Ultrasonido pulmonar en el manejo del paciente crítico. Conceptos básicos y aplicación clínica / Lung ultrasound in critical care. Clinical application

Lung ultrasound has had a great development in the critical patient management in the last decade. It is a safe, non-invasive and radiation-free tool that allows examining the patient at the bedside without the need for transfer. The last characteristic is particularly beneficial in patients with hypoxemia, hemodynamic instability and with high-risk of nosocomial contamination, as currently occurs in the pandemic caused by the outbreak of the new coronavirus 2019 disease (COVID-19). Lung ultrasound can be used to assess lung aeration in the patient under mechanical ventilation, evaluating the response to different strategies, personalizing lung recruitment maneuvers, and guiding the weaning process. This review describes the basic principles of lung ultrasound to obtain the images and interpret them. Lung ultrasound provides anesthesiologists, intensivists and respiratory therapists a safe and reliable tool for the diagnosis and follow-up of the main pulmonary diseases in the critical ill patient.

El ultrasonido pulmonar ha tenido un gran desarrollo en el abordaje del paciente crítico en las últimas décadas. Constituye una herramienta segura, no invasiva y libre de radiación, que permite examinar al paciente sin necesidad de traslado. Esta última característica es particularmente beneficiosa en pacientes hipóxicos, inestables hemodinámicamente o con alto riesgo de contaminación nosocomial, como ocurre actualmente con la pandemia ocasionada por el brote de la enfermedad del nuevo coronavirus 2019 (COVID-19). El ultrasonido pulmonar puede ser usado, además, para evaluar y monitorizar la aireación pulmonar en el paciente en ventilación mecánica, personalizando maniobras de reclutamiento, testeando la respuesta a diferentes estrategias ventilatorias y monitorizando el proceso de weaning. Esta revisión describe los principios básicos del ultrasonido pulmonar para la obtención de imágenes y su interpretación. Proporcionando a médicos anestesiólogos, intensivistas y kinesiólogos respiratorios una herramienta segura y confiable para el diagnóstico y seguimiento de las principales patologías pulmonares en el paciente crítico.

Estudio de las oscilaciones cardiogénicas en pacientes ventilados artificialmente / Study of cardiogenic oscillations in artificially ventilated patients

Antecedentes: Las oscilaciones cardiogénicas (OC) son perturbaciones en las señales de presión (OCpresión), flujo (OCflujo) y CO2(OCco2) de la vía aérea producidas por el latido cardíaco. Su análisis brinda información sobre la distribución de la ventilación y/o perfusión pulmonar de manera no invasiva. El estudio de las OC se limita a voluntarios y pacientes ventilando espontáneamente, mientras que en pacientes sometidos a ventilación mecánica el rol de las OC está subvalorado. Objetivos: Este trabajo analiza tres maniobras ventilatorias que tienen como objetivo resaltar las OCpresión, OCflujo y OCco2 para facilitar su estudio. Lugar de aplicación: Hospital de comunidad. Diseño: Estudio prospectivo observacional. Población: Se estudiaron 20 pacientes adultos sometidos a anestesia general con ventilación mecánica. Métodos: En cada paciente se realizaron tres maniobras ventilatorias: 1) test de respiración única (inspiración profunda + pausa inspiratoria + espiración lenta); 2) pausa inspiratoria (15 segundos) y espiratoria (15 segundos) y 3) desconexión entre tubo endotraqueal y el circular de anestesia (15 segundos). Resultados: Las tres maniobras propuestas mostraron las OC en la vía aérea. El test de respiración única presentó OCpresión de mayor amplitud (0.94 ± 0.08 cmH2O) comparada con las otras maniobras (vs pausas 0.78 ± 0.10 cmH2O y vs desconexión 0.21 ± 0.09 cmH2O; p < 0.05). Las OCflujo fueron más marcadas en la desconexión (5.09 ± 0.4 I/min) que en las pausas (2.18 ± 0.4 I/min; p < 0.05) y en el test de respiración única (1.75 ± 0.3 I/min; p < 0.05). No hubo diferencias significativas en la amplitud de las OCco2 entre las maniobras estudiadas. Conclusiones: Las tres maniobras estudiadas lograron resaltar las OC en las señales de presión, flujo y CO2 en pacientes ventilados artificialmente. La amplitud de las OC depende, en parte, del tipo de maniobra aplicada, por lo cual es necesario definir en los protocolos cuál maniobra será usada para posterio...

