Tuberculosis en grandes conglomerados urbanos: sentidos y prácticas de abordaje de los equipos de una red de servicios públicos de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Introducción: la tuberculosis (TB) persiste como un importante problema de salud pública en Argentina con una concentración preocupante en grandes centros urbanos. El objetivo de este estudio es la recuperación de los sentidos y las prácticas del proceso de atención-cuidado de la TB por parte de profesionales en una red pública de servicios de salud de un gran conglomerado urbano. Metodología: se realizó un análisis exploratorio con enfoque cualitativo, a partir de entrevistas semiestructuradas a integrantes de equipos sanitarios en un hospital y en centros de salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Resultados: se identificaron diferentes matices de sentido acerca de la complejidad en el abordaje de la TB, estos variaban de acuerdo con las características de los servicios y las personas con TB. Se describieron estrategias para el tratamiento de casos difíciles: disponer de equipos interdisciplinarios, involucrar a otros actores de salud y dialogar con organizaciones de la sociedad civil bajo un enfoque territorial. Conclusiones: el control de la problemática de la TB en los grandes conglomerados urbanos presenta amplios desafíos. Desde la perspectiva del personal sanitario, se observan coyunturas que requieren la adecuación de ciertas estrategias interventoras para dar una respuesta de manera integrada.

Introduction: Tuberculosis (TB) persists as an important public health problem in Argentina with a worrying concentration in large urban centers. The objective of this study is to recover the meanings and practices of professionals from a public network of health services in a large urban conglomerate on the TB care-care process. Methods: An exploratory study with a qualitative approach was carried out, based on semi-structured interviews with members of the health teams of a hospital and health centers of the CABA. Results: It was identified that, from the perspective of the health teams, there are different nuances of meaning about the complexity of the TB approach. These varied according to the characteristics of the services in which they were inserted and of the people with TB. Strategies for dealing with complex cases were described: having interdisciplinary teams, acting together with other health effectors and dialoguing with civil society organizations under a territorial approach. Conclusion: The control of the TB problem in large urban conglomerates presents extensive challenges. From the perspective of health teams, complex situations are observed that require the development of certain strategies to address them. These allow the adaptation of interventions to provide an integrated response.

Desigualdades sociales, inequidades y enfermedades desatendidas: sífilis congénita en la agenda de salud internacional / Social inequalities, iniquities and neglected diseases: congenital syphilis on the international health agenda / Desigualdades sociais, iniquidades e doenças negligenciadas: sífilis congênita na agenda internacional da saúde

Resumen Objetivo: Identificar el lugar que ocupa la sífilis congénita en la agenda de salud y analizar el proceso de determinación social y los determinantes que, en distintos niveles, influyen para que este tema avance (o no) hacia una agenda de decisión, desde un enfoque del derecho a la salud. Métodos: Estudio cualitativo exploratorio, descriptivo y transversal, basado en datos primarios (entrevistas semi-estructuradas a actores involucrados en la temática del nivel global, regional y local) y secundarios. Se elaboró un modelo para analizar la agenda de salud internacional y la posición que ocupa un tema, en este caso sífilis congénita. Resultados: Determinantes sociales en distintos niveles, vinculados a la política exterior, comercio, ciencia/innovación tecnológica y los sistemas de producción, dificultan el avance de la sífilis congénita desde una agenda formal a una agenda de decisión, sumado a la ausencia de grupos de presión y un bajo grado de visibilidad de la enfermedad como problema. Conclusiones: La sífilis congénita persiste como problema de salud pública. En muchos países de la región no logra pasar a una agenda de decisión, dificultando su efectivo control. El modelo elaborado y los determinantes sociales identificados en sus distintos niveles constituyen un aporte en esta dirección.

Abstract Objective: To identify the place of congenital syphilis on the health agenda and analyze the process of social determination and social determinants having an influence, at different levels, on the health policy agenda setting, from a right to health perspective. Methods: Qualitative exploratory, descriptive and transversal study, based on primary data (semi-structured interviews with those involved in the subject at the global, regional and local level) as well as secondary data. A model was developed to analyze the health agenda and the position that a topic occupies in it, in this case, congenital syphilis. Results: Social determinants, at different levels, linked to foreign policy, trade, science / technological innovation and production systems, hinder the advance of congenital syphilis from a formal agenda to a decision agenda. This process is also influenced by the absence of pressure groups and a low visibility of the disease as a public health problem. Conclusions: Congenital syphilis persists as a public health problem, and in many countries of the region, this issue does not move up to a decision agenda, which hinders its effective control. The elaborated model and the social determinants identified at its different levels constitute a contribution in this direction.

