Impacto de la obesidad en pacientes con neumonía grave por virus influenza A/H1N1: estudio multicéntrico chileno / Impact of obesity with severe pneumonia by influenza A/H1N1 virus: a Chilean multicenter study

En la primera pandemia del siglo XXI por virus influenza A/H1N1, una importante proporción de paciente que desarrollaron neumonía y Falla Respiratoria Aguda (FRA) eran obesos. La obesidad ha sido propuesta como un factor de riesgo que aumenta la morbimortalidad; sin embargo, hay controversia al respecto. Objetivo: evaluar el impacto de la obesidad en complicaciones, estadía y/o mortalidad en pacientes adultos graves por virus influenza A/H1N1. Estudio observacional y multicéntrico realizado en 17 UCIs de Chile durante el periodo mayo-agosto 2009. Fueron incluidos en el estudio solo paciente con infección por virus Influenza A/H1N1 confirmada o probable. Los paciente obesos (IMC>30) fueron comparados con pacientes no obesos. Resultados: De un total de 136 pacientes incluidos en el estudio, 64 (47 por ciento) fueron obesos y de estos 13 obesos mórbidos (BMI >40). Los pacientes obesos tienen mayor frecuencia de: comorbilidades, ventilación mecánica y complicaciones. La estadía en UCI y en el hospital fue más prolongada en pacientes obesos (18,1+/-15 vs. 10,9+/-10,2, p=0,002 y 27,2+/-24,7 vs17,7 +/- 14,6, p=0,01 respectivamente). La mortalidad fue mayor en pacientes obesos (36 por ciento vs. 19,4 por ciento; OR 2,32; IC95 por ciento 1,07-5,05, p=0.035). El estudio de regresión logística encuentra que la FOM es un factor pronóstico independiente de mortalidad en pacientes obesos. Conclusiones: Los pacientes obesos con neumonía grave por virus influenza A/H1N1 tienen una mayor morbi-mortalidad y prolongación de su estadía en UCI y en el hospital. El desarrollo de FOM en pacientes obesos es un factor de mal pronóstico.

In the first pandemic of the 21st century due to influenza A/H1N1 virus, a significant proportion of patients who developed pneumonia and acute respiratory failure (ARF) were obese. Obesity has been proposed as a risk factor that increases morbidity and mortality, however, there is controversy about it. Objective: To determine the impact of obesity on complications, stay and / or mortality in adult patients with severe influenza A/H1N1 virus. Multicenter observational study conducted in 17 ICUs of Chile during the period May to August 2009. Were included only patients with influenza A/H1N1 virus infection confirmed or probable. Obese patients (BMI> 30) were compared with non obese patients. The results: Of a total of 136 patients included in the study, 64 (47 percent) were obese and of these 13 morbidly obese (BMI> 40). Obese patients have a higher frequency of: comorbidities, mechanical ventilation and complications. The stay in ICU and hospital was longer in obese patients (18.1 +/- 15 vs. 10.9 +/- 10.2, p = 0.002 and 27.2 +/- 24.7 vs17, 7 +/- 14.6, p = 0.01 respectively). Mortality was higher in obese patients (36 percent vs. 19.4 percent, OR 2.32, 95 percent CI 1.07 to 5.05, p = 0,035). The logistic regression analysis found that the MOF is an independent predictor of mortality in obese patients. Conclusions: Obese patients with severe pneumonia due to the influenza A/H1N1 virus have a high morbidity and mortality and prolonged stay in ICU and hospital. MOF development in obese patients is a poor prognostic factor.

