Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B / Practice guideline for diagnosis and treatment of chronic hepatitis virus hepatitis B

La presente guía establece los criterios técnicos para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis crónica secundaria a hepatitis viral B con la finalidad de contribuir a reducir la morbimortalidad de esta enfermedad. Da las definiciones para comprender las recomendaciones aquí dadas. Descripción de aspectos epidemiológicos, factores de riesgo asociados; aspectos clínicos y de diagnóstico de la hepatitis crónica por virus B. Se dan las recomendaciones de manejo incluyendo circunstancias especiales tales como el paciente con cirrosis, el paciente con coinfección VIH ó con coinfección con hepatitis C. Las recomendaciones aquí mencionadas se convierten en la guía nacional para el manejo de la Hepatitis crónica por hepatitis B.

This guide sets out the technical criteria for the diagnosis and treatment of chronic hepatitis secondary to viral hepatitis B. The guide intend to reduce the morbidity and mortality of this disease. The Guide give practical definitions to help understand the terminology, describe epidemiology, risk factors, and clinical aspects and the diagnosis of chronic hepatitis B. Finally the guide give recommendations for the management including special circumstances such as patients with cirrhosis, patients coinfected with HIV or coinfected with hepatitis C. The recommendations of the guide become the national guide for the management of chronic hepatitis B.

Caracteristicas clínico - epidemiológicas del carcinoma hepatocelular y su tratamiento en el departamento del aparato digestivo del HNERM ES-SALUD / Clinical-epidemiological characteristics of the Hepatocellular Carcinoma and treatment in the department of digestive system diseases of The National Hospital ô Eduardo Rebagliatti Martinsõ (HNERM) û ESSALUD

El carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las principales causas de mortalidad por cáncer en el mundo. Es objetivo de este trabajo determinar las características clínicoepidemiológicasy el tratamiento de los pacientes con este diagnóstico. METODOLOGÍA: estudio prospectivo longitudinal que incluye a pacientes con diagnósticode CHC en el Departamento del Aparato Digestivo del HNERM- EsSalud entre agosto del 2007 y Agosto del 2008.RESULTADOS: Se incluyeron 36 pacientes con edad promedio de 60,1 años. El 61,1 por ciento fueron varones, y el 69,1 por ciento tenía cirrosis. La edad promedio fue de 68,9 años, siendo en los pacientes no cirróticos 40 años (p<0,001). La etiología asociada más frecuente fue el virus de hepatitis B con 38,9 por ciento. Únicamente el 60 por ciento tuvo niveles de alfafetoproteina mayores a 200 ng/ml. En los pacientes con cirrosis hepática, el 80 por ciento estaba en estadío Child-Pugh B y C. El 44,4 por ciento de los pacientes con CHC solo fue tributario a terapia sintomática. CONCLUSIONES: El patrón epidemiológico del carcinoma hepatocelular es diferente entre pacientes con cirrosis hepática y sin cirrosis. En el primer caso sus características son similares a los grupos de bajo riesgo para CHC; mientras que en el segundo, lascaracterísticas se asemejan a las que se presentan en poblaciones de alto riesgo. El CHC está generalmente asociado al virus de hepatitis B y la mayoría de casos es diagnosticado en estadíos avanzados.

The hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the main causes of cancer mortality in the world. The purpose of this paper is to determine the clinical-epidemiological characteristics and the treatment of patients diagnosed with this disease. METHOD: Longitudinal prospective study that includes patients diagnosed with HCC in the Digestive System Department of HNERM û ESSALUD between August 2007 and August 2008. RESULTS: Thirty six (36) patients with an average age of 60.1 years were included, 61.1 per cent weremale and 69.1 per cent suffered from cirrhosis. The average age of cirrhotic patients was 68.9 years, and of non-cirrhotic patients 40 years in average (p<0,001). The most frequent associated ethiology was the Hepatitis C virus, with 38.9 per cent. Only 60 per cent showed levels of alfafetoproteinhigher than 200 ng/ml. In patients with hepatic cirrhosis 80 per cent presented Child-Pugh B and C stage classification. 44.4 per cent of patients with HCC were only tributary to symptomatic therapy.CONCLUSIONS: The epidemiological pattern of the hepatocellular carcinoma is different in patients with and without hepatic cirrhosis. In the first case, the characteristics are similar to those of the low-risk groups for HCC, whereas in the second case, the characteristics are similar to those of high-risk populations. The HCC is generally associated with thehepatitis B virus and most cases are diagnosed in their advanced stages.

