La sepsis, la campaña de "Sobrevivir a la sepsis" y la medicina basada en la evidencia (1a parte) / Sepsis, Surviving sepsis campaign and medicine based on evidence (part 1)

Objetivos: El objetivo central de esta serie de trabajos es presentar los conocimientos más actuales sobre el problema complejo de la sepsis. Fuentes de consulta: Como método de estudio utilizaremos la bibliografía proveniente de reuniones de consenso de expertos en el tema y las publicaciones periódicas que tratan sobre el problema, utilizando como motor de búsqueda los métodos electrónicos, en especial las publicaciones indexadas en Pubmed, la Cochrane Data Base of Systematic Reviews, revistas nacionales, la Revista Argentina de Anestesiología y las revisiones sobre la sepsis efectuadas por la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), cuya página web es http://remi.uninet.edu. Resultados: La sepsis severa es una importante causa de muerte tanto en las unidades de cuidados intensivos (UTI) como en otros medios asistenciales, incluyendo la sala de operaciones. Aun cuando nuestra comprensión de la fisiopatología, del grave proceso mejoró notablemente, han quedado todavía muchos aspectos que permanecen sin recibir un consenso unánime. En muchos países se carece de estadísticas sobre incidencia y mortalidad asociadas a la sepsis, ya que al no ser diagnosticada tampoco es informada en las estadísticas hospitalarias ni en los certificados de defunción. Por este motivo, es frecuente que debamos recurrir a estudios epidemiológicos a veces referidos a años muy anteriores al inicio de la campaña de "Sobrevivir a la sepsis". La sepsis puede ser definida como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección. En las conferencias de consenso se definieron lo que es infección, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de la disfunción orgánica múltiple, que acompaña habitualmente al síndrome séptico, en especial a la sepsis severa y al shock séptico. También en esas conferencias se definió la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una consecuencia de la sepsis o guarda mucha similitud con sus manifestaciones y fisiopatología. En un terreno de evol...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 5a. parte: Pérdida de la visión y otras complicaciones oculares del postoperatorio / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. Part 5: Loss of vision and other postoperative ocular complications

A pesar de ser la ceguera postoperatoria una complicación rara en la cual la neuropatía isquémica del nervio óptico parecer ser la causa predominante, ella se habría incrementado en los últimos tiempos, por lo menos en lo que respecta a la frecuencia con que aparece descripta en la literatura médica. El ASACCP, luego de analizar más de 5.800 expedientes cuyos juicios por presunta mala praxis estaban concluídos, descubrió que solamente el 3 por ciento de las demandas estaban relacionadas con amaurosis postoperatoria en cirugías no oftalmológicas. A partir de este estudio, y con el objeto de ahondar más en las causas de una complicación tan grave, en junio de 1999 la ASA formó una comisión especial dentro del ASACCP (ASA Closed Claims Proyect), el Postoperative Visual Loss Registry (PVLR) que elaboró un formulario para ser llenado, en forma anónima, por los miembros de la entidad cuando se enfrentan con un caso de lesión ocular postoperatoria. En este trabajo se analizan las causas dela ceguera postoperatoria y se describe su aparición durante distintos procedimientos quirúrgicos y anestésicos.

Criterios para la transfusión de sangre y de sus componentes en el paciente anémico y en el paciente quirúrgico / Criteria for the transfusion of blood and its components in the anemic and the surgical patient

La mayoría de las transfusiones de sangre se efectúan durante una operación, por lo cual todo lo relacionado con el manejo de ella es relevante para el anestesiólogo. Esto adquiere importancia especialmente durante la anestesia y la cirugía, cuando ocurre una alteración de la fisiología normal del paciente; en estas situaciones pueden estar ausentes (en especial durante anestesia general), o al menos ser difíciles de interpretar, los síntomas y signos de una inadecuada provisión de oxígeno a los tejidos. En este trabajo presentamos las alternativas con que se enfrenta el anestesiólogo frente al paciente sangrante, y las condiciones o los criterios para la utilización de la sangre o sus sustitutos -sobre todo la posibilidad de utilizar soluciones libres de hematíes (hemoglobina libre del estroma de los glóbulos rojos). Además nos referimos a las soluciones fluoradas como transportadores de oxígeno, sustitutas de la hemoglobina. Analizamos también los problemas secundarios a la transfusión masiva y sus complicaciones más frecuentes.

