Abordaje interhemisférico contralateral. Nota técnica / Contralateral interhemispheric approach. Technical note

El abordaje interhemisférico contralateral es una variante del abordaje interhemisférico transcalloso que permite optimizar el acceso a lesiones ubicadas en los ventrículos laterales o en sus paredes. La planificación del ángulo de entrada mediante neuronavegador nos permitió el manejo de un Cavernoma ubicado sobre el núcleo caudado e inmediato a la cápsula interna sin realizar callosotomía convencional ni comprometer las estructuras sensibles adyacentes.

Contralateral interhemispheric approach is a variant of the well-know interhemispheric transcallosal approach that allows to optimize the lateral wall ventricle lesions management. Neuronavigation planning allowed us to deal with a caudate nucleus cavernoma contiguous to internal capsule without conventional callosotomy and additional damage neither.

Tumores cerebrales en pacientes menores de 3 años: 10 años de experiencia / Brain tumors in patients younger than 3 years: 10 years of experience

Introducción: Los primeros 3 años de vida son cruciales en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC). Un tumor en dicha localización, en este período, está asociado a un severo deterioro de la calidad de vida y alta mortalidad. El objetivo del trabajo es realizar un análisis de la evolución y tratamiento en estos pacientes. Material y métodos: Análisis retrospectivo de las historias clínicas y el archivo de imágenes de pacientes menores de 36 meses de edad con diagnóstico de tumor en SNC tratado quirúrgicamente en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, CABA, Argentina. Periodo: 01/03/2009-01/01/2020. Se dividieron en 3 grupos según edad: 1 (0-12 meses), 2 (13-24 meses) y 3 (25-35 meses).Resultados: Se incluyeron 71 pacientes, 36 varones y 35 mujeres. El síndrome de hipertensión endocraneana se presentó al debut en 42 pacientes (59%) luego alteraciones de la motricidad en 13 (18%). 46 (65%) presentaron hidrocefalia, de los cuales 20 presentaron post-resección tumoral. Se observó predominio de localización supratentorial en los grupos 1 (69%) y 2 (58%), e infratentorial en el grupo 3 (86%). Se realizó resección completa en 18 pacientes (25%), subtotal en 6 (11%), parcial en 38 (54%), y biopsia en 7 (10%). 27 (38%) pacientes requirieron reoperaciones, de los cuales 19 (70%) pertenecieron al grupo 1. Los diagnósticos anatomopatológicos más frecuentes fueron astrocitomas (20), meduloblastomas (12), papilomas de plexos coroideos (9), ependimomas anaplásicos (8), tumores teratoides rabdoides atípicos (8) y otros (14). En el estudio de calidad de vida, 15 pacientes (21%) presentaron un severo retraso psicomotor, y 23 pacientes (32%) presentaron desarrollo normal. La mortalidad a los 5 años fue 38% y a los 10 años 50%. Conclusión: Los tumores de SNC en menores de 3 años son de difícil manejo, con pronóstico reservado. Debido a que la radioterapia está contraindicada, la cirugía tiene una importancia fundamental en el tratamiento junto a la quimioterapia.

Introduction: The first three years of life are critical for the central nervous system (CNS) development. A tumor in this location at this stage will be associated with severe impairment of the quality of life and high mortality. The objective of the paper is to analyze the evolution and treatment of these patients. Material and methods: The records of all the patients under 3 years of age who were operated for intracranial brain tumors at our institution from March 2009 to January 2020 were retrospectively reviewed. Patients were divided into three groups depending on their age at onset: under 1 year of age (group 1), between 13-24 months (group 2), and between 25-35 months (group 3). Results: We included 71 patients (36 male and 35 female). 42 patients (59%) presented with an increase of intracranial pressure at the onset, followed by gait disturbance in 13 (18%). 46 patients (65%) suffered hydrocephalus, of whom 20 were post-resection. The predominance of supratentorial localization was observed in group 1 (69%) and 2 (58%), and infratentorial localization in group 3 (86%). Total resection of the tumor was accomplished in 18 patients (25%), subtotal in 6 (11%), partial in 38 (54%), and biopsy in 7 (10%). 27 patients (38%) required re-intervention. Of these, 19 (70%) corresponded to group 1. The principal histological diagnoses were astrocytoma (20), medulloblastoma (12), choroid plexus papilloma (9), anaplastic ependymoma (8), atypical teratoid rhabdoid tumor (8), and others (14). The quality of life analysis showed 23 patients (32%) with normal development and 15 (21%) with severe psychomotor retardation. 5-years mortality was 38% and 10-years mortality was 50%. Conclusion: CNS tumors in children younger than 3 years are difficult to handle and have a guarded prognosis. Surgery, along with chemotherapy, is very important to treat these patients