Uso racional de imágenes en pancreatitis aguda e ictericia obstructiva / Rational use of imaging in acute pancreatitis and obstructive jaundice

La patología biliopancreática es una de las causas más frecuentes de consulta en la especialidad de gastroenterología. En los tiempos actuales esta área del cuerpo humano es explorada por diversas imágenes (US, TAC, RM). El uso de ellas sin una adecuada orientación puede resultar de alto costo y retardo diagnóstico. En este artículo tomamos dos casos clínicos que se presentaron en el Departamento del Aparato Digestivo y con ellos pretendemos facilitar su uso e indicaciones. Al final presentamos algoritmos de diagnóstico para el manejo de este tipo de pacientes.

The biliopancreatic pathology is one of most frequent causes of consultation in the gastroenterology specialty. In the present times this area of the human body is explored by diverse images (U.S., TAC, and RM). The use of them without a suitable direction can be from high cost and retardation diagnosis. In this article we took two clinical cases that they appeared in the Department of the Digestive Apparatus and with them we try to facilitate its use and indications. In the end we presented algorithms of diagnosis for the handling of this type of patients.

Características epidemiológicas y clínicas de la cirrosis hepática en la unidad de hígado del HNERM ES-SALUD / Clinical and epidemiological profile of cirrhosis in the liver unit at Edgardo Rebagliati Martins National Hospital

INTRODUCCIÓN: La cirrosis es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. En Perú ocupa el quinto lugar entre las causas de mortalidad general y el segundo lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares. Es la primera causa de demanda de hospitalización en el servicio de gastroenterología del HNERM. Es necesario conocer sus características clínicas y epidemiológicas para proponer medidas claras de prevención. METODOS: Estudio transversal, observacional, descriptivo de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes hospitalizados por cirrosis hepática en la Unidad de Hígado del HNERM entre enero 2001 y junio 2004. RESULTADOS: Se incluyeron 475 pacientes. El 45.1 por ciento correspondió al sexo femenino, la edad promedio fue 63.4 años (r=26-93). Las causas más frecuentes de cirrosis fueron consumo de alcohol (28 por ciento), hepatitis B crónica (15.2 por ciento) y hepatitis C crónica (11.8 por ciento). Estuvieron en estadio B de Child-Pugh el 42.3 Por ciento, y estadio C el 42.5 por ciento. El principal motivo de hospitalización fue el sangrado digestivo por hipertensión portal, seguido por ascitis y encefalopatía. Las infecciones más frecuentes fueron la urinaria, la neumonía y la peritonitis bacteriana espontánea. Se encontró carcinoma hepatocelular en el 7.9 por ciento de casos. CONCLUSIONES: La cirrosis afecta a varones en mayor proporción y son el consumo crónico de alcohol y la enfermedad viral crónica las principales causas. El sangrado digestivo es el principal motivo de hospitalizacion. La mayoría de casos llega en estadios avanzados de enfermedad. Las infecciones más frecuentes son la urinaria, la neumonia y la PBE. Se requieren mayores estudios para confirmar los hallazgos de este trabajo.

