Does fasting protect liver from ischemia and reperfusion injury?

Purpose: To evaluate local and systemic effects of 24-hour fasting in liver ischemia and reperfusion injury. Methods: Twenty-one adult male Wistar rats (330-390 g) were submitted to 60 minutes of hepatic ischemia followed by 24 hours of reperfusion. Before the day of the experiment, the animals fasted, but free access to water was allowed. Two groups were constituted: Control: non-fasted, that is, feeding ad libitum before surgical procedure; Fasting: rats underwent previous fasting of 24 hours. Hepatic ischemia was performed using vascular clamp in hepatic pedicle. At 24 hours after liver reperfusion, blood and tissue samples were collected. To analysis, liver lobes submitted to ischemia was identified as ischemic liver and paracaval non-ischemic lobes as non-ischemic liver. We evaluated: malondialdehyde levels, hepatocellular function (alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase activities, and both ratio), cytokines (interleukins-6, -10, and tumor necrosis factor-alpha), hepatic ischemia and reperfusion injury (histology). Results: Malondialdehyde measured in non-ischemic and ischemic liver samples, hepatocellular function and cytokines were comparable between groups. Histological findings were distinct in three regions evaluated. Microvesicular steatosis was comparable between 24-hour fasting and non-fasted control groups in periportal region of hepatic lobe. In contrast, steatosis was more pronounced in zones 2 and 3 of ischemic liver samples of fasting compared to control groups. Conclusions: These data indicates that fasting does not protect, but it can be also detrimental to liver submitted to ischemia/reperfusion damage. At that time, using long fasting before liver surgery in the real world may be contraindicated.

Bases anatómicas y aplicación clínica inicial del abordaje glissoniano intrahepático en las hepatectomías / Anatomical bases and initial clinical application of the intrahepatic Glissonian approach in hepatectomies / Bases anatômicas e aplicação clínica inicial da abordagem glissoniana intra-hepática em hepatectomias

Introducción: El control pedicular durante las resecciones hepáticas puede hacerse mediante disección hiliar extrahepática (DHE) o abordaje glissoniano (AG). El AG intrahepático (AGI) según técnica de Machado puede brindar ciertas ventajas, especialmente en disecciones difíciles. Sin embargo, es menos empleado que la DHE. Objetivo: Analizar las bases anatómicas del AGI y comunicar nuestra experiencia clínica inicial. Material y métodos : El AGI según técnica de Machado se practicó en seis (6) hígados cadavéricos. Luego se hizo la disección hepática para valorar la efectividad del cargado pedicular y medir la profundidad de los diferentes pedículos glissonianos. La aplicación clínica de la técnica fue gradual y selectiva, aplicándola cuando nos parecía factible y que aportaba alguna ventaja sobre la DHE. Resultados: en los 6 hígados cadavéricos fue posible realizar el cargado de todos los pedículos glissonianos (lobares y sectoriales bilateralmente, así como los segmentarios izquierdos). Estos se encuentran a una profundidad menor a 2 cm de la capsula hepática, siendo accesibles para su control mediante AGI. La principal excepción es el pedículo anterior derecho, cuyo nacimiento es más profundo, lo que asociado a su origen en sentido cefálico y a veces ramificado, puede hacer más difícil su cargado. La aplicación del AGI se llevo a cabo en 5 pacientes, en todos fue efectiva, insumió poco tiempo y no tuvo complicaciones intraoperatorias. Conclusiones: el AGI según técnica de Machado es un procedimiento sistematizado, reproducible, factible y seguro, aún en su aplicación clínica inicial. El conocimiento anatómico de los pedículos glissonianos es fundamental para llevarlo a cabo con éxito.

Introduction: Pedicle control during liver resections can be done by extrahepatic hilar dissection (EHD) or the Glissonian approach (GA). Intrahepatic GA (IGA) according to the Machado technique can offer certain advantages, especially in difficult dissections. However, it is used less than the DHE. Objective : to analyze the anatomical bases of the IGA and to communicate our initial clinical experience. Material and methods : IGA according to the Machado technique was performed on six (6) cadaveric livers. Liver dissection was then performed to assess the effectiveness of pedicle loading and measure the depth of the different Glissonian pedicles. The clinical application of the technique was gradual and selective, applying it when it seemed feasible and that it provided some advantage over DUS. Results : in the 6 cadaveric livers it was possible to load all the Glissonian pedicles (lobar and sectoral bilaterally, as well as the left segmental ones). These are found at a depth of less than 2 cm from the hepatic capsule, being accessible for control by IGA. The main exception is the right anterior pedicle, whose origin is deeper, which, associated with its cephalad and sometimes branched origin, can make it more difficult to load. The application of the IGA was carried out in 5 patients, in all of them it was effective, it took little time and there were no intraoperative complications. Conclusions: the IGA according to the Machado technique is a systematic, reproducible, feasible and safe procedure, even in its initial clinical application. The anatomical knowledge of the Glissonian pedicles is essential to carry it out successfully.

