Uso de anticonvulsivantes en epilepsia secundaria a gliomas en adultos: serie de casos / Antiepileptic drugs use in adults with glioma - associated epilepsy: case series

RESUMEN INTRODUCCIÓN: La mayoría de gliomas difusos de bajo grado y un gran porcentaje de gliomas de alto grado desarrollan epilepsia en la historia natural de la enfermedad. Los anticonvulsivantes permiten el control de la epilepsia en la gran mayoría de pacientes con gliomas. Sin embargo, la politerapia anticonvulsivante es necesaria en aproximadamente 1/3 de casos, lo que puede potenciar la incidencia de efectos adversos neurocognitivos y afectar la calidad de vida. OBJETIVO: Establecer la frecuencia de epilepsia y el uso de anticonvulsivantes en un grupo de pacientes adultos con gliomas difusos que acuden a la consulta externa del Instituto Neurológico de Colombia. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio tipo serie de casos descriptivo retrospectivo que incluyó pacientes adultos con diagnóstico de glioma difuso con confirmación histológica atendidos en consulta externa entre agosto 2014 y enero 2016. Las características epidemiológicas, clínicas, radiológicas y terapéuticas fueron analizadas mediante estadística descriptiva y se utilizó el test exacto de Fisher para comparación de variables. RESULTADOS: Se incluyeron 42 pacientes (edad promedio 41 años, rango 15-71) incluyendo 15 gliomas grado II (7 astrocitoma, 4 oligodendroglioma, 2 gliomas mixtos, 2 gliomas no especificados) y 27 gliomas de alto grado (14 glioblastoma, 8 astrocitoma III, 3 oligodendroglioma, 2 gliomas mixtos). Durante la evolución de la enfermedad 36 (85 %) pacientes presentaron epilepsia sintomática. Las convulsiones fueron la manifestación clínica inicial en 28 (66 %) de casos siendo significativamente más frecuente en gliomas de bajo grado (93 % bajo grado vs. 51 % alto grado, p=0,07). El uso de monoterapia anticonvulsivante fue reportada en 23 casos (63 %). En el grupo de gliomas de bajo grado, solo 40 % respondieron a terapia con 1 solo medicamento, requiriendo politerapia más frecuentemente que los gliomas de alto grado (9 de 15 bajo grado vs. 4 de 21 alto grado, p=0,01) mientras que en gliomas de alto grado fue tratada con monoterapia en 80 %. CONCLUSIÓN: La epilepsia fue más frecuente en gliomas de bajo grado y este grupo requirió politerapia en la mayoría de casos comparado a gliomas de alto grado. Es necesario optimizar la terapia anticonvulsivante en pacientes con gliomas identificando los grupos de riesgo de pobre respuesta y evitando el uso de politerapia en aquellos con alta probabilidad de buena respuesta a la monoterapia.

SUMMARY INTRODUCTION: Seizures are frequent as initial symptom in low grade gliomas and it occurs commonly in follow-up in high grade glioma. Antiepileptic drugs achieve seizure control in most of cases. However, in aproximately 1/3 of cases multiple antiepileptic drugs are needed which could increase neurocognitive side effects and impair quality of life. Objectives: To establish frequency of seizures and antiepileptic drugs use in a group of patients with diffuse brain gliomas at the outpatient neurology department. PATIENTS AND METHODS: Retrospective, descriptive case series of adult patients with brain diffuse glioma confirmed by histological criteria. Clinical data was analised by descriptive statistics and Fisher's test was used to compare variables. RESULTS: We included 42 patients (age average 41 years, range 15-71) 15 grade II gliomas (7 astrocitoma, 4 oligodendroglioma, 2 mixed gliomas, 2 gliomas not specified) and 27 high-grade gliomas (14 glioblastoma, 8 astrocitoma III, 3 oligodendroglioma, 2 mixed gliomas). During follow-up 36 (85%) of patients had seizures and it was the initial symptom in 28 (66%) of cases significantly more frequent in low-grade gliomas (93% low grade vs 51 high grade, p=0.07). Overall, monotherapy with antiepileptic drugs were possible in 23 cases (63%). For low-grade glioma only 40% of patients responded to monotherapy whereas it was successful in 80% of high-grade gliomas (p=0.01). CONCLUSION: Seizures were more frequent in low-grade gliomas and often it required a combined antiepileptic drugs regimen to achieve epilepsy control compared to high-grade gliomas.

