Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la trombastenia de Glanzmann / Mexican consensus on the diagnosis and treatment of Glanzmann thrombasthenia

Resumen Las plaquetas tienen un papel central en diferentes escenarios fisiológicos, incluyendo la hemostasia; se unen unas con otras en la agregación plaquetaria, lo cual permite formar un coágulo plaquetario. Para que la agregación sea apropiada se requiere del complejo glicoproteico IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) en la superficie plaquetaria. Toda alteración funcional plaquetaria, hereditaria o adquirida, impide la formación adecuada del coágulo y se manifiesta como hemorragia. Las enfermedades plaquetarias hereditarias son raras y, hasta recientemente, fueron ignoradas. Una de las más reconocidas y estudiadas es la trombastenia de Glanzmann (TG), entidad en la cual el número de plaquetas puede ser normal pero la función está alterada. Es un padecimiento autosómico y recesivo que causa hemorragia de diferente intensidad toda la vida y en la cual el problema radica en precisamente en la GPIIb/IIIa. Las hemorragias son típicamente mucocutáneas: equimosis, púrpura, epistaxis, gingivorragia; menos frecuentes son la hemorragia gastrointestinal, hemartrosis o en sistema nervioso central. La hiperpolimenorrea es común en las mujeres y llega a ser tan importante que amerita transfusiones en la menarca. La TG afecta a todos los grupos étnicos y su prevalencia varía entre 1/40,000 y 1/400,000. A pesar de esta información acerca de la TG en el mundo, hay pocas guías o recomendaciones basadas en la opinión de expertos y experiencias unicéntricas. En México la TG es rara y no se cuenta con una recomendación general para su diagnóstico y tratamiento. El objetivo de este documento fue establecer un consenso y hacer sugerencias generales para su diagnóstico y tratamiento.

Abstract Platelets have a central role in several physiological scenarios including hemostasis. Platelets bind each other during platelet aggregation allowing the proper formation of the clot; to be appropriate, platelet aggregation requires the glycoproteic complex IIb/IIIa (GPIIb/IIIa). Every platelet function abnormality both, congenital or acquired, impedes clot formation and favors bleeding episodes. Hereditary platelet abnormalities are rare and, until recently, they were almost ignored. Among these disorders, Glanzmann Thrombasthenia (GT) is a widely recognized abnormality in which platelet counts may be normal, but their function is affected. GT is an autosomal, recessive disease that causes life-long bleeding of different intensity. Main biochemical abnormality resides in GPIIb/IIIa. Bleeding is typically mucocutaneous: easy bruising, purpura, and nose and gum bleeds; less frequently are gastrointestinal bleeds, hemarthrosis, or intracranial. Menorrhagia and hyperpolymenorrhea are common findings in in women and may be the cause of anemia requiring blood transfusions at fertile age. GT affects all ethnic groups and its prevalence ranges between 1/40,000 to 1/400,000. Despite this worldwide information regarding GT, only a few guidelines and recommendations have been published, most of them based on expert opinions. In Mexico, GT is rare and there is not a general recommendation regarding its diagnosis and treatment. The aim of this document was to establish a consensus to suggest a general guideline for the diagnosis and treatment of GT in Mexico.

Atención integral y manejo del paciente con hemofilia en el contexto de la pandemia de COVID-19 / Comprehensive care and patient management with hemophilia, in the context of COVID-19 pandemic

Resumen El espectro clínico de la hemofilia severa ha evolucionado a lo largo de la historia desde una condición catastrófica y altamente fatal a principios del siglo xx, hasta un trastorno crónico y «manejable¼ en las últimas décadas, gracias a los notables avances en el tratamiento alcanzados en los últimos 40 años, avances impulsados y reforzados por algunas experiencias catastróficas pasadas, como lo fue el desastre biológico en la década de 1980 debido a infecciones virales fatales transmitidas por trasfusión, como hepatitis y virus de la inmunodeficiencia humana/sida, a partir de lo cual la aparición de nuevos agentes infecciosos son una preocupación constante para la comunidad de hemofilia, como lo es actualmente el caso al que nos enfrentamos con la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019, que ha creado una situación extremadamente desafiante para los miembros de la comunidad mundial de trastornos hemorrágicos. Ante esta pandemia han surgido interrogantes sobre la posibilidad de si los pacientes con hemofilia tendrán mayor riesgo de infección y si la deficiencia de factor y su tratamiento podrían influir en las manifestaciones de la infección, su curso natural, tratamiento y complicaciones; aunado a la preocupación de que parece claro que la pandemia actual tendrá consecuencias definitivas sobre el manejo de la hemofilia en todo el mundo. Tales interrogantes han dado lugar a la revisión de la literatura, guías, consensos de expertos, incluyendo las recomendaciones de la Federación Mundial de Hemofilia, en un intento de responder a dichas interrogantes, generando así tanto pautas para la atención como ampliando algunas de ellas, impulsando el desarrollo de nuevos protocolos de investigación.