Tumores Intramedulares. Experiencia reciente / intramedullary tumors. recent experience

Introducción: Los tumores intramedulares (TIM) constituyen una patología infrecuente siendo pasibles de resección radical con alto riesgo de deterioro neurológico definitivo. Objetivos: Evaluar factores determinantes de la evolución tales como la técnica quirúrgica empleada, la utilidad del monitoreo neurofisiológico y la evolución de los casos tratados recientemente en nuestro Servicio. Material y Métodos: Revisamos retrospectivamente las Historias Clínicas de pacientes diagnosticados como tumores espinales entre diciembre de 2011 y diciembre 2018. Se consigna el examen neurológico pre y post operatorio, extensión tumoral, descripción de la técnica quirúrgica y los registros obtenidos durante el monitoreo neurofisiológico. Se reflejó la evolución en la Escala de McCormick inmediata, a 6 y 12 meses. Las IRM de ingreso y posoperatoria fueron comparadas para determinar el grado de resección. Se registraron los procedimientos de estabilización ortopédica, así como el tratamiento oncológico complementario. Resultados: Sobre un total de 51 Tumores espinales registrados en el período estudiado, 13 de ellos fueron diagnosticados como TIM. 7 Femeninas, 6 Masculinos. Edad media: 8 años (8 meses a 14 años). Seguimiento de 6 meses a 5 años. Sintomatología: Trastorno de la marcha: 5, Dolor: 5, Escoliosis: 4, Trastornos vesicales: 3, Tortícolis: 2.Características en neuroimágenes: Sólido 8, Sólido/quístico 5, Siringomielia asociada: 5 Técnica quirúrgica: Laminoplastía: 12 pacientes. Laminectomía: 1. Monitoreo intraoperatorio: Atenuación de la onda menor 50%: 5, atenuación mayor 50%: 6.Resección Total: 7, Subtotal/Parcial: 4, Biopsia: 2. Reoperación: una paciente portadora de Ependimoma con residuo en cara anterior medular.Resultado postoperatorio al año: Empeorado: 3. Sin cambios: 5. Mejoría: 5. No se registraron fallecimientos relacionados con el procedimiento.Quimioterapia adyuvante: 2. El déficit funcional mediato mejoró o se mantuvo estable en 12 casos. Se obtuvo recuperación a los 6 meses en 11 pacientes. Un paciente que adicionalmente sufrió un empiema a la semana no recuperó la paraplejía al año de la cirugía. Otro paciente falleció en el curso de la quimioterapia en los dos meses posoperatorios. Conclusiones: El empeoramiento en la función neurológica es esperable en el posoperatorio inmediato. La mayoría de los pacientes exhiben recuperación en los meses siguientes. La resección radical es factible y permite curación o favorece el tratamiento oncológico a largo plazo acorde a la biología tumoral.

Introduction: Intramedullary tumors constitute an infrequent pathology, being capable of radical resection with a high risk of definitive neurological deterioration. Objectives: Evaluate outcome determinants such as the surgical technique used, the usefulness of neurophysiological monitoring and the evolution of the cases recently treated in our Hospital. Material and Methods: We retrospectively reviewed the clinical records of patients diagnosed as spinal tumors between December 2011 and December 2018. The pre and post-operative neurological examination, tumor extension, description of the surgical technique and the information obtained during neurophysiological monitoring are recorded. The evolution was analyzed by the McCormick Scale, at 6 and 12 months. Admission and postoperative MRIs were compared to determine the degree of resection. Orthopedic stabilization procedures as well as complementary oncological treatment were studied. Results: Follow up: 6 months to 5 years. 7 Female, 6 Male. Average age: 8 years (8 months to 14 years) Symptoms: Gait disturbance: 5, Pain: 5, Scoliosis: 4, Bladder Disturbance: 3, Tortícolis: 2.MRI: Solid 8, Solid/ cystic 5, associated Syrinx: 5Surgery: Laminoplasty: 11. Laminectomy: 2. Surgery monitoring : flattened wave less to 50%: 5, up to 50%: 6.Gross total removal: 7, Subtotal/Partial: 4, Biopsy: 2. New exploration: a patient with anterior spinal cord remained Ependymoma.Surgical results: Worsened : 3. Unchanged: 5. Improvement: 5Chemotherapy : 2. Improvement of functional deficit was seen in 11 cases between 6-12 months. There were no deaths due the surgery. Conclusions: Worsening of neurological function is usual immediately to intramedullary surgery. Mostly of patients will have a recovery. Radical resection of this tumors is feasible and in some cases curative, in other cases provide better chemotherapy opportunities.

