Comparación de variables derivadas de tonometría gástrica y cateter de Swan-Ganz en pacientes con shock séptico / Comparison of variables derived from gastric tonometry and Swan Ganz catheter in patients with septic shock

El déficit de O2 se asocia con falla orgánica múltiple y muerte. A pesar de presentar valores normales de perfusión sistémica, los pacientes críticos pueden tener valores anormales de perfusión tisular regional y de metabolismo. Los índices sistémicos de perfusión, como el gasto cardíaco o la saturación venosa mixta de O2 son valores globales y frecuentemente malos predictores de la evolución del paciente. La tonometría gástrica se ha descrito como una herramienta de monitoreo de hipoxia regional o isquemia tisular. La sepsis es una situación clínica donde una perfusión sistémica aparentemente normal se asocia a veces con perfusión esplácnica anormal. Objetivo: comparar pH intramucoso gástrico y tonometría gástica con variables hemodinámicas obtenidas mediante catéter de Swan Ganz en la sepsis y el shock séptico. Material y método: se incluyeron 21 pacientes con sepsis, desde setiembre de 1996 a marzo de 1998. Lugar: Centro de Tratamiento Intensivo, Hospital de Clínicas. Medidas: se colocó sonda de tonometría y catéter de Swan Ganz en todos los pacientes ingresados al CTI. Los pacientes recibieron ventilación mecánica y fueron sedados. Los requerimientos de inotrópicos, fármacos vasoactivos, antibióticos y fluidos se determinaron por el médico actuante. Resultados: el pH intramucoso gástrico y la presión parcial de CO2 (PgCO2) en la mucosa gástrica fueron mejores predictores de muerte y estadía en CTI que las variables derivadas del cateter de Swan Ganz, el pH arterial y el bicarbonato arterial (RR 3 y RR 2,5 respectivamente). La tasa de mortalidad fue 52 por ciento (11/21). No bubo diferencias estadísticamente significativas en los valores iniciales y finales cuando se compararon el pHi, el gradiente arterial de pCO2 y las variables derivadas del Swan Ganz. Los valores de pHi y PgCO2 fueron significativamente diferentes entre sobrevivientes y no sobrevivientes (7,17 ñ 0,14 versus 7,32 ñ 0,10 y 55,20 ñ 16,40 versus 39,13 ñ 7,64 respectivamente). VO2, DO2 y EO2 no se asociaron con muerte o estadía prolongada en el CTI. La correlación entre pHi y pH arterial y HCO3 fue 0,59 y 0,57, p=0,0001 respetivamente. La DPCO2 se relacionó significativamente con PAMP, RVS y PCP. Ni los sobrevivientes ni los fallecidos mostraron diferencias significativas entre valores iniciales y finales...

Efecto del reclutamiento alveolar sobre imágenes radiológicas torácicas / Effect of alveolar recruitment on thoracic radiologic images

Es un hecho frecuente la aparición de imágenes radiológicas torácicas patológicas en pacientes ventilados por diferentes causas. Estas imágenes representan atelectasia o hiponeumatosis. Presentamos tres casos clínicos en donde se usó la estrategia de reclutamiento alveolar-pulmón abierto para tratar hiponeumatosis o atelectasia en pacientes ventilados. Se describe el método para seleccionar el nivel de PEEP y para efectuar la maniobra de reclutamiento alveolar

Nuevas estrategias ventilatorias en el síndrome de distrés respiratorio agudo: maniobra de reclutamiento alveolar / New ventilatory strategies in acute respiratory distress syndrome: alveolar recruitment strategies

Con el objetivo de evaluar los efectos inmediatos de la maniobra de reclutamiento, se estudiaron ocho pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (PaO2/FIO2 de 88,7ñ34,6) temprano (menos de 72 horas) y de etiología diversa (cinco intrapulmonar y tres extrapulmonar) pre y post reclutamiento. La maniobra de reclutamiento se realizó con ventilación controlada por presión (PCV) + PEEP. Se midieron variables gasométricas, hemodinámicas y de la mecánica respiratoria: sin PEEP (TO), con PEEP (71), postreclutamiento inmediato (T2), y a los 30 minutos (T3). Se observó un incremento significativo de la PaO2: 88,6ñ35; 256ñ105; 374+107; y 305ñ137* mmHg (TO, Tl, T2 y T3 respectivamente, p<0,05). Postreclutamiento inmediato se observó, además, un aumento del volumen corriente (VC) de 0,42ñ0,09 a 0,55ñ010* L (Tl y T2 respectivamente, p<0,05). Concluimos que la maniobra de reclutamiento alveolar resulta útil para mejorar el intercambio pulmonar de gases en el SDRA temprano. A partir de estos datos se realiza un análisis de los fundamentos, indicaciones y técnicas de realización de la maniobra

