Puentes infrainguinales en enfermedad arterial oclusiva / Infrainguinal bypass in occlusive arterial disease

Los puentes infrainguinales se ha constituido en una alternativa de manejo reconstructivo de la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores, especialmente en casos de isquemia crítica (necrosis o dolor de reposo). En un período de 3 años (1995 a 1997) se realizaron 91 puentes infrainguinales en el Servicio de Cirugía del Hospital Salvador, la mayoría por isquemia crítica (93,4 por ciento). Los pacientes tenían un promedio de edad de 68,6 años. En relación a la técnica quirúrgica, en 76 casos se utilizó material autólogo, principalmente vena safena. En serie 2 pacientes fallecieron (2,2 por ciento mortalidad), por complicaciones médicas, que fueron las más frecuentes y graves, especialmente las cardiovasculares. Al alta, 78 puentes estaban funcionando (85,7 éxito inicial) y el salvamento de las extremidades revascularizadas fue del 81 por ciento, 79 por ciento a los 12,24 y 48 meses de seguimiento, respectivamente, lo que constituye un muy buen resultado del tratamiento, especialmente si se considera que la alternativa es la amputación y que se trata de una población de alto riesgo por edad y frecuencia de patología asociadas

Tromboembolismo pulmonar como causa de muerte intrahospitalaria: correlación clinicopatológica / Pulmonary thromboembolism as cause of hospitalary death: clinic-pathological correlation

Se estudió la frecuencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) fatal entre los pacientes fallecidos entre 1989-1998 en 4 establecimientos del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO) sometidos a autopsia, el diagnóstico antemortem, correlacionar la clínica con diagnóstico y estudiar profilaxis y tratamiento. Se revisaron las necropsias entre 1989-1998, identificando las que tenían como causa de muerte o factor contributivo importante el TEP venoso. Se efectuaron 1.510 autopsias entre 6.147 fallecidos (25 por ciento), encontrándose 99 TEP venoso: 6,6 por ciento intervalo de confianza (IC) 95 por ciento; 6,61-6,59 por ciento, como causa de muerte o factor contributivo importante. El TEP no se sospechó en 70 casos (70,6 por ciento, IC 95 por ciento; 70,69-70,51 por ciento), sí en 29 (29,4 por ciento IC 95 por ciento; 29,49-29,31 por ciento). El diagnóstico continúa siendo difícil por la inespecificidad de los síntomas. El TEP aparece como complicación final en algunos enfermos terminales, pero un grupo mucho más numeroso vería disminuida su morbimortalidad si aumentara el conocimiento de esta entidad y se hiciera habitual el uso de profilaxis

Tratamiento endovascular de fístula arteriovenosa subclavia / Endovascular treatment of subclavian arterio-venous fistula

Las lesiones de arteria subclavia son generalmente secundarias a traumatismo penetrante con sección total o parcial del vaso; en las lesiones que afectan conjuntamente a la arteria y vena subclavia puede desarrollarse una fístula arteriovenosa. La reparación de los traumatismos de los vasos subclavios son de díficil solución quirúrgica, principalmente debido a las dificultades técnicas de abordaje operatorio, por lo que se ha propuesto utilizar técnicas endovasculares en su tratamiento. En la literatura nacional no existen casos publicados con utilización de técnicas endovasculares para reparar lesiones de este tipo. Se presenta un caso clínico de lesión penetrante de arteria subclavia izquierda con fístula arteriovenosa que se reparó mediante un stent cubierto con vena safena

Evolución en el tratamiento quirúrgico electivo de aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal / Evolution in the elective surgical treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysm

Los aneurismas de la porción infrarrenal de la aorta abdominal (AAA) constituyen el tipo más frecuente de aneurisma. Su incidencia ha experimentado un alza real estos últimos años debido a múltiples causas. La reparación quirúrgica protésica es aún el estándar de tratamiento. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico electivo de AAA realizados por el equipo de cirugía vascular del Hospital del Salvador. Para tal efecto se revisaron en forma retrospectiva los antecedentes de 106 pacientes. Para obtener un mejor análisis a través del tiempo se dividió la serie en 2 períodos. Un 1er período entre 1983 y 1989 (84 meses) y un 2º período entre 1990 y 1997 (90 meses). Ambos grupos fueron similares respecto de edad, sexo, patologías asociadas, diámetro promedio de aneurismas y tipo de compromiso aneurismático. En el 1er período hubo un 25 por ciento de morbilidad y en el 2º un 30,6 por ciento. La mortalidad general fue de 4 pacientes que corresponde a un 3,7 por ciento, siendo de 6,82 por ciento en el 1er período y de sólo 1,61 por ciento en el 2º período. Los resultados de morbimortalidad de nuestra serie son comparables con otras series extranjeras

Estenosis de la vena subclavia y hemodiálisis: conducta y tratamiento / Stenosis of the subclavian vein and hemodialysis: behaviour and treatment

