Hemidiaphragmatic paralysis with continuous interscalene block and diluted solutions of levobupivacaine / Bloqueo interescalénico y parálisis diafragmática con dosis diluidas de levobupivacaína

The continuous interscalene block represents the analgesic standard for shoulder surgery. However, the incidence of hemidiaphragmatic paralysis can reach up to 100% of cases. We hypothesized that more dilute local anesthetics would decrease the phrenic palsy at 24 hours. METHODS: Prospective series of patients undergoing arthroscopic shoulder surgery with continuous interscalene block. A 15-ml bolus of lidocaine 1%-levobupivacaine 0.25% plus an infusion of levobupivacaine 0.04% at an 8 mL/h rate plus 5 mL boluses on-demand with a 20-minutes lockout was used until discharge. Hemidiaphragmatic excursion was evaluated with M-mode ultrasound in the subcostal region before blocks, in the post-anesthetic unit, and at 24 h. The primary outcome was the presence of hemidiaphragmatic paralysis at 24 hours. Secondary outcomes included postoperative pain, amount of rescue boluses, postoperative opioids consumption, and side effects. RESULTS: Thirty patients were recruited and analyzed. The incidence of diaphragm paralysis at 24 h was 96.7%. The median [IQR] of pain at rest (patients with shoulder immobilizer) in a NRS from 0 to 10 at 0.5; 1; 3; 6; 12; 24; 48; 72 hours were 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-2]; 0 [0-2.5]; 0 [0-2], respectively. The median [IQR] consumption of LA boluses was 1.5 [0-7]. There were no postoperative morphine requirements. The most frequent side effect was Horner´s syndrome. CONCLUSIONS: Continuous interscalene block with 0.04% levobupivacaine provides adequate analgesia for arthroscopic shoulder surgery but does not prevent hemidiaphragmatic paralysis at 24 hours under the conditions of this study.

El bloqueo interescalénico representa el estándar analgésico para cirugía de hombro. No obstante, la incidencia de parálisis hemidiafragmática puede alcanzar 100% de los casos. Nuestra hipótesis es que infusiones con anestésicos locales más diluidos disminuirían la PHD 24 horas postbloqueo. MÉTODOS: Serie prospectiva de pacientes sometidos a cirugía artroscópica electiva de hombro con bloqueo interescalénico continuo. Un bolo de 15 mL de lidocaína 1%-levobupivacaína 0,5% más infusión postoperatoria de levobupivacaína al 0,04% a 8 ml/h más bolos a demanda de 5 mL con intervalo de 20 minutos hasta el alta. La excursión hemidiafragmática se evaluó con ultrasonido con transductor curvo 2-5 MHz en modo M en la región infracostal antes del bloqueo, en la unidad postanestésica y a las 24 h, antes del alta. El outcome primario fue la presencia de parálisis hemidiafragmática 24 horas postbloqueo. Los resultados secundarios incluyeron dolor postoperatorio, total de bolos de rescate, requerimiento de opioides postoperatorios y efectos secundarios. RESULTADOS: Treinta pacientes fueron reclutados y analizados. La incidencia de PHD a las 24 h fue 96,7%. La mediana [RIC] de dolor en reposo (pacientes con inmovilizador de hombro) medido en escala numérica de 0 a 10, a las 0,5; 1; 3; 6; 12; 24; 48; 72 horas fueron 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-0]; 0 [0-2]; 0 [0-2.5]; 0 [0-2] respectivamente. La mediana [RIC] de consumo de bolos de rescate fue 1,5 [0-7]. No hubo pacientes con requerimientos de morfina postoperatoria. El efecto colateral más frecuente fue el síndrome de Horner. CONCLUSIONES: El bloqueo interescalénico continuo con levobupivacaína 0,04% proporciona analgesia postoperatoria adecuada, pero no evita la PHD a las 24 h en las condiciones de esta serie.

