Lesiones metastásicas a glándula tiroides. Una serie de casos / Metastatic lesions to the thyroid gland. Case series

Las lesiones metastásicas representan hasta un 3 % de los tumores malignos de la glándula tiroides. La mayoría de los casos se originan de tumores de células renales y de pulmón. El abordaje diagnóstico implica una alta sospecha clínica en pacientes con primarios conocidos, sin embargo, puede ser la manifestación inicial de una enfermedad maligna extensa no diagnosticada hasta en un 20 % a 40 % de los pacientes. La biopsia por aguja fina ha demostrado buen rendimiento para el diagnóstico de los nódulos metastásicos. El pronóstico y la opción del tratamiento quirúrgico dependen del control local del primario y del estado de la enfermedad sistémica asociada, por lo tanto, debe ser individualizado. Por lo general, hasta un 80 % de los pacientes con compromiso de la tiroides tienen enfermedad metastásica multiorgánica, y la intención del tratamiento quirúrgico es con fines paliativos para prevenir las complicaciones derivadas de la extensión local de la enfermedad a las estructuras del tracto aerodigestivo superior en el cuello. Se presenta a continuación, una serie de seis casos de pacientes con lesiones metastásicas a glándula tiroides con primarios en riñón, mama y de melanomas

Metastatic lesions represent up to 3% of malignant tumors of the thyroid gland. Most cases originate from lung and renal cell tumors. The diagnostic approach implies a high clinical suspicion in patients with known primaries, however, it can be the initial manifestation of an extensive undiagnosed malignant disease in up to 20% to 40% of patients. Fine-needle biopsy has shown good performance for the diagnosis of metastatic nodules. The prognosis and the option of surgical treatment depend on the local control of the primary condition and the state of the associated systemic disease, therefore it must be individualized. In general, up to 80% of patients with thyroid involvement have multi-organ metastatic disease and surgical treatment is intended to be palliative to prevent complications resulting from local extension of the disease to structures of the upper aerodigestive tract in the neck. A case series of six patients with metastatic lesions to the thyroid gland with primaries in the kidney, breast and melanomas is presented below

Síndrome en espejo con miocardiopatía no compactada en la madre y el feto. Reporte de caso / Mirror syndrome with noncompaction cardiomyopathy in the mother and fetus. Case report

Objetivo: reportar el caso de una gestante con síndrome en espejo asociada a miocardiopatía no compactada (MNC), tanto en la madre como el feto, en los que el tratamiento médico antenatal en la madre llevó a un resultado materno perinatal favorable. Presentación del caso: se describe el caso de una primigestante de 16 años, con 33 semanas de embarazo, remitida desde una institución de primer nivel de atención a una institución privada de cuarto nivel en la ciudad de Medellín, Colombia, por presentar feto con hidropesía en ultrasonido obstétrico de control. Durante la hospitalización, la paciente presentó signos clínicos y ecocardiográficos de falla cardiaca (disnea, edema e hipoxemia), a la vez que se confirmó el diagnóstico de Hydrops fetalis (síndrome en espejo). Se instauró tratamiento diurético con furosemida en la madre, logrando mejoría del cuadro materno y del edema fetal. En el puerperio mediato hospitalario se confirmaron la presencia de miocardiopatía no compactada en la resonancia magnética nuclear cardiaca, tanto de la madre como del recién nacido. Ambos egresaron en adecuadas condiciones y fueron vinculados al programa de seguimiento cardiovascular: falla cardiaca y de cardiopatía congénitas, respectivamente. Conclusión: se presenta un caso de síndrome en espejo asociado a miocardiopatía no compactada materna y fetal. Es limitado el número de reportes de síndrome en espejo por anomalías cardiacas (maternas y fetales) y pobre la descripción de los tratamientos realizados que surgen como temas a investigar. Sería importante considerar el diagnóstico de MNC en fetos con hidropesía no asociados a isoinmunización y con disfunción cardiaca, así como su atención por equipos multidisciplinarios.