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados: 4a. parte. Anestesia Regional. Análisis de las demandas sobre casos/hechos asociados con la anestesia regional en la sala de operaciones / Lessons learned fron the ASA Closed Claims Project (ASACCP). Project about the reasons for which claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed: part. 4. Regional Anesthesia. Analysis of claims concerning regional anesthesia in the OR

Cuando se comparan las consecuencias de los accidentes anestésicos reclamados que constan en la base de datos del ASA CCP (Closed Claims Project), es significativo señalar que hubo un alto porcentaje de lesiones temporarias o no incapacitantes en los casos de anestesia regional (64 por ciento vs 46 por ciento p<0,05). Entre las lesiones incapacitantes permanentes derivadas de injurias del sistema nervioso periférico se hallan manifestaciones como la paraplejía y la cuadriplejía. Catorce de las reclamaciones legales asociadas con la paraplejía se debieron a síndromes de la anestesia espinal anterior. Los daños neurológicos permanentes fueron la causa más común de los daños incapacitantes, el más frecuente de los cuales (23 por ciento) fue asociado a bloqueos nerviosos para anestesia ocular (13 retrobulbares, 3 peribulbares) en los que hubo pérdida de la visión del ojo afectado. De todas maneras, se debe señalar que las complicaciones neurológicas como manifestaciones secundarias a la utilización de anestésicos locales para anestesia regional son muy poco frecuentes (0,02 y 0,07 por ciento de los casos), aunque es bastante común observar la aparición de manifestaciones neurológicas transitorias (entre 0,01 y 0,8 por ciento). La parestesia y el dolor durante la inyección son señales peligrosas ya que anuncian la posibilidad de la complicación. Se han descripto también abscesos peridurales y meningitis, en especial cuando se realizan bloqueos centrales con catéteres de pequeño diámetro a fin de alcanzar analgesia central para el dolor crónico. En la base de datos de la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Buenos Aires están registradas las demandas realizadas contra anestesiólogos y los casos en los cuales los médicos, enfrentados a un incidente crítico, notifican la situación en previsión de una eventual demanda. Al igual que en el estudio de la ASACCP, desconocemos el número total de anestesia realizadas por los colegas adheridos. Hasta el 2004 hubo 339 notificaciones que incluyen 74 demandas, 24 causas penales y 50 causas civiles; 124 casos correspondieron a la anestesia regional, mientras que 215 formaron el grupo de pacientes que recibieron anestesia general. En 8 de los pacientes que presentaron radiculopatías se realizó una anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5 por ciento en solución hiperbara, habiéndose inyectado 15 mg (3 ml) de la solución anestésica...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP): proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 3a. parte, Paro cardíaco infantil perioperatorio (Registro POCA). (Con 3 apéndices) / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP): ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. 3rd. part, Infantile perioperative cardiac arrest (POCA register). (With 3 appendices)

Se definen los paros cardíacos infantiles como aquellas situaciones que se producen durante la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, o que se originan en las unidades de cuidados posanestésicos y requieren una resucitación cardiopulmonar en niños de hasta dieciocho a±os de edad. La muerte dentro de las 24 horas fue el resultado final en el 43 por ciento de los casos de los ni±os estudiados, mientras que el 4 por ciento murió dentro de 4 días de la operación. En el 42 por ciento de los casos el da±o fue menor, mientras que el 6 por ciento requirió de cuidados especiales (siguientes a una reanimación cardiopulmonar). El 4 por ciento de los ni±os quedaron con secuelas definitivas. Ni±os menores de 1 mes de edad presentaron el 25 por ciento de todos los paros cardíacos y tuvieron una mortalidad elevada (66 por ciento). Esta tasa de mortalidad es mßs elevada que la que corresponde a cualquier otro grupo etario. Un 24 por ciento de paros cardíacos adicionales ocurrieron en niños entre 1 y 5 meses de edad. La mortalidad en el grupo fue del 39 por ciento. Los niños mayores de 6 meses de edad, pero menores de los 12 meses fueron el 49 por ciento, lo que representa el 20 por ciento de los 289 casos estudiados. Faltan datos adecuados para calcular la incidencia de los paros cardíacos y de muerte basado únicamente en la edad de los pacientes (ver introducción de la primera parte para encontrar la razón de este hecho). Sin embargo, considerando que los ni±os menores de 1 año de edad constituyen la mayoría de los pequeños anestesiados, estos hallazgos no hacen mes que confirmar que los niños por debajo del año de vida son mes susceptibles de sufrir eventos adversos con peligro de muerte que los niños mayores. El estado fésico ASA P1-P2 correspondió a 26 (20 por ciento) de todos los casos. Aún cuando el paro cardíaco en este grupo fue también frecuentemente relacionado a causas cardiovasculares (50 por ciento), los problemas vinculados con la administración de drogas (sobredosis anestésica relativa, error de dosis y reacción alérgica) fue observado en el 27 por ciento de los casos cuando se los compara con sólo el 8 por ciento en los pacientes con un estado físico P3-P5. El impacto de la anestesia fue descrito por los revisores institucionales como la mayor causa total del paro cardíaco (81 por ciento) de los pacientes con estado físico P1-P2, comparado con únicamente el 29 po ciento de los pacientes con estado físico P3-P5...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estaban ya archivados (2a parte): La paciente obstétrica. Una actualización / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA Project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were rewed in cases that had already been close (part 2): The obstetric patient. An update