Background. Liver cirrhosis is an important cause of morbidity and mortality all around the world. InPeru it is the 5th cause of general mortality and the 2nd one between all those related to gastrointestinaland hepatobiliary diseases. At HNERM it is the principal etiology between all the cases that need hospitalization in gastroenterology. It is clear that we need to know all the clinical and epidemiologic characteristics to propose national actions to try to control and prevent this disease. Material and Methods. The present is a descriptive, transversal and observational study to clarify the clinical and epidemiological profile of patients with cirrhosis hospitalized in the Liver unit at the Edgardo Rebagliati Martins National Hospital between january 2001 and june 2004. Results. 475 patients were included, 45.1% were female, medium age was 63.4 years (r=26-93). Themost frequent causes of cirrhosis were alcoholism (28%), chronic hepatitis B (15.2%), and chronic hepatitis C (11.8%). According to Child-Pugh score 42.3% was in stage B, and 42.5% en C. The main cause for hosipitalization was upper gastrointestinal bleeding related to portal hypertension, followedby ascitis and encephalopathy. The principal infections were urinary, pulmonar and spontaneous bacterial peritonitis. Hepatocellullar carcinoma was found in 7.9% of the cases.Conclusions. Liver cirrhosis affects principally males. The principal causes are alcoholism and chronic viral hepatitis. The principal cause of hospitalization is upper gastrointestinal bleeding. Most of the patients have an advanced disease at the moment of diagnosis. Principal infections are urinary, neumonia and SBP.

Várices esofagogástricas / Gastro-esophageal varices

La hipertensión portal en el paciente cirrótico condiciona no solamente una serie de cambios fisiológicos, humorales y hemodinámicos, sino tambien fenómenos mecánicos asociados a la arquitectura hepática rígida y nodular. La formación de circulación colateral particularmente en la submucosa del esófago distal, conocida como várices esofágicas es una complicación común, cuya importancia radica en la altísima mortalidad asociada a su ruptura. El grado de prominencia de la várice y su probabilidad de ruptura correlacionan con el estadío clínico de la cirrosis. Se cuenta en la actualidad con fármacos eficaces en el escenario de una hemorragia aguda por várices, conjuntamente con técnicas de hemostasia endoscópica como la escleroterapia o endoligadura o derivaciones portosistémicas radiológicas (TIPS) como modalidad de rescate. Por otro lado, la probabilidad de prevenir el primer sangrado o el resangrado del paciente que ya tuvo la primera hemorragia (profilaxis primaria y secundaria respectivamente) son de sumo interés para el médico que se enfrenta al paciente cirrótico. Estos temas serán revisados extensamente en este artículo.

Portal hypertension in the cirrhotic patient is associated not only to physiologic, humoral and hemodynamic changes, but also with mechanical phenomena associated to the rigid and nodular liver architecture. The formation of collateral circulation particularly in the submucosa of the distal esophagus, known as esophageal varices is a common complication, and its importance relies on the very high mortality associated with its rupture. The degree of variceal prominence and the probability of rupture correlates with the clinical stage of cirrhosis. Currently we count with efficacious drugs in the scenario of an acute variceal hemorrhage, along with endoscopic hemostatic techniques like sclerotherapy and variceal ligation or radiologically placed portosystemic shunts (TIPS) as a rescue modality. On the other hand, the probability of preventing the first bleeding or the rebleeding in the patient who already had a first hemorrhage (primary and secondary prophylaxis respectively) are of extreme interest for the physician caring for a cirrhotic patient. This article extensively reviews those important issues.

Prevalencia serológica de anticuerpos al virus de la Hepatitis C en personal de salud en el Perú / Serologic prevalence of HCV antiobodies in health personnel in Peru