Anemia en el paciente crítico y el rol de la hepcidina: entendiendo los nuevos conceptos sobre la interacción entre lesión, inflamación y anemia / Anemia in critically ill patient: role of hepcidin

La anemia es un trastorno multifactorial común en el paciente crítico, en que influyen hemodilución, aumento de pérdidas sanguíneas, inflamación y déficit de hierro, a través de una homeostasis patológica de hierro, con producción alterada de eritropoyetina y alteración de la eritropoyesis. Durante la inflamación los elevados niveles de hepcidina se correlacionan con la disminución del hierro disponible para la eritropoyesis quedando almacenado en depósitos principalmente en los macrófagos tisulares. Por el contrario cuando los niveles de hepcidina son bajos, el hierro se vuelve disponible para la eritropoyesis. La hepcidina sería un factor clave tanto en la homeostasis del hierro como en la eritropoyesis, sin embargo, nuestro conocimiento de su comportamiento en el trauma, la sepsis y otras condiciones críticas, es todavía limitado. Recientes estudios han venido a ampliar nuestra comprensión del rol de la hepcidina durante la sepsis o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Los ensayos de hepcidina en plasma u orina aún no están ampliamente disponibles y es deseable que haya muy pronto un desarrollo permanente y una validación clínica de estos ensayos. Adicionalmente, la introducción de agonistas y antagonistas farmacológicos de la hepcidina pudieran mejorar las terapias corrientes de los desórdenes del hierro. Resumimos en este artículo información actual sobre la anemia en el paciente crítico y discutimos los avances recientes.

Anemia is a common multifactorial disorder in critically ill patients, which hemodilution influence, increased blood loss, swelling and deficit iron through a pathological iron homeostasis, with production erythropoietin altered and impaired erythropoiesis. During the inflammation high hepcidin levels correlate with decrease the iron available for erythropoiesis being stored in deposits primarily in tissue macrophages. On the contrary when hepcidin levels are low iron becomes available for erythropoiesis. Hepcidin would be a key factor in both the homeostasis as iron in erythropoiesis, however, our knowledge of behavior intrauma, sepsis and other critical conditions, is still limited. Recent studies have expanded our understanding the role of hepcidin during sepsis or response syndrome systemic inflammation (SIRS). Trials of hepcidin in plasma or urine even are not widely available and it is desirable to development and clinical validation of these tests has been published assoon is possible. Additionally, the introduction of pharmacological agonists and antagonists hepcidin could improve current therapies for disorders iron. This article summarized current information on anemia in critically ill patient and discuss recent developments.

Evento cerebro vascular isquémico / Ischemic vascular brain event

Las enfermedades vasculares cerebrales son la tercera causa de muerte en el mundo occidental y el ictus isquémico sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, pues representa un tercio de las muertes en Norteamérica. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un Evento Cerebro Vascular Isquémico (ECVI) son aquellos que presentan fibrilación auricular, estenosis arterial sintomática de una de las arterias carótidas internas o vertebrales, amaurosis fugaz u otros eventos isquémicos. La tomografía computada de cerebro inicial resulta normal en un tercio de los pacientes. Existe evidencia de que el ingreso a unidades especializadas en el manejo del ictus disminuye su riesgo de muerte, incapacidad y cuidados crónicos institucionalizados. A pesar de todo, muchos pacientes fallecen en muerte cerebral. Aunque no existen estudios clínicos sobre la mejor forma de proteger la vía aérea en pacientes con ECVI, cuando hay compromiso de conciencia e incapacidad de protegerla se utiliza de preferencia la intubación endotraqueal. Se recomienda ser prudente en el manejo de la HTA en la fase aguda del ictus isquémico. La administración intravenosa o intraarterial de agentes trombolíticos puede lograr la re-permeabilización del vaso ocluido y mejorar el resultado neurológico de los pacientes con un infarto cerebral. Sólo el rt-PA tiene clara evidencia de su beneficio. Se revisan el tratamiento del EVCI y de sus complicaciones.