Resumo Objetivo: Identificar o lugar que a sífilis congênita ocupa na agenda da saúde e analisar o processo de determinação social e os determinantes que, em diferentes níveis, influenciam esta questão para avançar (ou não) em uma agenda de decisão a partir de uma abordagem do direito à saúde. Métodos: Estudo qualitativo exploratório, descritivo e transversal, com base em dados primários (entrevistas semiestruturadas com atores envolvidos com o tema em nível global, regional e local) e dados secundários. Foi desenvolvido um modelo para analisar a agenda internacional de saúde e a posição de um problema, neste caso a sífilis congênita. Resultados: Determinantes sociais em diferentes níveis, vinculados a política externa, comércio, ciência / inovação tecnológica e sistemas de produção dificultam o avanço da sífilis congênita de uma agenda formal para uma agenda de decisão, somada a ausência de grupos de pressão e baixa visibilidade da doença como problema. Conclusões: A sífilis congênita persiste como problema de saúde pública. Em muitos países da região, não é possível avançar para uma agenda de decisões, o que dificulta seu controle eficaz. O modelo elaborado e os determinantes sociais identificados em seus diferentes níveis são uma contribuição nessa direção.

Social determinants of pulmonary tuberculosis in Argentina / Determinantes sociais da tuberculose pulmonar na Argentina

ABSTRACT: Background: In Argentina, approximately 9,000 new cases of tuberculosis (TB) are recorded every year, representing an incidence rate of 22 cases per 100,000 inhabitants. There are no reported studies in Argentina examining the factors that influence the unequal distribution of the disease. The aim of the study was to identify the relationship between the distribution of social and economic factors and TB in Argentina between 2008 and 2012. Method: An ecologic study involving 525 departmental jurisdictions was conducted. Simple linear regression analysis was performed, followed by multiple linear regression for each group of determinants. A final model of determinants of TB's incidence was constructed from a model of multiple linear regression. Results: The following determinants explain 43% of the variability of TB's incidence rate among different jurisdictions: overcrowding, proportion of households with a sewage network, proportion of examined patients with respiratory symptoms and proportion of patients who discontinued treatment. Discussion: This study makes an important contribution to a better understanding of the factors influencing the TB occurrence in Argentina, which is the result of a multidimensional and complex process. Thesefactors make part of this disease's social determination. Conclusion: TB incidence is associated with different determinants, from multiple levels. Inequalities in its distribution in Argentina are driven by the unequal distribution of key social determinants.

RESUMO: Introdução: Aproximadamente 9 mil novos casos de tuberculose (TB) por ano são registrados na Argentina, representando uma taxa de incidência de 22 casos por 100 mil habitantes. Não há estudos publicados que avaliaram os fatores que influenciam a distribuição desigual da doença na Argentina. O objetivo deste trabalho foi identificar a relação entre a distribuição dos fatores sociais e econômicos e da tuberculose na Argentina entre 2008 e 2012. Método: Foi realizado um estudo ecológico envolvendo 525 departamentos. Na análise procedeu-se uma regressão linear simples, seguida de regressão linear múltipla para cada grupo de determinantes. Um modelo final com os determinantes da incidência de TB foi construído por meio de regressão linear múltipla. Resultados: Os seguintes determinantes explicam 43% da variabilidade da taxa de incidência de TB entre diferentes jurisdições: aglomeração intradomiciliar, proporção de domicílios com rede de esgoto, proporção de pacientes examinados com sintomas respiratórios e proporção de pacientes com tratamento descontinuado. Discussão: Este estudo contribui de maneira importante para uma melhor compreensão dos fatores que influenciam a ocorrência da TB na Argentina, resultado de um processo multidimensional e complexo. Esses fatores fazem parte da determinação social dessa doença. Conclusão: A incidência de TB está associada a diferentes determinantes, de múltiplos níveis. A heterogeneidade na distribuição da tuberculose na Argentina deve-se, entre outros fatores, pela distribuição desigual de determinantes sociais e de acesso às ações de saúde.