Introdução: o controle pedicular durante as ressecções hepáticas pode ser feito por dissecção hilar extra-hepática (DHE) ou abordagem Glissoniana (AG). A AG intra-hepática (AGI) segundo a técnica de Machado pode oferecer algumas vantagens, principalmente em dissecções difíceis. No entanto, é usado menos do que o DHE. Objetivo: Analisar as bases anatômicas da AGI e comunicar nossa experiência clínica inicial. Material e métodos : A AGI segundo a técnica de Machado foi realizada em seis (6) fígados cadavéricos. A dissecção do fígado foi então realizada para avaliar a eficácia da carga pedicular e medir a profundidade dos diferentes pedículos Glissonianos. A aplicação clínica da técnica foi gradativa e seletiva, aplicando-a quando parecia viável e que proporcionava alguma vantagem sobre o USD. Resultados: nos 6 fígados cadavéricos foi possível carregar todos os pedículos Glissonianos (lobares e setoriais bilateralmente, assim como os segmentares esquerdos). Estes são encontrados a menos de 2 cm da cápsula hepática, sendo acessíveis para controle por AGI. A principal exceção é o pedículo anterior direito, cuja origem é mais profunda, o que, associado à sua origem cefálica e por vezes ramificada, pode dificultar o carregamento. A aplicação da AGI foi realizada em 5 pacientes, em todos foi eficaz, em pouco tempo e sem complicações intraoperatórias. Conclusões : AGI segundo a técnica de Machado é um procedimento sistemático, reprodutível, factível e seguro, mesmo em sua aplicação clínica inicial. O conhecimento anatômico dos pedículos Glissonianos é essencial para realizá-lo com sucesso.

Hepatectomia robótica. Relato dos primeiros 50 casos / Robotic liver resection. report of the first 50 cases

ABSTRACT BACKGROUND: Robotic surgery has gained growing acceptance in recent years, expanding to liver resection. OBJECTIVE: The aim of this paper is to report the experience with our first fifty robotic liver resections. METHODS: This was a single-cohort, retrospective study. From May 2018 to December 2020, 50 consecutive patients underwent robotic liver resection in a single center. All patients with indication for minimally invasive liver resection underwent robotic hepatectomy. The indication for the use of minimally invasive technique followed practical guidelines based on the second international laparoscopic liver consensus conference. RESULTS: The proportion of robotic liver resection was 58.8% of all liver resections. Thirty women and 20 men with median age of 61 years underwent robotic liver resection. Forty-two patients were operated on for malignant diseases. Major liver resection was performed in 16 (32%) patients. Intrahepatic Glissonian approach was used in 28 patients for anatomical resection. In sixteen patients, the robotic liver resection was a redo hepatectomy. In 10 patients, previous liver resection was an open resection and in six it was minimally invasive resection. Simultaneous colon resection was done in three patients. One patient was converted to open resection. Two patients received blood transfusion. Four (8%) patients presented postoperative complications. No 90-day mortality was observed. CONCLUSION: The use of the robot for liver surgery allowed to perform increasingly difficult procedures with similar outcomes of less difficult liver resections.

RESUMO CONTEXTO: A cirurgia robótica tem tido aceitação crescente nos últimos anos, expandindo-se para a ressecção hepática. OBJETIVO: Relatar a experiência com as primeiras cinquenta ressecções hepáticas robóticas. MÉTODOS: Trata-se de análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente. De maio de 2018 a dezembro de 2020, 50 pacientes consecutivos foram submetidos à ressecção hepática robótica em um único centro. Todos os pacientes com indicação de ressecção hepática minimamente invasiva foram submetidos à hepatectomia robótica. A indicação de técnica minimamente invasiva seguiu as diretrizes práticas baseadas na segunda conferência internacional de consenso laparoscópico hepático. RESULTADOS: A proporção de ressecções hepáticas robóticas foi de 58,8% de todas as ressecções hepáticas. Trinta mulheres e 20 homens com idade mediana de 61 anos foram submetidos à ressecção hepática robótica. Quarenta e dois pacientes foram operados por doenças malignas. Ressecção hepática maior foi realizada em 16 (32%) pacientes. A abordagem Glissoniana intra-hepática foi usada em 28 pacientes para ressecção anatômica. Em 16 pacientes, a ressecção hepática robótica foi uma re-hepatectomia. Em 10, a hepatectomia prévia foi aberta e em seis foi por via minimamente invasiva. Ressecção simultânea do cólon foi feita em três pacientes. Um paciente foi convertido para ressecção aberta. Dois pacientes receberam transfusão sanguínea. Quatro (8%) pacientes apresentaram complicações pós-operatórias. Mortalidade em 90 dias foi nula. CONCLUSÃO: O uso do robô permitiu realizar procedimentos progressivamente mais complexos com resultados semelhantes às hepatectomias menos complexas.