En el Perú se reporta con cierta frecuencia nuevos casos de Hepatitis Viral C (HVC) asintomática en pacientes con o sin antecedentes de transfusión. Sin embargo a pesar que en los últimos años, los despistajes serológicos han mejorado notablemente, aún persiste una población de politransfundidos con alto riesgo de HCV (hemodializados (HD) por ejemplo), representando un importante reservorio. Partiendo de esta premisa es que decidimos estudiar cuál es el riesgo que tiene la población de trabajadores de salud (TS) en el Perú como otro importante grupo de riesgo a la infección por por HCV. Se estudió 2,769 TS de 8 Hospitales Generales y 2 Clínicas privadas de la ciudad de Lima y de 7 Hospitales generales de cuatro ciudades importantes del Perú (Chiclayo, Trujillo, Arequipa y Cusco). Se estudió a todos aquellos trabajadores que por su especialidad, tienen mayor contacto con sangre y/o derivados (Cirugía, UCI, Traumatología, Ginecología, Gastroenterología, Hemodiálisis y Laboratorio-Banco de sangre BS). La población estudiada corresponde a 30 por ciento de los TS total de los servicios. Todos los sueros fueron procesados por el test EIA-3 (HCV-Cobas-Core, Lab. Roche, USA) los positivos fueron confirmados por RT-HCV (Amplicor-Roche) : los sueros positivos fueron confirmados por PCR y los positivos con carga viral alta se les hizo genotipaje HCV (Amplicor-Roche Diagnostic, IGEN Diagnostic USA). De los 2,769 trabajadores de salud estudiados en el Perú, 32 fueron positivos para anticuerpos HCV (1.16 por ciento del total). Lima presentó una prevalencia ligeramente mayor que los de provincia: 26 de 2,112 vs 6 de 657 ó 1.23 por ciento vs 0.91 por ciento respectivamente. El mayor riesgo lo tienen los profesionales con mayor contacto con sangre: 2 Médicos de HD, 5 enfermeras de HD y 3 técnicos de laboratorio-BS. Los médicos y las enfermeras comparten el mismo riesgo. Si separamos provincias de Lima, vemos que el mayor riesgo lo tienen ésta última (1.34 por ciento contra 1.07 por ciento en provincias). Existe un riesgo importante en trabajadores de salud y las cifras están ligeramente más elevadas de los valores que se sospechaban en el Perú (entre e. 0.4 y 1.0). Finalmente, podemos concluir que el grupo de mayor riesgo de HCV en trabajadores de salud (TS) están en el personal de hemodiálisis (3.1 por ciento), le siguen los de laboratorio (1.79 por ciento), el de cirugía (1.40 por ciento) y gastroenterología (0.8 por ciento).

Pronóstico de duración de títulos protectores anti-HBs ag en trabajadores de la salud del Perú luego de 6 años de vacunados / Prognosis of the protection against hepatitis B in peruviana health care workers after six years of vaccination

Siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el control de las Enfermedades (CDC) en la protección de los trabajadores de la salud contra la hepatitis viral tipo B (VHB), en 1993 el Instituto Peruano de Seguro Social (Hoy ESSALUD), 1993 orientó la vacunación del personal de riesgo en los 4 hospitales nacionales, utilizando la vacuna cuabna Heberbiovac HB ( 20 mg, esquema 0.1. 2 meses). Nos propusimos evaluar la persistencia de los anticuerpos en los vacunados después de seis años de la inmunización y la posible existencia de marcadores de infección por el virus B. Se estudiaron los sueros de 144 trabajdores de la salud, para una cobertura de 70,24 por ciento con relación a los 203 seroprotegidos en el estudio inicial. Para la detección de los marcadores en el suero se emplearon métodos inmunoenzimáticos comerciales. El antecedente fue el HBsAg y el anti-HBc fueron negativos en todas las muestras serológicas, por lo que afirmamos que en ninguno de los vacunados hubo evidencia de infección por este virus. Luego de 6 años anti-HBs fue positivo estando todos seroconvertidos, con seroprotección e hiperrespuesta de 91,6 y 43,7 por ciento respectivamente. Si bien el tiempo de vida media del antiHB (t 1/2) es de 3 años, pronosticándose que los niveles de anticuerpos serán superiores a 10 Ul/L hasta después de 15 años de finalizado el esquema. Los menores de 40 años tuvieron niveles de seroprotección e hiperrespuesta significativamente mayores; manteniéndose las mujeres en categorías de respuesta superiores. Se recomienda evaluar la memoria post-refuerzo en los casos seroconvertidos, no seroprotegidos, y extender el trabajo de vacunación con EsSaluda otros hospitales del país.

Inmunogenicidad de la vacuna recombinante cubana contra la hepatitis B en trabajadores de la salud peruanos

Se investigó la inmunogenicidad (seroconversión, seroprotección, hiperrespuesta y media geométrica) producida por la vacuna recombinante cubana contra la hepatitis viral tipo B en Cuba, en un estudio multicéntrico nacional, concurrente. Se aplicó el esquema de 0-1-2meses en 211 trabajadores de la salud, susceptibles, pertenecientes al Instituto Peruano de Seguridad Social. La cuantificación del anti-AgsHB se realizó por el método inmunoenzimático de Organon Teknika. Se obtuvo 97 % de seroprotección en sólo 75 d de haber iniciado el esquema, se observó una mayor inmunogenicidad en mujeres menores de 40 años. Se recomienda la aplicación de este esquema como parte del programa de control en la hepatitis viral tipo B por su simetría, corta latencia y grado de protección.