Brain vascular diseases are the third leading cause of death in the Western world, while ischemic ictus continues to be a major cause of morbimortality, accounting for one third of all deaths in North America. Patients with a higher risk of developing an Ischemic Cerebrovascular Event (ICE) are those presenting auricular fibrillation, symptomatic arterial stenosis in one of the vertebral or internal carotids, amaurosis fugax or other ischemic events. Initial brain computed tomography is found to be normal in a third of all patients. It has been evidenced that timely admission to Centers specialized in ictus treatment reduces death risk rates, handicaps, and residential health care for chronically ill patients. Nevertheless, many patients die from brain death. Despite the non-existence of clinical studies on how to best protect aerial pathway in ICE patients, when there is consciousness compromise and no possibility of protecting it, endotracheal intubation is performed preferably. During acute stage of ischemic ictus a sensible management of AHT is recommended. Intravenous or intraarterial administration of thrombolytic agents may produce repermeabilization of the occluded vessel and improve neurological outcome in patients with brain infarction. Only rt-PA has proved to be clearly beneficial. Management of ICE and its complications are revised.

Agitación y sedación conciente en cuidados intensivos / Agitation and conscious sedation in intensive care

La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos en las unidades intensivas, estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar ansiedad, agitación, combatividad, delirio y síndromes de abstinencia. Con el fin de proporcionar una guía simple y práctica para la toma de decisiones en sedación y analgesia en el año 2005 la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI) propuso la realización de un consenso con un enfoque regional, basado en la mejor evidencia disponible en la literatura médica. En este contexto nosotros realizamos la presente guía de sedación vigil y agitación. Se tratan temas importantes relacionados con el uso cauto de la sedación y optimización de la sincronía ventilador paciente, como también el control de la agitación y de los procedimientos invasivos mínimos en UCI. Cada recomendación está hecha en base a dos criterios: su aceptabilidad como recomendación fuerte o débil (considerada de acuerdo al consenso de los asistentes expertos) y su sostén en la literatura médica obtenida mediante revisión sistemática y calificada por, al menos, dos grupos de expertos en epidemiología clínica.

Sedation and analgesia play a major role in critical patients management in ICUs. These patients face a higher risk of developing anxiety, agitation, combativity, delirium, and deprivation syndromes. In order to offer a simple and practical guideline for decision making in sedation and analgesia, the Pan-American and Iberian Federation of Critical Medicine and Intensive Therapy Societies (FEPIMCTI) proposed a regional-focused consensus based on best available evidence in medical literature. It is in this context that the current Guideline on Conscious Sedation and Agitation has been developed. Important issues related to the appropriate use of sedation and improvement of ventilator-patient synchrony, as well as control of agitation and minimally invasive procedures in ICU are dealt with. Each proposed recommendation is based on two main criteria: its acceptability as a strong or weak recommendation (according to consensus of participating experts) and its support in medical literature, which has been systematically reviewed and assessed by, al least, two groups of clinical epidemiology experts.

Factores pronósticos en pacientes críticos sometidos a cirugía digestiva: desarrollo de un modelo predictivo de mortalidad / Factors pressage in subjected critical patients to digestive surgery: development of a prediction model of mortality