ABSTRACT Objective: To report the case of a pregnant woman with mirror syndrome associated with noncompaction cardiomyopathy in the mother and the fetus, in which antenatal medical treatment provided to the mother resulted in a favorable perinatal maternal outcome. Case presentation: A 16-year old primigravida with 33 weeks of gestation referred from a Level I institution to a private Level IV center in Medellín, Colombia, because of a finding of fetal hydrops on obstetric ultrasound. During hospitalization, the patient showed clinical and ultrasonographic signs of heart failure (dyspnea, edema and hypoxemia), with the diagnosis of hydrops fetalis (mirror syndrome) also confirmed. Diuretic treatment with furosemide was initiated in the mother, with subsequent improvement of the maternal condition as well as of the fetal edema. During the subacute postpartum period in the hospital, the presence of non-compaction cardiomyopathy was confirmed on cardiac nuclear magnetic resonance imaging in both the mother and the newborn. After discharge in adequated condition, they were included in the cardiovascular follow-up program for heart failure and congenital heart disease, respectively. Conclusion: A case of mirror syndrome associated with maternal and fetal non-compaction cardiomyopathy is presented. There is a limited number of reports on mirror syndrome due to cardiac anomalies (maternal and fetal), with weak treatment descriptions, pointing to the need for research in this area. It would be important to consider the diagnosis of non-compaction cardiomyopathy in fetuses with hydrops unrelated to isoimmunization or cardiac dysfunction and approach these cases from a multidisciplinary perspective.

Presencia de cresta ósea en la epífisis proximal de la tibia: propuesta para su incorporación en la terminologia anatomica / Presence of a bony crest in the proximal epiphysis of the tibia: proposal for its incorporation in the terminologia anatomica

RESUMEN: La Terminologia Anatomica (TA) presenta las estructuras anatómicas en un lenguaje unificado para todas las estructuras del cuerpo humano. Sin embargo, hay características como algunos accidentes óseos que no se han considerado en las actualizaciones de la TA, ya sean epónimos que no se han relacionado con términos actuales o estructuras descritas clásicamente, como es el caso de una característica ósea que se observa y palpa fácilmente en la epífisis proximal de la tibia, a nivel del cóndilo lateral, uniendo el tubérculo anterolateral de la tibia con la tuberosidad de la misma. Esta característica corresponde a una elevación lineal, descrita como lugar de inserción del tracto iliotibial y del músculo tibial anterior. Basado en lo anterior, se analizaron 65 tibias de individuos Chilenos, adultos, de ambos sexos, 60 pertenecientes a la Universidad de La Frontera y 5 a la Universidad San Sebastián, considerando como criterio de inclusión la integridad del tejido compacto en la epífisis proximal. La revisión de las muestras reveló la presencia de una elevación lineal en el 100 % de los casos, uniendo la tuberosidad de la tibia con el tubérculo anterolateral (Gerdy), no observándose elevación similar desde la tuberosidad de la tibia en dirección al cóndilo medial. Esta elevación es utilizada como referencia en la palpación durante la evaluación de la rodilla. Por las evidencias presentadas, consideramos que esta elevación debe considerarse en la TA como una característica más de la tibia, en base a su disposición lineal y elevada, además de su dirección oblicua desde la tuberosidad de la tibia al tubérculo anterolateral de la misma, por lo que proponemos denominarla como cresta anterolateral de la tibia (Crista anterolateralis tibiae).

SUMMARY: Anatomical Terminology (AT) presents anatomical structures in a unified language for all structures of the human body. However, there are characteristics such as some bone accidents that have not been considered in the TA updates, whether they are eponyms that have not been related to current terms or classically described structures, as is the case of a characteristic bone that is easily observed and palpated in the proximal epiphysis of the tibia, at the level of the lateral condyle, joining the anterolateral tubercle of the tibia with the tuberosity of the tibia. This characteristic corresponds to a linear elevation, described as the insertion site of the iliotibial tract and the tibialis anterior muscle. Based on the above, 65 tibiae from Chilean individuals, adults, of both sexes, 60 belonging to the Universidad de La Frontera and 5 from the Universidad San Sebastián were analyzed, considering as an inclusion criterion the integrity of the compact tissue in the epiphysis proximal. The review of the samples revealed the presence of a linear elevation in 100 % of the cases, joining the tibial tuberosity with the anterolateral tubercle (Gerdy), not observing similar elevation from the tibial tuberosity in the direction of the medial condyle. This elevation is used as a reference for palpation during knee evaluation. Based on the evidence presented, we consider that this elevation should be considered in TA as one more characteristic of the tibia, based on its linear and elevated disposition, in addition to its oblique direction from the tibial tuberosity to the anterolateral tubercle of the tibia, for what we propose to call it the Crista anterolateralis tibiae (anterolateral crest of the tibia).