We researched into the immunogenicity (seroconversion, hyperesponse and geometric mean) caused by the Cuban recombinant anti-B viral hepatitis in Cuba in a national concurrent multicenter study. The 0, 1 and 2 month immunization schedule was used in 211 sensitive health workers who worked for the Peruvian Institute of Social Security. The immunoenzymatic method called Organon Teknika. 97% seroprotection was reached just in 75 days after the vaccination schedule started; higher immunogenicity was observed in under 40 years-old women. We recommended the implementation of this schedule as part of the control program of B hepatitis because of its simetry, short latency and level of protection.

Interferón alfa 2a. Propiedades farmacológicas en el manejo de la hepatitis viral / Interferon Alfa 2a. Pharmacological properties in the management of viral hepatitis

El interferón alfa 2a es un interferón recombinante con propiedades antitumorales, antivirales e inmunomodulatorias. Estudios clínicos han demostrado que la droga ofrece beneficios terapéuticos en pacientes con alguna forma de hepatitis viral crónica. La remisión que se mide con el aclaramiento del DNA viral y el antígeno e de la hepatitis viral B (HBeAg) y la normalización de los niveles de TGP se observan en aproximadamante 30 a 45 por ciento de los pacientes que reciben interferón alfa 2a; cerca del 5 al 15 por ciento de los controles no tratados remiten espontáneamente cada año. Completa recuperación (con pérdida del HBsAg) se nota en menos de 20 por ciento de individuos tratados. Una respuesta similar se encuentra en pequeños grupos de niños evaluados a la fecha. Aunque numerosos estudios han demostrado que el interferón alfa 2a (a variado dosis) induce la disminución bioquímica de la hepatitis crónica C en aproximadamente 50 a 75 por ciento de pacientes, la recaída es común. Así, remisiones por largo tiempo pueden observarse sólo en 15 al 30 por ciento de los pacientes tratados. Por otra parte esta enfermedad remite espontáneamente en muy pocos pacientes. El rol del interferón en el tratamiento de la hepatitis crónica D permanece incierto. Aunque algunos estudios preliminares sugieren que es beneficioso, cuando se suspende el tratamiento se produce recaída. Como en otros tipos de interferones, la mayoría de pacientes que reciben interferón alfa 2a. experimentan un síndrome gripal, que disminuye con la continuación de la terapia. Generalmente los efectos adversos son dosis relacionadas. En cerca del 20 por ciento de pacientes tratados se producen anticuerpos neutralizantes. Así, aunque los porcentajes de respuestas son menos que óptimos, el interferón alfa 2a es la droga de primera elección contra las limitadas opciones terapéuticas disponibles para el manejo de una hepatitis viral crónica B o C bien compensada

Inmunogenicidad de la vacuna recombinante cubana contra la Hepatitis B en trabajadores de la salud del Instituto Peruano de Seguridad Social / Inmunogenicity of the cuban recompunded vaccine against type B hepatitis in public health workers of the IPSS

Se investigó la inmunogenicidad (seroconversión, seroprotección hiperrespuesta y media geométrica) producida por la vacuna recombinante cubana contra la hepatitis viral tipo B en nuestro medio, en un estudio multicentrico nacional, concurrente, aplicando el sistema de 0, 1, 2 meses en 211 trabajadores de la salud, susceptibles, pertenecientes al IPSS. La cuantificación del antiHBs se realizó por el método inmunoenzimático de Organon Tecknics. Se obtuvo un 97 por ciento de seroprotección en solo 75 días de haber iniciado el esquema, observandose una mayor inmunogenicidad en mujeres menores de 40 años. Se recomienda la aplicación de este esquema como parte del programa de control en la Hepatitis viral tipo B por su simetría, corta latencia y grado de protección