Fraudes a los sistemas de salud en Chile: un modelo para su detección / Fraud in the health systems of Chile: a detection model

OBJETIVOS: Desarrollar un modelo para detectar casos de fraude planificado en Chile a partir de los datos contenidos en los formularios de licencia médica curativa (LMC) y establecer la contribución relativa de esos datos a su detección. MÉTODOS: SE aplicó un modelo de regresión logística binominal a partir de cuatro variables contenidas en el formulario legal de LMC exigido nacionalmente para justificar las ausencias al trabajo por motivos de enfermedad: el número de licencias médicas asignadas a una misma persona, el número de días de licencia médica otorgados por el médico tratante, el monto total a pagar por la enfermedad y una variable dicotómica que refleja si el diagnóstico es comprobable o no. Se analizaron 4 079 LMC presentadas el año 2003 a una institución privada de salud previsional, de las cuales 356 estaban ya clasificadas como fraudulentas por un panel de médicos expertos en fraude. RESULTADOS: El modelo logró identificar correctamente 99,71 por ciento de las licencias médicas fraudulentas y 99,86 por ciento de las no fraudulentas según el criterio del panel de expertos en fraude. Tres de las variables empleadas presentaron un poder predictivo independiente estadísticamente significativo. El valor predictivo positivo del modelo propuesto fue de 98,59 por ciento, mientras el valor predictivo negativo fue de 99,97 por ciento. CONCLUSIONES: El modelo logístico binomial desarrollado, basado en cuatro variables de uso universal en los formularios de LMC utilizados por todas las entidades aseguradoras de Chile, tanto públicas como privadas, permite discriminar de forma precisa y más rápidamente y con menor costo que los paneles de expertos las solicitudes fraudulentas de las no fraudulentas.

OBJECTIVES: To develop a model for detecting cases of organized fraud in Chile based on data from the legal forms for medically authorized leave (formulario legal de licencia médica curativa-MAL) and to establish the relevance of this data to fraud detection. METHODS: A binomial logistic regression model was employed using four variables from the MAL form, a national requirement for illness-related work absences: the number of legal absences taken by a single person, the number of days authorized by the prescribing doctor, the total cost per illness, and a dichotic variable reflecting whether or not the diagnosis is one that can be proven. The analysis involved 4 079 MAL forms that had been submitted in 2003 to a private health provider and of which 356 were already identified as fraudulent by a panel of medical fraud experts. RESULTS: The model successfully identified 99.71 percent of the fraudulent medical authorizations and 99.86 percent of the non-fraudulent, according to the criteria of the panel of fraud experts. Three of the variables employed had statistically-significant independent predictive power. The positive predictive value of the proposed model was 98.59 percent, while its negative predictive value was 99.97 percent. CONCLUSIONS: The binomial logistic model that was developed uses four variables that are common to all MAL forms in use by Chile's public as well as private insurers, permitting separation of fraudulent from non-fraudulent requests to be more accurate, more timely, and at a cost lower that of an expert panel.

Perfil sociodemográfico y de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos de un consultorio urbano SSMM, 2004 / Social, demographic and cardiovascular risk profile of diabetic

La enfermedad cardiovascular es una patología de gran relevancia en Chile, con altas tasas de morbimortalidad. Su control debe contemplar el manejo conjunto de los distintos factores de riesgo cardiovascular. Entre ellos, un rol fundamental lo juega la diabetes mellitus. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con el objetivo de describir una población de pacientes diabéticos en control en un consultorio del Servicio de Salud Metropolitano Norte. Se estudiaron 434 fichas de pacientes diabéticos asistentes a control de pie diabético entre agosto de 2003 y agosto de 2004. Se analizaron variables sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, escolaridad, ocupación) y clínicas (tiempo de diabetes, glicemia capilar, diagnóstico de hipertensión arterial, presión arterial, colesterol, estado nutricional, consumo de tabaco y alcohol).Los parámetros sociodemográficos muestran una población de predominio femenino, con edad promedio de 61.3 años, mayoritariamente casadas, con estudios básicos y ocupación inestable. Las variables clínicas muestran un tiempo de diabetes promedio de 7 años, con glicemias, presión arterial y colesterol en valores inapropiados. 88 por ciento tiene estado nutricional alterado y 78 por ciento de la muestra mantiene un riesgo cardiovascular elevado, independiente de la diabetes. Los parámetros clínicos encontrados resultan preocupantes, debido al deficiente control metabólico de estos pacientes y la presencia de comorbilidad relevante en la etiología de la enfermedad cardiovascular. Se hace imperioso mejorar el control de los factores de riesgo cardiovascular de esta población, poniendo énfasis en aspectos educativos y en el cumplimiento de las normativas vigentes.

La tendencia declinante de la mortalidad cardiovascular en Chile / Declining trends in cardiovascular mortality in Chile

La mortalidad de origen cardiovascular ha descendido en Chile desde 1980 a razón de -0,94 por ciento anual, disminución que alcanza a -4,5 por ciento si las tasas son ajustadas por edad. En nuestro país, el descenso de la mortalidad circulatoria se inició y ha continuado antes que se produjera un gran envejecimiento poblacional. En la actualidad, la mortalidad se genera mayoritariamente por enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria y otras cardiopatías, ocurriendo de preferencia después de los 70 años. Las variaciones registradas entre las regiones chilenas se asocian significativamente al riesgo global de muerte y a la proporción de población senescente. La comparación del riesgo en los años 1970 y 1999 permite apreciar que las muertes han descendido en todos los grupos de edad y que la caída depende en 42 por ciento de la disminución de la mortalidad por accidentes vasculares cerebrales, en 25 por ciento del descenso de la enfermedad coronaria, otro 25 por ciento en afecciones arteriales y 5 por ciento en la cardiopatía reumática. Se comentan las posibles causas del descenso