Desarrollo de la cirugía laparoscopica: pasado, presente y futuro: desde Hipócrates hasta la introducción de la robótica en laparoscopía ginecológica / Development of laparoscopic surgery: past, present, and future

Entendemos por endoscopia a aquellos procedimientos que permiten diagnosticar y tratar patología por medio de instrumentos con los que se observa el interior del cuerpo humano. Los primeros tratamientos por medio de endoscopia fueron realizados por Hipócrates. Luego a través de la historia son múltiples los precursores, pioneros y tantos otros que entregaron invenciones que permitieron llegar hasta el laparoscopio moderno. Convirtiéndose en una herramienta indispensable en la actual cirugía ginecológica mínimamente invasiva. Las nuevas tecnologías han permitido desarrollar la robótica, de la cual no han permanecido ajenos los procedimientos laparoscópicos. Así es como nace el robot Da Vinci, que más que una tecnología del futuro, ya constituye una realidad del presente en la cirugía laparoscópica ginecológica.

We understand by endoscope to those procedures that allow diagnosing and treated pathologies by means of instruments with which we observed in the interior of the human body. The first treatments by means of endoscope were made by Hippocrates. Soon through history the precursors, pioneers and so many others are multiple that gave inventions that allowed arriving until modern laparoscopy; becoming an indispensable tool in the present minimally invasive gynecological surgery. The new technologies have allowed developing the robotics technologies of which the laparoscopy procedures have not remained out. Thus the Da Vinci robot has born, who more than a technology of the future already constitutes a reality of the present in the gynecological laparoscopic surgery.

Mallas protésicas con dispositivo en la corrección del prolapso genital / Prosthetic meshes with device in the correction of genital prolapse

OBJETIVO: Evaluar la factibilidad, seguridad y eficacia de la corrección quirúrgica del prolapso genital, con sistema Gynecare Prolift. MÉTODO: Durante junio y agosto del 2006, se realizó corrección de prolapso genital anterior y/o posterior en tres pacientes de la Unidad de Uroginecología y Cirugía Vaginal de Clínica Las Condes. Correspondían a prolapsos grado 2 y 4. RESULTADOS: Se logró una corrección exitosa en los tres casos, no hubo complicaciones intraoperatorias, ni en el postoperatorio inmediato o tardío. El tiempo operatorio fue de 55 y 60 minutos para los dos casos de corrección posterior y de 90 minutos para el de anterior y posterior. La escala visual análoga del dolor a las 12, 24 y 48 horas, fue de puntuación 3. Todas expresaron su entera satisfacción frente a los resultados logrados. CONCLUSIONES: La corrección quirúrgica del prolapso genital con sistema Gynecare Prolift, es factible, seguro y eficaz. Sólo el seguimiento a largo plazo permitirá objetivar la permanencia de estos excelentes resultados.

OBJECTIVE: To evaluate the feasibility, efficacy and safety of the genital prolapse surgery correction with Gynecare Prolift System. METHOD: Between June and August 2006, 3 cases of anterior and/or posterior genital prolapse with this new technique were performed, in patients of Urogynecology and Vaginal Surgery Unit of Las Condes Clinic. The prolapse degree was 2 and 4. RESULTS: The correction was obtained in all cases. Intraoperative, immediate and remote postoperative period not registered any complication. The operating time was 55 and 60 minutes for the posterior correction and 90 minutes for anterior and posterior correction. The pain visual analogue scale at 12, 24 and 48 hours was 3. All patients expressed total satisfaction with the surgical results. CONCLUSIONS: The surgical correction of the genital prolapse with system Gynecare Prolift is feasible, safe and effective. Only the long term following will allow observing the permanence of these excellent results.

Hernia asintomáiica de pared abdominal como halazgo durante cirugía laparoscóppica ginecológica / Asymptomatic hernia of the abdominal wall as a finding during laparoscopic gynecological surgery

OBJETIVO: Conocer la incidencia y determinar la factibilidad del diagnóstico de hernias asintomáticas de pared abdominal, como hallazgo durante cirugía laparoscópicas por causa ginecológica. MÉTODO: Estudio prospectivo de 100 pacientes ingresadas para cirugía ginecológica laparoscópica, en las cuales se descartó hernia de pared abdominal mediante la anamnesis y examen físico en la evaluación preoperatoria. Se observó rutinariamente la pared abdominal durante la laparoscopia, buscando defectos herniarios. RESULTADO: De las 100 pacientes ingresadas al estudio, se constató 1 caso de hernia de pared abdominal (hernia inguinal indirecta). CONCLUSIÓN: La incidencia para el grupo estudiado, fue de 1 hernia de pared abdominal asintomática (1%), encontrada como hallazgo durante un procedimiento laparoscópico por causa ginecológica. Los defectos de pared abdominal pueden constituir, aunque escasos, un hallazgo durante la cirugía laparoscópica ginecológica. Se discute la necesidad de reparación durante el acto quirúrgico primario.

