Desarrollo de la técnica de disección submucosa endoscópica en cáncer gástrico incipiente: primeros cincuenta casos de un cirujano / Development of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: fifty first cases of a surgeon

Resumen Introducción: El cáncer gástrico es un problema de salud en Chile y su mal pronóstico global se explica por un diagnóstico en etapas avanzadas. El cáncer gástrico incipiente (CGI) se asocia a buen pronóstico oncológico y la disección submucosa endoscópica (DSE) como alternativa de tratamiento ha demostrado ser comparable al estándar quirúrgico. Objetivo: Describir la experiencia y resultados de un cirujano en pacientes con CGI sometidos a DSE. Materiales y Método: Estudio retrospectivo que incluyó a los pacientes sometidos a DSE por CGI entre mayo de 2015 y marzo de 2019. Se tabuló información demográfica, datos perioperatorios y del seguimiento obtenidos del registro institucional. Se utilizó estadística descriptiva. Resultados: Se realizaron 52 DSE por CGI en el período analizado. La resección en bloque se logró en un 96% de los casos. La morbilidad alcanzó el 2%, no se registró mortalidad postoperatoria. 98% de las resecciones en bloque fueron consideradas R0 y un 86% de ellas cumplieron estándares de curación. La mediana de seguimiento es de 19 meses y la sobrevida específica por cáncer gástrico y libre de recurrencia alcanza el 100%. Discusión: La DSE es una técnica con potencial curativo en pacientes con CGI, presentando mejores resultados en términos de morbimortalidad, calidad de vida y es comparable a la cirugía en el pronóstico oncológico. Los resultados presentados son concordantes con la literatura y apoyan la implementación de la técnica para el tratamiento del CGI.

Introduction: Gastric cancer is a serious health problem in Chile and its poor prognosis is explained by usual diagnosis in advanced stages. Early gastric cancer (EGC) is associated with good oncological prognosis and endoscopic submucosal dissection (ESD) as its treatment has shown to be comparable to the surgical standard. Aim: Describe the experience and results of a surgeon in patients with EGC undergoing ESD. Materials and Method: Retrospective study including patients undergoing ESD for EGC between May 2015 and March 2019. Demographic information, perioperative and follow-up data obtained from the institutional registry were tabulated. Descriptive statistics was used. Results: 52 ESD were performed per EGC in the analyzed period. En bloc resection was achieved in 96% of cases. Morbidity reached 2% and no postoperative mortality was recorded. 98% of the en bloc resections were considered R0 and 86% of them met healing standards. The median follow-up is 19 months and the specific survival due to gastric cancer and recurrence-free rates reach 100%. Discussion: ESD is a technique with curative potential in patients with EGC, presenting better results in terms of morbidity and mortality, quality of life and is comparable to surgery in the oncological prognosis. The results presented are consistent with the literature and support the implementation of the technique for the treatment of EGC.

Cáncer gástrico incipiente gigante: reporte de un caso / A case report: Giant early gastric cancer

Resumen Introducción: El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer, en hombres, en Chile, siendo el adenocarcinoma la variante más frecuente. Caso clínico: Reportamos el caso de un cáncer gástrico incipiente gigante de 7,2 cm en un hombre de 74 años tratado en la Clínica INDISA en Santiago de Chile. El paciente fue sometido exitosamente a una gastrectomía total con linfoadenectomía D2 y esófago-yeyuno anastomosis en Y de Roux. La histología evidenció un adenocarcinoma bien diferenciado, polipoide, invasivo hasta la submucosa, sin compromiso ganglionar. A los 5 años de su cirugía, el paciente se encuentra asintomático y sin recidiva tumoral.

Abstract Introduction: The gastric cancer is the first cause of death from cancer, in men, in Chile, being the adenocarcinoma the most frequent variant. Clinical case: We report the case of a large early gastric cancer of 7.2 cm in a 74-year-old man who was treated in INDISA Clinic in Santiago, Chile. A total gastrectomy with D2 lymphadenectomy with End-to-Side esophagojejunostomy in a Roux-en-Y anastomosis was successfully performed. The histology showed a polypoid well differentiated adenocarcinoma infiltrating up to the submucosa without regional lymph node involvement. Five years after the surgery, he remains asymptomatic and without tumor recurrence.