La Estenosis de la Vena Subclavia (EVS) es una condición que ha sido relacionada con su cateterización para hemodiálisis temporal. Esta afección, a menudo asintomática, puede determinar la aparición de síntomas incapacitantes,cuando se realiza una fístula arteriovenosa (FAV) que aumenta el flujo de retorno de la extremidad. Se presentan 10 pacientes con antecedentes de cateterización subclavia y EVS confirmada por flebografía, 6 de ellos sintomáticos por asociación con FAV ipsilateral y 4 asintomáticos, evidenciados por estudio angiográfico al planear la cirugía del acceso vascular. Todos ellos presentaban el antecedente de cateterización subclavia ipsilateral previa. El tratamiento en los sintomáticos consistió en medidas posturales en casos moderados, angioplastía por balón y cirugía para mejorar el drenaje venoso o cierre de la fístula

Tratamiento de la fístula arteriovenosa disfuncionante / Treatment of the dysfunctional arteriovenous fistulae

Se presenta la experiencia de 15 pacientes con fístulas arteriovenosas (FAV) para hemodiálisis disfuncionantes. Trece pacientes con FAV autólogas y 2 con protésicas. Todas fueron estudiadas con fistulografía. Para repararlas se realizaron 12 procedimientos quirúrgicos, 2 percutáneos y 1 asociado. Todos los pacientes reiniciaron la diálisis por la FAV reparada y el 80 por ciento de ellas se ha mantenido funcionante durante un seguimiento promediode 8,9 meses. Se concluye que la detección precoz y reparación de FAV disfuncionante es exitosa en un alto número de pacientes y permite reutilizar la FAV para hemodiálisis

Ulceras venosas de las piernas: en busca del mejor tratamiento / Venous leg ulcers: searching of the best treatment

El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de un tratamiento con pentoxifilina y curación no tradicional en las úlceras venosas en nuestro medio. Se diseñó un estudio prospectivo, randomizado, de grupos paralelos, doble ciego y control placebo. Se estudiaron 49 pacientes de bajo nivel socioeconómico, ulcerados venosos, sin otra patología. Método: se distribuyeron en 3 grupos de 12 y 1 de 13 pacientes, que recibieron placebo y curación tradicional (g.1a), placebo y curación no tradicional (g.2b), pentoxifilina y curación tradicional (g.3c) y pentoxifilina y curación no tradicional (g.4d). Se concluye que la cicatrización de las úlceras venosas mejora significativamente con un tratamiento conjunto de pentoxifilina y curaciones con apósitos bioactivos e interactivos, agregando la compresión elástica y el reposo posible en una población de bajo nivel socioeconómico. En este trabajo, no pudo determinarse la importancia relativa de la pentoxifilina y la curación no tradicional

Puentes arteriales axilopoplíteos / Axilopopliteal arterial bypasses

Se presentan 5 puentes arteriales axilopoplíteos o distales, efectuados entre 1988 y 1993. Todos se colocaron para salvamento de extremidades gravemente isquémicas. En 3 de dichos casos existía ateromatosis extensa de las femorales común, superficial y profunda más fibrosis cicatricial en uno de ellos. En una instancia el puente fue secuencial, anclando la prótesis en un segmento de femoral común endarterectomizado y siguiendo de allí con vena safena in situ hasta poplítea distal, y los otros dos fueron directos con la prótesis hasta poplítea proximal. En dos ocasiones existió infección de prótesis axilofemorales previas, debiendo en un caso usarse la axilar contralateral como fuente de flujo, cruzando el pubis con la prótesis tubular de PTFE y llegando hasta la poplítea proximal, y en el otro, también usando la axilar contralateral pero llegando con el tubo PTFE hasta el puente femoroperoneo con safena in situ aún permeable. En ambos casos se retiro previamente el puente infectado. Un paciente falleció a los 9 meses por infarto al miocardio con su puente permeable, otro se amputó bajo rodilla por gangrena distal a los 37 meses, y los otros tres conservan su extremidad con un seguimiento entre 6 y 30 meses. Se concluye que pese a su longitud y tortuosidad, es un recurso para salvar extremidades isquémicas cuando otras operaciones anatómicas o extraanatómicas no son realizables

Puentes peroneales / Peroneal bypasses

Se presentan 27 puentes a la arteria peronea efectuados a 25 pacientes entre diciembre 1984 a diciembre 1991. En 23 operaciones se usó la técnica de la safena in situ. El vaso de origen fue la arteria femoral común en 20 instancias, en 3 la femoral superficial en su tercio superior y en 4 oportunidades el injerto de safena en puentes femoropoplíteos que entraron en falla, usando un segmento invertido de vena safena. Para acceder a la arteria peronea, en todos los casos se resecó de 6 a 8 cm de diáfisis peroneal. Dado que estos puentes son considerados técnicamente engorrosos y utilizados sólo cuando no hay otros vasos disponibles, es interesante reportar los resultados alejados obtenidos. El análisis según tabla de vida entrega una tasa de permeabilidad primaria a 5 y 7 años de 48 y 28% respectivamente, con una secundaria de 66 y 51% en los mismos períodos. Concluimos debe usarse con preferencia este puente sobre otros más distales con mayor resistencia al flujo

