Cocaína adulterada con levamisol: reporte de tres casos clínicos / Levamisole-adulterated cocaine: a report on three clinical cases

El consumo de clorhidrato y pasta base de cocaína en Uruguay tiene una prevalencia de vida del 6,9% y 0,7% respectivamente. Las complicaciones tóxicas secundarias al consumo dependen de la concentración del alcaloide así como de la presencia de adulterantes. El levamisol, antihelmíntico veterinario, reconocido adulterante de la cocaína en Estados Unidos (2003), fue detectado en Uruguay en el año 2013. Este adulterante genera complicaciones tales como neutropenia, vasculitis cutánea, glomerulonefritis, hemorragia pulmonar y leucoencefalopatía. Se describen los tres primeros casos clínicos de complicaciones por levamisol como adulterante de cocaína reportados al Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico. Los pacientes eran consumidores crónicos con edades entre los 35 y 40 años. En los tres casos se objetivó un púrpura retiforme con centro necrótico asociado a anticuerpos ANCA positivos con tendencia a presentarse en lóbulos de orejas, mejillas y extremidades, tal como se reporta en las vasculitis por levamisol. Se reportó neutropenia asociada en un caso. Los tres pacientes presentaron anemia. Dos casos presentaron falla renal aguda. El tratamiento principal fue el cese del consumo, lo que produjo una reversión completa de las complicaciones. Todos requirieron debridación o injertos de piel, o ambos. Se discuten y analizan las complicaciones mencionadas así como el riesgo que conlleva la reexposición y los tratamientos propuestos para las mismas, tales como los factores de crecimiento de granulocitos, antibióticos de amplio espectro y los corticoides. Se requiere un alto índice de sospecha para vincular estas manifestaciones clínicas a la presencia de levamisol como adulterante de la cocaína.

Consumption of cocaine hydrochloride and cocaine base paste (CBP) in Uruguay has a lifetime prevalence of 6.9% and 0.7% respectively. Complications associated to toxic side effects of cocaine abuse depend on the concentration of the alkaloid, as well as on the presence of adulterants. Levamisole, a veterinary anthelmintic, a well know cocaine adulterant in the US was identified in Uruguay in 2013. This adulterant results in complications such as neutropenia, skin vasculitis, glomerulonephritis and leukoencephalopathy. The study describes the first three clinical cases of complications resulting from cocaine cut with levamisole reported to the Toxicology Center for Information and Counseling. The patients included were chronic cocaine abusers between 35 and 40 years old. Retiform purpura was detected in the three cases with a necrotic center associated to ANCA antibodies, with a tendency to appear in the earlobes, cheeks, and limbs, as it is reported in levamisole associated vasculitis. Neutropenia was reported in one case. The three patients had anemia. Two of the cases presented acute kidney failure. The main treatment was interruption of consumption, what resulted in a complete reversion of complications. All patients required debridement or skin grafts, or both. The above mentioned complications are discussed and analyzed, as well as the risk re-exposure and the suggested treatments involve, as the granulocytes growth factors, broad spectrum antibiotics and corticoids. A high degree of suspicion is required to associate these clinical manifestations to the presence of levamisole as a cocaine adulterant.

O consumo de cloridrato e pasta base de cocaína no Uruguai tem uma prevalência de vida de 6,9% e 0,7% respectivamente. As complicações tóxicas secundarias ao consumo dependem da concentração do alcaloide como também da presença de adulterantes. O levamisol, anti-helmíntico veterinário, um conhecido adulterante da cocaína nos Estados Unidos (2003), foi detectado no Uruguai em 2013. Este adulterante gera complicações tais como neutropenia, vasculite cutânea, glomerulonefrite, hemorragia pulmonar e leucoencefalopatia. Os três primeiros casos clínicos de complicações por levamisol como adulterante de cocaína informados ao Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico são descritos. Os pacientes eram consumidores crônicos com idades entre 35 e 40 anos. Nos três casos se observou púrpura retiforme com centro necrótico associado a anticorpos ANCA positivos com tendência a apresentação nos lóbulos das orelhas, bochechas e extremidades, como estão descritas nas vasculites por levamisol. Em um caso foi observada neutropenia. Três pacientes apresentaram anemia e dois falha renal aguda. O tratamento principal foi a cessação do consumo com reversão total das complicações. Foi necessário realizar debridação ou enxertos de pele, ou ambos em todos os casos. As complicações mencionadas bem como o risco vinculado à reposição e os tratamentos propostos para as mesmas, como por exemplo os fatores de crescimento de granulócitos, antibióticos de amplio espectro e corticoides, são discutidos e analisados. É necesssário um alto índice de suspeita para vincular estas manifestações clínicas à presença de levamisol como adulterante da cocaína.

