Hemorragia digestiva baja: factores de riesgo de gravedad, necesidad de cirugía de urgencia y mortalidad hospitalaria / Lower gastrointestinal bleeding: risk factors of severity, need for emergency surgery and in-hospital Mortality

RESUMEN Antecedentes: Últimamente creció el interés en poder determinar, en etapas tempranas de las hemorragias digestivas bajas (HDB), aquellos factores de riesgo relacionados con la posibilidad de presentar resultados evolutivos adversos. Objectivo: Determinar los factores de riesgo asociados a sangrados graves, cirugía de urgencia y mortalidad hospitalaria. Material y métodos: Realizamos un estudio observacional y retrospectivo sobre 1.850 pacientes, atendidos en forma consecutiva entre enero de 1999 y diciembre de 2018 por HDB. Para evaluar el riesgo de gravedad analizamos trece variables en las primeras cuatro horas desde la admisión. Para determinar los factores relacionados con la cirugía de urgencia, agregamos la enfermedad diverticular y, para evaluar mortalidad, la cirugía de urgencia y el puntaje (score) preoperatorio de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Resultados: De los 1.850 casos, 194 fueron graves y 1656 leves/moderados. Resultaron estadísticamente significativos como factores de mayor gravedad: > 70 años, FC > 120 lat/min., TA < 90 mm Hg, oliguria, hematoquecia masiva, hematocrito < 30%, hemoglobina < 7 g/% y necesidad transfusional. Resultaron predictores significativos de cirugía de urgencia: > 70 años, anti-coagulación, hipotensión arterial, taquicardia, hemoglobina < 7 g/%, oliguria, transfusiones y hematoquecia masiva. Se construyó una fórmula pronóstica de requerimiento de cirugía (sensibilidad 94%, especificidad 74%, valor predictivo positivo 91% y valor predictivo negativo 81%). AUC: 0,89%. Fueron significativos para mortalidad: > 70 años, anticoagulados, hematoquecia masiva, transfusiones y cirugía urgente. De los dieciséis pacientes operados y fallecidos de la serie, quince presentaban un ASA ≥ IV. Conclusiones: Las variables utilizadas resultaron simples, fiables y estadísticamente significativas para predecir gravedad, cirugía de urgencia y mortalidad.

ABSTRACT Background: Background: There has been a growing interest in determining those risk factors associated with adverse outcomes in early stages of lower gastrointestinal bleeding (LGIB). Objective: The aim of our study was to analyze the risk factors associated with severe bleeding, emergency surgery and in-hospital mortality. Material and methods: We conducted an observational and retrospective study on 1850 patients consecutive managed between January 1999 and December 2018 for LGIB. We analyzed thirteen variables within the first four hours of hospitalization to evaluate risk severity. Diverticular disease was considered to determine factors associated with emergency surgery, and the preoperative American Society of Anesthesiologists (ASA) score was used to assess mortality and emergency surgery. Results: Out of 1850 cases, 194 were severe and 1656 were mild/moderate, Patients > 70 years, with HR > 120 beats/min, BP < 90 mm Hg, oliguria, massive hematochezia, hematocrit < 30%, hemoglobin < 7 g% and need for transfusions presented statistically significant associations with severe bleeding. Age > 70 years, anticoagulation, hypotension, tachycardia, hemoglobin < 7 g%, oliguria, need for transfusion and massive hematochezia were significant predictors of emergency surgery. A prognostic formula was constructed to predict the need for surgery (sensitivity 94%, specificity 74%, positive predictive value 91% and negative predictive value 81%). AUC-ROC: 0,89%. Age > 70 years, anticoagulation, massive hematochezia transfusions and emergency surgery were identified as predictors of mortality. Fifteen of the sixteen patients who underwent surgery and died had ASA ≥ grade 4. Conclusions: The variables analyzed are simple, reliable and statistically significant to estimate the risk of severe bleeding, need for emergency surgery and mortality.