El bloqueo interescalénico provee mejor calidad e índice de satisfacción que la analgesia intra-articular en el manejo del dolor postoperatorio en las cirugías de hombro / Interscalenic block provides for higher quality and improved satisfaction indexes than intraarticular analgesia in managing post surgery shoulder pain

Introducción: La analgesia intra-articular (AI) y el Bloqueo Interescalénico Continuo (BIEC) se utilizan para el manejo del dolor postoperatorio de las cirugías de hombro. La utilidad e índice de satisfacción obtenidos por su empleo son controversiales. Objetivo: Evaluar la utilidad de la AI versus el BIEC, comparando la calidad de la analgesia postoperatoria e índice de satisfacción e incidencia de complicaciones asociadas en pacientes beneficiarios de una cirugía del hombro asistido por artroscopia. Material y Método: Estudio prospectivo controlado de 47 pacientes ASA I-II, divididos en dos grupos. Grupop 1 AI: (n=23)Ropivacaína 0,20 por ciento 25 ml + Morfina 2mg.; Grupo 2: BIEC (n=24) Bupivacaína 0,0625 por ciento + Sufentanyl 1 up/ml con un débito de 7 ml/hr en IC. El dolor posquirúrgico se registro entre las 2 y 48 horas mediante Escala Visual Análoga (EVA). Se utilizó morfina endovenosa postoperatoria. Se registro el consumo de morfina, la incidencia de efectos adversos, el grado de satisfacción experimentados por los pacientes a las 48 hrs. Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas en los parámetros demográficos de ambos grupos . El EVA postoperatorio y el consumo de Morfina (CM) entre las 4 y 12 horas fueron similares entre los dos grupos. El EVA entre las 24 y 48 hrs. fue significativamente menor en el grupo BIEC (25 +/- 4 mm) versus el grupo AI (47 +/-6 mm), (p=0,001). el CM entre las 24 y 48 hrs.fue de 13,5 +/- 3 mg en el grupo AI versus 6 +/- 3 mg en el grupo 2 (p=0,001). El grado de satisfacción experimentado por los pacientes fue superior en el grupo BIEC (p=0,03). HUbo mayor incidencia de náuseas y/o vómitos en el grupo AI. Conclusiones: El manejo del dolor postoperatorio mediante las técnicas de AI y BIEC es adecuado en cirugías de hombro. El BIEC se demuestra más efectivo que la AI después de las 12 hrs. postoperatorias, presentando los pacientes menor dolor y NVPO y un mayor índice de satisfacción.

Introduction: Intraarticular analgesia (IA) and Continuous Interscalenic Block (CIB) methods are used as analgesia in post shoulder surgery. The results obtained and the satisfaction index are rather controversial. Objective: To evaluate the usefulness of IA vs. CIB by comparing the post surgery analgesia and degree of satisfaction to the complications associated to arthroscopic shoulder surgery (ASS). Materials and Method: Controlled clinical trial with 47 ASS I and II patients separated in two groups. Group one, IA method: (n=23): 25ml of 0.2 percent ropivacaine plus 2 mgs of morphine; Group two, CIB method: (n=24) 0.0625 percent bupivacaine and 1 up/ml continuous sufentatil supply at 7ml/hr. Post surgery pain was recorded after 2 to 48 hours by means of a Visual Analogue Scale (VAS) and intravenous morphine was used for pain management. The use of morphine was recorded as well as adverse effects and the degree of satisfactions of patients after 48 hours. Results: There were no significant differences in demographic data between these two groups. Post surgery VAS and morphine use after 4 and 12 hours were similar between the two groups. VAS recorded after 24 and 48 hours was significantly lower in Group CIB (25+- 4mm) compared to Group IA (47+- 6mm), (p=0.001). The use of morphine from 24 to 48 hours was 13.5 +- 3mg in Group IA while use in Group CIB was 6 +- 3mg (p=0.01).The degree of satisfaction of patients was higher in Group CIB (p=0.03). Patients in Group IA experienced nausea and/or vomiting. Conclusions: The IA and CIB methods for pain management are adequate in post shoulder surgery. CIB proves to be more effective than IA after 12 hours with patients feeling less pain, a lower nvpo and a higher degree of satisfaction.