Robotic pancreatic resection. Personal experience with 105 cases / Ressecção pancreática robótica. Experiência pessoal com 105 casos

ABSTRACT Objective: the first robotic pancreatic resection in Brazil was performed by our team in 2008. Since March 2018, a new policy prompted us to systematically employ the robot in all minimally invasive pancreatic surgery. The aim of this paper is to review our experience with robotic pancreatic resection. Methods: all patients who underwent robotic pancreatic resection from March 2018 through December 2019 were identified. Descriptive data were collected. Preoperative variables included age, sex, and indication for surgery. Intraoperative variables included operative time, bleeding, blood transfusion. Results: 105 patients underwent robotic pancreatectomy. Median age was 60.5 years old. Fifty-five patients were female. 51 patients underwent robotic pancreatoduodenectomies, 34 distal pancreatectomy. Morbidity was 23.8%, mainly related to postoperative pancreatic fistula and one death occurred (mortality of 0.9%). Three patients (2.8%) were converted to open surgery. Four patients had delayed gastric emptying and two presented bleeding. Twenty-four patients had pancreatic fistula that was treated conservatively with late removal of the pancreatic drain. No patient required percutaneous drainage, reintervention or hospital readmission. Conclusions: the robotic platform is useful for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy or after central pancreatectomy. It may increase the preservation of the spleen during distal pancreatectomies. Pancreas sparing techniques, such as enucleation, resection of uncinate process and central pancreatectomy, should be used to avoid exocrine and/or endocrine insufficiency. Robotic resection of the pancreas is safe and feasible for selected patients. It should be performed in specialized centers by surgeons with experience in both open and minimally invasive pancreatic surgery.

RESUMO Objetivo: a primeira ressecção pancreática robótica no Brasil foi realizada por nossa equipe em 2008. Desde março de 2018, uma nova política nos levou a empregar sistematicamente o robô em todas cirurgias pancreáticas minimamente invasivas. O objetivo deste artigo é revisar nossa experiência com a ressecção pancreática robótica. Métodos: todos os pacientes submetidos a ressecção pancreática robótica de 2018 a 2019 foram incluídos. Variáveis pré- e intraoperatórias como idade, sexo, indicação, tempo cirúrgico, sangramento, diagnóstico, tamanho do tumor foram analisados. Resultados: 105 pacientes foram submetidos a pancreatectomia robótica. A idade mediana dos pacientes foi de 60,5 anos. 55 pacientes eram do sexo feminino. 51 pacientes foram submetidos a pancreatoduodenectomia, 34 pancreatectomia distal. A morbidade foi de 23,8% e ocorreu um óbito (mortalidade de 0,9%). Três pacientes (2,8%) tiveram a operação convertida para aberta. Quatro pacientes apresentaram retardo no esvaziamento gástrico e dois apresentaram sangramento. Vinte e quatro pacientes apresentaram fístula pancreática tratada de forma conservadora com remoção tardia do dreno pancreático. Nenhum paciente necessitou de drenagem percutânea, reintervenção ou readmissão hospitalar. Conclusões: a plataforma robótica é útil para a reconstrução do trato alimentar após pancreatoduodenectomia ou após pancreatectomia central. Pode aumentar a preservação do baço durante pancreatectomias distais. Técnicas poupadoras de pâncreas, como enucleação, ressecção de processo uncinado e pancreatectomia central, devem ser usadas para evitar insuficiência exócrina e/ou endócrina. A ressecção robótica do pâncreas é segura e viável para pacientes selecionados. Deve ser realizada em centros especializados por cirurgiões com experiência em cirurgia pancreática aberta e minimamente invasiva.

Reduction of venous pressure during the resection of liver metastases compromises enteric blood flow: IGFBP-1 as a novel biomarker of intestinal barrier injury

OBJECTIVES: Disruption of the intestinal barrier and bacterial translocation commonly occur when intestinal blood flow is compromised. The aim of this study was to determine whether liver resection induces intestinal damage. METHODS: We investigated intestinal fatty-acid binding protein and insulin-like growth factor binding protein levels in the plasma of patients who underwent liver resection. RESULTS: We show that liver resection is associated with significant intestinal barrier injury, even if the Pringle maneuver is not performed. CONCLUSION: We propose the use of insulin-like growth factor binding protein-1 as a novel biomarker of intestinal damage in such situations.

Laparoscopic uncinatectomy: a more conservative approach to the uncinate process of the pancreas / Uncinectomia laparoscópica: uma operação mais conservadora que pode ser a melhor opção para acesso ao processo uncinado do pâncreas

ABSTRACT Background: The isolate resection of the uncinate process of the pancreas is a rarely described procedure but is an adequate surgery to treat benign and low grade malignancies of the uncinate process of the pancreas. Aim: To detail laparoscopic uncinatectomy technique and present the initial results. Method: Patient is placed in supine position with the surgeon between legs. Three 5-mm, one 10-mm and one 12-mm trocars were used to perform the isolated resection of the uncinate process of the pancreas. Parenchymal transection is performed with harmonic scalpel. A hemostatic absorbable tissue is deployed over the area previously occupied by the uncinate process. A Waterman drain is placed. Result: This procedure was applied to an asymptomatic 62-year-old male with biopsy proven low grade neuroendocrine tumor of the pancreatic uncinate process. A laparoscopic pancreaticoduodenectomy was proposed. During the initial surgical evaluation, intraoperative sonography was performed and disclosed that the lesion was a few millimeters away from the Wirsung. The option was to perform a laparoscopic uncinatectomy. Postoperative period until full recovery was swift and uneventful. Conclusion: Laparoscopic uncinatectomy is a safe and efficient procedure when performed by surgical teams with large experience in minimally invasive biliopancreatic procedures.