Abstract The clinical spectrum of severe hemophilia has evolved throughout history from a catastrophic and highly fatal condition in the early 20th century to a chronic and “manageable” disorder in recent decades, thanks to the remarkable advances in treatment achieved. in the last 40 years, advances driven and reinforced by some past catastrophic experiences, such as the biological disaster in the 1980s due to fatal viral infections transmitted by transfusion, such as hepatitis and HIV/AIDS, from which, the appearance of new infectious agents are an ongoing concern for the hemophilia community, as is currently the case facing us with the coronavirus disease 2019 pandemic, which has created an extremely challenging situation for members of the global bleeding disorders community. Faced with this pandemic, questions have arisen regarding the possibility of whether patients with hemophilia will have a higher risk of infection and whether factor deficiency and its treatment could influence the manifestations of the infection, its natural course, treatment and complications; coupled with the concern that it seems clear that the current pandemic will have definitive consequences on the management of hemophilia around the world. Such questions have led to a review of the literature, guidelines, and expert consensus, including the recommendations of the World Federation of Hemophilia, in an attempt to answer these questions, thus generating both guidelines for care, and expanding some of them, promoting the development of new research protocols.

Trombocitopenia inmune primaria. Tratamiento y recomendaciones ante la pandemia por COVID-19 / Primary immune thrombocytopenia. Treatment and recommendations for the COVID-19 pandemic

Resumen La trombocitopenia inmune primaria (TIP) es una trastorno autoinmune adquirido caracterizado por el recuento bajo de plaquetas como resultado de la destrucción de plaquetas y la producción de plaquetas deteriorada. La falta de ensayos aleatorizados sobre el manejo de la TIP ha dado como resultado controversias significativas y gran variación en la práctica clínica para su diagnóstico y tratamiento. Aunado a esto, la pandemia actual de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el nuevo coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), plantea una serie de dilemas para el estudio y tratamiento de los pacientes con trombocitopenia inmune, incluyendo las ventajas y desventajas de las opciones terapéuticas estándar para la TIP de reciente diagnóstico o en recaída y cronicidad, en cada uno de los enfoques de manejo: observación, corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa, inmunoglobulina anti-D (anti-DIg), rituximab, esplenectomía y agonistas de los receptores de trombopoyetina, así como el reconocimiento de los desafíos planteados al manejo de pacientes con TIP con manifestaciones hemorrágicas y riesgo trombótico observado en pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2. Por tal motivo, el presente trabajo tiene como objetivo plasmar y ofrecer recomendaciones y pautas a seguir tanto en niños como en adultos con y sin COVID-19, ante el riesgo y beneficio en cada escenario, basado en consenso de expertos y guías ya establecidas (sobre todo para pacientes adultos) para el manejo, tratamiento y seguimiento de la TIP en el contexto de la actual pandemia.

Abstract Primary immune thrombocytopenia (ITP) is an acquired autoimmune disorder characterized by low platelet count as a result of platelet destruction and impaired platelet production. The lack of randomized trials on the management of IPT has resulted in significant controversy and great variation in clinical practice for its diagnosis and treatment. In addition to this, the current coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, caused by the new severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), poses a series of dilemmas for the study and treatment of patients with immune thrombocytopenia, including the advantages and disadvantages of therapeutic options standard for newly diagnosed or relapsed and chronic IPT, in each of the management approaches: observation, corticosteroids, IV immunoglobulin, anti-D immunoglobulin, rituximab, splenectomy and thrombopoietin receptor agonists, as well as recognition of the challenges posed to the management of patients with IPT with hemorrhagic manifestations and thrombotic risk observed in hospitalized patients with SARS-CoV-2 infection. For this reason, the present work aims to capture and offer recommendations and guidelines to follow in both children and adults with and without COVID-19, given the risk and benefit in each scenario, based on consensus of experts and already established guidelines (on all for adult patients) for the management, treatment and follow-up of IPT in the context of the current pandemic.

