Brazilian consensus on incidental gallbladder carcinoma / Consenso brasileiro de carcinoma incidental de vesícula biliar

ABSTRACT Background: Incidental gallbladder cancer is defined as a cancer discovered by histological examination after cholecystectomy. It is a potentially curable disease. However, some questions related to their management remain controversial and a defined strategy is associated with better prognosis. Aim: To develop the first evidence-based consensus for management of patients with incidental gallbladder cancer in Brazil. Methods: Sixteen questions were selected, and 36 Brazilian and International members were included to the answer them. The statements were based on current evident literature. The final report was sent to the members of the panel for agreement assessment. Results: Intraoperative evaluation of the specimen, use of retrieval bags and routine histopathology is recommended. Complete preoperative evaluation is necessary and the reoperation should be performed once final staging is available. Evaluation of the cystic duct margin and routine 16b1 lymph node biopsy is recommended. Chemotherapy should be considered and chemoradiation therapy if microscopically positive surgical margins. Port site should be resected exceptionally. Staging laparoscopy before reoperation is recommended, but minimally invasive radical approach only in specialized minimally invasive hepatopancreatobiliary centers. The extent of liver resection is acceptable if R0 resection is achieved. Standard lymph node dissection is required for T2 tumors and above, but common bile duct resection is not recommended routinely. Conclusions: It was possible to prepare safe recommendations as guidance for incidental gallbladder carcinoma, addressing the most frequent topics of everyday work of digestive and general surgeons.

RESUMO Racional: Carcinoma incidental da vesícula biliar é definido como uma neoplasia descoberta por exame histológico após colecistectomia videolaparoscópica. É potencialmente uma doença curável. Entretanto algumas questões relacionadas ao seu manuseio permanecem controversas e uma estratégia definida está associada com melhor prognóstico. Objetivo: Desenvolver o primeiro consenso baseado em evidências para o manuseio de pacientes com carcinoma incidental da vesícula biliar no Brasil. Métodos: Dezesseis questões foram selecionadas e para responder as questões e 36 membros das sociedades brasileiras e internacionais foram incluídos. As recomendações foram baseadas em evidências da literatura atual. Um relatório final foi enviado para os membros do painel para avaliação de concordância. Resultados: Avaliação intraoperatória da peça cirúrgica, uso de bolsas para retirar a peça cirúrgica e exame histopatológico de rotina, foram recomendados. Avaliação pré-operatória completa é necessária e deve ser realizada assim que o estadiamento final esteja disponível. Avaliação da margem do ducto cístico e biópsia de rotina do linfonodo 16b1 são recomendadas. Quimioterapia deve ser considerada e quimioradioterapia indicada se a margem cirúrgica microscópica seja positiva. Os portais devem ser ressecados excepcionalmente. O estadiamento laparoscópico antes da operação é recomendado, mas o tratamento radical por abordagem minimamente invasiva deve ser realizado apenas em centros especializados em cirurgia hepatopancreatobiliar minimamente invasiva. A extensão da ressecção hepática é aceitável até que seja alcançada a ressecção R0. A linfadenectomia padrão é indicada para tumores iguais ou superiores a T2, mas a ressecção da via biliar não é recomendada de rotina. Conclusões: Recomendações seguras foram preparadas para carcinoma incidental da vesícula biliar, destacando os mais frequentes tópicos do trabalho diário do cirurgião do aparelho digestivo e hepatopancreatobiliar.

Liver resection in brazil: a national survey / Cirurgia hepática no brasil: um inquérito nacional

ABSTRACT Background: Liver surgery has developed significantly in the past decades. In Brazil, the interest on it has grown significantly, but there is no study regarding its clinical practice. Despite intrinsic limitations, surveys are well suited to descriptive studies and allow understanding the current scenario. Aim: To provide an overview on the current spread of liver surgery in Brazil, focusing on groups´ profile, operative techniques and availability of resources. Method: From May to November 2016, was conducted a national survey about liver surgery profile in Brazil composed by 28 questions concerning surgical team characteristics, technical preferences, surgical volume, results and available institutional resources. The survey was sent by e-mail to 84 liver surgery team leaders from different centers including all regions of the country. Results: Forty-three study participants (51.2%), from all Brazilian regions, responded the survey. Most centers have residency/fellowship programs (86%), perform and do laparoscopic procedures (91%); however, laparoscopy is still responsible for a little amount of surgeries (1-9% of laparoscopic procedures over all liver resections in 39.5% of groups). Only seven centers (16.3%) perform more than 50 liver resections/year. Postoperative mortality rate is between 1-3% in 55% of the centers. Conclusion: This is the first depiction of liver surgery in Brazil. It showed a surgical practice aligned with worldwide excellence centers, concentrated on hospitals dedicated to academic practice.

