Diagnosis of temporomandibular joint disorders: indication of imaging exams / Diagnóstico das disfunções da articulação temporomandibular: indicação dos exames por imagem

ABSTRACT INTRODUCTION: Knowledge of the different imaging tests and their appropriate indications is crucial to establish the diagnosis of temporomandibular disorders, especially in patients with overlapping signs and symptoms. OBJECTIVE: To present and assess the main diagnostic imaging tests for temporomandibular disorders and rationally discuss their indication criteria, advantages, and disadvantages. METHODS: Literature review in the Web of Knowledge, PubMed and SciELO databases, as well as manual search for relevant publications in reference lists of the selected articles. RESULTS: Computed tomography and magnetic resonance imaging were considered the gold standard assessments for the temporomandibular joint to evaluate hard and soft tissues, respectively. Each diagnostic method exhibited distinct sensitivity and specificity for the different subtypes of joint dysfunction. CONCLUSION: Selecting an evaluation examination based on its accuracy, safety, and clinical relevance is a rational decision that can help lead to an accurate diagnosis and an optimum treatment plan.

Resumo Introdução: O conhecimento dos distintos exames de imagem e sua correta indicação é fundamental para elaboração do diagnóstico das disfunções temporomandibulares, principalmente em pacientes com grande sobreposição de sinais e sintomas. Objetivo: Apresentar e avaliar os principais exames de diagnóstico por imagem das disfunções temporomandibulares, além de discutir racionalmente os seus critérios de indicação, vantagens e desvantagens. Método: Revisão da literatura nas bases de dados Web of Knowledge, PubMed e SciELO, além de busca manual por publicações relevantes nas listas de referências dos artigos selecionados. Resultado: Os exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética foram considerados ''padrão-ouro'' para a avaliação dos tecidos duros e moles, respectivamente, da articulação temporomandibular. Cada método de diagnóstico pesquisado apresentou sensibilidade e especificidade distintas para os diferentes subtipos de disfunção da articulação. Conclusão: Considera-se como racional a indicação fundamentada na acurácia, segurança e relevância clínica do exame a ser solicitado, o que implica na adequada determinação do diagnóstico e do plano de tratamento.

Sequential infiltration of sodium hyaluronate in the temporomandibular joint with different molecular weights. Case report / Infiltração sequencial de hialuronato de sódio com diferentes pesos moleculares na articulação temporomandibular. Relato de caso