OBJECTIVE: To determine the feasibility of diagnosing hernial abdominal wall defect and to find out the incidence of asymptomatic abdominal wall hernias like finding during laparoscopic gynecologic surgeries. METHOD: Prospective study of 100 consecutive laparoscopic gynecologic surgeries in which a thorough visualization of the abdominal wall and the areas of common wall defects were examined during surgery. None of the patients had symptoms or physical findings suggestive of hernias in the preoperative evaluation. RESULTS: Only one abdominal wall hernia was found in this series (1 in a 100). The defect was an indirect right inguinal hernia. CONCLUSIONS: A complete examination of the abdominal wall during gynecologic laparoscopy allows the diagnosis of asymptomatic hernias. The incidence of hernia found in this series was 1%. The necessity of repair during the same surgical act is discussed.

Importancia de la citoscopía para asegurar la indemnidad de los uréteres después de cirugía vaginal / The importance of cistoscopy to assure the ureteral indemnity after vaginal surgery

Objetivos: Determinar la frecuencia de obstrucción ureteral como complicación de la histerectomía vaginal (HV) o laparoscópica asistida vaginal (HLAV) con culdoplastía de McCall. Evaluar la factibilidad, seguridad y eficacia de la prueba con índigo carmín y de la cistoscopia intraoperatoria de rutina, para determinar la indemnidad ureteral. Método: Estudio prospectivo de 56 pacientes sometidas a HV o HLAV con culdoplastía de McCall, entre enero de 2003 y mayo de 2006, en la Unidad de Ginecología del Departamento de Ginecología y Obstetricia de Clínica Las Condes. La media de edad fue 48 años (rango: 38 a 74), IMC 25 (rango: 21 a 34), paridad 2 (rango: 0 a 3 partos). Se consideró prueba positiva de indemnidad ureteral a la salida del colorante a vejiga por ambos meatos. Resultados: Sólo 1 (1,8 por ciento) de las 56 pacientes registró una obstrucción ureteral (uréter derecho). Se reposicionaron los puntos constatándose la segunda prueba con índigo carmín positiva, verificando indemnidad ureteral. Conclusión: La prueba de índigo carmín con visualización cistoscópica intraoperatoria, es un método factible, seguro y eficaz, para determinar la indemnidad ureteral. En todas aquellas cirugías ginecológicas con alto riesgo de obstrucción ureteral, la cistoscopia intraoperatoria con prueba de índigo carmín negativa, permite realizar una solución rápida y fácil durante el mismo tiempo operatorio, evitando una posible pérdida renal.

Objective: To determine the frequency of ureteral obstruction like complication of the vaginal hysterectomy (VH) or laparoscopic attended vaginal hysterectomy (LAVH) with McCall's culdoplasty. To determine the feasibility, security and effectiveness of the indigo carmine test observed by routine intraoperative cistoscopy to identify the ureteral indemnity. Method: Prospective study of 56 patients submissive VH or LAVH with McCall's culdoplasty between January 2003 and May 2006, in the Unit of Gynecology of the Department of Gynecology and Obstetrics of Clínica Las Condes. The median age was 48 years old (rank: 38 to 74), BMI 25 (rank: 21 to 34), parity 2 (rank: 0 to 3). Positive test of ureteral indemnity was defined as the exit of blue coloration by both ureteral meatus. Results: Only 1 (1.8 percent) of the 56 patients registered a ureteral obstruction (right ureter). The McCall sutures were replaced being stated the second indigo carmine test positive verifying ureteral indemnity. Conclusions: The indigo carmine test observed by cistoscopy is a feasible, safe and effective method to determine the ureteral indemnity. In all those gynecological surgeries with a high risk of ureteral obstruction, the intraoperative cistoscopy with negative indigo carmine test allows a fast and easy solution during the same operating time, avoiding a possible kidney loss.

Cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo: TVT-O / Minimal invasive surgery in the treatment of stress urinary incontinence: TVT-O

Objetivo: Analizar nuestra experiencia en la aplicación de TVT-O, en la corrección quirúrgica de la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE). Pacientes y Método: Seguimiento prospectivo de 135 pacientes sometidos a TVT-O en Clínica Las Condes. Resultados: La mediana de edad fue de 55 años (R: 38 a 74 años), IMC 27,5 (R: 23 a 34) y paridad vaginal 2 (R: 0 a 5). Mediana de tiempo operatorio 7 minutos (R: 4 a 15 minutos). Se presentó una complicación intraoperatoria, correspondiendo al paso de la cinta a través de la uretra. Durante el postoperatorio inmediato se presentaron 7 complicaciones (5 por ciento); cinco de ellas fueron sobrecorrección expresada por retención urinaria. En todas se reajustó la cinta por medio de procedimiento ambulatorio a las 48 horas. No hubo hematomas ni infección de la zona operatoria. El alta se dio a las 12 horas en los casos de TVT-O sin asociación a otra cirugía. En el postoperatorio tardío se registró una exposición de la cinta en la pared vaginal anterior. Seguimiento promedio para la serie fue de 10 meses, con un máximo de 16 meses. Se obtuvo la cura de la IOE en 128 pacientes (95 por ciento), mejoría en 5 (4 por ciento) y falla en 2 (1 por ciento). Conclusión: TVT-O es una técnica quirúrgica para el tratamiento de la IOE, con resultados muy promisorios. Sin embargo, de la misma forma que los otros tipos de TOT, requiere una evaluación a largo plazo respecto a su eficacia.

Histerectomía: una mirada desde el suelo pélvico / Hysterectomy: a pelvic floor approach

La histerectomía constituye la segunda cirugía más efectuada en mujeres en edad fértil. Por esto cada día más ginecólogos se interesan en buscar técnicas de menor invasión. Dentro de este concepto y con el objetivo de preservar la indemnidad del suelo pélvico, muchos hemos propuesto la histerectomía supracervical por laparoscopía, como una de las técnicas quirúrgicas que más auge debiera tener. Se trata de una cirugía con menor número de complicaciones tanto intra como postoperatorias, menor estadía hospitalaria y mejor recuperación. En aquellas pacientes que no cumplen los requisitos para una histerectomía supracervical por laparoscopia, la vía vaginal es la mejor alternativa al compararla con la abdominal. Sin embargo, proponemos que debiera realizarse agregando puntos de McCall para prevenir prolapsos futuros; para asegurar la indemnidad ureteral debemos realizar una cistoscopia intraoperatoria con índigo carmín.

Suspensión uterina laparoscópica con técnica de tres puntos / Laparoscopic uterine suspension using three-stitch technique

Objetivo: Evaluar la factibilidad, eficacia y seguridad de la suspensión uterina por vía laparoscópica, con la técnica de tres puntos, en la corrección de la retroversión sintomática. Método: Entre abril de 2001 y mayo de 2006 se realizaron tres suspensiones uterinas laparoscópicas en pacientes de la Unidad de Ginecología de Clínica Las Condes. Las edades de las pacientes eran 29, 34 y 35 años, presentaban dismenorrea, dispareunia y/o dolor pélvico crónico. Se realizó un punto de plegamiento del ligamento redondo a la cara anterior del fondo uterino a ambos lados y un tercer punto de aproximación de los ligamentos úterosacros. Resultados: En todos los casos la técnica quirúrgica corrigió la posición uterina. Se completó un seguimiento de 5 y 4 años en los dos primeros casos. Las tres pacientes relataron la remisión o disminución de los síntomas que motivaron la consulta. Conclusiones: Se trata de una técnica factible, eficaz y segura en la corrección de la retroversión uterina sintomática.

Mallas protésicas en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital en la mujer / Protesic meshes in the surgical treatment of the woman genital prolapse

El orígen del prolapso genital es multifactorial, actuando fundamentalmente en las estructuras del sostén pélvico. Las causas más frecuentes son la multiparidad, embarazos y partos con fetos macrosómicos, partos traumáticos, antecedente de cirugías previas del suelo pelviano y factores intrínsecos de la calidad de tejidos. Este daño tisular y en los ligamentos constituyen el orígen en la fisiopatología de la incontinencia urinaria, cistocele, rectocele e histerocele. Existen varias técnicas quirúrgicas para su reparación, sin embargo, los porcentajes de recidiva llegan hasta un 29 por ciento. Esto explica el por qué se está permanentemente investigando y realizando nuevos avances de refuerzo, como es el caso de la utilización de mallas protésicas, en que las estadísticas muestran un significativo beneficio y eficacia, que superan largamente a las otras técnicas cuando las indicaciones de uso son adecuadas. Al momento de elegir cuál utilizaremos, es importante el tamaño del poro y si es mono o multifilamento; ya que de estas características depende la potencial infección, biointegración y erosión de la vagina, como de órganos vecinos. La recidiva del cistocele reparado con malla polipropileno, macroporo monofilamento no supera el 3 por ciento, permitiendo asegurar que se trata de una técnica de mayor eficacia que las anteriores.