Determinantes sociales de la mortalidad infantil por causas reducibles en la Argentina, 2009-2011

bjetivo: identificar los determinantes sociales de la mortalidad infantil, según el criterio de reducibilidad, en tres niveles de determinación (individual, familiar y poblacional).Métodos: se realizó un estudio transversal para el análisis de las características de la mortalidad infantil en partidos y departamentos de la República Argentina, y de los determinantes sociales de la mortalidad infantil, en tres niveles de análisis. Para el primero y el segundo nivel, se utilizaron variables relacionadas con los fallecidos que están disponibles en los informes estadísticos de defunción. Para el tercer nivel se utilizaron los datos poblacionales provenientes del Censo Nacional de Población y Viviendas del 2010.Resultados: de los determinantes sociales de la salud considerados, las variables que presentaron asociación estadísticamente significativa con la mortalidad infantil por causas reducibles fueron: edad del fallecido al momento de la muerte, la edad gestacional, lugar de ocurrencia de la muerte, haber tenido atención o no, el nivel de instrucción de la madre, la situación laboral, primaria incompleta y hacinamiento.Conclusión: existe una influencia de factores tanto del nivel individual, como del nivel familiar y poblacional sobre la mortalidad infantil y en mayor proporción sobre las muertes por causas reducibles.

he objective of this project is to identify the social determinants of infant mortality according to the criteria of reducibility and to investigate the association between the infant mortality and its determinants on multiple levels.Methods: A cross-sectional study analyzed the characteristics of infant mortality in parties and departments of Argentina and the social determinants of infant mortality in three levels of analysis.Results: The variables that showed a statistically significant association with infant mortality due to avoidable causes were: age of the deceased at the time of death, gestational age, place of occurrence of death, having attention or not, the level of instruction of the mother, employment status, overcrowding, and incomplete primary care.Conclusions: The factors that influence infant mortality exists as much at an individual level as they do at the family and population levels, and a large proportion of deaths are from preventable causes.

Prevalence of tuberculosis respiratory symptoms and associated factors in the indigenous populations of Paraguay (2012)

BACKGROUND The prevalence of respiratory symptoms and confirmed tuberculosis (TB) among indigenous groups in Paraguay is unknown. METHODS This study assessed the prevalence of respiratory symptoms, confirmed pulmonary TB, and associated socio-economic factors among indigenous Paraguayan populations. Indigenous persons residing in selected communities were included in the study. A total of 24,352 participants were interviewed at home between October and December 2012. Respiratory symptomatic individuals were defined as those with respiratory symptoms of TB. A hierarchical Poisson regression analysis was performed with four levels: individual characteristics, living conditions and environmental characteristics, source of food, and type of nutrition. FINDINGS In this study, 1,383 participants had respiratory symptoms (5.7%), but only 10 had culture-confirmed TB (41/100,000 inhabitants). The small number of cases did not allow evaluation of the risk factors for TB. Age older than 37 years was associated with a two-fold increased risk of symptoms. Female sex; family history of TB; type of housing; home heating; a lack of hunting, fishing, or purchasing food; and a lack of vegetable consumption were also associated with the presence of symptoms. A lack of cereal consumption had a protective effect. Members of the Ayoreo or Manjui ethnic groups had a three-fold increased risk of symptoms. MAIN CONCLUSION Individual characteristics, dietary habits, and belonging to specific ethnic groups were associated with respiratory symptoms.

Hacia una Salud Internacional Sur-Sur: deudas y desafíos en la agenda regional / Moving towards South-South International Health: debts and challenges in the regional health agenda

El objetivo de este artículo es doble. En primer lugar,investigar el creciente interés en la salud como una dimensión importante de la política exterior, en sintonía con el surgimiento de un nuevo marcopara la integración regional y la diplomacia en salud. En segundo lugar, comprender el papel y las prácticas de los nuevos bloques regionales en el campo de la salud y si estasconducena la emergencia de nuevas estrategias para abordar las políticas sanitarias regionales en América del Sur. Los nuevos procesos de integración regional se refieren a la salud como un derecho. Así, algunas prácticas y procesos de la política regional están estableciendo nuevos patrones de cohesión política y social en el avancede un nuevo regionalismo. La salud en este proceso de formulación e implementación de la política regional,atraviesa las agendas nacionales, regionales y globales de forma multidireccional. Un valor agregado de Unasur es su propuesta de avanzar es pos de una mayor soberanía regional en salud, a pesar del hecho de que los países miembros mantienen su autonomía nacional. En este sentido, Unasur ha proyectado una política exterior que promueve principios y valores a partir de un enfoque innovador. El caso de Unasur muestra que los organismos regionales tienen el potencial para cambiar las reglas (y el resultado) del juego en la diplomacia global y convertirse en actores influyentes en la agenda internacional.

