RESUMO
Este estudo teve como objetivo quantificar os erros de medicação notificados espontaneamente pelos profissionais que atuam em hospital pediátrico. Trata-se de pesquisa quantitativa e retrospectiva realizada em hospital pediátrico filantrópico, de ensino, com um total de 184 leitos, sendo 144 leitos de internação e 40 leitos de UTI. Foram coletados os dados de eventos adversos registrados em formulário disponível na intranet institucional no período de 01 de janeiro de 2015 a 31 de dezembro de 2018. Foram registrados 471 eventos relacionados a erros de medicação. Destaca-se a dose incorreta com maior número de notificações nos anos de 2016, 2017 e 2018 (22,4%, 26,2% e 24% consecutivamente), no ano de 2015 o maior número de eventos notificados foi referente a omissão de dose ou medicamento (20,8%). Os erros de dose foram agrupados em três subclasses distintas: sobredose, subdose e dose extra. Doses superiores à recomendada apresentam destaque em todos os anos avaliados, com índices superiores a 70% das notificações. Os medicamentos de alta vigilância, antimicrobianos, medicamentos controlados e quimioterápicos foram os mais frequentemente notificados. A quantificação dos erros de medicação notificados na pediatria foi fundamental para conhecer o seu perfil e focar em ações de melhorias dos processos. Ações educativas a fim de motivar o registro de notificações por todos os profissionais são essenciais para fortalecer a cultura de segurança o paciente.
This study aimed to quantify medication errors spontaneously reported by professionals working in a pediatric hospital. This was a quantitative and retrospective study carried out in a philanthropic, teaching pediatric hospital, with a total of 184 beds, of which 144 are inpatient beds and 40 are ICU beds. Adverse event data recorded on a form available on the institutional intranet from January 1, 2015 to December 31, 2018 were collected. 471 events related to medication errors were recorded. The incorrect dose with the highest number of notifications in the years 2016, 2017 and 2018 (22.4%, 26.2% and 24% consecutively) stood out. In 2015 the largest number of notified events was related to the omission of dose or medication (20.8%). Dose errors were grouped into three distinct subclasses: overdose, underdose and extra dose. Doses higher than recommended are highlighted in all evaluated years, with rates above 70% of notifications. Highly supervised drugs, antimicrobials, controlled drugs and chemotherapy were the most frequently reported. The quantification of medication errors reported in pediatrics was essential to know their profile and focus on actions to improve processes. Educational actions motivating the registration of notifications by all professionals are essential to strengthen the culture of patient safety.
RESUMO
RESUMO Este estudo avaliou a implantação da reconciliação de medicamentos em um hospital multibloco, filantrópico e de ensino com a utilização de um sistema eletrônico para realizar o registro da atividade com atuação multiprofissional. Foram capacitados 438 profissionais da enfermagem sobre a reconciliação de medicamentos. De outubro de 2017 a março de 2018, foram registradas pelo enfermeiro, no prontuário eletrônico, a informação sobre uso prévio de medicamentos para 1.379 pacientes. Foram reconciliados pelo farmacêutico apenas 347 destes registros, sendo que 106 precisaram de intervenção com médico prescritor. O número de pacientes que tiveram o medicamento informado como de uso prévio prescrito sem nenhuma alteração foi de 180, os que tiveram o medicamento prescrito com alguma alteração foram 47, e os que não possuíam os medicamentos informados prescritos foram 106. A utilização de sistemas informatizados pode ser útil para as equipes executarem a reconciliação medicamentosa, mas depende da correta utilização do sistema e treinamento das equipes. O acompanhamento diário do farmacêutico clínico aumenta a segurança do paciente quanto ao uso de medicamentos dentro dos hospitais, entretanto, para executar a atividade, é necessário realizar algumas medidas de melhoria para obter o cumprimento da reconciliação de medicamentos dos pacientes na sua totalidade.
ABSTRACT This study evaluated the implementation of medication reconciliation in a philanthropic, teaching, and multi-block hospital with the use of an electronic system to record the multidisciplinary activity. A total of 438 nursing professionals were trained on medication reconciliation. From October 2017 to March 2018, the information about previous use of drugs for 1,379 patients was registered by the nurse in the electronic system. Only 347 of those records were reconciled by the pharmacist, and 106 needed intervention of the prescribing doctor. The number of patients who had the medication prescribed without any change was 180, 47 had the medication prescribed with some change, and 106 did not have the prescribed the medications of previous use. The use of computerized systems can be useful for the teams to perform medication reconciliation, but it depends on the correct use of the system and training of the teams. The daily follow-up of the clinical pharmacist increases patient safety regarding the use of drugs within the hospitals, but to perform the activity some improvement measures are necessary to obtain compliance with the patients' medication reconciliation in their entirety.