período pré-implantação, a maior parte das informações foi obtida a partir de estudos com modelos animais devido, sobretudo aos impedimentos éticos e legais envolvidos na pesquisa com embriões humanos. Frequentemente, os trabalhos sobre desenvolvimento embrionário pré-implantação envolvem temas como requerimento energético, atividade mitocondrial, controle da expressão gênica, biossíntese de macromoléculas, comunicação intra e intercelular e resposta ao estresse. Entender como se dá o desevolvimento de blastocistos de alta qualidade é de grande importância para melhorar as condições de cultivo de embriões e, conseqüentemente, aumentar o sucesso dos ciclos de reprodução assistida. Neste estudo serão descritos os principais aspectos do desenvolvimento embrionário desde a fecundação até o estágio de blastocisto. Serão enfocadas as principais necessidades metabólicas, de que maneira a cultura de embriões em ART supre estas necessidades e as conseqüências do desenvolvimento in vitro no metabolismo embrionário.

Avaliação dos efeitos do estradiol e do FSH nos níveis de leptina em mulheres com supressão da função hipofisária / Effects of estradiol and FSH on leptin levels in women with pituitary suppression

OBJETIVO: identificar a correlação entre os níveis séricos de leptina e os níveis de estradiol e do hormônio folículo-estimulante (FSH) em mulheres com supressão da função hipofisária, e suas possíveis interferências no eixo reprodutivo. MÉTODOS: estudamos prospectivamente 64 pacientes submetidas à hiperestimulação ovariana controlada com FSH recombinante para tratamento pela técnica de reprodução assistida, devido a fator masculino ou tubário, e 20 pacientes em uso de valerato de estradiol, para preparo endometrial, em tratamento de doação de óvulos, por falha de resposta ovariana em ciclo prévio. Todas as pacientes utilizaram análogo de GnRH no início do tratamento, de forma a obter a supressão da função hipofisária. Para a análise estatística dos resultados, foram utilizados os testes chi2, t de Student e correlação de Pearson, quando adequado. Os resultados foram considerados significativos quando p<0,05. RESULTADOS: observamos que os níveis de leptina correlacionaram-se com o índice de massa corpórea, embora não tenham influenciado a taxa de crescimento desses hormônios. Identificamos correlação positiva entre os níveis médios de estradiol e leptina em ambos os grupos, com os níveis desta passando de 10,42 ng/mL para 15,68 ng/mL no grupo FSH e de 11,09 ng/mL para 14,5 ng/mL no grupo estradiol, com a elevação dos níveis de estradiol. As taxas de crescimento da leptina foram mais altas nas mulheres que apresentaram níveis mais elevados de estradiol sérico, isto é, que tiveram ciclos induzidos com FSH recombinante, do que nas que usaram valerato de estradiol (159,60±58,01 e 136,73±34,17, respectivamente). CONCLUSÕES: podemos concluir que o estradiol é importante regulador da produção da leptina, podendo ter seu efeito amplificado por seus elevados níveis séricos ou pela associação com o FSH.

Medida da densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa / Bone mineral density determination in postmenopausal women

Objetivos: Avaliar a densidade óssea (DMO) em mulheres pós-menopausadas e verificar suas correlações com a idade cronológica, grupo étnico, o tempo decorrido a partir da menopausa, paridade, índice de massa corpórea (IMC) e tabagismo. Material e métodos: Um total de 200 mulheres pós-menopausadas foram avaliadas e submeteram-se a densitometria óssea para medida da DMO em quatro regiões: vértebras lombares, fêmur proximal, triângulo de Ward e trocanter. Resultados: A idade das pacientes variou de 40 a 69 anos, com média de 53,4 anos. A DMO medida na coluna lombar, variou de 0,632 a 1,390 g/cm2; no colo do fêmur variou de 0,605 a 1,207 g/cm2; no triângulo de Ward variou de 0,386 a 1,128 g/cm2; e no tocanter, variou de 0,460 a 1,047g/cm2. O tempo médio decorrido após a menopausa foi de 7,8 anos, o número médio de filhos encontrado foi de 4,3 e o IMC foi de 26,6. Conclusões: A DMO do osso trabecular sofre redução com o aumento da idade, aumento do tempo de menopausa, aumento do número de filhos, e diminuição da massa corporal. No osso cortical esta redução é mais intensa com o aumento da idade cronológica e redução da massa corporal

Opções terapêuticas na endometriose associada à infertilidade / Therapeutic options for endometriosis - associated infertility

A Endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, estando geralmente localizado na cavidade abdominal. Mulheres com endometriose, distorção anatômica da pelve, aderências e ou oclusão tubária apresentam relação causal óbvia com a infertilidade. Diversas mulheres, entretanto, apresentam-se com endometriose mínima, ou moderada sem evidência física de problema na liberação, captura de oócitos e sem disfunção anatômica tubária. Não há consenso com relação ao tratamento ideal nesse grupo de pacientes, tendo se questionado se de fato existe real mecanismo de causa/efeito entre a endometriose leve e a fertilidade. E, mais importante, se a endometriose leve/moderada deve ser considerada entidade a ser tratada, quando a queixa da paciente é a infertilidade. Após análise dos diversos tipos de tratamento, em nossa opinião, mulheres jovens e em propedêutica inicial podem ser submetidas à vídeo-laparoscopia. Quando da confirmação da presença de focos de endometriose, independente do estadiamento, estes deverão ser removidos ou cauterizados, com a devida proteção dos ovários. Passados 12 meses sem gravidez, o casal deverá ser submetido à indução da ovulação e coito programado por até quatro ciclos e FIV se não ocorrer a gravidez. Casais com infertilidade prolongada, cirurgia anterior, distorção da anatomia pélvica, tratamentos prolongados e idade maior que 37 anos serão beneficiadas com o uso direto das técnicas de reprodução assistida