Infarto medular en paciente con aneurisma de aorta descendente con hematoma intramural / Medular Infarction in Patient with Descending Aorta Aneurysm with Intramural Hematoma

La isquemia medular (IM) es una emergencia médica causada por hipoperfusión o embolismo de la arteria espinal. El inicio de los síntomas es abrupto, y su presentación clínica y gravedad es amplia, dependiendo del segmento medular comprometido. Entre las causas más frecuentes están la enfermedad ateroesclerótica, las cirugías vasculares aórticas y, menos comúnmente, la disección aórtica (DA). La IM conlleva secuelas graves y alta mortalidad. Este artículo describe el caso de un paciente con infarto medular agudo como primera manifestación de un hematoma intramural (HIM) en un aneurisma de aorta torácica.

Spinal cord ischemia is a medical emergency due to hypoperfusion or embolization of the spinal artery. The onset of symptoms is abrupt and the clinical presentation depends on the medullary territory involved. The most frequent causes are atherosclerotic disease, aortic surgery and less commonly, aortic dissection, which is associated with serious complications and greatest risk of mortality. This article describes the case of a patient with an acute spinal infarction as the first manifestation of an intramural hematoma in a thoracic aortic aneurysm.

Fístula perianal compleja: Tratamiento con plasma rico en plaquetas / Complex perianal fistula: Treatment with platelet-rich plasma

Paciente masculino con diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa), corticodependiente, que consulta en nuestro servicio por fístula perianal compleja con extenso compromiso inflamatorio crónico de la región perianal, el cual fue tratado exitosamente con la aplicación local de plasma rico en plaquetas como única terapéutica. Se presentan los beneficios que se podrían obtener mediante la aplicación de plasma rico en plaquetas autólogo en el tratamiento de este tipo de fístulas. De ese modo se evitan los procedimientos quirúrgicos en un terreno inflamatorio crónico que implican altas tasas de complicaciones y recurrencia, afectando la calidad de vida.

A male patient with a diagnosis of steroid dependent inflammatory bowel disease (ulcerative colitis) sought medical care due to complex perianal fistula with extended chronic inflammation of the perianal region that was successfully treated with platelet-rich plasma as a single therapy. The benefits of autologous platelet-rich plasma for the treatment of this type of fistulas are presented. In this way, there is no need to perform surgery in a chronic inflammatory territory with high rate of complications and recurrence affecting patients' quality of life.

Aplicaciones del monitoreo intraoperatorio de pares craneales: uso en cirugía de cabeza y cuello / Intraoperative monitoring applications cranial nerves: use in head and neck surgery

El monitoreo intraoperatorio de nervios es una herramienta “relativamente” nueva, que ayuda al cirujano a identificar y preservar nervios en áreas anatómicas alteradas o que han sido intervenidas antes. En otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello se usó primero para el tratamiento del neuroma del acústico; sin embargo, en la actualidad sus indicaciones se han ampliado. Esta técnica se usa de manera especial en cirugía de parótida y tiroides, con el fin de preservar el nervio facial y los nervios laríngeo superior e inferior (recurrente). Se hace una descripción del proceso y de los diferentes pasos que se siguen para utilizar la técnica…

Intraoperative nerve monitoring is a relatively new tool that helps the surgeon identify and preserve nerves in areas with difficult anatomical access or which have been previously operated on. In Otolaryngology, head and neck surgery was used initially, in the treatment of acoustic neuroma; however, today its applications have become wider, especially in the surgery of the parotid and thyroid glands to preserve the facial nerve and the superior and inferior (recurrent) laryngeal nerve. A description of the process and the steps involved when this technique is used is given…

Reconstrucción anorrectal total luego de una coloproctectomía: resultados funcionales / [Total anorectal reconstruction after proctocolectomy: surgical results and functional outcome].