El análisis de los últimos casos relacionados con el tema fue publicado en el año 1996 cuando en la base de la ASACCP constaban 3533 demandas terminadas. De éstas, 434 estuvieron relacionadas con la anestesia obstétrica. De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obstétrica, 310 correspondieron a la operación cesárea y 124 al parto por vía vaginal con anestesia regional. Las muertes maternas (n=83) y el daño cerebral del recién nacido (n=82) continúan siendo las injurias más frecuentes en las pacientes obtétricas. La muerte materna estuvo más comúnmente relacionada con la anestesia general y con la operación cesárea. A pesar de que el número de muertes maternas consecutivas a la anestesia general se mantuvo estable a través de los años, el número de muertes asociadas a la anestesia regional declinó en forma marcada. Este decremento de muertes maternas bajo anestesia regional ocurrió sobre todo en los años 80, coincidiendo con la prohibición del uso de bupivacaína al 0,75 por ciento. Además, esta declinación se debe, sin duda, a la solución de los problemas creados por la vía aérea, la cual es más difícil de acceder en la mujer embarazada (1:270 en la paciente obstétrica, contra 1:2.230 de la no obstétrica). La necesidad de controlar la vía aérea es crucial para reducir los casos de muerte durante anestesia general. Lo mismo sucede con la anestesia regional cuando la altura del bloqueo es muy elevada o por cualquier otra razón que obligue a convertir una anestesia regional en una general. Siempre existe el temido problema de la aspiración de contenido gástrico, que sigue siendo la primera causa de muerte materna durante la anestesia y casi siempre asociada con una intubación dificultosa o fallida. El daño cerebral del recién nacido se produjo en el 19 por ciento de las demandas estudiadas por la ASACCP. En una Unidad de Cuidados Intensivo de recién nacidos en EE.UU se realizó un estudio retrospectivo, como los estudios de la ASACCP, para analizar el número de demandas relacionadas con los casos internados en dicha unidad. El estudio comprendió el período 1972-1992 durante el cual se produjeron 31 demandas por mala praxis sobre 9367 internaciones, con una incidencia de 0,33 por ciento. Según los autores, la frecuencia de juicios contra los anestesiólogos por problemas vinculados con el recién nacido se incrementó del 0,19 por ciento entre los años 1772-1974 al 0,39 entre 1980 y 1992...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesi¢logos cuyos casos estaban ya archivados. (1¦ parte) / Lessons derived from the Closed Claims Project (ASACCP). ASA project about the reasons that motivated claims against anesthesiologists whose cases had already been closed. (1st part)