RESUMO Racional: A ressecção isolada do processo uncinado do pâncreas é procedimento raramente relatado na literatura, mas consiste em operação adequada para o tratamento de tumores benignos e malignidades não-invasivas de baixo grau do processo uncinado do pâncreas. Objetivo: Detalhar a técnica da uncinectomia laparoscópica e apresentar os resultados iniciais. Método: Paciente é colocado em posição supina com o cirurgião entre as pernas. São utilizados três trocárteres de 5 mm, um de 10 mm e um de 12 mm para realizar a ressecção isolada do processo uncinado. A transecção parenquimatosa é realizada com bisturi harmônico. Tecido absorvível hemostático é implantado sobre a área anteriormente ocupada pelo processo uncinado. Dreno de Waterman é colocado sobre a área de superfície cruenta pancreática. Resultado: Este procedimento foi utilizado em um caso de tumor neuroendócrino de processo uncinado de pâncreas de baixo grau comprovado por biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica. Ultrassonografia intra-operatória evidenciou lesão distando alguns milímetros do ducto de Wirsung, e assim optou-se pela realização de uncinectomia laparoscópica. A evolução pós-operatória até recuperação completa foi rápida e sem intercorrências. Conclusão: A uncinectomia por via laparoscópica é procedimento eficaz e seguro em equipes com experiência em cirurgia biliopancreática minimamente invasiva.

Effects of diazoxide in experimental acute necrotizing pancreatitis

OBJECTIVE: We aimed to assess the effects of diazoxide on the mortality, pancreatic injury, and inflammatory response in an experimental model of acute pancreatitis. METHODS: Male Wistar rats (200-400 g) were divided randomly into two groups. Fifteen minutes before surgery, animals received physiological (0.9%) saline (3 mL/kg) (control group) or 45 mg/kg diazoxide (treatment group) via the intravenous route. Acute pancreatitis was induced by injection of 2.5% sodium taurocholate via the biliopancreatic duct. Mortality (n=38) was observed for 72 h and analyzed by the Mantel-Cox Log-rank test. To study pancreatic lesions and systemic inflammation, rats (10 from each group) were killed 3 h after acute pancreatitis induction; ascites volume was measured and blood as well as pancreases were collected. Pancreatic injury was assessed according to Schmidt's scale. Cytokine expression in plasma was evaluated by the multiplex method. RESULTS: Mortality at 72 h was 33% in the control group and 60% in the treatment group (p=0.07). Ascites volumes and plasma levels of cytokines between groups were similar. No difference was observed in edema or infiltration of inflammatory cells in pancreatic tissues from either group. However, necrosis of acinar cells was lower in the treatment group compared to the control group (3.5 vs. 3.75, p=0.015). CONCLUSIONS: Treatment with diazoxide can reduce necrosis of acinar cells in an experimental model of acute pancreatitis, but does not affect the inflammatory response or mortality after 72 h.

Guideline for the management of bile duct cancers by the brazilian gastrointestinal tumor group

ABSTRACT The Brazilian Gastrointestinal Tumor Group developed guidelines for the surgical and clinical management of patients with billiary cancers. The multidisciplinary panel was composed of experts in the field of radiology, medical oncology, surgical oncology, radiotherapy, endoscopy and pathology. The panel utilized the most recent literature to develop a series of evidence-based recommendations on different treatment and diagnostic strategies for cholangiocarcinomas and gallbladder cancers.

RESUMO O Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais desenvolveu diretrizes de tratamento cirúrgico e clínico de pacientes com tumores de vias biliares. O painel multidisciplinar foi composto de especialistas nas áreas radiologia, oncologia, cirurgia, radioterapia, endoscopia e anatomia patológica. O painel utilizou literatura atual para desenvolver recomendações baseadas em evidência científica para as diferentes estratégias terapêuticas e diagnósticas dos colangiocarcinomas e tumores de vesícula biliar.

Mechanisms of the beneficial effect of sevoflurane in liver ischemia/reperfusion injury

PURPOSE: To evaluate the underlying mechanisms by which sevoflurane protects the liver against ischemia/reperfusion injury evaluate the mechanism by which sevoflurane exerts this protective effect. METHODS: Twenty-six rats were subjected to partial ischemia/reperfusion injury for 1h: one group received no treatment, one group received sevoflurane, and sham group of animals received laparotomy only. Four hours after reperfusion, levels of alanine and aspartate aminotransferases, tumor necrosis factor-a, and interleukins 6 and 10 were measured. Analyses of mitochondrial oxidation and phosphorylation, malondialdehyde content, histology, and pulmonary vascular permeability were performed. RESULTS: Serum levels of alanine and aspartate aminotransferases were significantly lower in the sevoflurane group compared to untreated controls (p<0.05). The sevoflurane group also showed preservation of liver mitochondrial function compared to untreated controls (p<0.05). Sevoflurane administration did not alter increases in serum levels of tumor necrosis factor-a, and interleukins 6 and 10. Sevoflurane treatment significantly reduced the coagulative necrosis induced by ischemia/reperfusion (p<0.05). Pulmonary vascular permeability was preserved in the sevoflurane group compared to untreated controls. CONCLUSION: Sevoflurane administration protects the liver against ischemia/reperfusion injury, via preservation of mitochondrial function, and also preserves lung vascular permeability.