The aim of this report is to describe a novel technical approach to total anorectal reconstruction and show surgical results and functional outcome. The technique is an innovative surgery to restore gastrointestinal perineal continuity after coloproctectomy in patients with familial adenomatous polyposis. We made the internal anal sphincter replacement with demucosated small bowel plication, the external anal sphincter replacement with an artificial bowel sphincter (ABS) and the restitution of intestinal transit with and ileal "S" pouch. After 12 months follow-up the control of gas is irregular, normal continence to solid stool was achieved with only occasional minimal soiling after defecation. The Jorge-Wexner incontinence score is 6 (moderate incontinence). The fecal incontinence quality of life (FIQL) comparing stoma vs. non-stomas, shows a relevant clinical difference, with improvement in all scales. This study has limitations because it is preliminary, observational and with no control group. We conclude that this recent surgical technique requires expertise in pelvic floor surgery and management of fecal incontinence. The surgeon should be able not only to introduce an artificial anal sphincter, but also to make the plication of intestinal muscle layer to create a zone of high pressure in anal canal and the ileal pouch.

Prevención del cáncer colorrectal: impacto de la implementación de un registro de poliposis familiar / Colorectal cancer screening: impact of a poliposis register

Antecedentes: La PAF es una enfermedad hereditaria caracterizada por la presencia de cientos de pólipos adenomatosos colorrectales con un riesgo cercano al 100% de cáncer. El establecimiento de Registros organizados ha demostrado ser de utilidad tanto en la prevención como en la detección precoz de CCR en este grupo. Objetivos: Evaluar el impacto de la citación sistemática en la disminución de la incidencia de CCR en individuos con riesgo para PAF. Comparar el estadio tumoral al momento del diagnóstico, la edad y la sobrevida a los 5 y 10 años entre individuos citados (IC) y de consulta espontánea (CE). Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de la base de datos del Registro de Poliposis del Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo, constituido en 1995. Dividiendo a la población en dos grupos G1: desde 1975 a 1995 y G2: desde 1995 al 2010. Análisis del número de pacientes con cáncer al momento del diagnostico en los IC y CE en ambos periodos. En aquellos que presentaban adenocarcinoma se analizo la edad de aparición, el estadio tumoral y la sobrevida a los 5 y 10 años. Resultados: Hasta 1995 habia registrados 137 pacientes con PAF; IC 45 de ellos 20% (9) presentaban cáncer al momento del diagnóstico y de los CE el 57%. Desde 1995 a la fecha hay 1804 individuos registrados, 458 con PAF (308 familias). IC 418 detectándose PAF con CCR en 11 (2.6%) y 211 fueron CE encontrando PAF con CCR en 99 (46,9%). En el grupo de IC con CCR el 75% de ellos presentaban estadios tumorales tempranas (El 58.3%, EII 6.7%), en los CE solo el 57,8% fueron estadios tempranas. Conclusiones: Desde que se estableció el Registro y se efectuó una citación sistemática de familiares, la frecuencia de CCR ha disminuido considerablemente entre IC (2.8% vs 20%) con diferencias estadísticamente significativas. El Registro además permitió efectuar un diagnostico precoz de enfermedad en los IC con una disminución de los porcentaje de estadios tardios.

Background: Familial adenomatons polyposis (FAP) is an autosomal dominant inherited disease characterized by hundreds of adenomatous polyps in the large intestine. Nearly 100% affected untreated will have colorectal cancer. The establishment of a Poliposis Registry has demonstrated decrease considerably CCR in FAP. Objetives: The aim of the present study was to evaluate changes in the incidence all CRC, before and after the establishment of the registry. Evaluate tumoral staging, aged and survival rate at 5 and 10 years in call-up patient (CP) and probans (P) with CCR. Patients and methods: A retrospective analysis of Hospital Udaondo Registry database was done. The Registry was established in 1995. The patíents were divided in two groups. G1: since 1975 until 1995 and G2 between 1995 and 2010. Results: At 1995 The Hospital Udaondo Registry included 137 patients with FAP; CP 45 - 9 with CCR (20%) and P with CCR 57% at the diagnosis moment. Since 1995 until 2010 has been included 1804 persons, 458 with FAP. Call-up Patients 418. 11 with PAF and CCR (2.8%) and 211 probans. 99 with CCR (46.9%). 75% of the CP with CCR had early stage (El 58.3%. EII 16.7%) while in the P only 57,8% were early stage. Conclusions: Since the establishment of the registry, the frequency of CRC has decreased considerably (2.8% vs 20%).