Derivación ventrículo-atrial por punción percutánea. Enfoque técnico y análisis de casuística / Ventriculo-atrial shunt by percutaneous puncture. Technical approach and casuistry analysis

Introducción: La cirugía de drenaje de líquido cefalorraquídeo al sistema venoso es utilizada como tratamiento de la hidrocefalia en casos de disfunción peritoneal. Objetivos: Describir la punción percutánea para introducir el catéter distal utilizando las herramientas necesarias para su correcta localización atrial. Materiales y métodos: El periodo de estudio se extiende desde enero de 2013 hasta abril de 2019. Incluimos 45 pacientes, 24 de sexo femenino y 21 masculinos. El rango etario es de 6 meses a 18 años. La técnica de Seldinger modificada con asistencia ecográfica y control radioscópico intraquirúrgico se utilizó para introducir el catéter distal al sistema venoso. El seguimiento fue de al menos 1 año en el Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez" de CABA. Resultados: Las causas de hidrocefalia fueron: mielomeningocele 17 casos (38%); congénita 9 (20%); tumoral 7 (16%); postinfecciosa 6 (13%); post-hemorrágica 5 (11%); hiperplasia de plexos coroideos 1 (2%). La obstrucción proximal se dio en 7 casos (15%), infecciones en 5 (11%), disfunción distal en 4 (8%) y migración distal del segmento intravascular 1 (2%). La vena yugular interna derecha fue el sitio para la punción en 37 casos (82%). El acceso al sistema ventricular fue frontal en 23 casos (51%) y occipito-atrial en 22 (49%). Las válvulas que se utilizaron fueron de presión media fija en el 89% de los pacientes. No hubo mortalidad perioperatoria. La indicación quirúrgica fue por insuficiente reabsorción peritoneal en todos los casos. Conclusión: La cirugía de derivación ventrículo atrial por punción percutánea es una técnica segura, aunque no exenta de complicaciones. Estas disminuyen con el correcto orden de los pasos quirúrgicos complementados con radioscopia y ecografía intraoperatoria

Introduction: Cerebrospinal fluid drainage surgery to the venous system is used as a treatment for hydrocephalus in cases of peritoneal dysfunction. We weigh the percutaneous puncture to insert the distal catheter and use the necessary tools for its correct atrial location. Materials and methods: The study period runs from January 2013 to April 2019. The work includes a total of 45 patients, 24 females and 21 males. The age range is 6 months to 18 years. The modified "Seldinger" technique with ultrasound assistance and intraoperative radioscopic control was used to introduce the catheter distal to the venous system. The minimum follow-up was 1 year at the Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez" in CABA. Results: The causes of hydrocephalus were: myelomeningocele, 17 cases (38 %); congenital, 9 (20 %); tumors, 7 (16 %); post-infective, 6 (14 %); post-hemorrhagic: 5 (11 %); choroid plexus hyperplasia: 1 (2 %). Proximal obstruction occurred in 7 cases (15 %), infections in 5 (11 %), distal dysfunction 4 (8 %) and there were 1 patient (2 %) which exhibited distal venous migration of the intravascular segment. The right internal jugular vein was the site of choice for puncture, 37 cases (82 %); there was almost the same distribution in the location of the frontal and occipital-atrial proximal segments, 23 (51 %) 22 (49 %) respectively; fixed medium pressure valves were most frequently used, total of 40 (89 %). There were no cases of perioperative mortality. Surgical indication involved peritoneal engagement in all cases. Conclusion: Atrial ventricle shunt surgery by percutaneous puncture is a safe technique, not free of complications, which decrease with the correct order of your steps and complement radiology and intraoperative ultrasound