Anatomical basis for the intrahepatic glissonian approach during hepatectomies / Bases anatômicas para o acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos durante hepatectomias

BACKGROUND: Anatomical liver resections are based on some basic technical principles such as vascular control, ischemic area delineation to be resected and maximum parenchymal preservation. These aspects are achieved by the intrahepatic glissonian approach, which consists in accessing the pedicles of hepatic segments within the hepatic parenchyma. Small incisions on well-defined anatomical landmarks are performed to approach the pedicles, making dissection of the hilar plate unnecessary. AIM: Analyze parameters in liver anatomy related to intrahepatic surgical technique to glissonians pedicles, to set the normal anatomy related to the procedure and thereby facilitate the attainment of this technique. METHODS: Anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach were studied in 37 cadavers. Measurements were performed with precision instruments. Data were expressed as mean±standard deviation. The subjects were divided into groups according to gender and liver weight and groups were compared statistically. RESULTS: Twenty-five cadavers were male and 12 female. No statistically significant difference was observed in virtually all parameters when groups were compared. This demonstrates the consistency of the anatomical parameters related to the intrahepatic glissonian approach. CONCLUSION: The results obtained in this study made possible major technical advances in the realization of open and laparoscopic hepatectomies with intrahepatic glissonian approach, and can help surgeons to perform liver resections by this method. .

RACIONAL: Ressecções hepáticas anatômicas são baseadas em alguns princípios técnicos básicos, como o controle vascular, delimitação de área isquêmica a ser ressecada e máxima preservação do parênquima. Isto pode ser obtido pelo acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos, que consiste em controle dos pedículos dos segmentos dentro do parênquima hepático. Pequenas incisões ao redor da placa hilar, em marcos anatômicos bem definidos, são utilizadas para acesso aos pedículos, tornando desnecessária a dissecção do hilo hepático. OBJETIVO: Analisar parâmetros da anatomia do fígado relacionada com a técnica cirúrgica da abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos, para definir a anatomia normal relacionada ao procedimento e, assim, facilitar a realização desta técnica. MÉTODOS: Parâmetros anatômicos relacionados à abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos foram estudados em 37 cadáveres. As medições foram realizadas com instrumentos de precisão. Os dados foram expressos em média±desvio-padrão. Os indivíduos foram divididos em grupos de acordo com o sexo e peso do fígado e os grupos foram comparados estatisticamente. RESULTADOS: Vinte e cinco cadáveres eram do sexo masculino e 12 do feminino. Não houve diferença estatisticamente significativa em praticamente todos os parâmetros quando os grupos foram comparados. Isto demonstra a consistência dos parâmetros anatômicos relacionadas com a técnica intra-hepática de acesso glissoniano. CONCLUSÃO: Os resultados obtidos neste estudo possibilitaram grandes avanços técnicos na realização de hepatectomias abertas e laparoscópicas com abordagem intra-hepática aos pedículos glissonianos, e pode ajudar cirurgiões a realizar procedimentos seguros e eficazes por este método. .

sRAGE no choque séptico: um potencial biomarcador de mortalidade / sRAGE in septic shock: a potential biomarker of mortality

Objetivo: Avaliar e compreender as implicações clínicas dos níveis plasmáticos de uma isoforma solúvel de um receptor de produtos finais de glicação avançada (do inglês receptor for advanced glycation end products - sRAGE) em diferentes fases da sepse. Métodos: Os valores do sRAGE sérico em pacientes divididos nos grupos controle na unidade de terapia intensiva, sepse grave, choque séptico e recuperação de choque séptico foram analisados do ponto de vista estatístico para avaliar a quantidade (Kruskal-Wallis), variabilidade (teste de Levine) e correlação (teste Spearman rank) em relação a certos mediadores inflamatórios (IL-1 α, IL-6, IL-8, IL-10, IP-10, G-CSF, MCP-1, IFN-γ e TNF-α). Resultados: Não se observaram modificações nos níveis de sRAGE entre os grupos; contudo o grupo com choque séptico demonstrou diferenças na variabilidade do sRAGE em comparação aos demais grupos. Foi relatada, no grupo com choque séptico, uma correlação positiva com todos os mediadores inflamatórios. Conclusão: Os níveis de sRAGE se associaram com desfechos piores nos pacientes com choque séptico. Entretanto, uma análise de correlação estatística com outras citocinas pró-inflamatórias indicou que as vias que levam a esses desfechos são diferentes, dependendo dos níveis de sRAGE. ...

Objective: To evaluate and understand the clinical implications of the plasma levels of a soluble isoform of a receptor for advanced glycation end products (sRAGE) in different stages of sepsis. Methods: Serum sRAGE values in patients who were divided into intensive care unit control, severe sepsis, septic shock and recovery from septic shock groups were statistically analyzed to assess quantity (Kruskal-Wallis), variability (Levine test) and correlation (Spearman rank test) with certain inflammatory mediators (IL-1 α, IL-6, IL-8, IL-10, IP-10, G-CSF, MCP-1, IFN-γ and TNF-α). Results: No changes in sRAGE levels were observed among the groups; however, the septic shock group showed differences in the variability of sRAGE compared to the other groups. A positive correlation with all the inflammatory mediators was reported in the septic shock group. Conclusion: sRAGE levels are associated with worse outcomes in patients with septic shock. However, a statistical correlation analysis with other proinflammatory cytokines indicated that the pathways leading to those outcomes are different depending on the sRAGE levels. Future studies to elucidate the pathophysiological mechanisms involving sRAGE in models of sepsis are of great clinical importance for the safe handling of this biomarker. .