Estudo dopplerfluxométrico das artérias uterinas antes e após inserção do DIU / Color doppler flow analysis of the uterine arteries before and after DIU insertion

OBJETIVO: averiguar se ocorrem alterações nos parâmetros da dopplervelocimetria em usuárias do dispositivo intra-uterino (DIU) T cobre 380, por meio do estudo das artérias uterinas antes e depois da inserção do DIU em mulheres lactantes e não lactantes. MÉTODOS: ensaio clínico prospectivo, analítico, com 100 pacientes, em que avaliamos à dopplervelocimetria: índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade (IP) e relação sístole/diástole (SD). As pacientes selecionadas foram submetidas à avaliação pré-inserção do DIU e a novos exames pós-inserção, realizados com 30 dias (um ciclo) e com 90 dias (três ciclos). RESULTADOS: os valores obtidos nas artérias uterinas no grupo antes da inserção do DIU foram de 0,9 para o IR, de 2,4 para o IP e de 10,0 para a relação SD. Os valores 30 dias após a inserção do DIU foram de 0,9 para o IR, de 2,5 para o IP e de 10,7 para a relação SD. Após três ciclos aferimos um valor de 0,9 para o IR, de 2,5 para o IP e de 10,7 para a relação SD. A comparação dos resultados obtidos antes e depois da inserção do DIU mostrou valor p de 0,51 para o IR, de 0,37 para o IP e de 0,51 para a relação SD, demonstrando que após a inserção, não houve modificações significativas na dopplervelocimetria. CONCLUSÕES: o uso do DIU T cobre 380 não tem efeito nos índices de dopplervelocimetria das artérias uterinas tanto em pacientes amamentando ou não.

Avaliação de lâminas de colpocitologia oncótica previamente diagnosticadas como ASCUS: comparação interensaio e interobservadores / Evaluation of cervical slides previously diagnosed as ASCUS: interassay and interobserver comparison

Objetivo: avaliar a existência de discordância intra e intercitopatologistas nas análises de lâminas de colpocitologias oncóticas que haviam recebido previamente o diagnóstico de células epidermóides atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e o grau dessa discordância. Métodos: estudo transversal no qual foram analisadas 50 lâminas de colpocitologias oncóticas coletadas no mês de novembro de 2000 no município de Contagem e com diagnóstico prévio de ASCUS. Elas foram analisadas e classificadas por quatro citopatologistas, de acordo com as alterações propostas na primeira revisão de Bethesda, em 1991 (normal, alteração atrófica, alteração inflamatória, sugestiva de lesão de baixo grau, sugestiva de lesão de alto grau, sugestiva de carcinoma invasor, outros). Após a primeira análise, as lâminas foram novamente numeradas, de maneira aleatória, e entregues aos mesmos citopatologistas para novo exame. Foi utilizado o teste de kappa e sua especificação pontual, o kappa ponderado, para análises dos resultados. Resultados: observaram-se graus bastante distantes de concordância entre diferentes análises do mesmo citopatologista, variando de 7,8 a 74,4 por cento, (teste kappa). Quando foi instituído um peso para cada grau de discordância, os valores desse teste se elevaram, passando de 16,1 por cento para o citopatologista A a 81,08 por cento para o citopatologista B. Em relação às análises comparativas realizadas entre observadores distintos, os valores obtidos foram de 50,6 por cento para o kappa e 63,4 por cento para a sua variação pontual. Conclusões: a presente avaliação confirma a existência de subjetividade nos laudos citopatológicos de ASCUS, além de critérios imprecisos empregados pelo mesmo observador para obtenção desses resultados.

Dinâmica folicular dos ovários humanos / Follicular development in human ovaries

Apesar de todo conhecimento adquirido a respeito da fisiologia ovariana, existem ainda questões que precisam ser esclarecidas. Sabemos que um número máximo de folículos ovarianos é atingido durante a vida intra-uterina e que a partir de então ocorre queda inexorável desse número até que o ovário entre em exaustão. Não compreendemos, entretanto, como o ovário controla suas reservas. A razão para isso está na dificuldade de se realizar estudos quantitativos para estimar a queda na população folicular ao longo da vida reprodutiva. Muitos autores fizeram tentativas heroicas nesse sentido, contando folículos em ovários de diferentes idades, mas, até o momento, não existe método ideal para se realizar essa contagem, e erros estão presentes em todos os estudos realizados. A partir da análise dos poucos estudos realizados, alguns autores concluíram que a taxa de depleção folicular não é constante como se acreditava, e que uma queda acentuada ocorre na última década de vida reprodutiva. Maior número de estudos mais detalhados é necessário para aumentar o conhecimento a respeito da dinâmica folicular e dos fatores que regulam o recrutamento dos folículos.

Although our knowledge concerning ovarian physiology has increased in the last 20 years, many questions are still answered. It is well established that the maximumnumber of ovarian follicles is reached during intra-uterine life and after birth in starts to decrease until menopause, when they reach complete exhaustion. It is not known, however, how the ovaries control their follicular reserve, being very difficult to perform quantitative studies in human ovaries. Several authors have tried to count ovarian follicles among different populations of ovaries from patients at different ages. Many differences were found o these studies. The initial results have demonstrated that the rate of follicular depletion is not constant and that an important decrease is found only in the last decade of the reproductive life. Therefore, more studies are needed to improve our knowledge on follicular development and recruitment.