Hallazgos y propuesta de sistematización de las variaciones quirúrgicamente importantes de la arteria cística en un estudio in vivo en 2000 colecistectomías laparoscópicas ambulatorias / Findings and proposal for systematization of surgically important variations of the cystic artery based on an in vivo study of 2000 outpatient laparoscopic cholecystectomies

Realizar un estudio anatómico in vivo con la especial y pequeña disección quirúrgica durante una colecistectomía laparoscópica sobre las variaciones de la arteria cística. Estudio prospectivo de 38 meses, en 2000 pacientes consecutivos sometidos a colecistectomía laparoscópica programada, sin signos de inflamación aguda, ni alteración que impida disección y correcta evaluación del triángulo hepatocístico. Se disecó quirúrgicamente identificándose la arteria cística y posible duplicación, eran clínicamente importantes aquellas con diámetro mayor a 1,5 mm, requerían maniobra hemostática. Se anotaron los hallazgos en planilla especial a los fines del presente estudio. En 1831 casos había arteria única en medio del triángulo hepatocístico. Hubo 169 variaciones (8,45 %). En 97 casos: doble vascularización, con una arteria en situación normal y otra ubicada lateralmente al triangulo hepatocístico. En 44 pacientes había una arteria única lateralmente al conducto cístico que no lo cruzaba nunca. En 22 casos existía una arteria cruzando el colédoco y el cístico entrando en el triángulo. En 6 oportunidades una doble arteria, una en el triángulo hepatocístico y otra lateralmente que no cruzaba el cístico ni colédoco. En una oportunidad se observó una sola arteria importante que salía directamente de la placa cística entre segmento 4 y 5, y en otro caso solo pequeñas arterias proveniente de la placa cística. Podemos dividirlas en arterias únicas o dobles, en base exclusiva a la necesidad de maniobra hemostática. Podemos decir que las variaciones estarán presentes en aproximadamente 1/12 casos y necesitará una maniobra hemostática especial en 1/20 casos.

This is an anatomical study with the special and small dissection of a laparoscopic cholecystectomy on the surgically important variations of the cystic artery. A prospective, 19-month study was conducted in 2000, including consecutive patients undergoing programmed laparoscopic cholecystectomy, without signs of acute inflammation, or alteration, that would prevent dissection and correct evaluation of the cystohepatic triangle. It was surgically dissected, identifying the main cystic artery and its possible collateral arteries. Those with a diameter greater than 1.5 mm being considered as clinically important, requiring haemostatic maneuver (clipping and / or electrocoagulation). The findings were recorded on a special form for the purposes of this study. The classic, single-artery arrangement in the middle of the cystohepatic triangle was found in 1831 cases. The variations found were 169 (8.45 %). In 97 cases there was double vascularization, with one artery in normal position and another outside the cystic duct. In 44 patients, a single artery that did not cross the cystic was observed. In 22 cases an artery outside the cystic but crossing it before the duct. In 6 cases a double artery, one in the cystohepatic triangle and another outside the triangle, did not cross the cystic or the bile duct. In one instance, a single major artery was seen emerging directly from the cystic plaque between segments four and five. These can be divided into single or double arteries, based exclusively on the need for hemostatic maneuver. Knowledge of anatomical variations of the cystic artery is important for the surgeon. The variation presents in 1 of 12 cases, and requires a special hemostatic maneuver in 1 of 20 cases.

Primeras 2000 colecistectomías laparoscópicas ambulatorias en modalidad free-standing en un hospital público de la Argentina / Outcome of the first 2000 ambulatory, laparoscopic cholecystectomies with free-standing modality in a public hospital of Argentina