La mayor parte de los score predictivos en pacientes críticos provienen de la literatura extranjera, estudiamos los factores pronósticos en pacientes críticos sometidos a cirugía digestiva en un centro nacional. Material y Métodos: se estudiaron retrospectivamente todos los pacientes sometidos a cirugía digestiva ingresados a la UCI del Hospital del Salvador desde 01/2000 hasta 08/2004, registrando sus datos epidemiológicos, clínicos y de terapia en una base de datos informatizada. Se realizó análisis univariado y luego se refinó en un modelo de regresión logística multivariado, integrando todas las variables que resultaron estadísticamente significativas. Resultados: se incluyeron 153 pacientes consecutivos con cirugía digestiva: 82 mujeres (53,6 por ciento), con un promedio de edad de 60,3±16,9 años. Fallecieron 29 (18,9 por ciento). Motivo de la cirugía: cáncer en 45 por ciento, abdomen agudo 37,9 por ciento, ictericia obstructiva 9,2 por ciento, hernias 7,2 por ciento, hemorragia digestiva 4,6 por ciento, trauma 3,9 por ciento, drenaje de abscesos 2,6 por ciento y otros 5,2 por ciento. Un 73,9 por ciento presentó comorbilidad 35,3 por ciento HTA, 14,4 por ciento DM, 13,1 por ciento EPOC, 9,15 por ciento cardiopatía coronaria, 9,15 por ciento insuficiencia cardíaca, 5,2 por ciento IRC, 4,6 por ciento úlcera péptica, 5,3 por ciento, cirrosis y 39,9 por ciento otras. Ninguna fue un factor pronóstico independiente. Se encontró un aumento logístico de probabilidad de morir según edad y se construyó curva analítica, con una OR 1,3 por cada año. No se encontró diferencias significativas por sexo ni entre cirugías electivas o de urgencia. Un 60,5 por ciento necesitó ventilación mecánica (VM). Fue un factor de riesgo significativo (OR 7,89; p=0,001), como la presencia de infección (I) (OR 3,3; p=0,007) y el número de focos (OR 1,8; p=0,001). En regresión logística multivariada, el foco de peor pronóstico fue el intraabdominal (IA) (RR 7,42; IC 5,01-7,89; p <0,0001). Un 15,9 por ciento presentó insuficiencia renal aguda (IRA) que fue un factor de mal pronóstico (OR 6,01; p <0,0001), 4,6 por ciento necesitó diálisis, lo que no aportó un factor protector significativo, tampoco al ajustarlo por falla renal.

Proteína ligadora de ácidos grasos de miocito: marcador precoz de infarto agudo al miocardio / Myoccityc fatty acid-binding protein: early markers in acute myocardial infarction

La cardiopatía coronaria es la primera causa de muerte en Chile y el infarto agudo del miocardio una de las patologías con garantías explícitas recientemente implementadas, exigiendo un diagnóstico precoz (30 minutos desde el momento de la consulta). Las troponinas e isoformas mb de la creatinfosfoquinasa son marcadores tardíos de daño miocárdico. La proteína ligadora de ácidos grasos de miocito (h-FABP), proteína citosólica del citoesqueleto miocárdico, es un marcador precoz de necrosis miocárdica detectándose ya a los 30 minutos de la injuria. Objetivo: Determinar la presencia temprana de h-FABP en síndrome coronario agudo (SCA) con supradesnivel del segmento ST (SDST) y su correlación tardía con diagnóstico infarto agudo del miocardio (IM). Materiales y métodos: Se reclutó a pacientes con SCA SDST con <6 horas de inicio de sus síntomas entre el 1/8/04 al 6/9/05 en el Servicio de Urgencias del Hospital del Salvador. Con registro de antecedentes personales, clínicos, electrocardiográficos, troponinas y/o CPK mb. Se correlacionó h-FABP (test rápido inmunoensayo de anticuerpos monoclonales, cualitativo (Cardiodetect®)) con diagnóstico confirmado de IM. Se analizaron sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), negativo (VPN), cociente probabilidad positivo y negativo con programa estadístico PRIMER 4,06®. Resultados: 45 pacientes con SCA SDST. El 65,9 por ciento de género masculino. Rango de edades entre 38 y 82 con promedio de 63,4±16,4 años. Se registraron como factores de riesgo: tabaquismo 68,1 por ciento, hipertensión arterial 46,7 por ciento, dislipidemia 29,3 por ciento, cardiopatía coronaria 13,8 por ciento. Características electrocardiográficas: pared anterior 43,5 por ciento, inferior 36,7 por ciento, bloqueo completo de rama izquierda 19,8 por ciento. Se obtuvo una sensibilidad de 85,7 por ciento, especificidad: 60 por ciento, valor predictivo positivo: 80,2 por ciento y valor predictivo negativo: 54,7 por ciento. Cociente de probabilidad positiva 2,41 y cociente de probabilidad negativa 0,24 Taylor. Chi cuadrado por Mantel Haenszel p=0,0007. Conclusiones: La h-FABP es un marcador precoz, de fácil implementación y rápido resultado en el infarto agudo del miocardio, potencialmente útil para el diagnóstico en IM dada su alta sensibilidad y cociente de probabilidad.