Nuevo método de esterilización ambulatoria y permanente con técnica histeroscopia, essure / New method of permanent and ambulatory sterilization with histeroscopic technic, Essure

Objetivo: Presentamos nuestra experiencia en la inserción de un nuevo método de esterilización permanente vía histeroscópica, Essure. Se revisa el procedimiento de inserción, complicaciones, tolerancia, grado de satisfacción y aceptación de usuaria. Método: Entre enero y febrero de 2005 se realizaron 5 esterilizaciones con Essure en la Unidad de Ginecología y Obstetricia de Clínica Las Condes. Resultados: Se colocó el dispositivo en ambas trompas exitosamente en todas las pacientes. Rango de tiempo operatorio: 10-30 minutos. No hubo complicaciones intraoperatorias. Todas expresaron buena tolerancia y un alto grado de satisfacción frente al procedimiento de inserción histeroscópico. Lo recomendarían por su rapidez, carácter ambulatorio y ausencia de dolor. Durante el postoperatorio un caso presentó metrorragia leve y algia pélvica moderada. Conclusiones: Nuestra primera experiencia en la inserción del dispositivo intra tubario mostró ser un procedimiento bien tolerado y con buena aceptación por las pacientes.

Cirugía mínimamente invasiva para el prolapso de cúpula vaginal: promontosuspensión con malla y anclaje helicoidal de titanio, a través de minilaparotomía con separador elástico de automantención / Minimally Invasive surgery for vaginal vault prolapse: suspension with polypropylene mesh anchored with helicoidal titanium implant attended for minilaparotomy with elastic self-retaining retractor

Objetivo: Evaluar la factibilidad, eficacia y seguridad de la promontosuspensión con malla de polipropileno anclada con implantes helicoidales de titanio, a través de minilaparotomía con retractor elástico de automantención, en la reparación del prolapso de cúpula vaginal. Pacientes y Método: Entre enero y agosto de 2005 se realizaron cuatro reparaciones de prolapso de cúpula vaginal con esta nueva técnica. Dos en el Departamento de Ginecología de Clínica Las Condes, y 2 en la Unidad de Ginecología del Hospital Barros Luco-Trudeau. Se utilizó malla de polipropileno y anclajes de titanio, realizada por minilaparotomía con retractor elástico de automantención. El rango de edad de las pacientes fue entre 56 y 70 años, la paridad vaginal entre 2 y 3. Resultados: En todos los casos la técnica quirúrgica corrigió el prolapso de cúpula vaginal. No hubo complicaciones intraoperatorias, ni en el postoperatorio inmediato ni tardío. El tiempo operatorio fluctuó entre 40 y 60 minutos. Conclusiones: Se trata de una técnica nueva, factible de realizar, segura y eficaz en la corrección del prolapso de cúpula vaginal, con cirugía mínimamente invasiva.

Manejo activo del embarazo múltiple / Active management of multiple pregnancy

Se comunica el manejo y resultado perinatal de 29 casos de embarazo múltiple (23 triples, 5 cuádruples y 1 séxtuple), ocurridos en un período de 10 años. La edad gestacional promedio al parto fue de 33 y 30 semanas para triples y cuádruples, con un peso promedio de nacimiento de 1.773 g para triples y de 1208 g para cuádruples. Las principales patologías obstétricas fueron la amenaza de parto prematuro (37 por ciento), el RCIU, la RPM y el edema gravídico (25 por ciento cada uno), y la preclampsia y la anemia (17 por ciento c/u). El parto resolvió por cesárea en el 96 por ciento de los casos (23/24). Entre los recién nacidos vivos (60 triples y 16 cuádruples) hubo una muerte a los 108 días de vida. El seguimiento realizado en 69/75 RN dados de alta, revela normalidad en el 90 por ciento de ellos. El diagnóstico precoz, el control prenatal con pesquisa y tratamiento de patologías obstétricas, la ecografía de excelencia, el parto programado por cesárea y el manejo intensivo del recién nacido, son los principales determinantes del buen pronóstico observado en estos casos de embarazo múltiple

Enfermedad hemolítica fetal severa: Evaluación y tratamiento exitoso mediante cordocentesis / Severe fetal hemolytic disease. Evaluation and succesfull treatment by means of cordocentesis

El acceso a la circulación umbilical del feto guiado por ecografía ofrece una alternativa al manejo habitual de la enfermedad hemolítica fetal. La técnica implica tomar una muestra de sangre fetal, medición del hematocrito y una transfusión intravascular. Presentamos el caso de un embarazo Rh(-) altamente sensibilizado, que fue tratado con cinco transfusiones intrauterinas a través del cordón umbilical bajo visión ecográfica directa. Se discuten los aspectos técnicos y complicaciones del procedimiento