RESUMO Racional: A cirurgia hepática se desenvolveu significativamente nas últimas décadas. No Brasil, apesar do crescente interesse pela cirurgia do fígado, não há estudos a respeito da sua prática no país. Assim, foi realizada uma pesquisa do tipo inquérito, apropriada para estudos descritivos, permitindo entender adequadamente o cenário atual nacional. Objetivo: Obter uma visão abrangente da cirurgia hepática no Brasil, com foco no perfil dos grupos, técnicas operatórias e disponibilidade de recursos. Método: De abril a novembro de 2016, foi realizado um inquérito nacional sobre o perfil da cirurgia hepática no Brasil, composta por 28 questões relativas às características das equipes cirúrgicas, preferências técnicas, volume cirúrgico, resultados e disponibilidade de recursos nas instituições. A pesquisa foi enviada por e-mail para 84 cirurgiões hepáticos brasileiros líderes de seus respectivos grupos, abrangendo todas as regiões do país. Resultados: Quarenta e três participantes (51.2%) responderam à pesquisa (42 respostas completas e uma incompleta) de todas as regiões do Brasil. A maioria dos centros tem programa de residência (86%) e faz procedimentos por via laparoscópica (91%); a despeito da laparoscopia corresponder a uma pequena porcentagem das operações (1-9% dos procedimentos são laparoscópicos em 39,5% dos grupos). Apenas sete centros (16.3%) realizam mais do que 50 resecções hepáticas/ano. A taxa de mortalidade pós-operatória é de 1-3% em 55% dos centros. Conclusão: Esta é a primeira avaliação da cirurgia hepática no Brasil e indica que as práticas cirúrgicas estão alinhadas com centros de excelência mundiais, concentradas em hospitais dedicados à prática acadêmica.

Pancreatoduodenectomy: brazilian practice patterns / Duodenopancreatectomia: prática padrão do brasil

ABSTRACT Background: Pancreatoduodenectomy is a technically challenging surgical procedure with an incidence of postoperative complications ranging from 30% to 61%. The procedure requires a high level of experience, and to minimize surgery-related complications and mortality, a high-quality standard surgery is imperative. Aim: To understand the Brazilian practice patterns for pancreatoduodenectomy. Method: A questionnaire was designed to obtain an overview of the surgical practice in pancreatic cancer, specific training, and experience in pancreatoduodenectomy. The survey was sent to members who declared an interest in pancreatic surgery. Results: A total of 60 questionnaires were sent, and 52 have returned (86.7%). The Southeast had the most survey respondents, with 25 surgeons (48.0%). Only two surgeons (3.9%) performed more than 50% of their pancreatoduodenectomies by laparoscopy. A classic Whipple procedure was performed by 24 surgeons (46.2%) and a standard International Study Group on Pancreatic Surgery lymphadenectomy by 43 surgeons (82.7%). For reconstruction, pancreaticojejunostomy was performed by 49 surgeons (94.2%), single limb technique by 41(78.9%), duct-to-mucosa anastomosis by 38 (73.1%), internal trans-anastomotic stenting by 26 (50.0%), antecolic route of gastric reconstruction by 39 (75.0%), and Braun enteroenterostomy was performed by only six surgeons (11.5%). Prophylactic abdominal drainage was performed by all surgeons, and somatostatin analogues were utilized by six surgeons (11.5%). Early postoperative enteral nutrition was routine for 22 surgeons (42.3%), and 34 surgeons (65.4%) reported routine use of a nasogastric suction tube. Conclusion: Heterogeneity was observed in the pancreatoduodenectomy practice patterns of surgeons in Brazil, some of them in contrast with established evidence in the literature.