Ergotismo secundario a la asociación ergotamina-ritonavir: A propósito de 3 casos / Ergotism secondary to ergotamine-ritonavir association: Report of three cases

Ergotism is a complication of the acute intoxication or chronic abuse of ergot derivatives. It may be manifested by a vasomotor syndrome with peripheral vascular disease frequently involving extremities. We report three patients infected with human immunodeficiency virus (HIV), in antiretroviral treatment (ART) that included a protease inhibitor as ritonavir, and had received self-medicated ergotamine. They developed symptoms of peripheral vascular disease and the physical examination showed no arterial pulses in the affected vessels. Arterial Doppler confirmed signs of diffuse arterial spasm in all of them. An arteriography was performed to the second patient and it showed obliteration of the distal sector of the ulnar and radial arteries. Ergotism secondary to ergotamine-ritonavir association was diagnosed. Patients were treated discontinuing the administration of involved drugs, arterial vasodilators and prophylactic anticoagulation, with marked improvement of symptoms.

Púrpura de Schõnlein-Henoch, presentación en el adulto / Schõnlein-Henoch purpura, presentation in the adult

Los síndromes plurigandulares autoinmunes se definen por la coexistencia de al menos dos insuficiencias glandulares a consecuencia de una pérdida de la inmunotolerancia. Existen 4 tipos, siendo el tipo 2 el más frecuente. Es condición indispensable la presencia de insuficiencia suprarrenal primaria para hacer el diagnóstico de éste último, pudiendo muchas veces ésta preceder a las otras endocrinopatías que lo conforman: enfermedad tiroidea autoinmune y/o diabetes mellitus tipo 1. La insuficiencia suprarrenal primaria se caracteriza por la producción adrenal deficiente de cortisol, mineralocorticoides y andrógenos. Es una enfermedad poco frecuente que se presenta habitualmente en mujeres en edad media, siendo su etiología más prevalente la adrenalitis autoinmune. Se discute el caso de una paciente de 35 años que consulta por híperpigmentación de piel y episodios presincopales como presentación de una Enfermedad de Addison. La paciente presentó además amenorrea de 8 años de evolución y un bocio grado II lo cual nos llevó a plantear que era portadora de un sindrome plurigandular autoinmune tipo 2.

Tuberculoma cerebral en paciente inmunocompetente / Brain tuberculoma in an inmunocompetent patient

Uruguay presenta baja prevalencia de tuberculosis, ubicándose en la etapa de control de la endemia. El tuberculoma cerebral representa el 1% del total de casos de tuberculosis en inmunocompetentes. Se presenta el caso clínico de una mujer, de 45 años, diabética tipo 2, con un cuadro clínico progresivo de paresia e hipoestesia braquial derecha y crisis epilépticas parciales simples. Estudios imagenológicos evidenciaron lesiones frontoparietales izquierdas, la serología para virus de inmunodeficiencia humana (VIH): negativa, la velocidad de eritrosedimentación: 24 mm/h; el PPD: 3 mm. Se realizó biopsia esteroatáxica. La anatomía patológica evidenció granulomas con necrosis caseosa y el cultivo Mycobacterium tuberculosis. Se comenzó tratamiento según pautas nacionales de la Comisión Honoraria de Lucha Antituberculosa, obteniéndose remisión clínica e imagenológica. La literatura revisada muestra que la demora en el diagnóstico en paciente inmunocompetentes es aproximadamente cuatro veces mayor que en inmunodeprimidos. La presentación clínica es inespecífica, siendo frecuentes la cefalea, la crisis epiléptica generalizada y hemiparesia. La RM es el estudio de mayor sensibilidad diagnóstica, no existiendo imágenes patognomónicas de tuberculoma. El tratamiento es médico; el tratamiento neuroquirúrgico se reserva para casos con hipertensión endocraneana y progresión bajo tratamiento médico. La respuesta al tratamiento se monitoriza con la remisión de los síntomas y el control imagenológico, destacándose la lenta resolución imagenológica.