Efecto del reclutamiento pulmonar sobre la capnografía volumétrica después de la circulación extracorpórea / Effect of pulmonary recruitment on volumetric capnography after extracorporeal circulation

Antecedentes: El reclutamiento pulmonar modifica la morfología de la curva de capnografía volumétrica en pacientes anestesiados con pulmones sanos. Objetivo: La meta de esta presentación es evaluar este fenómeno en un modelo pulmonar con injuria pulmonar aguda (IPA). Lugar de aplicación: Hospital de Comunidad. Diseño: Estudio prospectivo, controlado, con pacientes distribuídos de manera aleatoria en dos grupos. Población: 22 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria bajo circulación extracorpórea distribuídos en un grupo control (n = 11) y un grupo con reclutamiento pulmonar (n = 11). Métodos: Se estudió la oxigenación y la capnografía volumétrica luego de la circulación extracorpórea, antes y después del cierre esternal. Los dos grupos recibieron la misma ventilación y nivel de PEEP (10 cmH2O). Al grupo con reclutamiento se le realizó una estrategia de reclutamiento alveolar con 45 cmH20 de presión pico y 20 cmH20 de PEEP durante 10 ciclos respiratorios, retornando a la ventilación basal luego del mismo. Resultados: La Pa02, un marcador del efecto del reclutamiento pulmonar, fue superior luego del reclutamiento pulmonar comparado con el grupo de pacientes sin reclutamiento (224 ± 34 mmHg vs 101 ± 22 mmHg, p < 0,001). La pendiente de fase II (PII) fue mayor después del reclutamiento (56 ± 8,6 por ciento/l) comparado con el grupo control (47,3 ± 7,1 por ciento/l, P < 0,05). La pendiente de fase III normalizada (PnIII) mostró un efecto opuesto a la PII, siendo menor después del reclutamiento (0,39 ± 0,029 1/l) comparado con el grupo control (0,77 ± 0,035 1/l, P < 0,05). Otras variables de la capnografía volumétrica relacionadas con la eficiencia ventilatoria como el área bajo la curva, Vol III/VT y Pa-etCO2 sólo mejoraron en el grupo tratado. Conclusión: La modificación en la morfología de la curva de la capnografía volumétrica con el reclutamiento pulmonar se relaciona con una ventilación alveolar e intercambio gaseoso más eficaz.

Evidencia pletismográfica del reclutamiento pulmonar / Plethysmographic evidence of lung recruitment

Introducción: la presión positiva al final de la espiración (PEEP) incrementa la capacidad residual funcional (CRF) en pacientes anestesiados, mientras que su efecto sobre la oxigenación es contradictorio. La estrategia de reclutamiento alveolar (ERA) demostró ser útil para normalizar la oxigenación y la mecánica respiratoria, aunque su efecto sobre la CRF no es conocido. Objetivo: evaluar el efecto de reclutamiento pulmonar sobre el volumen pulmonar medido con pletismografía. Lugar de aplicación: Hospital de la Comunidad (Mar del Plata). Diseño: estudio prospectivo. Población: se estudiaron 5 pacientes neuroquirúrgicos luego de una craneotomía. Métodos: se realizó una ERA aumentando y disminuyendo la presión inspiratoria pico (Pip) y la PEEP de modo secuencial en niveles de 25/0, 25/5, 30/10 y 40/15 cmH2O cada 8-10 ciclos respiratorios. La señal pletismográfica se registró continuamente y se midió el volumen pulmonar al fin de la espiración (VPFE), definido como la diferencia entre la línea de base entre un nivel de PEEP determinado y cero de PEEP. Se extrajo sangre arterial para su análisis gasométrico en el nivel de 25/5 cmH2O (antes y después de la ERA). Resultados: A niveles de presión 25/5 cmH2O, fue observado que en los 5 pacientes el VPFE y la PaO2 fueron superiores después de la ERA que antes de la misma. Conclusión: El efecto del reclutamiento pulmonar sobre la oxigenación y el volumen pulmonar fue superior al del mismo nivel de la PEEP sin reclutamiento.