RESUMO Racional: A duodenopancreatectomia é um procedimento cirúrgico tecnicamente desafiador, com uma incidência de complicações pós-operatórias variando de 30% a 61%. O procedimento requer experiência de alto nível, e para minimizar complicações relacionadas à cirurgia uma padronização de alta qualidade é imperativa. Objetivo: Compreender o padrão da prática brasileira para duodenopancreatectomia. Método: Um questionário foi elaborado com a finalidade de obter uma visão geral da prática cirúrgica em câncer do pâncreas, treinamento específico e experiência em duodenopancreatectomia. O questionário foi enviado para cirurgiões com declarado interesse em cirurgia pancreática. Resultados: Um total de 60 questionários foi enviado e 52 retornaram (86,7%). A região sudeste foi a que mais respondeu, com 25 cirurgiões (48,0%). Apenas dois cirurgiões (3,9%), realizaram mais do que 50% das duodenopancreatectomia por videolaparoscopia. O procedimento clássico de Whipple foi realizado por 24 cirurgiões (46,2%) e a linfadenectomia padrão do Grupo Internacional de Estudo em Cirurgia Pancreática foi realizada por 43 cirurgiões (82,7%). Para a reconstrução, a pancreatojejunostomia foi realizada por 49 cirurgiões (94,2%), em alça única por 41 (78,9%), com anastomose do tipo ducto-mucosa por 38 (73,1%). O cateter transanastomose foi realizado por 26 cirurgiões (50%), reconstrução gástrica antecólica por 39 (75%) e enteroanastomose tipo Braun apenas por seis cirurgiões (11,5%). A drenagem abdominal profilática foi realizada por todos os cirurgiões e o uso de análogos da somatostatina por seis cirurgiões (11,5%). Nutrição enteral precoce no pós-operatório foi utilizada de rotina por 22 cirurgiões (42,3%) e 34 cirurgiões (65,4%), usaram sonda nasogástrica de rotina. Conclusão: Heterogeneidade foi observada na prática padrão da duodenopancreatectomia pelos cirurgiões no Brasil e, algumas delas em contraste com evidências estabelecidas na literatura.

Comparing the enzyme replacement therapy cost in post pancreatectomy patients due to pancreatic tumor and chronic pancreatitis

ABSTRACT Background - Among late postoperative complications of pancreatectomy are the exocrine and endocrine pancreatic insufficiencies. The presence of exocrine pancreatic insufficiency imposes, as standard treatment, pancreatic enzyme replacement. Patients with chronic pancreatitis, with intractable pain or any complications with surgical treatment, are likely to present exocrine pancreatic insufficiency or have this condition worsened requiring adequate dose of pancreatic enzymes. Objective - The aim of this study is to compare the required dose of pancreatic enzyme and the enzyme replacement cost in post pancreatectomy patients with and without chronic pancreatitis. Methods - Observational cross-sectional study. In the first half of 2015 patients treated at the clinic of the Department of Gastrointestinal Surgery at Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, Brazil, who underwent pancreatectomy for at least 6 months and in use of enzyme replacement therapy were included in this series. The study was approved by the Research Ethics Committee. The patients were divided into two groups according to the presence or absence of chronic pancreatitis prior to pancreatic surgery. For this study, P<0.05 was considered statistically significant. Results - The annual cost of the treatment was R$ 2150.5 ± 729.39; R$ 2118.18 ± 731.02 in patients without pancreatitis and R$ 2217.74 ± 736.30 in patients with pancreatitis. Conclusion - There was no statistically significant difference in the cost of treatment of enzyme replacement post pancreatectomy in patients with or without chronic pancreatitis prior to surgical indication.

RESUMO Contexto - Dentre as complicações pós-operatórias tardias da pancreatectomia estão as insuficiências pancreáticas exócrina e endócrina. O reconhecimento da presença de insuficiência pancreática exócrina impõe, como tratamento padrão, a reposição de enzimas pancreáticas. Pacientes portadores de pancreatite crônica, com dor clinicamente intratável ou com alguma complicação com indicação de tratamento cirúrgico, podem vir a apresentar insuficiência pancreática exócrina ou ter essa condição agravada requerendo adequação de dose de enzimas pancreáticas. Objetivo - O objetivo deste estudo é comparar a dose necessária de enzima pancreática e o custo do tratamento de reposição enzimática em pacientes pancreatectomizados, com e sem pancreatite crônica. Métodos - Estudo transversal observacional. No primeiro semestre de 2015 pacientes acompanhados no ambulatório de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HC-FMUSP, submetidos a pancreatectomia há pelo menos 6 meses e em terapia de reposição enzimática foram incluídos nessa casuística. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença ou ausência de pancreatite crônica prévia à cirurgia pancreática. Para este estudo, P<0,05 foi considerado como estatisticamente significante. Resultados - O custo anual do tratamento foi R$ 2150,51 ± 729,39; R$ 2118,18 ± 731,02 em pacientes sem pancreatite crônica e R$ 2217,74 ± 736,30 em pacientes com pancreatite crônica. Conclusão - Não houve diferença estatisticamente significante no custo do tratamento de reposição enzimática entre pacientes pancreatectomizados com ou sem pancreatite crônica prévia à indicação cirúrgica.