COVID-19 en el paciente pediátrico / COVID-19 in the pediatric patient

Resumen Este documento fue preparado (en junio de 2020) por y para los profesionales médicos (clínicos y proveedores de salud), y está disponible públicamente para propósitos de recomendaciones relacionada con pacientes pediátricos y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Según datos disponibles hasta la fecha, los niños de todas las edades pueden contraer la COVID-19; sin embargo, tienen mejor pronóstico que los adultos, siendo pocos los casos graves reportados, y los casos leves se recuperan en 1-2 semanas después del inicio de la enfermedad. El objetivo de este documento es aportar peculiaridades que consideramos importantes para el diagnóstico y tratamiento. Debido a los cambios en la actual situación epidemiológica se pueden modificar algunos conceptos y acciones, por lo que la información aquí contenida debe ser adaptada a cada paciente, basada en el juicio clínico, necesidades del paciente y recursos disponibles.

Abstract This document was prepared (June 2020) by and for medical professionals (clinicians and health providers), and it is available as a guideline for pediatric patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). So far, according to available data although children of all ages can acquire COVID-19, they have better outcome than adults, with a little proportion of severe disease, and in mild cases they have a 1 to 2-week recovery after the beginning of the infection. The objective of this document is to provide particularities that we consider important for diagnosis and treatment. Owe to the changing epidemiological situation some concepts and actions can change, so this information must be adapted to each specific case, based on the clinical judgement according to patient requirements and available resources.

Síndrome de Evans en lactantes / Evans syndrome in infants

Resumen: Introducción: El síndrome de Evans se caracteriza por la disminución de, al menos, dos líneas celulares en ausencia de otros diagnósticos. Anteriormente, se definía como el desarrollo simultáneo o secuencial de trombocitopenia inmune primaria y anemia hemolítica autoinmune sin etiología específica. Se ha reportado una incidencia del 37% y una mortalidad del 10% de este síndrome. Casos clínicos: Se presenta la información clínica y la evolución del síndrome de Evans en dos pacientes lactantes que inicialmente fueron diagnosticados con trombocitopenia inmune primaria. El diagnóstico clínico se apoyó con estudios de gabinete, donde se corroboraron las alteraciones hematológicas. El manejo se realizó con esteroides e inmunoglobulina. Conclusiones: En el abordaje del paciente pediátrico con trombocitopenia se deben buscar alteraciones de otra línea celular. En los casos reportados se detectó la presencia de anemia hemolítica y monocitosis, por lo que se deben incluir estudios infecciosos e inmunológicos. El tratamiento de primera línea es con esteroides, y debe considerarse la administración de inmunoglobulina si existe trombocitopenia severa asociada, como se observó en estos casos.

Abstract: Background: Evans syndrome is characterized by the reduction of at least two blood cell lineages in the absence of other diagnoses; it was previously described as the simultaneous or sequential development of autoimmune hemolytic anemia and immune thrombocytopenia with unknown etiology. An incidence of 37% and mortality rate of 10% were reported for Evans syndrome. Clinical cases: We report the clinical presentation and evolution of Evans syndrome in two infants who were initially diagnosed with immune thrombocytopenia. The clinical diagnosis was supported on complementary studies, where hematological disorders were corroborated. Both cases received treatment with steroids and intravenous immunoglobulin. Conclusions: For the management of children with thrombocytopenia, the pediatrician must analyze for other cell lineage disorders. In the cases that we report here, we found the presence of autoimmune hemolytic anemia and monocytosis. Therefore, infectious and immunological studies must be included. The first-line treatment of choice are steroids, and intravenous immunoglobulin can be considered if severe immune thrombocytopenia is associated, as observed in these cases.