La base de datos del ASACCP comprende en la actualidad unas 5803 demandas relacionadas con aparente negligencia de los anestesi¢logos. La finalidad del proyecto es identificar aquellos casos que derivaron en muerte o lesiones de distinta localizaci¢n, gravedad y naturaleza, analizar sus posibles causas y dise¤ar las estrategias preventivas de los problemas que hubiesen podido originar la reclamaci¢n. En la base de datos actual, que comprende unos 5480 juicios, se incluyen aproximadamente, -667 demandas (12 por ciento) cuyos acontecimientos ocurrieron en la década de los a¤os 70; -2935 (54 por ciento) de sucesos ocurridos entre los a¤os 1980 y 1989; -1784 (33 por ciento) de eventos, que ocurrieron en los a¤os 90 pero antes de 1995. El estudio de los casos analizados por el ASACCP sugiere que, con el transcurso del tiempo, la naturaleza de las demandas contra los anestesi¢logos ha cambiado, como asi también la proporci¢n y el tipo de lesiones que las promovieron. La muerte y el da¤o cerebral, que correspondieron al 56 por ciento de todas las demandas en los a¤os 70, se redujeron al 45 por ciento en los a¤os 80 y al 32 por ciento en los a¤os 90. Se nota una real tendencia a la disminuci¢n de los casos de muerte y da¤o cerebral por lesiones originadas en problemas respiratorios. En estos cambios jugaron un rol significativo la aparici¢n y utilizaci¢n del ox¡metro de pulso y del capn¢grafo. Además, un Comité especial de la Sociedad Japonesa de Anestesi¢logos (JSA) envi¢ cuestionarios confidenciales a 794 hospitales que cumpl¡an funciones de ense¤anza, recibiendo respuestas del 67,6 por ciento de dichos centros. Los datos enviados con las respuestas fueron analizados con especial referencia a los grupos de edad. El n£mero total de anestesias disponibles para este análisis fue de 910.757, que en relaci¢n a la edad confirma los hallazgos de ASACCP. Los tres eventos respiratorios adversos más frecuentes asociados con muerte o con da¤o cerebral fueron la ventilaci¢n inadecuada, la intubaci¢n esofágica y la intubaci¢n dificultosa. Entre estos eventos adversos, los cambios más dramáticos operados con el transcurso del tiempo estuvieron relacionados con la ventilaci¢n inadecuada. La intubaci¢n dificultosa es la causa más frecuente de traumatismos de la v¡a aérea que se analizan en el presente trabajo, sobre todo los de la laringe y del es¢fago.

La arteria de Adamkiewicz y su papel en la irrigación medular. Una actualización bibliográfica basada en internet / The artery of Adamkiewicz and its role in medullar irrigation. Bibliographic update based on internet

La médula espinal tiene una irrigación sanguínea mucho más compleja pero menos efectiva que el cerebro, ya que depende de vasos de diámetro muy pequeño procedentes de las arterias vertebrales. En general, la circulación suplementaria de los vasos medulares proviene de las arterias radiculares, que ingresan a la médula aprovechando las raíces nerviosas que emergen o llegan a ella. La más importante de todas es la arteria de Adamkiewicz, cuya localización ha sido motivo de muchos estudios. El origen de la arteria se da frecuentemente (en el 45 por ciento de los casos) entre los espacios T8 y T12 para las intercostales, llegando en algunas oportunidades por la L1. La mayoría de las veces son arterias intercostales o lumbares del lado izquierdo. De todas maneras, la posición exacta de la radicular magna en el hombre no permite diseñar una estrategia absolutamente confiable que descarte, por ejemplo, la posibilidad de una isquemia medular durante el clampeo de la aorta. Se han descrito alteraciones de la circulación medular que por distintos mecanismos (embolias, arterioesclerosis, anestesia regional central, etc.) pueden llevar a la isquemia de la médula con sus consecuencias clínicas.

Experiencia clínica con el abordaje paraescalénico para el bloqueo del plexo braquial / Clinical experience with the paraescalene approach to brachial plexus block

La finalidad del presente trabajo es mostrar nuestra experiencia con el bloqueo del plexo braquial por vía paraescalénica como método anestésico para el tratamiento de la patología traumática del miembro superior en situaciones de urgencia. Entre los años 1992 y 1996 hemos utilizado esta técnica en 109 oportunidades, logrando un bloqueo efectivo en el 94,5 por ciento de los casos. La punción se realiza a nivel del borde lateral del músculo escaleno anterior, inmediatamente por encima de la arteria subclavia y a 1,5 cm por encima del borde de la clavícula y progresando la aguja en sentido anteroposterior, hasta obtener parestesias. Como reacción adversa de frecuente aparición hemos constatado el Síndrome de C. Bernard Horner (74,3 por ciento) sin repercusiones clínicas para el paciente. Los tipos de cirugía en que se ha utilizado este método corresponde a reducciones incruentas en 87 casos y cruentas en 22 casos. Se describe la técnica, sus bases anatómicas, sus ventajas con respecto a otras técnicas, sus efectos adversos y sus complicaciones. Este método de abordaje del plexo braquial, es un procedimiento seguro, de técnica sencilla, con reparos anatómicos fácilmente reconocibles, muy bajo índice de complicaciones, y las que cuando se presentan son pasajeras y sin riesgos para el paciente. Esta vía resulta de fácil realización y es segura para proveer una adecuada anestesia en toda la patología quirúrgica del miembro superior.