Aneurisma gigante de arteria vertebral en paciente de edad pediátrica / Giant vertebral artery aneurysm in a pediatric patient

Objetivo: Describir el caso de un paciente pediátrico portador de un aneurisma gigante de arteria vertebral tratado mediante clipado microquirúrgico. Material y método: Durante los últimos 5 años se trataron 16 casos de aneurismas en edad pediátrica en nuestro servicio. En solo 2 casos se ubicaron en la arteria vertebral. Se describe el caso de un paciente de 11 años, con ataques diarios de hipo y episodios de diplopía intermitente. Se realizó AngioRM y Angiografía digital para arribar al diagnóstico. Se decidió realizar clipado mediante un abordaje extremo lateral modificado sin drillado del cóndilo, con resolución completa de la sintomatología y angiografía control que muestra oclusión completa del aneurisma. Conclusión: El tratamiento satisfactorio de las lesiones aneurismáticas gigantes requiere la exclusión de la circulación y disminuir su efecto de masa. La cirugía constituye una herramienta eficaz para lograr ambos objetivos.

Objective: To describe a pediatric patient with a giant vertebral artery aneurysm (GVAA) treated by microsurgical clipping. Case report: Sixteen patients with cerebral aneurysms were treated at our institution over the last five years, among whom only two had a vertebral artery aneurysm. We describe the case of an eleven-year-old boy with a history of recurrent hiccups and horizontal diplopia. Magnetic resonance angiography (MRA) and digital subtraction angiography (DSA) were performed to confirm the diagnosis, after which a modified far-lateral approach without condylar drilling was employed to surgically clip the lesion. Post-operatively, the patient experienced complete symptom resolution, and DSA revealed a completely-occluded aneurysm. Conclusion: Treating giant vertebral artery aneurysms requires total, permanent removal of the lesion to diminish any mass effect. For this, surgical clipping is an effective option to prevent all future circulation and ensure complete, permanent lesion resolution.

Analisis de costos del tratamiento de la hidrocefalia / Cost analysis of hidrocephalus treatment

Objetivo: Evaluar costos de las dos alterantivas quirugicas que se consideran actualmente para el tratamiento de la hidrocefalia: la derivacion ventriculo peritoneal / atrial (DVP) y la ventriculostomia endoscopica del piso del III ventriculo (VE) durante un año de seguimiento en nuestro servicio. El impacto economico de ambas no ha sido establecido en nuestro medio. Metodo: ingresaron en nuestro servicio 59 pacientes con diagnostico de hidrocefalia entre enero de 2000 y agosto de 2002; 9 se excluyeron por no cumplir todos los criterios de seguimiento. Fueron tratados mediante VE: 14 casos y DVP: 36 casos. Veintidos de estos ultimos, con hidrocefalia no comunicante, se agruparon con los sometidos a VE para comparar resultados. Se promediaron: dias de internacion, TAC, IRM, honorarios quirurgicos, anestesicos, costos de protesis y uso de neuroendoscopio en cada grupo. Resultados: el grupo A (DVP) tuvo un promedio de 4,6 dias de internacion para cirugia y 1,05 TAC diagnosticas. Por probable disfuncion: 5 dias de internacion en promedio, 1,05 TAC y 1,66 Rx de control valvular. Veinticuatro TAC ambulatorias. En el grupo B (VE) el promedio fue de 6,92 dias, 10 TAC y 26 IRM durante la internacion para cirugia, 4 fallos requirieron DVP. El costo promedio del primer evento en el grupo A (implante de DVP) fue $3.708,28; en el grupo B (VE) fue $5.742,77. Durante el periodo de control el costo en el grupo A fue $1.542,39 y en el grupo B $2.173,85. Conclusion: Durante el primer año de seguimiento la VE aparece con menor costo respecto de la DVP. El valor de los honorarios quirurgicos representa el 13,36 por ciento del tratamiento en el grupo A y el 8,86 por ciento en el grupo B del costo total durante el primer año, mientras que el costo de la DVP representa el 22,85 por ciento y el uso del Neuroendoscopio el 28,29 por ciento