Prevenção do tromboembolismo na cirurgia do câncer do aparelho digestivo / Thromboembolism prevention in surgery of digestive cancer

RACIONAL: Tromboembolismo venoso é complicação frequente após tratamento cirúrgico em geral e, de um modo especial, na condução terapêutica do câncer. A cirurgia do aparelho digestivo tem sido referida como potencialmente indutora desta complicação. Os pacientes com câncer digestivo, têm risco substancialmente aumentado de iniciarem ou de terem recorrência de processo tromboembólico. OBJETIVO: Oferecer aos cirurgiões que atuam na cirurgia digestiva e geral orientação segura sobre como efetuar a tromboprofilaxia dos pacientes que necessitam de operações no tratamento de doenças malignas digestivas. MÉTODOS: A Diretriz foi baseada a partir da elaboração de 15 questões clínicas relevantes e relacionadas ao risco, tratamento e prognóstico do paciente submetido ao tratamento cirúrgico do câncer do aparelho digestivo. Elas focaram tanto os eventos tromboembólicos associados às operações quanto os aspectos relacionados à sua profilaxia. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O. (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), permitindo gerar estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library, Premedline via OVID). Também foi realizada busca manual da evidência e de teses (BDTD e IBICT). A evidência recuperada foi selecionada a partir da avaliação crítica utilizando instrumentos (escores) discriminatórios de acordo com a categoria da questão: risco, terapêutica e prognóstico (JADAD para Ensaios Clínicos Randomizados e New Castle Otawa Scale para estudos não randômicos). Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, eles foram selecionados pela força da evidência e grau de recomendação segundo a classificação de Oxford, incluindo a evidência disponível de maior força. RESULTADOS: Foram avaliados 53.555 trabalhos pelo título e/ou resumo. Deste total foram selecionados (1ª seleção) 478 trabalhos avaliados pelo texto completo. A partir deles, para sustentar as recomendações, foram incluídos neste consenso 132 trabalhos. As 15 perguntas formuladas puderam ser respondidas com artigos com grau de evidência correspondentes à 31 A, 130 B, 1 C e 0 D. CONCLUSÃO: Esta revisão possibilitou elaborar orientação segura para a profilaxia do tromboembolismo nas operações sobre o câncer do aparelho digestivo, abordando os tópicos mais frequentes do quotidiano do trabalho dos cirurgiões gerais e do aparelho digestivo.

BACKGROUND: The venous thromboembolism is a common complication after surgical treatment in general and, in particular, on the therapeutic management on cancer. Surgery of the digestive tract has been reported to induce this complication. Patients with digestive cancer have substantial increased risk of initial or recurrent thromboembolism. AIM: To provide to surgeons working in digestive surgery and general surgery guidance on how to make safe thromboprophylaxis for patients requiring operations in the treatment of their gastrointestinal malignancies. METHODS: The guideline was based on 15 relevant clinical issues and related to the risk factors, treatment and prognosis of the patient undergoing surgical treatment of cancer on digestive tract. They focused thromboembolic events associated with operations and thromboprophylaxis. The questions were structured using the PICO (Patient, Intervention or Indicator, Comparison and Outcome), allowing strategies to generate evidence on the main primary bases of scientific information (Medline / Pubmed, Embase, Lilacs / Scielo, Cochrane Library, PreMedline via OVID). Evidence manual search was also conducted (BDTD and IBICT). The evidence was recovered from the selected critical evaluation using discriminatory instruments (scores) according to the category of the question: risk, prognosis and therapy (JADAD Randomized Clinical Trials and New Castle Ottawa Scale for studies not randomized). After defining potential studies to support the recommendations, they were selected by the strength of evidence and grade of recommendation according to the classification of Oxford, including the available evidence of greater strength. RESULTS: A total of 53,555 papers by title and / or abstract related to issue were found. Of this total were selected (1st selection) 478 studies that were evaluated as full-text. From them to support the recommendations were included in the consensus 132 papers. The 15 questions could be answered with evidence grade of articles with 31 A, 130 B, 1 C and 0 D. CONCLUSION: It was possible to prepare safe recommendations as guidance for thromboembolism prophylaxis in operations on the digestive tract malignancies, addressing the most frequent topics of everyday work of digestive and general surgeons.