Social determinants of nonadherence to tuberculosis treatment in Buenos Aires, Argentina / Determinantes sociales de la no adherencia al tratamiento de la tuberculosis en Buenos Aires, Argentina / Determinantes sociais da não-adesão ao tratamento de tuberculose em Buenos Aires, Argentina

This study aimed to identify the individual and environmental determinants of nonadherence to tuberculosis (TB) treatment in selected districts in the Buenos Aires Metropolitan Area, in Argentina. We conducted a cross-sectional study using a hierarchical model. Using primary and secondary data, logistic regression was performed to analyze two types of determinants. The likelihood of nonadherence to treatment was greatest among male patients. The following factors led to a greater likelihood of nonadherence to treatment: patients living in a home without running water; head of household without medical insurance; need to use more than one means of transport to reach the health center; place of residence in an area with a high proportion of households connected to the natural gas network; place of residence in an area where a large proportion of families fall below the minimum threshold of subsistence capacity; place of residence in an area where a high proportion of households do not have flushing toilets and basic sanitation. Our results show that social and economic factors – related to both individual and environmental characteristics – influence adherence to TB treatment.

El objetivo fue identificar los determinantes individuales y de área de la no adherencia al tratamiento de la tuberculosis (TB) en municipios de Buenos Aires, Argentina. Se realizó un estudio transversal con un modelo jerarquizado. El análisis se llevó a cabo mediante regresión logística múltiple en dos niveles, en base a datos primarios y secundarios. Los varones tuvieron mayor riesgo de no adherencia al tratamiento. La falta de provisión de agua en el hogar aumentó el riesgo de no adherencia. En aquellos hogares cuyo jefe de familia no tenía cobertura de salud también el riesgo de no adherencia fue mayor, al igual que en los pacientes que utilizaron más de un medio de transporte para llegar al centro de salud. En las áreas con mayor proporción de hogares con red de gas natural, mayor proporción de hogares con necesidades básicas instisfechas por la capacidad de subsistencia y mayor proporción de hogares que no tenían inodoros fue mayor el riesgo de no adherencia. Se concluye que los factores sociales y económicos tienen influencia sobre la adherencia al tratamiento, tanto a nivel individual, como de área.

O objetivo deste trabalho foi identificar os determinantes individuais e de área da não-adesão ao tratamento da tuberculose (TB) em municípios de Buenos Aires, Argentina. Foi realizado um estudo transversal com um modelo hierarquizado. A análise dos determinantes foi realizada em dois níveis por meio de análise de regressão logística em dois níveis, com base em dados primários e secundários. Além disso, a falta de abastecimento de água em casa aumentou o risco de não-adesão. Nesses domicílios, cujo chefe de família não tinha a cobertura de saúde, também o risco de não-adesão foi maior, como em pacientes que usaram mais de um meio de transporte para chegar ao centro de saúde. Em áreas com uma maior proporção de domicílios com uma rede de gás natural e com necessidades básicas insatisfeitas para os meios de vida e uma maior proporção de domicílios sem sanitários foi maior o risco de não-adesão. Conclui-se que os fatores sociais e econômicos influenciam a adesão ao tratamento da TB, tanto individualmente como em termos de área.

Determinants of non adherence to tuberculosis treatment in Argentina: barriers related to access to treatment / Determinantes da não adesão ao tratamento da tuberculose na Argentina: barreiras relacionadas com o acesso ao tratamento

To identify the association between non-adherence to tuberculosis treatment and access to treatment.

Identificar a associação entre a não adesão ao tratamento da tuberculose e as características de acesso ao tratamento.