La hemofiltración vena-vena continua mejora las resistencias vasculares sistémicas en el shock séptico / Continuous veno-venous hemofiltration improves systemic vascular resistances in septic shock

Las severas alteraciones hemodinámicas que caracterizan al shock séptico se relacionan con la presencia de citoquinas inflamatorias y otras numerosas sustancias vasoactivas circulantes. En última instancia, la pérdida en la regulación del tono vasomotor podría ser consecuencia de un aumento en la producción de óxido nítrico (NO). Se ha demostrado que la hemofiltración vena-vena continua (HVVC) logra eliminar mediadores inflamatorios, por lo que podría ayudar a mejorar los trastornos hemodinámicos y las alteraciones de la microcirculación características del shock septico. Los objetivos generales del presente trabajo fueron los de estudiar los cambios hemodinámicos ocurridos en un modelo experimental de shock septico sometido a diferentes protocolos de HVVC. Se estudió la hemodinamia sistémica y pulmonar, el transporte de oxígeno y el estado metabólico en 25 ovejas luego de la administración de endotoxina de Escherichia coli. Se midieron también los niveles plasmáticos de nitritos y nitratos como evidencia de actividad de NO. Los animales fueron divididos en diferentes grupos en los que se instrumentaron distintos protocolos de HVVC. La EEC produce un cuadro hemodinámico de shock con gasto cardíaco bajo que puede ser modificado por administración de volumen, reproduciendose entonces el perfil hiperdinámico del shock séptico. La HVVC determinó una recuperación precoz de las resistencias vasculares sistémicas en los animales sépticos. Ello puede estar relacionado a la eliminación de sustancias vasodilatadoras. Sin embargo, la vasodilatación observada en etapas tempranas del shock endotóxico no parece secundaria a un aumento en la producción de óxido nítrico

Ventilación con óxido nítrico pacientes críticos: amigo o enemigo. Oxido nítrico y diferentes patologías en medicina intensiva / Ventilation with nitric oxide in critically ill patients: friend or enemy

El propósito de este artículo es analizar el uso de óxido nítrico (ON) como agente terapéutico. Revisamos algunos aspectos del ON, como su fisiología, papel patológico, resultados de la investigación en animales y ensayos clínicos. En relación a las acciones biológicas y fisiológicas del ON sobre las paredes vasculares, el ON parece tener funciones regulatorias sobre la motilidad vascular. El ON es muy importante en estados fisiopatológicos como el shock séptico, la sepsis, el síndrome de distrés respiratorio agudo y muchas otras enfermedades en medicina intensiva. Se revisaron los alcances de la ventilación con ON, sugiriendo preliminarmente una mejora a corto plazo de la oxigenación y la hipertensión pulmonar sin un aumento significativo en la mortalidad a treinta días. Un área importante para futuras investigaciones son los posibles efectos de la inhalación de ON en las funciones inmunológicas y neurológicas. Sin embargo, la inhalación de ON en humanos debe realizarse siguiendo protocolos y con precaución. Deben realizarse ensayos multicéntricos prospectivos y randomizados para investigar diferentes problemas y peligros vinculados a la inhalación de ON

Linfomas linfoplasmocitarios: reporte de tres casos con presentacion clinica peculiar / Lymphoplasmocytic lymphoma: report of three cases with peculiar clinical presentation

Se analizan tres casos de pacientes cuya presentacion clinica sugirio el planteo de una Hemopatia de inicio medular (Mieloma multiple, LLC). Siendo su diagnostico final Linfoma Linfoplasmocitario, con estos ejemplos se pretende repasar las caracteristicas clinicas biologicas, patologicas e inmunologicas de esta variedad de sindromes Linfoproliferativo