Survival prognostic factors in esophagectomized patients due to squamous cell carcinoma of the esophagus

Introduction: Among esophageal tumors, squamous cell carcinoma is the most common and with a poor outcome. Itsprognostic factors are controversial and the long-term results dismal. It is essential, though, to have a detailed knowledge of the characteristics of this group of patients and its prognostic factors. Objective: To evaluate clinical, surgical and pathologicalparameters of patients with esophageal squamous cell carcinoma submitted to esophagectomy and identify prognostic factors of overall survival. Secondary Objectives: To evaluate surgery safety and mortality. Methods: A retrospective cohort study was done with 47 patients submitted to esophagectomy due to squamous cell esophageal cancer admitted in the Abdominal Surgery Department of A.C.Camargo Cancer Hospital, Sao Paulo. The period considered was October 1998 - December 2004. Results: Overall 2 and 5-year survival rates were 41.1% and 18.1%, respectively. There were statistically significant differences in 5-year overall survival probability for the treatment intention (p=0.0017), residual disease (R) (p=0.0111),lymphatic invasion (p=0.0180), T (p=0.0077), M (p=0.0166), clinical stage (p=0.0020). The independent prognostic factors were lymphatic invasion (HR=2.41) and pathologic “T“ (HR=2.19). Conclusions: Surgical treatment of esophageal cancer is a safe procedure, with low hospital mortality (2.1 %). The most important factors associated to 5-year overall survivalis treatment intention, residual disease (R), lymphatic invasion, and T M clinical stage. Independent prognostic factors are lymphatic invasion and pathologic T.

Surgical Treatment of Liver Metastasis from Colorectal Cancer: Hospital A.C. Camargo Experience

Introduction: Colorectal cancer is the fourth leading cause of malignancy in Brazil, as well as in the US. Hepatic metastasis, occur in up to 50 of patients during the course of the disease. To date, surgical resection is the standard treatment, and is associated with the best survival outcome. Identifying prognostic factors is important for better patient selection. Patients and Methods: Data of 70 patients submitted to hepatic resection of colorectal metastasis with curative intent between January 1999 and June 2005 were reviewed Clinical data and surgical pathology features of all patients were analyzed. Results: 76 procedures were performed in 70 patients, Global estimated survival was 51 in 5 years. Prognostic significantly variables were number of metastasis, bilaterality and preoperative CEA. Postoperative death occurred only in one patient, due to infectionand sepsis. Conclusion: Surgical resection is the best treatment for colorectal hepatic metastasis, though prognostic factors imply worst outcome, survival is better than non surgical treatment. In this series we identified objective prognostic factors which might help the physician to select the best moment of resection and add systemic treatments.

Tratamento laparoscópico de coledocolitíase / Laparoscopic treatment of comon bile duct lithiasis

With the advances of videolaparoscopic surgery, this approach had become the treatment of choice for cholelithiasis. However, about 5 per cent to 10 per cent may present common bile duct lithiasis. Most surgeons have still difficulties to deal with this situation and do prefer resolve with open surgery or with further endoscopic approach. We present a case of a 60-year-old man, with 18 months history of right upper quadrant pain, weight loss and jaundice. He was referred with diagnostic of pancreatic cancer. Laboratory investigation showed increased bilirubin (10 mg/dL), alkaline phosphatase and GGT. Abdominal ultrasound showed atrophic gallbladder with dilated intra and extrahepatic biliary tree. Computerized tomography scan disclosed enlarged biliary tree with 3 cm stone in the distal common bile duct. The patient underwent a laparoscopic cholecystectomy followed by choledochotomy and retrieval of the large stone. A latero-lateral choledochoduodenum anastomosis was then performed to decompress the biliary tree. The patient had an uneventful recovery being discharged at the 6th postoperative day. Laparoscopic management of choledocholithiasis is feasible in many patients, specially those with dilated biliary tree. The retrieval of stones may be followed by biliary drainage with T-tube. In some elderly patients with chronically dilated common bile duct, as in the present case, a choledochoduodenal anastomosis is the procedure of choice

Colecistectomia laparoscopica em paciente portador de anemia falciforme / Laparoscopic cholecystectomy in patient with sickle-cell anemia

A associacao entre coletiase e anemia falciforme e bem conhecida, incidindo em cerca de 30 por cento dos pacientes. A decisao sobre o tratamento a ser realizado, principalmente naqueles assintomaticos, continua assunto polemico devido a alta morbidade encontrada nos pacientes submetidos a cirurgia. Em estudo anterior, realizado por nosso grupo, foi constatado que 43,8 por cento dos pacientes evoluiam com complicacoes pos operatorias, concluindo-se que precaucoes adicionais eram necessarias para diminuir esse indice. A partir desse estudo estes pacientes passaram a ter um protocolo de estudo prospectivo, consequentemente sob um regime de vigilancia maior. Estes pacientes foram submetidos a tecnica cirurgica meticulosa com ligadura de todos os vasos do leito vesicular para prevencao de colecoes e sangramento. Manutencao rigorosa do equilibrio acido-basico e hidroeletrolitico, atraves da analise de gasimetrias seriadas e parametros hemodinamicos, alem de cuidados no sentido de evitar hipotermia e isquemia tecidual...