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular disorders are diseases causing pain and dysfunction in joints and muscles controlling mandibular movements. Their etiology is multifactorial and multidisciplinary approaches are needed to reach a differential diagnosis and an adequate management plan. This case report proposes a management protocol, with monthly sodium hyaluronate infiltrations, with different molecular weights, to control such changes and promote improvement of temporomandibular joint biomechanics and pain. CASE REPORT: This study describes a case of a 48-year old patient with a 10-year history of temporomandibular pain with function loss since 2001. Patient has classified her pain as 9 according to analog visual scale. In addition, history and detailed physical evaluation have shown different signs and symptoms, such as localized pain (right side), and right temporomandibular joint arthralgia with noise. Diagnosis was disc displacement with reduction and possible synovitis/ capsulitis to the right. Right temporomandibular joint osteoarthritis was also diagnosed by cone beam CT-scan. Initially, a flat upper splint with total coverage and contact with all antagonist teeth was used. In the attempt to decrease temporomandibular arthralgia, non-steroid anti-inflammatory drugs and muscle relaxants were used. Since right temporomandibular joint pain was not effectively managed, we decided to use intra-joint sodium hyaluronate injections with different molecular weights, per month, in a total of four applications. At treatment completion, clinical evaluation has shown normal function, no pain with visual analog scale = zero, in addition to adequate interincisal distance. CONCLUSION: This report has suggested that viscosupplementation cycles with sodium hyaluronate of different molecular weights may provide excellent results in the long run, to control joint temporomandibular disorder symptoms. Therapeutic benefits were maintained for four years with no need for annual maintenance cycles.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As disfunções temporomandibulares são um grupo de doenças que causam dor e disfunção na articulação e nos músculos que controlam os movimentos da mandíbula. Sua etiologia é multifatorial e abordagens multidisciplinares são necessárias para chegar a um diagnóstico diferencial e plano de tratamento adequado. Propõe-se um protocolo de tratamento, com infiltrações mensais, empregando hialuronato de sódio, com diferentes pesos moleculares, para controlar essas alterações e promover uma melhoria da função biomecânica da articulação temporomandibular, bem como da sua dor. RELATO DO CASO: Este estudo descreve um caso de uma paciente de 48 anos que apresentava uma história de 10 anos de dor temporomandibular com perda de função que apareceu em 2001. Ela classificou a intensidade da sua dor como grau 9 de acordo com a escala visual analógica. Além disso, anamnese e exame clínico detalhado mostraram diversos sinais e sintomas, como dor localizada miofascial (lado direito), artralgia da articulação temporomandibular direita com ruído. O diagnóstico foi de deslocamento de disco com redução e possível sinovite/capsulite à direita. Osteoartrose da articulação temporomandibular direita também foi confirmada por tomografia computadorizada de feixe cônico. Inicialmente, foi utilizada uma placa superior plana de cobertura total com contato com todos os dentes antagonistas. Numa tentativa de diminuir a artralgia temporomandibular, foram empregados anti-inflamatórios não esteroides e um relaxante muscular. Como a dor da articulação temporomandibular direita não foi efetivamente eliminada,optou-se pela utilização de uma injeção intra-articular de hialuronato de sódio, com diferentes pesos moleculares, por mês, totalizando quatro aplicações. No final do tratamento, o exame clínico mostrou normalização da função, a dor havia desaparecido, escala analógica visual=zero, além de uma distância interincisal adequada. CONCLUSÃO: O presente trabalho sugeriu que ciclos de viscossuplementação com hialuronato de sódio, de diferentes pesos moleculares, podem proporcionar excelentes resultados, em longo prazo, no controle de sinais e sintomas da disfunção temporomandibular de origem articular. Os benefícios terapêuticos foram mantidos por um período de quatro anos, sem a necessidade de ciclos anuais de manutenção.

Temporo-mandibular disorders are an important comorbidity of migraine and may be clinically difficult to distinguish them from tension-type headache / Desordens temporomandibulares sao comorbidade importante da migranea e podem ser clinicamente dificeis de distinguir da cefaleia tipo tensional

Clinical differentiation between the primary headaches and temporomandibular disorders (TMD) can be challenging. Objectives : To investigate the relationship between TMD and primary headaches by conducting face to face assessments in patients from an orofacial pain clinic and a headache tertiary center. Method : Sample consists of 289 individuals consecutively identified at a headache center and 78 individuals seen in an orofacial pain clinic because of symptoms suggestive of TMD. Results : Migraine was diagnosed in 79.8% of headache sufferers, in headache tertiary center, and 25.6% of those in orofacial pain clinic (p<0.001). Tension-type headache was present in 20.4% and 46.1%, while the TMD painful occurred in 48.1% and 70.5% respectively (p<0.001). Conclusion : TMD is an important comorbidity of migraine and difficult to distinguish clinically from tension-type headache, and this headache was more frequent in the dental center than at the medical center. .

A diferenciação clínica entre as cefaleias primárias e as disfunções temporomandibulares (DTM) pode ser desafiadora. Objetivos : Investigar a relação entre DTM e cefaleias primárias conduzindo uma avaliação face a face entre pacientes de um centro de dor orofacial e de um centro terciário de cefaleia. Método : A amostra consistiu de 289 indivíduos avaliados consecutivamente em um centro terciário de cefaleia e 78 indivíduos de uma clínica orofacial. Resultados : A migrânea foi diagnosticada em 79,8% dos pacientes do centro de cefaleia e 25,6% dos pacientes do centro de dor orofacial. A cefaleia do tipo tensional esteve presente em 20,4% e 46,1%, enquanto as DTM dolorosas ocorreram em 48,1% e 70,5% respectivamente (p<0,001). Conclusão : DTM é uma comorbidade importante da migrânea e difícil de distinguir clinicamente da cefaleia do tipo tensional, tanto que esta cefaleia foi mais frequente no centro odontológico do que no centro médico. .