Control de daños en las emergencias abdominales no traumáticas: causas, indicaciones, factores de riesgo y resultados / Damage control in non-traumatic abdominal emergencies: causes, indications, risk factors and results

RESUMEN Antecedentes : la estrategia de control de daños (ECD) es muy utilizada para el tratamiento de las emergencias abdominales no traumáticas. Objetivo : describir las causas y condiciones fisiopatológicas del empleo de la ECD, determinar la mortalidad según la etiología, criterios de aplicación y factores de riesgo asociados, y comparar la mortalidad observada con la esperada en una serie consecutiva. Material y métodos : se realizó un estudio observacional y retrospectivo, sobre 118 pacientes tratados con ECD, portadores de peritonitis secundarias y hemorragias abdominales graves, con síndrome compartimental abdominal, sepsis abdominal o sistémica o ambas, hipotensión y parámetros de acidosis metabólica asociados. Se analizaron varios factores de riesgo y se comparó la mortalidad observada versus la esperada (APACHE II). Resultados : 112 pacientes presentaron peritonitis generalizada y 6, sangrados intraabdominales graves. La mortalidad fue mayor en la isquemia intestinal grave (p = 0,002). Estuvo relacionada con mayor número de criterios fisiopatológicos de aplicación y con algunos factores de riesgo: glóbulos blancos (GB) ≥ 10 000 ×mm3, hemoglobina (HB) ≤ 9 g/%, creatininemia ≥ 1,3 mg/%, pH ≤ 7,25, ácido láctico ≥ 2,5 mmol/L, diabetes, puntuación (score) ASA ≥ 4, ≥ 4 operaciones y ausencia de cierre parietal inicial. La mortalidad global observada fue 43,1% y la esperada ‒según APACHE II‒ fue del 53%. Conclusiones : la mortalidad fue significativamente mayor en la isquemia intestinal grave y con la presencia de algunos de los factores de riesgo evaluados. Estuvo asociada al número de criterios de aplicación. La mortalidad observada fue menor que la esperada, aunque no significativa.

ABSTRACT Background : Damage control strategy (DCS) is usually used for the treatment of non-traumatic abdominal emergencies. Objective : The aim of the present study was to describe the main causes and pathophysiologic conditions to perform this strategy, the criteria applied and the associated factors and to compare the observed mortality with the expected mortality in the series. Material and methods : We conducted an observational and retrospective study of 118 patients treated with DSC, with secondary peritonitis and severe abdominal bleeding, abdominal compartment syndrome, abdominal or systemic sepsis or both, hypotension and parameters of metabolic acidosis. Several risk factors were analyzed and it was compared observed versus expected mortality (APACHE II). Results : 112 patients presented generalized peritonitis and 6 had severe intra-abdominal bleeding. Mortality was greater in severe mesenteric ischemia (p = 0.002) and was associated with the number of pathophysiologic criteria used for implementation and with white blood cell (WBC) count ≥ 10 000 x mm3, hemoglobin (Hb) ≤ 9 g/dL, creatinine level ≥ 1.3 mg/dL, pH ≤ 7.25, lactic acid ≥ 2.5 mmol/L, diabetes, ASA score ≥ 4, ≥ 4 operations and open abdomen. The overall observed mortality and expected mortality according to the APACHE II score were 43.1% and 53%, respectively. Conclusions : Mortality was significantly greater in patients with severe mesenteric ischemia, presence of some of the risk factors evaluated and was associated with the number of criteria used for implementation. The observed mortality was non-significantly lower than expected.

COVID-19 y cirugía. Impacto en los volúmenes de atención, complicaciones posoperatorias y mortalidad. Resultados después de un año de pandemia / COVID-19 and surgery. Impact on volumes of care, postoperative complications and mortality. Results after one year of the pandemic