Análisis del espacio muerto durante la cirugía cardíaca / Deadspace and cardiac surgery

Antecedentes: El análisis del espacio muerto y de la cinética del dióxido de carbono brinda información clínica sobre el estado metabólico, hemodinámico y ventilatorio de los pacientes ventilados artificialmente. La esternotomía y la circulación extracorpórea son fenómenos que pueden interferir sobre el espacio muerto como consecuencia de sus efectos sobre la relación ventilación/perfusión pulmonar. Objetivo: Analizar los cambios en el espacio muerto antes y después de la esternotomía y de la circulación extracorpórea (CEC). Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata. Diseño: estudio prospectivo. Población: 15 pacientes sometidos a anestesia general para cirugía de revascularización coronaria. Métodos: Los pacientes fueron estudiados en 4 momentos: a) después de la inducción anestésica con el tórax cerrado, b) antes del comienzo de la CEC con el tórax abierto, c) después de la CEC con el tórax abierto y d) al final de la cirugía con el tórax cerrado. La ventilación mecánica, el estado metabólico y el estado hemodinámico se mantuvieron constantes durante el período de estudio. El análisis del espacio muerto se realizó con el espirograma de CO2 o curva de la concentración de CO2 frente al volumen espirado, adicionando el valor de la PaCO2. Se estudiaron variables derivadas del espirograma de CO2, junto con las variables derivadas del estado hemodinámico y ventilatorio. Resultados: El principal hallazgo del estudio fue una diferencia significativa en la relación VD/VT entre el punto b (0,46ñ0,04) y el punto a (0,42ñ0,03, p<0,05). Esta diferencia fue causada por un aumento en el espacio muerto anatómico (142ñ47 ml punto b vs. 119ñ34 ml punto a, p<0,05). Dichas diferencias se asociaron con una menor eficiencia en la ventilación después de la esternotomía y antes de la CEC, reflejada por una disminución del VTalv, área bajo la curva de CO2, ventilación alveolar y volumen de la fase III. La diferencia entre PaCO2 -etCO2 y la PaCO2 -AECO2 fue superior en el punto b (12ñ4,1 y 15,1ñ4,8 mmHg, p<0,05) que en los puntos restantes. No se observaron diferencias significativas en ninguna otra variable estudiada entre los distintos momentos del protocolo. Conclusiones: Se observó que el momento de menor eficiencia ventilatoria durante la cirugía cardíaca ocurrió con el tórax abierto, antes de la entrada a la CEC...

Función respiratoria durante la anestesia general: estrategia para mejorar el intercambio gaseoso / Respiratory function during general anesthesia: improvement gas exchange by an alveolar recruitment strategy

La anestesia general afecta negativamente el intercambio gaseoso en pacientes sanos. La reducción de la oxigenación arterial se asocia con una alteración en la mecánica respiratoria, observándose una reducción en la CRF, un aumento en la resistencia pulmonar y una disminución en la distensibilidad del sistema respiratorio. El colapso pulmonar parece ser un factor etiológico principal de esta alteración respiratoria. Las imágenes de tomografía axial computada permitieron estudiar este fenómeno. El colapso pulmonar aparece inmediatamente después de la inducción anestésica, independientemente de la edad, sexo, agente anestésico, tipo de decúbito, uso de relajantes musculares o ventilación mecánica o espontánea. Por otro lado, la técnica de gases inertes múltiples ha permitido correlacionar las imágenes de colapso con la alteración funcional de la relación V/Q. Durante la anestesia general, se ha observado un aumento del shunt inducido por las atelectasias (colapso alveolar), asociado a un aumento de las zonas pulmonares con un bajo V/Q generado por zonas pulmonares hipoventiladas (colapso bronquiolar). Recuperando estas zonas de colapso pulmonar con una "estrategia de reclutamiento pulmonar", el efecto de la anestesia general sobre la oxigenación puede ser antagonizado. En el trabajo, se presentan los resultados clínicos de ésta estrategia sobre la mecánica respiratoria y el intercambio gaseoso. Estos resultados confirman la hipótesis de que el colapso pulmonar es el principal responsable de la disfunción del sistema respiratorio en el período perioperatorio.