O uso do hialuronato de sódio no tratamento das disfunções temporomandibulares articulares / The use of sodium hyaluronate in the treatment of temporomandibular joint disorders

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A disfunção temporomandibular compreende um termo coletivo que envolve alterações clínicas nos músculos da mastigação, das articulações temporomandibulares e/ou estruturas associadas.O objetivo deste estudo foi realizar uma análise crítica, utilizando as principais bases de dados, sobre a efetividade e a segurança do hialuronato de sódio no tratamento das disfunções temporomandibulares de origem articular, a fim de recomendar ou refutar seu uso na prática clínica. CONTEÚDO: Os estudos foram obtidos através das seguintes bases de dados: Medline, via PubMed (1966 - 2013), Registro de Ensaios Controlados Cochrane, (2012), Embase (1980 - 2013) e LILACS (1982 - 2013). A estratégia utilizada foi a busca ajustada para cada base, a fim de identificar o maior número possível de estudos envolvendo o uso do hialuronato de sódio no tratamento da disfunção temporomandibular de origem articular. Houve limitação do idioma, buscando artigos em língua inglesa. Cruzaram-se os seguintes descritores: tratamento da articulação temporomandibular versus hialuronato de sódio versus deslocamento agudo e crônico do disco com e sem redução versus ácido hialurônico versus osteoartrite e osteoartrose versus viscossuplementação. Como critérios de inclusão foram analisados estudos randomizados, uni ou duplamente encobertos, série de casos, com 15 ou mais participantes. Excluíram-se relato de caso, estudos abertos "open-label", estudos em modelos animais e artigos relacionados a tratamento da disfunção artrogênica que não possuíssem como uma das terapias a infiltração de hialuronato de sódio na articulação temporomandibular. A qualidade metodológica desses estudos foi avaliada e classificada conforme o nível de evidência do Oxford Centre for Evidence Based Medicine. CONCLUSÃO: De acordo com a análise crítica dos estudos incluídos, pode-se afirmar que o uso do hialuronato de sódio é eficaz e seguro, sendo recomendado no tratamento das seguintes condições: deslocamento agudo e crônico do disco com redução e sem redução, osteoartrose, osteoartrite e doença articular degenerativa.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporomandibular disorder is a collective term involving clinical masticatory muscles, temporomandibular joints and/or associated structures changes. This study aimed at reviewing, using major databases, the effectiveness and safety of sodium hyaluronate in the treatment of temporomandibular joint disorders, aiming at recommending or discarding its clinical use. CONTENTS: The following databases were queried: Medline, via Pubmed (1966-2013), Cochrane Central Registry of Controlled Trials (2012), Embase (1980-2013) and LILACS (1982-2013). The strategy was a search adjusted to each database to identify the largest possible number of studies involving sodium hyalorunate to manage joint temporomandibular disorders. Language was limited to articles published in English. The following keywords were crossed: temporomandibular joint management, versus sodium hyalorunate, versus acute or chronic reducing or nonreducing disk displacement, versus hyaluronic acid, versus osteoarthritis, versus viscosupplementation. Inclusion criteria were randomized, blind or double-blind studies, and case series with 15 or more participants. Exclusion criteria were open label-label studies, animal model studies and articles related to arthrogenous disorders not being treated with sodium hyalorunate infiltration of the temporomandibular joint. Methodological quality of such studies was evaluated and classified according to the level of evidence of the Oxford Center for Evidence Based Medicine. CONCLUSION: According to this review, one may state that sodium hyalorunate is effective and safe, being recommended to manage the following conditions: acute and chronic reducing and nonreducing disk displacement, osteoarthritis and degenerative joint disease.