Spatial analysis of the tuberculosis treatment dropout, Buenos Aires, Argentina / Análisis espacial del abandono del tratamiento de tuberculosis, Buenos Aires, Argentina

OBJECTIVE Identify spatial distribution patterns of the proportion of nonadherence to tuberculosis treatment and its associated factors.METHODS We conducted an ecological study based on secondary and primary data from municipalities of the metropolitan area of Buenos Aires, Argentina. An exploratory analysis of the characteristics of the area and the distributions of the cases included in the sample (proportion of nonadherence) was also carried out along with a multifactor analysis by linear regression. The variables related to the characteristics of the population, residences and families were analyzed.RESULTS Areas with higher proportion of the population without social security benefits (p = 0.007) and of households with unsatisfied basic needs had a higher risk of nonadherence (p = 0.032). In addition, the proportion of nonadherence was higher in areas with the highest proportion of households with no public transportation within 300 meters (p = 0.070).CONCLUSIONS We found a risk area for the nonadherence to treatment characterized by a population living in poverty, with precarious jobs and difficult access to public transportation.

OBJETIVO Identificar patrones de distribución espacial de la proporción de la no-adherencia al tratamiento de la tuberculosis y sus factores asociados.METODOS Estudio ecológico con datos secundarios y primarios en municipios seleccionados del Área Metropolitana de Buenos Aires. Se realizó un análisis exploratorio de las características del área y de las distribuciones de los casos incluidos en la muestra (proporción de no-adherencia) y un análisis de múltiples factores por regresión lineal. Se analizaron variables referidas a las características de la población, las viviendas y los hogares.RESULTADOS Las áreas con mayor proporción de población que no realizaba aportes jubilatorios (p = 0,007) y con mayor proporción de hogares con necesidades básicas insatisfechas según capacidad de subsistencia presentaron mayor riesgo de no-adherencia (p = 0,032). La proporción de no-adherencia fue más elevada en las áreas con mayor proporción de viviendas sin servicio de transporte público a menos de 300 m (p = 0,070).CONCLUSIONES Existe un área de riesgo para la no-adherencia al tratamiento, caracterizada por tener una población que vive en condiciones de pobreza y precariedad laboral, con dificultades de acceso al servicio de transporte público.

La mortalidad por tuberculosis en Argentina a lo largo del siglo XX / Tuberculosis mortality in Argentina during the twentieth century

El objetivo de este artículo es realizar un análisis de la curva de mortalidad por tuberculosis en Argentina a lo largo del siglo XX, desde 1911 hasta 2007. A partir de los datos obtenidos de diversas fuentes de carácter oficial se marcan las etapas históricas de dicha mortalidad, generando dentro de éstas subperíodos, a fin de entender el comportamiento de la mortalidad por tuberculosis, dependiendo del momento histórico. De esta forma, se vincula el desarrollo de la enfermedad con los dispositivos que se generaron para combatirla. Se realiza un análisis del comportamiento de la mortalidad por regiones del país, partiendo del supuesto que el desarrollo de la misma fue diferente según condiciones económicas y sociales y desarrollo sanitario.

The aim of this article is to provide an analysis of the mortality curve for tuberculosis in Argentina throughout the twentieth century, from 1911 to 2007. Using data from various official sources, the mortality rate is divided into historical phases and sub-periods, in order to show how the behavior of tuberculosis mortality depended on the historical moment. Thus, the progress of the disease is linked to the methods that were developed to combat it. The fluctuations in mortality are analyzed by regions of the country, on the assumption that mortality varied according to economic and social conditions and the development of healthcare.

Factores predictivos de la no adherencia al tratamiento de la tuberculosis en municipios del Área Metropolitana de Buenos Aires, Argentina / Predictive factors of non-adherence to tuberculosis treatment in the metropolitan area of Buenos Aires, Argentina

El objetivo de este estudio fue identificar las características sociodemográficas de los pacientes y las características del tratamiento que influyen en la no-adherencia al tratamiento antituberculoso. Se realizó un estudio de corte transversal, en el Área Metropolitana de Buenos Aires. Se encuestaron 38 pacientes que no adhirieron al tratamiento y 85 pacientes que adhirieron al tratamiento, diagnosticados durante el año 2007, residentes y atendidos en hospitales de municipios seleccionados. El análisis de los factores se llevó a cabo mediante regresión logística. Los resultados indican que los pacientes con viviendas sin agua, tuvieron 3 veces más probabilidad de no adherencia (OR=2,8; IC95% 1,1-6,9). Asimismo, los pacientes que realizaban los controles en un hospital tuvieron 3 veces más riesgo de no adherir que los que los realizaban en centros de atención primaria (OR=3,2; IC95% 1,1-8,9). Estos resultados permiten delinear un perfil de paciente en riesgo de no-adherencia, caracterizado por estar en condiciones de pobreza, y con dificultades de acceso a la atención de su salud.