Epilepsia refractaria / Refractory epilepsy

La epilepsia refractaria o farmacorresistente es una condición frecuente en nuestra práctica neurológica cotidiana. Se considera que aproximadamente el 30% de pacientes con epilepsia de cualquier tipo van a persistircon crisis epilépticas a pesar de la terapia farmacológica. La definición de epilepsia farmacorresistente ha sido motivo de controversia entre los grupos de investigación a lo largo de las últimas décadas. La nueva propuesta de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) para definir la falla del tratamiento médico y facilitar la selección de pacientes candidatos a procedimientos quirúrgicos es un gran avance hacia un mejor tratamiento para esta población. El objetivo del presente artículo es dar pautas que le permitan al neurólogo clínico identificar a los pacientes con epilepsia refractaria y dirigir los estudios diagnósticos que permitan seleccionar aquellos candidatos a un procedimiento quirúrgico curativo o paliativo. El éxito de dichos procedimientos está condicionado por la precisión diagnóstica en el protocolo prequirúrgico, donde el neurólogo desempeña un papel fundamental.

Drug resistant epilepsy is a very frequent condition seen at our clinical practice. Despite of antiepileptic drugsabout 30% of patients suffering from epilepsy will continue having seizures even if they are in combined schemes. The definition of pharmacoresistant epilepsy is subject of current controversy between researchgroups. However, the International League against Epilepsy (ILAE) has published recently a new consensusproposal defining drug resistant epilepsy. This new definition permits to select the group of patients that couldbe candidates to surgery. The aim of this review is to guide neurologists on the selection of patients sufferingfrom drug resistant epilepsy and to describe the main diagnosis procedures needs as preoperative assessment.

Gliomas del adulto: acercamiento al diagnóstico y tratamiento / Gliomas in adults: diagnostic and therapeutical

Los tumores cerebrales de origen glial son las neoplasias primarias más frecuentes del sistema nervioso central. Los avances en neuroradiología y la resonancia magnética permiten diagnosticar precozmente y ofrecer la posibilidad de un tratamiento oportuno. A pesar de su sombrío pronóstico, los nuevos tratamientos asociando cirugía, radioterapia y quimioterapia tienen un impacto positivo en la supervivencia y calidad de vida. Para glioblastomas la quimioterapia con temozolamida es una indicación terapéutica de primera línea asociándose a cirugía y radioterapia. Para los astrocitomas anaplásicos, oligodendrogliomas anaplásicos y gliomas mixtos la quimioterapia está indicada en segundo lugar después de la cirugía y radioterapia. A pesar de su grado de malignidad estas entidades guardan una quimiosensibilidad relativa. Las alteraciones genéticas de los gliomas de grado III establecen factores de buena respuesta a la quimioterapia. La deleción 1p19q en los oligodendriogliomas y gliomas mixtos, y la ausencia de expresión del gen methylguanin-methyltransferasa en glioblastomas se relacionan con un mejor pronóstico. En gliomas de grado II la indicación de quimioterapia como alternativa a la radioterapia en lesiones inoperables es un tema de actual investigación. La temozolamida produce respuestas clínicas a largo plazo mejorando la calidad de vida y retardando la progresión tumoral. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor del factor de crecimiento endotelial que ha demostrado efectividad en los glioblastomas recurrentes. Actualmente constituye una de las terapias más prometedoras para el tratamiento de los gliomas de alto grado, los estudios clínicos en curso intentan demostrar su efectividad como primera línea de tratamiento. El presente artículo hace una revisión de la clasificación, las características radiológicas y los tratamientos usados para el manejo de pacientes adultos con gliomas.