Antecedentes: la cirugía ambulatoria surge debido al aumento de la demanda y del gasto sanitario. Permite reducir el costo por procedimiento y la mayor eficacia se obtiene con la adopción de una unidad independiente pero que forma parte de un sistema de salud. Objetivo: Comunicar los primeros 2000 casos de colecistectomía laparoscópica ambulatoria en forma sistemática, en el primer hospital público independiente (free-standing) de la Argentina. Material y métodos: en 36 meses se realizaron las primeras 2000 colecistectomías laparoscópicas ambulatorias en régimen independiente (free-standing). Todos los casos fueron pacientes con patología no aguda, con IMC <35 kg/m², edad entre 13 y 65 años, categorizados ASA I o II. Resultados: se realizaron 1766 colecistectomías laparoscópicas convencionales y 234 colecistectomías mínimamente invasivas transumbilicales. Fueron trasladados a otras instituciones 12 pacientes, 3 de ellos por retardo en la recuperación y 9 por hallazgos intraoperatorios. Se diagnosticaron 3 litiasis coledocianas, 1 litiasis única y 2 múltiples durante la cirugía. Cuatro pacientes requirieron cirugía en otras instituciones por complicaciones asociadas con el procedimiento inicial. Conclusión: la colecistectomía laparoscópica en un hospital público free-standing es un proceso seguro, con tasas de complicaciones bajas si se usan los criterios de selección adecuados. La experiencia ganada con esta numerosa serie permitió afinar el sistema de selección y tratamiento.

Background: ambulatory surgery arose due to the increased demand and health expenses, allowing to reduce the cost per procedure. Efficiency may be maximized by adoption of an independent unit, but as part of a health system. Objective: to report the first 2000 cases of systematic, ambulatory laparoscopic cholecystectomies in the first public independent hospital (free-standing) of Argentina. Material and methods: in a free-standing institution, the first 2000 ambulatory laparoscopic cholecystectomies were performed in period of 36 months. All cases were non-acute, with BMI<35kg/m², aged between 13 and 65 years, categorized as ASA I or II. Results: conventional laparoscopic cholecystectomy was carried out in 1766 cases, while a minimally invasive transumbilical technique was done in 234. Twelve patients required transference to another institution, 3 of them due to delay in recovery and 9 due to intraoperative findings. Three cases of choledochalstones were diagnosed intraoperativelly (1 with a single stone and 2 with multiple). Four patients required surgery at a different institution in the immediate postoperative period due to complications associated with the initial surgery. Conclusions: laparoscopic cholecystectomy in an ambulatory free-standing public hospitalis safe, with low complication rates,if the appropriate selection criteria isused. The experience in this large series of cases allowed refining the selection and treatment criteria.

Timectomía videotoracoscópica en miastenia gravis: técnica quirúrgica y experiencia inicial / Thymectomy in myasthenia gravis thoracic: surgical technique and initial experience

Introducción: Desde la década del 40 se reconoce el beneficio de la timectomía en el tratamiento de la miastenia gravis. La misma se realizó tradicionalmente por esternotomía o cervicotomía. La videotoracoscopia permite la extirpación tímica con menor agresión quirúrgica y recuperación más temprana. Material y Métodos: En los últimos 4 años se realizó un total de 14 timectomía por videotoracoscopia a pacientes portadores de miastenia gravis. Los pacientes eran 11 mujeres y 3 varones, con una edad media de 34,1 años, con un rango entre 16 y 53 años. En todos los casos se realizó mediante videotoracoscopía de 3 trocares, con acceso por hemitorax derecho. Resultados: Se realizó timectomía total exclusivamente toracoscópica en todos los casos, sin conversiones ni reoperaciones. Un solo paciente requirió ARM posterior menor a 4hs de postoperatorio, en 4 pacientes se extubó en UTI durante las 2 hs de postoperatorio y los 9 restantes salieron sin tubo endotraqueal de quirófano. La mortalidad postoperatoria fue nula. Conclusiones: la timectomía videotoracoscópica es útil en el tratamiento de la miastenia gravis y tiene como ventaja una mejor recuperación del paciente, y una mejor visión quirúrgica, que redunda en menor morbimortalidad quirúrgica.

Introduction: From the 40 recognized the benefit of thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. The same was done traditionally by sternotomy or neck incision. VATS allows removal thymic less aggressive surgery and early recovery. Material and Methods: In the last 4 years was a total of 14 video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis. Patients were 11 women and 3 men, mean age of 34.1 years, ranging between 16 and 53 years. In all cases was performed by video-assisted thoracoscopy of 3 trocars, accessible by right hemithorax. Results: We performed thoracoscopic thymectomy only com­plete in all cases without conversion or reoperation. One patient required subsequent ARM less than 4 hrs after surgery in 4 patients were extubated in the ICU during the 2 hrs after surgery and the remaining 9 endotracheal tube left without surgery. Postoperative mortality was nil. Conclusions: VATS thymectomy is useful in the treatment of myasthenia gravis and has the advantage of better patient recovery, and better surgical view, resulting in less surgical morbidity.