Single-port for laparoscopic gastric resection with a novel platform / Ressecção gástrica laparoscópica com single-port utilizando uma nova plataforma

INTRODUCTION: Laparoscopic gastrointestinal resections using single-port are possible, but triangulation problems and the need of articulated instruments difficult the procedures. AIM: To present a surgical alternative using single-port laparoscopic device on gastric resection. TECHNIQUE: The patient is placed in a supine and reverse Trendelenburg position with surgeon between patient's legs. First assistant was on the right side of the patient with the monitor placed on the patient's cranial side. With the patient under general anesthesia, a transumbilical 3 cm skin incision is performed. A single-incision advanced access platform with gelatin cap, self-retaining sleeve and wound protector is introduced through this incision. Three 5-12 mm operating ports were introduced through the single-port device. Due to the gel cap and sleeves, no articulated instruments are necessary. CO2 pneumoperitoneum is established at 12 mmHg. A rigid 30 degree 10 mm laparoscope is introduced. Operation begins with access to the lesser sac by opening the omentum along the greater curvature of the stomach using harmonic scalpel. Once the stomach is fully exposed and a stay suture is place around the tumor. Gastric wall is divided with cautery 1 cm away from the tumor. Tumor is excised. Gastric wall is sutured with two-layer running suture. No drain was used. Umbilical incision was closed. RESULTS: This procedure was used in one patient with gastric duplication. Operative time was 200 minutes. Blood loss was minimal. Recovery was uneventful and patient discharged on postoperative day 2. Final aspect of the umbilical incision was good. CONCLUSIONS: Gastric resection with single-port laparoscopic platform is feasible and may be safely performed in selected patients. .

INTRODUÇÃO: Ressecções gastrointestinais laparoscópicas com portal único são possíveis, mas os problemas de triangulação e a necessidade de instrumentos articulados dificultam a realização destes procedimentos. OBJETIVO: Apresentar uma alternativa cirúrgica utilizando dispositivo laparoscópico de portal único na ressecção gástrica. TÉCNICA: O paciente é colocado em posição supina e em Trendelenburg reverso com o cirurgião entre as pernas. Auxiliar é posicionado ao lado direito do paciente com o monitor cranialmente situado. Sob anestesia geral, incisão transumbilical de 3 cm é realizada. Através dela, uma plataforma de portal único, com cobertura gelatinosa é introduzida. Três portais de trabalho de 5-12 mm são introduzidos através do dispositivo de portal único. Devido à cobertura gelatinosa, instrumentos articulados não são necessários. O pneumoperitônio é estabelecido em 12 mmHg. É utilizada ótica rígida de 30 graus com introdução de laparoscópio de 10 mm. A operação começa com abertura do omento maior ao longo da grande curvatura do estômago usando bisturi harmônico. Após exposição do estômago, pontos de reparos são colocados e gastrectomia parcial é realizada a cerca de 1 cm do tumor. O procedimento é completado pela sutura contínua da parede gástrica em dois planos. Não é necessária drenagem da cavidade e a incisão umbilical é suturada. RESULTADOS: Este procedimento foi usado em um paciente com a duplicação gástrica. O tempo operatório foi de 200 min. A perda de sangue foi mínima. A recuperação transcorreu sem intercorrências e o paciente recebeu alta no 2º ...

Cirurgia abdominal por robótica: experiência brasileira inicial / Robotic abdominal surgery: a brazilian initial experience

RACIONAL: A robótica adicionou à laparoscopia o enriquecimento dos movimentos, a facilidade das manobras e procedimentos, a visualização em três dimensões e a ergonomia para o cirurgião. OBJETIVO: Descrever a experiência com cirurgia abdominal assistida por robô meio brasileiro. Métodos: De julho de 2008 a abril de 2010, pacientes foram admitidos para cirurgia abdominal e concordaram em ser operados com auxílio do robô por equipe treinada. Registraram-se o tempo necessário para completar a operação e o tempo de console. RESULTADOS: Quarenta e quatro pacientes foram operados, a maioria para correção de hérnia hiatal ou para cirurgia bariátrica. Todos, exceto um, tiveram alta no dia seguinte ao da operação. A única complicação foi uma fístula devida ao procedimento de clampeamento videolaparoscópico, em operação bariátrica. Não houve hemorragia. Nenhuma re-operação foi necessária, nem conversão para procedimento laparoscópica ou laparotômico. O tempo médio total da amostra cirúrgica foi de 249,7 minutos (4,1 horas) e o tempo médio de console foi de 153,4 minutos (2,5 horas). A perda de sangue pelos pacientes foi desprezível. CONCLUSÕES: Operação abdominal assistida por robô é segura para os pacientes, com sangramento reduzido e tempo aceitável de operação, além de ser mais ergonômica para os cirurgiões.