Gliomas are the most common primary malignancies of central nervous system. Progress in neuroradiology with use of magnetic resonance imaging allows establishing diagnosis in earlier when an opportune treatment can be perfformed. Even though prognosis is poor for this group of patients, evidence has showed that treatments with surgery, radiotherapy and chemotherapy have a significant impact in quality of life and survival. Chemotherapy by temozolomide is indicated in the treatment of glioblastoma associated to surgery and radiotherapy. In anaplastic astrocytomas, anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas chemotherapy is a second line therapy if tumor progression after surgery and radiotherapy has occurred. Although their high malignancy grades these tumors have a relative sensibility to chemotherapy. Molecular genetics of grade III gliomas allow establishing good prognosis factors of response to chemotherapy. The 1p19q deletion in oligodendroglioma and oligoastrocitomas and the inhibition of protein methylguanin-methyltransferase in glioblastomas are associated with better prognosis. Chemotherapy in grade II gliomas as alternative to radiotherapy in non operable tumors is a subject of current clinical research. Temozolomide had showed to be effective in reducing size tumor and delaying progression to higher malignancy grades. Bevacizumab is a monoclonal antibody targeted against the endothelial growth factor receptor that have demonstrated efficacy in the treatment of recurrent glioblastomas. At present this therapy represents one of the most hopeful approaches to high grade gliomas and current clinical essays might found its place as a first line of chemotherapy in this group of patients. The aim of this review is to resume the main aspects in classification, radiological aspects and most useful treatment used in patient affected by gliomas.

Tumor disembrioplástico neuroepitelial y epilepsia focal de larga evolución: informe de caso y revisión en la literatura / Dysembrioplastic neuroephitelial tumor and long lasting focal epilepsy: case report an literature review

Se presenta el caso clínico de un paciente de 20 años con epilepsia focal sintomática de larga evolución con poco control de sus crisis por tratamiento médico irregular. Las imágenes de resonancia magnética evidenciaron lesión multiquística principalmente del lóbulo temporal izquierdo. Se tomó biopsia estereotáxica cerebral de la lesión; la histolopatología mostró un componente glioneural en una matriz mucinosa, y por tanto, se hizo el diagnóstico de tumor disembrioplástico neuroepitelial. El paciente logra control de las crisis con ácido valproico y carbamazepina, mejora su estado funcional, aunque persiste el déficit cognitivo previo. No se realizó resección quirúrgica por ser una lesión benigna muy extensa y por el adecuado control de las crisis con el tratamiento médico. Debe sugerirse siempre el diagnóstico de tumor disembrioplástico neuroepitelial, ante cualquier tumor glial, en un paciente con larga historia de crisis focales, que inicien antes de los 20 años, sin déficit neurológico y que la resonancia magnética cerebral muestre una lesión cortical microquística, localizada principalmente en lóbulo temporal.

The case of a 20 year old boy, with long-lasting focal symptomatic epilepsy and a poor control of his seizures, because of irregular adherence to the neurological treatment, is presented. Brain MRI showed a multi-cystic lesion, located mainly in the temporal lobe. A brain stereotaxic biopsy was performed, finding a specific neural gliosis in a mucin-like matrix. The diagnosis of dysembryoplastic neuroepithelial tumor was done. Patient had a good control of his seizures with valproic acid and carbamazepine. Patient improved his functional state; however his previous cognitive deficit remains unchanged. Surgical resection was not developed because the lesion is considered as very benign and because the control of his seizures. The diagnosis of dysembryoplastic neuroepithelial tumor should be kept in mind in a patient with a long history of focal seizures; mainly when seizures onset begin before 20 years old, without motor or sensory neurological deficit, and when the MRI shows a cortical multi-cystic lesion, without mass effect, located in the temporal lobe.