RESUMEN Antecedentes: la pandemia por COVID-19 generó importantes cambios en la atención y tratamiento de los pacientes quirúrgicos. Objetivo: los objetivos de este estudio fueron comparar los volúmenes de prestaciones realizadas durante un año de pandemia con un período igual sin pandemia, proyectar su impacto asistencial e institucional, y comparar pacientes COVID+ versus COVID- para determinar complicaciones posoperatorias, mortalidad y los factores de riesgo asociados a estos eventos. Material y métodos: estudio observacional y retrospectivo. Comparamos el volumen de prestaciones realizadas entre el 19/3/20 y el 18/3/21 con idéntico período de 2019/20. Efectuamos un estudio de cohorte emparejada (2:1) entre los pacientes con COVID-19 y sin él y se analizaron las complicaciones posoperatorias, la mortalidad, y doce variables objetivas como factores de riesgo asociados. Resultados: todas las variables prestacionales analizadas disminuyeron, pero solo las internaciones programadas y las cirugías y endoscopias no urgentes cayeron significativamente. De los 979 ingresos, 41 casos fueron COVID+ (4,1%). La mortalidad fue del 29,2% en COVID+ (12/41) vs. 7,3% en COVID- (6/82) P = 0,021. Los factores de riesgo significativos asociados a mortalidad fueron: edad ≥ 75 años, hombres, COVID+, urgencias, neumonía, requerimiento de UTI y ARM. Los pacientes operados presentaron una tasa significativamente mayor de neumonías. El análisis de regresión logística (COVID+ vs. -) mostró que por ser COVID+ y registrar la necesidad de ARM, como variables determinantes, en los COVID+ solo la ARM fue determinante en la mortalidad. Conclusión: la pandemia por COVID-19 disminuyó la actividad prestacional y aumentó la mortalidad de los afectados por la virosis.

ABSTRACT Background: The COVID-19 pandemic produced significant changes in the care and treatment of surgical patients. Objectives: The aims of this study were to compare the volume of services provided during a year of pandemic with an equal period without pandemic, estimate its impact on health care and institutional care, and compare COVID-positive versus COVID-negative patients to determine postoperative complications, mortality and risk factors associated with these events. Material and methods: We conducted an observational and retrospective study, comparing the volume of services performed between March 19, 2020, and March 18, 2021, with the same period in 2019/2020. We performed a matched cohort study (in a 2:1 ratio) between patients with and without COVID-19 and analyzed the postoperative complications, mortality, and twelve objective variables as associated risk factors. Results: There was a significant decrease in planned hospitalizations and non-urgent surgeries and endoscopies, while all the other variables showed a non-significant reduction. Of the 979 admissions, 41 corresponded to COVID-positive patients (4.1%). Mortality was 29.2% in COVID-positive patients (12/41) vs. 7.3%% in those COVID negative (p = 0.021). The significant risk factors associated with mortality were age ≥75 years, male sex, COVID+, emergencies, pneumonia, requirement of ICU and MV. Patients operated on had a significantly higher rate of pneumonia. Logistic regression analysis between COVID+ patients and COVID- patients showed that COVID+ and need for MV were predictors of mortality. In COVID+ patients, only MV was a determinant of mortality. Conclusion: The COVID-19 pandemic reduced healthcare services and increased mortality in patients infected with the virus.

Relaciones entre las fascias endopelvianas y el plexo hipogástrico inferior / Relationship between the endopelvic fascia and the inferior hypogastric plexus

El Plexo Hipogástrico Inferior (PHI) es un plexo difícil de definir y disecar, de allí la facilidad con que puede lesionarse tanto en la investigación anatómica como quirúrgica. Definir sus relaciones, con respecto a las fascias endopelvianas (FEP), incluyendo su formación y sus ramos, (Baader et al., 2003, p. 129)facilitaría su disección. Esta investigación anatómica pretende estandarizar Se utilizó material cadavérico perteneciente a la Tercera Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Se disecaron un bloque de órganos de cadáver adulto formolizado (n=1) y diecisiete (n = 17) hemipelvis: cinco (n = 5) hemipelvis masculinas adultas formolizadas, nueve (n = 9) hemipelvis fetales formalizadas (7 masculinos y 2 femeninas), entre 18 y 36 semanas de edad gestacional calculada por la longitud femoral y tres (n = 3) hemipelvis adultas de cadáveres frescos, dos (n = 2) femeninas y un (n = 1) masculino. Se utilizaron elementos de microdisección y lupas.Pudimos distinguir tres sectores diferentes: el primero, preplexual, ubicado posterior y lateralmente a la FEP, donde los componentes simpáticos (nervios hipogástricos) y los parasimpáticos (nervios esplácnicos pélvicos) aún no han confluido para su formación. Un segundo sector, plexual, con el plexo ya completamente formado, ubicado en el espesor de la FEP. Por último, su porción terminal, ya desprovisto de la FEP, formado por nervios que se dirigen a la membrana perineal acompañados por vasos arteriales y venosos. Cada uno de estos sectores requiere distinto abordaje tanto en la disección anatómica como quirúrgica.