BACKGROUND: Robotic brought to laparoscopy the enrichment of movements, the easy to perform maneuvers and procedures, visualization in three dimensions, and ergonomics for the surgeon. AIM: To describe Brazilian experience with robotically-assisted abdominal surgery. METHODS: From July 2008 to April 2010, patients were admitted for abdominal surgery and agreed to being operated with the help of the robot by a trained medical staff. All patients were operated by the same surgical robotic approach. Time required for complete surgery, and console time, were recorded. RESULTS: Forty-four patients were operated, most for hernial hiatal correction or bariatric surgery. All patients, except one, were discharged in the day after surgery. The only complication was a fistula due to a videolaparoscopic clamping procedure during bariatric surgery. There was no hemorrhage. No re-operation was necessary, neither conversion to laparoscopic or open surgery. Mean surgery time for the whole sample was 249.7 minutes (4.1 hours) and console time was 153.4 minutes (2.5 hours). Patients' blood lost was minimal. CONCLUSIONS: Robotically assisted abdominal surgery is safe for the patients, with reduced bleeding and acceptable surgical time, and also ergonomic for the surgeons.

Laparoscopic paccreatic resection. from enucleaion to pancreatoduodenectomy. 111-year experience / Pancreatectomia laparoscopica. Da enucleacao a duodenopancreatectomia. 11 anos de experiencia

Context Our experience with laparoscopic pancreatic resection began in 2001. During initial experience, laparoscopy was reserved for selected cases. With increasing experience more complex laparoscopic procedures such as central pancreatectomy and pancreatoduodenectomies were performed. Objectives The aim of this paper is to review our personal experience with laparoscopic pancreatic resection over 11-year period. Methods All patients who underwent laparoscopic pancreatic resection from 2001 through 2012 were reviewed. Preoperative data included age, gender, and indication for surgery. Intraoperative variables included operative time, bleeding, blood transfusion. Diagnosis, tumor size, margin status were determined from final pathology reports. Results Since 2001, 96 patients underwent laparoscopic pancreatectomy. Median age was 55 years old. 60 patients were female and 36 male. Of these, 88 (91.6%) were performed totally laparoscopic; 4 (4.2%) needed hand-assistance, 1 robotic assistance. Three patients were converted. Four patients needed blood transfusion. Operative time varied according type of operation. Mortality was nil but morbidity was high, mainly due to pancreatic fistula (28.1%). Sixty-one patients underwent distal pancreatectomy, 18 underwent pancreatic enucleation, 7 pylorus-preserving pancreatoduodenectomies, 5 uncinate process resection, 3 central and 2 total pancreatectomies. Conclusions Laparoscopic resection of the pancreas is a reality. Pancreas sparing techniques, such as enucleation, resection of uncinate process and central pancreatectomy, should be used to avoid exocrine and/or endocrine insufficiency that could be detrimental to the patient's quality of life. Laparoscopic pancreatoduodenectomy is a safe operation but should be performed in specialized centers by highly skilled laparoscopic surgeons. .

Contexto Nossa experiência com ressecção pancreática laparoscópica começou em 2001. No início, a laparoscopia esteve reservada para casos selecionados. Com o aumento da experiência, procedimentos mais complexos, como pancreatectomia central e pancreato duodenectomia, foram realizadas por laparoscopia. Objetivos O objetivo deste trabalho foi rever a experiência de 11 anos com ressecção pancreática laparoscópica. Métodos Foram analisados todos os pacientes submetidos à ressecção pancreática laparoscópica entre 2001 e 2012 e incluídos dados pré-operatórios como idade, sexo e indicação cirúrgica, bem como variáveis intra-operatórias como o tempo operatório, o sangramento e transfusão. O diagnóstico final, o tamanho e a margem foram determinados a partir dos laudos anatomopatológicos. Resultados Desde 2001, 96 pacientes foram submetidos à pancreatectomia laparoscópica. A média de idade foi de 55 anos. Foram 60 homens e 36 mulheres. Oitenta e oito (91,6%) operações foram realizadas por laparoscopia e quatro (4,2%) necessitaram de auxílio da mão e uma robótica. Três pacientes foram convertidos. Quatro necessitaram de transfusão de sangue. O tempo operatório variou de acordo com tipo de operação. A mortalidade foi nula, mas a morbidade foi alta, principalmente devido à fístulas pancreáticas (28,1%). Sessenta e um pacientes foram submetidos à pancreatectomia distal, 18 à enucleação do pâncreas, 7 à duodenopancreatectomia com preservação de piloro, 5 à ressecção do processo uncinado, 3 centrais e duas pancreatectomias totais. Conclusão Ressecção laparoscópica ...