Lidocaína en bajas dosis más fentanilo subaracnoidea: ausencia de irritación radicular transitoria / Low dose of lidocaine solution plus fentanyl: absent of transient radicular irritation

Antecedentes: El uso de lidocaína espinal está asociado a irritación radicular transitoria. La neurotoxicidad no está medida por su baricidad, pero podría ser dosis-dependiente. Sin embargo, se ha observado que la disminución de la concentración de lidocaína del 5 por ciento al 2 por ciento no disminuye la incidencia de síntomas neurológicos transitorios. Objetivo: El objetivo del presente estudio fue detarminar si usando dosis y concentraciones aún más bajas de lidocaína (40 mg - 1,6 por ciento) disminuye la incidencia de estos síntomas. Se la comparó con bupivacaína (10 mg - 0,4 por ciento); ambos anestésicos con 25 µg de fentanilo. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina. Diseño: estudio clínico prospectivo. Población: Se estudiaron prospectivamente 50 pacientes de ambos sexos, ASA I-III, distribuidos aleatoriamente en dos grupos según el anestésico local recibido: lidocaína (n = 26) y bupivacaína (n = 24), que ingresaron a quirófano para la realización de hernioplastias o eventroplastias en régimen ambulatorio. Métodos: se evaluó la presencia de irritación radicular transitoria en el postoperatorio. Resultados: Ninguno de los pacientes de los 2 grupos tuvieron síntomas de irritación radicular. Conclusiones: Estos resultados no concuerdan con estudios previos; concluimos que 40 mg de lidocaína al 1,6 por ciento con 25 µg de fentanilo no producen irritación radicular transitoria en las primeras 48 horas postoperatorias.

Injuria pulmonar aguda post-resección pulmonar / Acute lung injury post pulmonar resection

Antecedentes: La injuria pulmonar aguda post-resección pulmonar es una complicación grave y de mal pronóstico que aparece en el postoperatorio inmediato de la cirugía de resección pulmonar. Objetivos: Presentación de 3 casos clínicos de injuria pulmonar aguda post-resección pulmonar con revisión de los posibles mecanismos fisiopatológicos que participan en su génesis y descripción de las principales pautas terapéuticas. Lugar: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina. Base de datos: Base electrónica MEDLINE y revisión de los principales trabajos sobre el tema en revistas de anestesiología, medicina crítica y neumonología.

Evaluación de diferentes niveles de presión pico en la vía aérea sobre una estrategia de reclutamiento alveolar / Evaluation of the different levels of peak preassure in the airway on an alveolar recruitment strategy

Antecedentes: La presencia de zonas pulmonares hipoventiladas y colapsadas durante la anestesia general es consecuencia de una disminución en la capacidad residual funcional, siendo aquellas responsables de un aumento en la admisión venosa. La "estrategia de reclutamiento alveolar" ha demostrado ser efectiva para revertir estos efectos negativos de la anestesia sobre la función pulmonar, mejorando la oxigenación arterial. La presión inspiratoria pico en la vía aérea necesaria para reclutar acinos pulmonares colapsados es variable para cada paciente (de alrededor de los 40 cmH20 en un pulmón sano). Objetivo: La meta de este estudio fue evaluar tres niveles diferentes de presión inspiratoria pico en la estrategia de reclutamiento alveolar para encontrar la presión de apertura pulmonar óptima. La edad media y DS de los pacientes fue de 70 ñ 7,3 años. Lugar de aplicación: Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina, febrero-mayo de 1997. Diseño: Estudio clínico prospectivo. Población: Se estudiaron prospectivamente 24 pacientes distribuidos de manera aleatoria en tres grupos con 35, 40 y 45 cmH20 de presión inspiratoria pico durante la estrategia ventilatoria. Métodos: Se evaluó la oxigenación y la mecánica respiratoria antes y después de aplicar la estrategia de reclutamiento alveolar. Resultados: Existió una mejoría en la mecánica respiratoria, con una normalización de la oxigenación arterial en los tres grupos después del reclutamiento. Sin embargo, los valores de Pa02/FI02 fueron estadísticamente superiores en el grupo-40 (500 ñ 126), comparado con el grupo-35 (401 ñ 95, p< 0.05) y el grupo-45 (379 ñ 88, p< 0.02), sin que hubiera diferencias en la mecánica respiratoria. Conclusiones: 40 cmH20 de presión inspiratoria pico durante la estrategia de reclutamiento demostró ser superior a las otras presiones sobre la función pulmonar.