Occlusion and temporomandibular disorders: a critical analysis of the literature / Oclusão e disfunção temporomandibular: uma análise crítica da literatura

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Occlusion has been considered an important risk factor for the temporomandibular disorders (TMD). To check the pertinent literature in a systematic way and proceed to a critical analysis to elucidate the relation of the occlusal factors with temporomandibular disorders and to establish a consensus to standardize and define behaviors in clinical practice as well as select effective/safety treatments for the patient.CONTENTS: The therapeutic modalities that change the occlusal surface, teeth position and the mandibular position will be discussed to establish parameters that can assess the real importance of these factors in the etiology of the TMD. The following databases were researched: PubMed (1966-2008), Lilacs (1982-2008). Manual search was also carried out. The search strategy was realized according to each database. The selected articles were submitted to a critical analysis.CONCLUSION: The failure to obtain of an ideal/functional occlusion won?t necessarily results in signals and symptoms of TMD. The occlusal adjustment wouldn't be indicated to treat TMD; it does not present adequately effectiveness and safety. Orthodontic treatment wouldn't be recommended to prevent or treat TMD. The stabilization splint of nocturnal use shows evidence/effective and safe intervention to the control of the masticatory myofascial pain.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A oclusão tem sido considerada importante fator de risco de disfunção temporomandibular (DTM). O objetivo foi revisar a literatura de forma sistemática e proceder à análise crítica para elucidar a relação dos fatores oclusais com DTM, e criar consenso para a prática clínica.CONTEÚDO: Este estudo discute modalidades de tratamento que modificam a superfície oclusal, a posição dentária e a posição mandibular para se estabelecer parâmetros que avaliem o real papel desses fatores na etiologia da DTM. É apresentado um consenso, baseado em evidência, para padronizar/definir condutas na prática clínica e selecionar tratamentos eficazes e seguros para o paciente. Foram pesquisadas as bases de dados: Pubmed (1966-2007) e LILACS (1982-2007). Foi realizada busca manual em revistas e referências de artigos incluídos. A estratégia de busca foi adaptada a cada base de dados.CONCLUSÃO: A não obtenção de uma oclusão ideal/funcional não resulta necessariamente em sinais/sintomas de DTM. O ajuste oclusal não deve ser indicado para tratar DTM, por não apresentar efetividade e segurança adequados. O tratamento ortodôntico não deve ser recomendado para prevenir ou tratar DTM. A placa estabilizadora de uso noturno apresenta evidência como intervenção segura e efetiva para o controle da dor miofascial mastigatória.

Ortodontia baseada em evidência científica: incorporando ciência na prática clínica / Scientific evidence-based orthodontics: incorporating science within clinic practice

O objetivo deste artigo é despertar o ortodontista e conscientizá-lo sobre a importância da tomada de decisão baseada em evidência científica no cuidado aos pacientes. Serão descritos os passos essenciais para a prática da Odontologia baseada em evidência (OBE), assim como os princípios da ciência e da pesquisa. Existem caminhos adequados para a busca da informação de qualidade, sendo esses a única garantia de encontrar artigos válidos. Na seleção de artigos científicos, o primeiro passo é definir o seu desenho, pois para cada dúvida clínica há um delineamento adequado capaz de respondê-la. Dessa maneira, questões sobre tratamento, etiologia, diagnóstico, prognóstico ou prevenção só podem ser respondidas por um artigo que tenha sido delineado para tal. O conhecimento da alocação randomizada, do mascaramento e do grupo-controle é fundamental para que possamos realizar uma leitura crítica dos artigos científicos, reconhecendo os que merecem credibilidade. Em meio a tantas publicações, precisamos definir, com segurança, o que deve ser incorporado ao nosso conhecimento e o que deve ser incorporado à prática clínica, mudando a nossa conduta. Desse modo, poderemos oferecer aos nossos pacientes opções terapêuticas mais consistentes e previsíveis.

The aim of this article is to warn the orthodontist about the importance of making decision based on scientific evidence when taking care of the patients. It describes the main steps for the Dentistry practices based in evidence (EBD) as well as the science and research principles. There are adequate ways for the search of quality information. While selecting the scientific articles, the first step would be defining its design, since for each question there is an adequate delineation able to answer it. Questions about treatment, etiology, diagnostic, prognostic or prevention could be answered in the article if it has been delineated for that. Understanding the meaning of randomized allocation, blinding and control group is essential for a critical reading; selecting those articles that deserve credibility. Among so many publications one needs to identify precisely about what must be incorporated to his knowledge as well as to the clinical practices.