Identificación y análisis de los errores de medicación en seis hospitales brasileños / Identification and analysis of medication errors in six Brazilian hospital

Esta investigación identificó, a través del método de observación directa, los errores de medicación ocurridos en unidades de clínica médica de seis hospitales brasileños. La muestra consistió de las dosis prescritas y administradas en las unidades y observadas durante el periodo de recolección de datos, obedeciendo a un mínimo de 35 dosis/día, durante 30 días. Los resultados evidenciaron los siguientes aspectos: el 1,7 por ciento de los medicamentos administrados fue diferente de los prescritos; el 4,8 por ciento de las dosis administradas difirieron de las prescritas; el 1,5 por ciento de los medicamentos fue administrado en vías diferentes de las prescritas; el 0,3 por ciento de los pacientes recibieron medicamentos no autorizados; cerca del 7,4 por ciento de los medicamentos fue administrado más de 1 h después del horario previsto y el 2,2 por ciento más de 1 h antes del prescrito.

This study identified medication errors that occurred at the medical clinics of 6 Brazilian hospitals, using direct observation. The sample consisted of doses prescribed and administered at the clinics, which were observed during the data collection period, respecting a minimum of 35 doses/day, during a 30-day period. The results evidenced that: 1.7 percent of the administered medication was different from the prescribed drugs; 4.8 percent of the administered doses were different from the prescriptions; 1.5 percent of the medication was administered through routes different from the prescriptions; 0.3 percent of patients received non-authorized medication; about 7.4 percent of the medication were administered more than 1 h after and 2.2 percent more than 1 h before the prescribed medication time.

O uso da tecnologia para a segurança do paciente / The use of technology for the safety of the patient / El uso de la tecnología en la seguridad del paciente

O processo de utilização de medicamentos é complexo, multidisciplinar e carregado de aspectos psicológicos, tornando os erros de medicação frequentes e com sérias consequências para os clientes e organizações hospitalares. Neste contexto, a qualidade do cuidado e a segurança dos pacientes assumem papel de relevância na literatura nacional e internacional, sendo reconhecida como a Era da Segurança. Como estratégias para a redução e prevenção dos erros de medicação, o investimento em tecnologias tem sido amplamente discutido. Desta maneira, o texto tem como objetivo discutir a importância do uso da tecnologia para a seguranca dos pacientes nos hospitais brasileiros, no que concerne à utilização dos medicamentos. Dentre estas tecnologias, discutimos a utilização da prescrição médica eletrônica, dos códigos de barra, da dispensação e distribuição de medicamentos por dose unitária e das bombas de infusão "inteligentes". Investir em tecnologia para aprimorar os ambientes de trabalho e a segurança dos pacientes é uma questão que envolve negociação, considerando os custos advindos dos erros médicos e dos sistemas de medicação. Tais investimentos podem contribuir com o cuidado prestado ao paciente, diminuindo o tempo de internação, além de manter a força de trabalho qualificada e satisfeita.

The process of medicament use is complex, multidisciplinary and full of psychological aspects, making kind of frequent the mistakes in medicaments with serious consequences to clients and hospital organizations. In that context, the care quality and the safety of the patients take over an important part in national and international literature, being recognized as the Safety Era. As reduction and prevention strategies of the mistakes in medicaments, the investment in technologies has been widely discussed. Thus, the text aims to discuss the importance of using technology for patient safety in Brazilian hospitals, concerning the use of medications. Among these technologies, we will discuss the use of computerized physician order entry, bar codes, dispensing and distribution of medicines by unit-dose and the "smart pumps". Investing in technology to improve the working environments and patient safety is an issue that involves negotiation, considering the costs arising from medical errors and medication systems. Such investments can help with the care provided to patients, reducing the time of admission, in addition to keeping the workforce skilled and satisfied.

El proceso de utilización de medicamentos es complejo, multidisciplinar y cargado de aspectos psicológicos, tornando los errores de medicación frecuentes y con serias consecuencias a los clientes y las organizaciones hospitalares. En este contexto, la calidad del cuidado y la seguridad de los pacientes asumen un papel importante en la literetura nacional e internacional, siendo reconocida como la Era de la Seguridad. Como estrategias a la reducción y prevención de los errores de medicación, la inversión en tecnología ha sido ampliamente discutida. Así, el texto tiene como objetivo discutir la importancia de utilizar la tecnología para la seguridad de los pacientes en hospitales de Brasil, sobre el uso de medicamentos. Entre estas tecnologías, analizar el uso de la prescripción médica electrónica, códigos de barras, la distribución y dispensación de la unidad de dosis de drogas y la bomba de infusión "inteligente". Invertir en tecnología para mejorar los entornos de trabajo y la seguridad de los pacientes es una cuestión que implica la negociación, teniendo en cuenta los costes derivados de los errores médicos y los sistemas de medicación. Estas inversiones pueden ayudar a la atención prestada a los pacientes, reducir el tiempo de admisión, además de mantener la mano de obra calificada y satisfecha.

A dificuldade dos enfermeiros frente aos relatos de incidentes / Nurses' difficulties vis-à-vis the incidente reports

A qualidade da assistência à saúde é mensurada por indicadores que podem ser coletados por meio de relatório de incidentes, nos quais os enfermeiros encontram grande dificuldade. Utilizando como metodologia, a revisão de literatura, este estudo teve como objetivo verificar as causas de subnotificação e as dificuldades para o preenchimento de relatório de incidentes. Os principais temas encontrados foram: medo das implicações legais,punições administrativas e demissões; desconhecimento da importância dos relatos de incidentes e da existência destes relatórios nas instituições, o que deve ser relatado; e a responsabilidade de cada membro da equipe frente aos mesmos. Conclui-se que os relatórios de incidentes são uma ferramenta de contribuição e não de punição para o trabalho da enfermagem.