Efecto de la implementación de recomendaciones de sedoanalgesia en una UCI general / Effect of the implementation of recommendations about sedoanalgesia in a general ICU

A great part of the patients in an Intensive Care Unit (ICU) need sedo-analgesia (SA), specially in mechanic ventilation (MV). Our unit is a general ICU where a diversity of therapeuticschemes and farmacological presentations have been used, without standard practices. At a first stage we introduced SA recommendations, reinforcing its use. We conducted the present study to evaluate its effect in our clinical practice. Methodology: Indicators of adverse incidents were registered, associated to MV, mortality, permanence in MV,hospitalization in ICU, use of medicines and cost, the results were measured during the 3 months prior to beginning and the 3 months following implementation of the SA recommendations, which ruled the use of the association of midazolam (MZ) (Dormonid (R), Laboratorio Roche (R) and morphine; in cases of the renal insufficiency, hemo-dynamic instability or allergic reaction it was chosen to associate MZ and fentanyl, both associations in continuous infusion and with suspension of morning sedation. The sedation level had to be evaluated with ramsay scale. Neurological patients were excluded. It was considered "strict compliance" when the recommended combination of medicines were utilized, adjusted by sedation scale and with matinal suspension; "partial compliance" when these were utilized without complying with the scale adjustement or the matinal suspension. The results obtained were analyzed utilizing the Primer(R) statistical program. Results: Before the introduction of the recommendations we observed an average MV duration of 5,8 days (Range: 1-82), duration of ICU hospitalization of 9,8 days (Range: 1-101), a mortality of 28 per cent, one case of auto-extubation, with the use of one average dose of MZ of 10±1,8 mg/hr, with a montly use of MZ in the unit of 22,2 g., a montly expense in sedatives, analgesics and relaxants of US$3018. After its introduction we observed an average duration at MV of 4,5 days (Range: 1-41) (NS), duration of hospitalization at ICU of 5,0 days (Range: 1-45) (p=0,001), a mortality of 22 per cent (NS), one case of auto-extubation, with an average dose of MZ of 4,2 g. (p=0,001), a montly expense in sedatives, analgesics and relaxants of US$809 (p=0,0001). Average compliance with the recommendations was 68 per cent (46 per cent partial, 22 per cent strict).

Encuesta sobre grado de satisfacción y evaluación de calidad de atención por familiares de enfermos de UCI / Survey on the degree of satisfaction and evaluation of the quality of attention by family of ICU patients

El soporte familiar puede disminuir la ansiedad, favorecer la recuperación y la integración del paciente en nuestras unidades. La familia como grupo social de la UCI también tiene necesidades de apoyo psíquico y emocional. Hemos estudiado el grado de satisfacción y la evaluación de calidad que hacen los familiares de enfermos (FE) de nuestro servicio. Metodología: Aplicamos una encuesta anónima a los FE con un cuestionario estructurado que pide respuestas definidas ("bueno", "malo") y que no permite términos medios, sobre diversos aspectos ambientales y del proceso de atención en nuestra unidad. También se solicitó la opinión acerca de la técnica y humana del equipo de salud. los resultados se recogieron en una base de datos informática y se aplicó prueba de Chi2. Resultados: De los 12 aspectos analizados los que recibieron una mejor evaluación fueron la calidad técnica-humana del equipo de salud y el respeto a las creencias personales y religiosas (100 por ciento aprobación), el régimen de una visita por día recibió la menor apreciación favorable (65,2 por ciento) y la única valoración negativa fue la información telefónica (47,3 por ciento). La evaluación subjetiva de la calidad técnica y humana de la atención de los funcionarios se muestra en el gráfico. Conclusión: Existe un fuerte predominio de apreciación favorable. Resultó con menor calificación positiva la existencia de una sola visita diaria y fue evaluada negativamente la información telefónica entregada. La opinión sobre calidad de la atención brindada por funcionarios tuvo una tendencia más propicia para los profesionales.