Revascularización infrainguinal y eco Doppler como método de control / Infrainguinal revascularization and echo Doppler as a control method

Se presenta la experiencia inicial en revascularización infrainguinal en 25 pacientes durante un lapso de 17 meses. Se efectuaron 22 puentes con vena y 3 con PTFE. Hubo 19 puentes con vena in situ y 3 con vena invertida. La anastomosis distal se efectuó en la arteria poplítea bajo la rodilla en 15 casos y en 10 en los vasos distales. La permeabilidad acumulativa fue de 95% a los 6 meses y al año. Hubo un puente femorotibial y otro femoropoplíteo que se ocluyeron al segundo mes y al año respectivamente. La mortalidad fue de 4%. Hubo dos amputaciones mayores, de las cuales una fue con un puente permeable. Recomendamos el uso de la vena para la realización de los puentes infrainguinales. En 10 pacientes se efectuó Eco Doppler de control, donde se muestra la utilidad de este método no invasivo para vigilar los puentes infrainguinales

Cirugía reparadora de puentes arteriales infra-inguinales en situación crítica / Repairer surgery of infrainguinal arterial by pass in critical situation

Se presenta la experiencia acumulada entre enero de 1984 a mayo 1988 en reparaciones de cinco puentes infrainguinales en situación crítica. El diagnóstico fue fundamentalmente clínico, con comprobación angiográfica. Se enfatiza la necesidad de un adecuado seguimiento en el laboratorio vascular no invasivo. El tratamiento efectuado contó de 3 extensiones del puente hacia distal y 2 angioplastias, un paciente requirió una segunda reparación a los 5 meses de seguimiento. En la serie no hubo mortalidad operatoria y muy bajo índice de complicaciones. La permeabilidad secundaria es de 4 puentes. El fracaso de la reparación no significó elevar el nivel de amputacion primaria. El seguimiento de los pacientes con puentes infrainguinales permite diagnosticar y tratar precozmente las lesiones que pueden llegar a ocluirlos, con procedimientos de bajo riesgo, que mejoran su funcionamiento y permeabilidad, lo que permite incrementar el salvamento de extremidades revascularizadas

Reconstrucción arterial con puentes al tobillo en salvamento de extremidades inferiores / Lower extremities revascularization with infrapopliteal bypass

Se presenta la experiencia acumulada entre noviembre de 1984 a enero de 1987 en revascularizaciones de 9 extremidades inferiores con puentes al tobillo. La indicación quirúrgica fué por salvamento de extremidad y la técnica quirúrgica empleada fué la de safena in situ, con un 100% de utilización de la vena. Tanto el origen del puente desde la arteria poplítea como su salida doble parecen ser buenas alternativas en casos bien calificados. Se enfatiza la necesidad de un adecuado estudio angiográfico pre o intraoperatoria para la planificación quirúrgica. En la serie no hubo mortalidad operatoria y bajos índices de complicaciones graves. El salvamento obtenido fué de 7 extremidades y su fracazo no significó elevar el nivel de amputación primario. Los puentes al tobillo para salvamento de extremidades parece ser una alternativa técnica promisoria, por lo que deben ser intentados en los pacientes con enfermedad distal y pie potencialmente recuperable

Revascularización del miembro inferior mediante puentes arteriales con safena in situ / Revascularization of lower extremity by artery bypass with in situ saphenous vein

Se describen 33 puentes femoropoplíteos efectuados con safena in situ, en el lapso de 42 meses. La técnica in situ implicó el uso combinado de las micro-tijeras y el valvulótomo de Leather más el valvulótomo modificado de Hall, para devalvular la safena mediante incisión intraluminal de las válvulas por su eje. Las fístulas arteriovenosas se detectaton por visión directa de la safena y por angiografía intraoperatoria, ligándose a continuación. Las indicaciones operatorias fueron dolor de reposo, úlceras isquémicas y gangrena de ortejos o anteipié en el 79% de los casos, y claudicación invalidante en el resto. La tasa de utilización de safena fué de un 97%. La tasa de permeabilidad para todos los puentes fué de 97% a los 3 meses; 82% al año; 78% a los 2 años y 75% a los 3 añoa y medio. A los 42 meses 4 de 18 puentes femoropoplíteos se habían ocluído, dando una tasa de 78%. En el mismo lapso, de 25 puentes tibiales y peroneos se ocluyeron 4, dando un 72% de tasa. Los datos presentados sugieren que esta técnica debiera ser la de elección en la revascularización del miembro inferior con puentes arteriales infrainguinales y especialmente en los distales, debido a la capacidad del injerto de mantenerse permeable en estado de bajo flujo o con mala salida