The Inferior Hypogastric Plexus (PHI) is a difficult plexus to define and dissect, hence the ease with which it can be injured both in anatomical and surgical research. Defining its relationships, with respect to the endopelvic fascia (FEP), including its formation and branches, (Baader et al., 2003, p. 129) would facilitate their dissection. This anatomical investigation aims to standardize different portions that require a different approach to preserve their integrity.Cadaveric material belonging to the Third Chair of Anatomy of the School of Medicine, Buenos Aires University was used. One (n=1) formolized male adult organ block and seventeen (n=17) hemipelvis were dissected: five (n=5) adult male hemipelvis formolized, nine (n=9) fetal hemipelvis formolized (7 male and 2 female), between 18 and 36 weeks of gestational age calculated by femoral length, and three (n=3) adult hemipelvis from fresh cadavers, two (n=2) female and one (n=1) male. Microdissection elements and magnifying glasses were used. We were able to distinguish three different sectors: the first, preplexual, located posterior and lateral to the FEP, where the sympathetic components (hypogastric nerves) and the parasympathetic (pelvic splanchnic nerves) have not yet converged to form the plexus. A second sector, plexual, with the plexus already fully formed, located in the thickness of the FEP. Finally, its terminal portion, already devoid of the FEP, formed by nerves that go to the perineal membrane accompanied by arterial and venous vessels. Each of these sectors requires a different approach in both anatomical and surgical dissection.

Cirugía robótica colorectal, en un hospital de comunidad cerrada: experiencia inicial leído en sesión SACP, 11 de octubre de 2019 / Colorectal robotic surgery in a closed community hospital: initial experience read in SACP session, october 11, 2019

Introducción: La introducción del sistema Da Vinci, ha revolucionado el campo de la cirugía mínima invasiva en el cual el cirujano tiene control de la cámara 3D y los instrumentos son de gran destreza y confort ergonómico, acortando la curva de aprendizaje quirúrgica. Objetivo: Describir nuestra experiencia inicial de cirugía robótica colorectal en un hospital de comunidad cerrada de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Materiales y Método: Estudio retrospectivo descriptivo sobre una base prospectiva de cirugías colorectales robóticas realizadas por el mismo equipo quirúrgico desde mayo de 2016 a abril de 2019. Resultados: Se operaron 41 pacientes. Trece de ellos fueron colectomías derechas, 17 colectomías izquierdas y 11 cirugías de recto. El tiempo quirúrgico promedio fue de 170 minutos (90-330), la estadía hospitalaria de 4 días (3-30), la tasa de conversión de 7,31% (3/41 pacientes) y la tasa de dehiscencia anastomótica del 9,75% (4/41 pacientes). Morbilidad global del 19.5% (8/41 pacientes). Conclusión: Hemos repasado los resultados iniciales de nuestra experiencia en cirugía robótica colorectal en un número reducido de casos, pero suficiente para evaluar la seguridad y reproducibilidad del método al comienzo de una curva de aprendizaje.

Introduction: The introduction of the Da Vinci System, has revolved the field of invasive minimal surgery in which the surgeon has control of the 3d camera and the instruments are of great strength and ergonomic comfort by cutting the surgical learning curve. Objective: Of this preliminary presentation is to describe our initial experience of colorectal robotic surgery in a closed community hospital of the Autonomous City of Buenos Aires. Materials and Method: Retrospective descriptive study on a prospective basis of robotic colorectal surgeries performed by the same surgical team from May 2016 to April 2019.Results: 41 patients were operated. 13 of them were right colectomies, 17 left colectomies and 11 rectum surgeries. The average surgical time was 170 minutes (90-330), the average hospital stay of 4 days (3-30), the conversion rate of 7.31% (3/41 patients) and the anastomotic dehiscence rate of 9 , 75% (4/41 patients). Overall morbidity of 19.5% (8/41 patients).Conclusion: We have reviewed the initial results of our experience in colorectal robotic surgery in a reduced number of cases but sufficient to evaluate the security and reproducibility of the methodic learning of a learning curve.