Comparación de distintos cánones anatómicos para calcular la talla corporal / Comparison of different anatomical canons to calculate the corporal height

Introducción: Desde antiguo la anatomía artística intentaba encontrar un sistema de proporciones que le permitiera representar la figura humana más exactamente. Estos cánones no son estudiados debidamente según criterios científicos. Se estudian 8 cánones midiendo su capacidad de predecir la talla, para realizar cálculos nutricionales en pacientes inmovilizados. Material y métodos: se realizó un estudio observacional prospectivo, analizándose 221 personas, 137 estudiantes de medicina voluntarios, y 84 pacientes de consulta nutricional. Se midió, con calibre, cinta métrica y altímetro, las siguientes medidas: talla, tamaño de pie, del dedo medio, puño, cubito real, distancia rotula-talón, y altura de la cabeza. Se calculó la talla según 3 cánones egipcios (cúbito real, puño y largo del dedo medio), los basados en la cabeza (canon de Lisipo, Policleto y renacentista), canon de Da Vinci basado en las proporciones áureas, y canon de Fritsch. Se procedió al análisis de los mismos, observando su porcentaje de predicción de la talla de rangos de porcentaje de desviación con la talla real, del 0 al 5 por ciento, del 5 al 10 por ciento, del 10 al 15 por ciento y mayor al 15 por ciento. Resultados: Para un correcto cálculo se deben reevaluar los cánones históricos: el canon del dedo medio se debe multiplicar por 15.57 y el puño por 16.9 (y no ambos por 19). El cúbito real se encuentra 4.22 veces en la talla, la cabeza 7.82 veces, el pie no se corresponde con el de la cabeza, estando presente 6.87 veces en la talla, la distancia rodilla-talón esta 4.01 veces en la talla. Conclusiones: el cálculo de talla en pacientes inmovilizados es posible hacerlo con una desviación mensurable mediante el uso de cánones de proporciones de Leonardo y el cubito real egipcio corregido.

Introduction: From ancient the artistic anatomy was trying to find a system of proportions that was allowing her to represent the figure it humanizes more exactly. These canons are not studied due according to scientific criteria. 8 canons are studied measuring his aptitude to predict the height, to realize nutritional calculations in immobilized patients. Material and methods: a study was realized prospective and observational, being analyzed 221 persons, 137 voluntary students of medicine, and 84 patients of nutritional consultation. One measured, with calibre, metric tape and altimeter, the following measures: height, size of feet, of the middle finger, fist, royal ulna, distance kneecap - heel, and height of the head. The height according to 3 were calculated canon egyptians royal ulna, fist and length of the middle finger, the based, the based ones on the head (canon of Lisipo, Policleto and Renaissance), canon of Leonardo Da Vinci based on the golden proportions, and Fritsch's canon. One proceeded to the analysis of the same ones, observing her capacity of prediction of the height in ranges of percentage of diversion with the real height, rom 0 to 5 per cent, from 5 to 10 per cent, from 10 to 15 per cent and bigger than 15 per cent. Results: for a correct calculation the historical canons must be re-evaluated: the canon of the middle finger must multiply for 15.57 and the fist for 16.9 (and not both for 19). The royal ulna is 4.22 times in the height, the head 7.82 times, the feet does not correspond with that of the head, being present 6.87 times in the height, the distance knee - heel is 4.01 times in the height. Conclusions: the calculation of height in immobilized patients is possible to do it with a measurable diversion by means of the use of canons, turning out to be more exact the canons of Leonardo's proportions and the royal egyptian ulna corrected.