The aim of this study was to identify the socio-demographic characteristics of patients and the treatment characteristics that influence non-adherence to anti-tuberculosis treatment. A transversal case-control study was carried out in the Metropolitan Area of Buenos Aires. Of the patients interviewed, 38 were non-adherent and 85 were adherent; all were diagnosed during 2007 and resided in and were treated in the hospitals of the selected municipalities. Factors predictive of non-adherence were assessed through logistic regression analysis. The results indicate that patients whose dwellings had no water supply were nearly 3 times more likely to be non-adherent (OR=2.8, 95%CI 1.1-6.9). Patients who had medical check-ups at hospitals were 3 times more likely to be non-adherent than those with check-ups at a primary health care center (OR=3.2, 95%CI 1.1-8.9). These results allow us to identify patients at risk of non-adherence to antituberculosis treatment as those living in poverty conditions and facing barriers to health care access.

Oferta y realización del test de VIH en pacientes con TBC: situación actual en los pacientes con tuberculosis de los establecimientos más grandes del país: Argentina 2011: informe ejecutivo

El presente trabajo tiene por objetivo determinar el nivel de oferta y realización del test de VIH en pacientes con tuberculosis de los establecimientos seleccionados de todo el país. Es un estudio del tipo de corte transversal, de prevalencia, incluyendo una evaluación de registros secundarios de pacientes con TBC diagnosticados en los establecimientos de salud seleccionados, y una encuesta al personal de salud de los mismos establecimientos sobre la modalidad, facilidad, y frecuencia con que se ofrece y realiza el examen de VIH en pacientes con TBC. Se realizó en los hospitales y establecimientos de salud que diagnostican y atienden casos de TBC en Argentina.

Transmissão da tuberculose na tríplice fronteira entre Brasil, Paraguai e Argentina / Tuberculosis transmission in the triple border region: Brazil, Paraguay, and Argentina

A tuberculose é um problema de saúde pública na América do Sul e muitas estratégias de controle têm se mostrado ineficazes em cenários com intensa transmissão. O objetivo é determinar se a região da tríplice fronteira entre Brasil/Paraguai/Argentina constitui uma área de elevada transmissão da tuberculose. Um estudo ecológico foi conduzido com dados de incidência e as estimativas populacionais dos três países. Taxas médias de incidência foram calculadas para 2001 a 2007. Técnicas de análise espacial identificaram áreas de maior incidência na região por meio de mapas com suavizações bayesianas das taxas e médias espaciais. Nesse período, Foz do Iguaçu teve as mais elevadas incidências, seguido por Ciudad del Este no Paraguai e Puerto Iguazú na Argentina. Detectou-se cluster espacial de municípios com alto risco de ocorrência de tuberculose na região da tríplice fronteira. A tuberculose nessa área tem taxas de notificação ascendentes ou estáveis, municípios com incidência acima da média estadual e esta é uma região de elevada incidência e, portanto, de alta transmissão.

Tuberculosis is a public health problem in South America, but numerous control strategies have proven ineffective in settings with intense transmission. This study aimed to determine whether the triple border region between Brazil, Argentina, and Paraguay is an area of high tuberculosis transmission. An ecological study was conducted with incidence data and population estimates for the three countries. Mean incidence rates were calculated for 2001 to 2007. Spatial analysis techniques identified high-incidence areas in the region using maps with Bayesian smoothing of rates and spatial averages. During the target period, Foz do Iguaçu, Brazil, had the highest incidence, followed by Ciudad del Este in Paraguay, and Puerto Iguazú in Argentina. The analysis showed a spatial cluster of municipalities with high tuberculosis risk in the triple border region. Tuberculosis in the tri-border area shows increasing or stable incidence rates and municipalities with incidence rates above the State average. The area has high tuberculosis incidence and therefore heavy transmission of the disease.