Hepatectomia laparoscópica com portal único: experiência pioneira no Brasil / First single-port laparoscopic liver resection in Brazil

INTRODUÇÃO: Na última década, a cirurgia laparoscópica evoluiu e hoje produz menor trauma graças à redução do número e tamanho dos trocárteres. Recentemente nova técnica com uso de portal único foi descrita. OBJETIVO: Descrever os detalhes de uma segmentectomia lateral esquerda (segmentos 2 e 3) laparoscópica com portal único. TÉCNICA: Portal único com cobertura de gel é introduzido por meio de incisão de 3 cm periumbilical. O procedimento inicia-se com exploração da cavidade com laparoscópio e exame ultra-sonográfico do fígado. É realizado Acesso intra-hepático ao pedículo Glissoniano dos segmentos 2 e 3. O pedículo é seccionado com grampeador com carga vascular. O fígado é seccionado com bisturi harmônico e a veia hepática esquerda é dividida com grampeador. A peça é retirada pelo portal único. A cavidade é revista mas não é deixado dreno. CONCLUSÃO: Segmentectomia lateral esquerda laparoscópica com portal único é procedimento seguro desde que realizado em centros especializados e por equipes com experiência em cirurgia hepática e laparoscopia avançada.

INTRODUCTION: Since the past decade, minimal access surgery is moving towards minimizing the surgical trauma by reducing numbers and size of the laparoscopic ports . A novel technique with a single-incision laparoscopic approach has been recently described. AIM: To describe the single-port technique for laparoscopic liver resection. TECHNIQUE: A transumbilical 3-cm skin incision is performed and a single-incision advanced access platform is introduced. Operation began with exploration of the abdominal cavity and ultrasound examination of the liver. Intrahepatic Glissonian access for retrieval of portal pedicles from segments 2 and 3 is performed. Vascular endoscopic stapler is used to divide segments 2 and 3 Glissonian pedicle. Liver is transected with harmonic scalpel and left hepatic vein is divided with stapler. Procedure is completed. Surgical specimen is retrieved through the single umbilical incision. No drains are left in place. CONCLUSION: Single port laparoscopic left lateral segmentectomy is feasible and can be safely performed in specialized centers by skilled laparoscopic surgeons.

Ligadura da veia porta associada à bipartição do fígado para hepatectomia em dois estágios (ALPPS): experiência brasileira / Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS): the Brazilian experience

RACIONAL: Insuficiência hepática pós-operatória devido à remanescente hepático pequeno tem sido complicação temida em pacientes que são submetidos à ressecção hepática extensa. A ligadura da veia porta associada à bipartição do fígado para hepatectomia em dois estágios (ALPPS) foi desenvolvida recentemente com a finalidade de induzir rápida e significante regeneração do fígado para pacientes em que o tumor é previamente considerado irressecável. OBJETIVO: Apresentar a experiência brasileira com o ALPPS. MÉTODO: Foram analisados 39 pacientes submetidos ao procedimento ALPPS em nove hospitais. Ele foi realizado em duas etapas. A primeira operação consistiu em ligadura do ramo direito da veia porta e bipartição hepática. Na segunda, os ramos direito da artéria hepática, via biliar e veia hepática foram ligados e o lobo hepático direito estendido foi removido. Foram 22 pacientes do sexo masculino (56,4%) e 17 do feminino (43,6%). A média de idade foi 57,3 anos (variando de 20 a 83 anos). RESULTADOS: A indicação mais comum foi metástase hepática em 32 pacientes (82,0%), seguida por colangiocarcinoma em três pacientes (7,7%). Dois morreram neste intervalo e não foram submetidos à segunda operação. O intervalo médio da primeira para a segunda operação foi de 14,1 dias (variando de 5-30 dias). O volume do segmento lateral esquerdo apresentou aumento de 83% (variando de 47-211,9%). Morbidade significante foi observada em 23 pacientes (59,0%). A mortalidade foi de 12,8% (cinco pacientes). CONCLUSÃO: O procedimento ALPPS permite ressecção hepática em pacientes com lesões consideradas previamente irressecáveis por induzir rápida hipertrofia do fígado evitando a insuficiência hepática na maioria dos pacientes. Porém ainda apresenta elevada morbidade e mortalidade.

BACKGROUND: Postoperative liver failure consequent to insufficiency of remnant liver is a feared complication in patients who underwent extensive liver resections. To induce rapid and significant hepatic hypertrophy, associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) has been recently developed for patients which tumor is previously considered unresectable. AIM: To present the Brazilian experience with ALPPS approach. METHOD: Were analyzed 39 patients who underwent hepatic resection using ALPPS in nine hospitals. The procedure was performed in two steps. The first operation was portal vein ligation and in situ splitting. In the second operation the right hepatic artery, right bile duct and the right hepatic vein were isolated and ligated. The extended right lobe was removed. There were 22 male (56.4%) and 17 female (43.6%). At the time of the first operation, the median age was 57.3 years (range: 20-83 years). RESULTS: The most common indication was liver metastasis in 32 patients (82.0%), followed by cholangiocarcinoma in three (7.7%). Two patients died (5.2%) during this period and did not undergo the second operation. The mean interval between the first and the second operation was 14.1 days (range: 5-30 days). The volume of the left lateral segment of the liver increased 83% (range 47-211.9%). Significant morbidity after ALPPS was seen in 23 patients (59.0%). The mortality rate was 12.8% (five patients). CONCLUSION: The ALPPS approach can enable resection in patients with lesions previously considered unresectable. It induces rapid liver hypertrophy avoiding liver failure in most patients. However still has high morbidity and mortality.