Abdomen abierto y contenido por sepsis abdominal grave / Open and contained abdomen due to abdominal sepsis

Antecedentes: resultados aislados de pacientes con Abdomen Abierto y Contenido de nuestro Servicio han sido realizados con anterioridad. Objetivo: analizar todos los pacientes con Abdomen Abierto y Contenido por sepsis de origen abdominal. Lugar de Aplicación: Hospital General. Diseño: retrospectivo observacional. Población: se estudiaron 113 pacientes con Abdomen Abierto y Contenido, entre Setiembre de 1994 y Setiembre de 2001. Resultados: de los 113 pacientes, 76 fueron varones. La edad media fue de 42 años. Casi 72 por ciento correspondieron a distintas formas de Peritonitis y 16 por ciento a Necrosis Pancreática Infectada. Requirieron 3,5 ingresos a quirófano en promedio y 25,73 días de internación media. La mortalidad superó el 35 por ciento. Conclusiones: La realización del abdomen abierto y contenido, ha mostrado en nuestra experiencia beneficios en el manejo de la sepsis grave de origen abdominal; las indicaciones más frecuentes han sido Peritonitis fecales, Peritonitis Terciarias y Necrosis Pancreáticas Infectadas, que representaron más de 80 por ciento. La mortalidad global no es atribuible al método, sino a la gravedad de la patología de base responsable de fallas orgánicas múltiples.

Experiencia sobre 100 casos consecutivos de nódulo pulmonar indeterminado resecados mediante cirugía torácica videoasistida / Videothoracoscopic resection of indeterminate pulmonary nodule: our experience in 100 consecutive cases

Antecedentes: La resección del nódulo pulmonar indeterminado (NPI) por videotoracoscópia se presenta como un tratamiento alternativo a la toracotomía convencionl. Objetivos: Analizar la efectividad del diagnóstico y tratamiento videotoracoscópico del NPI e informar sobre su prevalencia etiológica en el área de la ciudad de Buenos Aires y sus alrededores. Lugar de Aplicación: Servicio de Cirugía Torácica en un Hospital de Comunidad. Diseño: Estudio Prospectivo. Población: Estudio de una muestra de 100 pacientes intervenidos quirúrgicamente entre 1992 y 1998. Métodos: Se realizó la evaluación de los factores de riesgo y caracteristicas radiológicas de los NPI. Se procedió en todos los casos a su resección videotoracoscópica. Resultados: Se obtuvo el diagnóstico histológico en todos los casos 72 nódulos fueron benignos y 28 malignos (22 primitivos y 6 metastásicos) 79 fueron resecados en forma videotoracoscópica pura y en 21 casos fue necesaria una incisión auxiliar para completar la resección. Conclusiones: La resección videotorascoscópica del NPI es un procedimiento seguro, efectivo y con un 100 por ciento de rédito diagnóstico, especialmente indicado en pacientes con antecedentes de cáncer previo para confirmar o descartar enfermedad metastásica

Hernioplastia sin tensión de Lichtenstein. Análisis sobre 117 reparaciones primarias ambulatorias / Tension-free Lichtenstein hernioplasty. Analysis on 117 ambulatory primary repairs

Antecedentes: el tratamiento de las hernias inguinales y el uso de técnicas bajo un sistema de cirugía ambulatoria, continúa aún hoy siendo controversial. Objetivo: se analiza la experiencia en la utilización de la técnica de Lichtenstein bajo cirugía ambulatoria del Servicio de Cirugía General del Hospital Angel C. Padilla de Tucumán. Diseño: estudio prospectivo con descripción de casos clínicos. Método: se analizan 117 reparaciones de hernias inguinales primarias unilaterales, tratadas con técnica de Lichtenstein, bajo condiciones de cirugía ambulatoria, tanto de urgencia como programadas, operadas por residentes de cirugía. Se hace hincapié en la selección de los pacientes para la elección del tipo de anestesia a emplear. Resultados: se utilizó anestesia local en 64 casos y la epidural en 53 casos. Se observaron 15 complicaciones menores (12,8 por ciento), siendo las más importantes los seromas y hematomas de la herida por su frecuencia y las neuralgias transitorias por su duración. No se observaron recidivas precoces durante el seguimiento por consultorios externos. Conclusiones: la técnica de Lichtenstein es una técnica segura, sencilla, con resultados homologables solo si se utiliza la técnica original. Presenta un bajo índice de complicaciones y recidivas. Su uso es factible, y a juicio de los autores preferible por medio de cirugía ambulatoria, lo cual no aumenta el número de complicaciones, y sí disminuye notablemente los costos