Pesquisa del cáncer anal / Anal cancer screening

En las últimas 2 a 3 décadas la incidencia del cáncer escamoso del ano aumentó un 96 por ciento en hombres y un 39 por ciento en mujeres. Entre los hombres que tienen sexo con hombres la incidencia estimada es de 35/100000 habitantes, cifra comparable con la incidencia del cáncer anal del cuello uterino antes de que se implementara la práctica del Papanicolau (PAP). Este valor se duplica en portadores del virus de la inmunodeficiencia humana. De acuerdo con múltiples asociaciones histopatológicas y epidemiológicas se cree que el cáncer escamoso del ano se comporta de manera similar al cáncer del cuello uterino: comparten una asociación etiológica común con el HPV de alto riesgo, citología e histología similares. Teniendo en cuenta el impacto que el PAP y la colposcopia cervicales tuvieron sobre el cáncer del cuello uterino y la importancia del diagnóstico precoz para el pronóstico del cáncer del ano, algunos autores sugieren realizar pesquisa del cáncer anal anal. Se recomienda en individuos homosexuales de sexo masculino, hombres o mujeres HIV positivos, pacientes transplantados y mujeres con antecedentes de un cáncer anal, cervical. o vulvar. En el presente trabajo se expone una revisión de los trabajos publicados hasta la fecha acerca de la pesquisa del cáncer anal.

Over the last 2-3 decades the incidence of squamous anal cancer increased by 96 per cent in men and 39 per cent in women in the United States. Among men who have sex with men the incidence has been estimated to be 35 cases per 100000 population. comparable to the incidence of' cervical cancer before the screening was implemented. The incidence in HIV-positive individuals is 70/100000. Given the multiple histopathologic and epidemiologic associations, squamous cancer of the anus is thought to behave like cervical cancer: they share a common ctiology, the association with high risk-HPV, similar cytology and histology. Considering the impact that the cervical PAP and colposcopy had on cervical cancel and the impact the early diagnosis of anal cancer have on morbidity and mortality, some practitioners proposed an anal cancer screening program. It is recommended for men who have sex with men, HIV-positive men of women, transplant recipients and women with history of cervical or vulvar cancer. In this paper we review published data about squamous anal cancer screening.

Tapón anal bioprotésico. Eficacia en el tratamiento de las fístulas anales complejas / Bioprosthetic anal plug. Eficacy in the treatment of the complex anal fistulas

Introducción: Las fistulas anales complejas son de difícil manejo y en general afectan la calidad de vida de los pacientes que las padecen. Cuando el trayecto compromete gran cantidad del músculo esfinteriano existe el riesgo de una incontinencia postoperatoria. Para prevenir el daño, en los últimos años surgieron tratamientos alternativos, entre ellos el tapón bioprotésico anal. Objetivo: Demostrar la eficacia del tapón bioprotésico anal en el tratamiento de las fistulas anales complejas. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Pacientes y métodos: Se colocaron 15 tapones en 12 pacientes (6 varones) con una edad promedio de 47 años (rango, 26-71). El 62 por ciento de los pacientes presentaban antecedentes de dos o más cirugias previas por fístulas anales complejas (9 transesfinterianas altas, l extraesfinteriana, l recto-vaginal, l pouch-vaginal). Se utilizó la ecografía endoanal de 3600 como estudio complementario del diagnóstico en todos los casos. El procedimiento fue realizado bajo anestesia general, en posición de litotomía y se utilizó profilaxis antibiótica. Una vez localizado el trayecto fistuloso se irrigó con solución de iodopovidona para ubicar el orificio primario. Se colocó el tapón anal a través del trayecto fistuloso fijándolo al orifico interno y recortando el excedente al nivel del orificio externo. El tiempo de seguimiento fue de 2 a 13 meses. Resultados: El tratamiento fue exitoso en 8 pacientes con una única colocación del tapón. De los casos recidivados, se les colocó un nuevo tapón a tres pacientes; evolucionando con éxito dos de ellos. El porcentaje global de respuesta favorable fue del 82 por ciento. No se registró morbi-mortalidad referida al método. Conclusión: El tratamiento de las fistulas anales con el tapón bioprotésico es una alternativa segura y efectiva, con posibilidades de volver a realizarse sin afectar la continencia.