Reacciones adversas cutáneas a medicamentos: Vigilancia durante un año en un Hospital Universitario. Uruguay 2008-2009 / Adverse cutaneous reactions to Drugs among hospitalized patients: A one year surveillance

Background: Adverse cutaneous reactions to Drugs (CDRs) are of particular interest among all adverse Drug reactions (ADR) due to their frequency, potential severity and because of the importance of an early diagnosis. Antimicrobial agents, anticonvulsants and non-steroidal anti-inflammatory Drugs are the Drugs associated to the highest risk of CDRs. Aim: To assess CDRs in hospitalized patients and identify the Drugs involved. Material and Methods: All patients hospitalized in the Hospital de Clínicas in Montevideo, Uruguay, with suspected CDRs, detected during one year, were included in this prospective study. The imputability was established using the Karch and Lasagna algorithm modified by Naranjo. We analyzed age, gender, Drugs involved, causal disease, severity, latency and evolution. Results: Seventeen patients, aged 17 to 85 years (15 females) with CDRs were identifed. Twelve had morbilliform exanthemas, four had reactions with eosinophilia and systemic symptoms and one had a Stevens Johnson syndrome. The Drugs involved were antimicrobials in nine cases, hypouricemic agents in four cases, anticonvulsants in three cases and aspartic insulin in one. Twelve patients had a life threatening reaction and one required admission to the intensive care unit. No deaths occurred. Conclusions: CDRs were more common in women and most of them were caused by antimicrobial agents.

Hipertensión arterial pulmonar y mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Pulmonary arterial hypertension and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Se estudiaron con ecocardiograma doppler color 33 pacientes con EPOC avanzada que se integraron al programa de rehabilitación respiratoria del Hospital de Clínicas. Se encontraron indicadores de hipertensión arterial pulmonar en 12 pacientes (36 por ciento), insuficiencia tricuspídea en 20 pacientes (61 por ciento), e hipertrofia del ventrículo derecho en 15 pacientes (33 por ciento). Se encontró correlación negativa entre el grado de obstrucción al flujo aéreo y la presión arterial pulmonar estimada; no hubo correlación entre gases en sangre, volúmenes pulmonares, función respiratoria en ejercicio y los hallazgos ecocardiográficos. La probabilidad de sobrevida fue significativamente menor para los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar. Se destaca la relevancia clínica del diagnóstico y su valor pronóstico

Fibrilación auricular y tromboembolia sistemática / Atrial fibrilation and systemic thromboembolism

La fibrilación auricular es un trastorno del ritmo muy frecuente al que se ve enfrentado el médico en su práctica diaria. Se asocia a incremento de la mortalidad a causa de la cardiopatía subyacente y por la frecuencia de fenómenos tromboembólicos en especial a nivel encefálico. Existe información suficiente actual como para identificar grupos de riesgo y la posibilidad cierta de ejercer impacto terapéutico favorable. Aún quedan muchas interrogantes sin responder, motivo de varios ensayos multicentricos actuales (PATAF, SPAF III, AFASAK II)

Aspectos epidemiológicos das enteroparasitoses no Estado de Säo Paulo, Brasil / Epidemiological aspects of enteroparasitosis in the Estado de Sao Paulo, Brazil

Através dos resultados de 6.142.264 exames parasitológicos de fezes realizados nos laboratórios do Instituto Adolfo Lutz, localizados nas diversas regiöes administrativas do Estado de Säo Paulo, analisam-se as freqüências de parasitismo intestinal neste Estado, no período compreendido entre 1960 a 1979. Estuda-se, também, a distribuiçäo de enteroparasitas conforme a idade do hospedeiro em amostra composta por 7.493 exames, realizados no ano de 1980, em pacientes procedentes de quatro municípios do Estado de Säo Paulo: Säo Caetano do Sul, Santos, Bauru e Säo Jose do Rio Preto