Introduction: The complex anal fistulas have a difficult treatment and generally affect the patients’ lifestyle. When the tracts run through the upper anal sphincters the risk of postoperative incontinence is higher. The anal bioprosthetic plug is an alternative treatment for preventing the damage. Aim: To demonstrate the efficacy of the anal plug in the treatment of the complex anal fistulas. Design: Observational retrospective study. Patients and Methods: Fifteen plugs were applied to 12 patients (6 males), mean age 47 (range, 26-71) years. The 62 per cent of patients had multiple previous surgeries for complex fistulas (9 high transsphincteric, 1 extrasphincteric, 1 recto-vaginal, 1 pouch-vaginal fistulas). The 360º anal ultrasound was applied in all cases. The surgical technique was performed under general anesthesia, in lithotomy position, with antibiotics prophylaxis. During surgery iodopovidone was used to confirm the localization of the internal opening. The plug was inserted via the fistula tract and attached to the internal opening. Any portion of the plug implanted remaining out of the tract was removed. The length of follow-up was 2 to 13 months. Results: The treatment was successful in 8 patients with one plug implantation. In 3 cases of recurrence, another plug was inserted and two fistulas healed. The overall success rate was 82 pre cent. There was no morbidity or mortality with the method. Conclusion: The anal bioprosthetic plug is a safe and effective treatment for anal fistulas, with the possibility of re-implantation without affecting anal continence.

IGF-1: un factor de crecimiento con acciones cardiovasculares pleiotrópicas / IGF-1: a growth factor with pleiotropic cardiovascular actions

El factor de crecimiento análogo a insulina tipo 1 (IGF-1) es un péptido relacionado estructural y funcionalmente con insulina que posee efectos mitogénicos y citoprotectores. Sus efectos biológicos dependen de la activación del receptor de IGF- 1 (IGF-1R), perteneciente a la familia de receptores con actividad tirosina kinasa intrínseca y que se localiza en la superficie celular. IGF-1 es el principal mediador fisiológico de la hormona del crecimiento y dado que su gen se expresa en múltiplestejidos, este factor es clave en la comunicación endocrina, paracrina y autocrina. Recientes evidencias muestran que IGF- 1 ejerce variadas acciones pleiotrópicas en el sistema cardiovascular, destacándose sus efectos en la hipertrofia, muerte y regeneración celular. En el corazón, IGF-1 promueve su crecimiento, mejora su contractibilidad, facilita el metabolismode la glucosa, disminuye el nivel de insulina circulante, aumenta la sensibilidad a esta hormona, estabiliza el perfil lipídico y estimula la regeneración del músculo cardíaco. Evidencias clínicas y experimentales han mostrado que el deterioro de la función cardíaca se asocia a bajos niveles circulantes de IGF-1. Alteraciones tanto en los niveles de IGF-1 como en su sistema transduccional se consideran factores de riesgo para el desarrollo de distintas patologías cardíacas. Todosestos antecedentes destacan el papel del IGF-1 en cardioprotección y su potencialidad para el tratamiento de diversas patologías cardiovasculares. Sin embargo, los mecanismos moleculares implicados en estos efectos prácticamente se desconocen. En esta revisión, junto con entregar antecedentes actualizados y críticos de las acciones cardiovasculares del IGF-1, se proyectan sus aplicaciones terapéuticas.

Microfiltración en restauraciones clase 5: estudio comparativo "in vitro" entre preparaciones realizadas con láser Er:YAG e instrumentos rotatorios utilizando diferentes materiales restauradores / Microleakage in class V restorations: an in vitro comparative study between preparations made by Er:YAG laser and those with rotary instruments, using different restorative materials

Dentro de las diferentes ramas de la odontología restauradora, la operatoria dental recibe en estos momentos un sinnúmero de propuestas tecnológicas, para su aplicación tanto en las etapas de preparación como en la confección de restauraciones. Entre las primeras se encuentra la posibilidad de emplear equipos de rayos láser en la preparación cavitaria y el acondicionamiento de superficies dentarias, para luego realizar restauraciones mediante materiales y técnicas basados en la tecnología adhesiva. El propósito de este trabajo fue determinar el comportamiento de tres materiales y técnicas de restauración, observados respecto de la filtración marginal en preparaciones realizadas en el tercio gingival de piezas extraídas, empleando alta velocidad y un láser de Erbio-Itrium Aluminium Garnet (2940nm)