¿Por qué no diagnosticamos el cáncer gástrico incipiente? ¿Cómo podemos mejorar? / Why do we fail in the diagnosis of early gastric cancer? How can we improve?

Detection and treatment of gastric cancer (GC) in early stages is the most effective approach for improving prognosis. Patients with early gastric cancer (EGC), defined as a type of cancer affecting only mucosa and submucosa, has a good prognosis in the long-term, and if some criteria are met, endoscopic therapy is curative. Unfortunately EGC diagnosis is rare, except in case of some Asian countries, where more than 50% of tumors are diagnosed in this stage. In Japan, the main technique for early diagnosis is opportunistic screening, i.e. endoscopy performed for different reasons. Some of the factors that affect endoscopic diagnose include: characteristics of the lesion (some cases slight changes in color or in the surface, a location that is difficult to detect, except in retro view); elements associated with the endoscopic technique (lesions hidden underneath gastric contents, non-systematic visualization, not enough time for exploration); and early access to the procedure (long waiting lists, lack of clinic or epidemiology screening criteria, lack of risk-stratification looking for pre-malignant lesions to establish endoscopic follow-up). Know and act upon the mentioned factors is a path that has proven to improve EGC diagnosis and therefore, improve prognosis.

Detectar y tratar el cáncer gástrico (CG) en una etapa inicial constituye la estrategia más efectiva para mejorar el pronóstico de esta patología. Pacientes con CG incipiente (CGI), definido como el que compromete sólo la mucosa y la submucosa, tienen un muy buen pronóstico a largo plazo y si se cumplen algunos criterios, el tratamiento endoscópico es curativo. Desgraciadamente el diagnóstico de CGI es infrecuente en todo el mundo, a excepción de algunos países asiáticos donde más de la mitad de los tumores se diagnostican en esta etapa. En Japón la principal vía por la que se realiza este diagnóstico precoz es mediante el tamizaje oportunista, es decir, la endoscopia que se realiza de manera cotidiana por diferentes motivos. Dentro de los factores que afectan la capacidad diagnóstica de la endoscopia destacan: las características de la lesión (algunos casos con discretos cambios de color o superficie, ubicación habitualmente en áreas de mejor visualización en retrovisión); factores asociados a la técnica endoscópica (contenido gástrico que puede ocultar lesiones, visualización no sistemática, tiempo insuficiente de exploración); y el acceso oportuno a ella (largas listas de espera, falta de criterios de selección clínicos o epidemiológicos, falta de estratificación del riesgo mediante la búsqueda de lesiones premalignas para definir intervalos de seguimiento endoscópico). Conocer y actuar sobre los factores descritos es un camino que ha demostrado su utilidad en mejorar el diagnóstico del CGI y así mejorar su pronóstico.

Disección submucosa endoscópica en cáncer gástrico incipiente / Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer

Introduction: Endoscopic submucosal dissection (ESD) is nowadays the standard treatment for a subgroup of early gastric cancer with low risk of lymph node metastasis. This procedure has the advantage of achieving a higher percentage of negative margins and of allowing resections of larger tumors compared with the endoscopic mucosal resection (EMR) method, being less invasive compared with surgery. Aim: To analyze the postoperative outcomes, histology and overall survival of patients undergoing ESD in our center. Methods: Descriptive study. Data were collected from clinical records of patients undergoing ESD from January 2008 to June 2012. Results: 15 patients (8 males and 7 females, median age 70 years (45-88)) were included. The tumor was located at upper, middle and lower third in 2, 5 and 8 patients, respectively. Median tumor size was 13.5 mm (6-21). Most tumors were classified as type IIc. Among postoperative complications, there was 1 gastric bleeding and 3 gastric perforations. Hospital stay was 3 days (1-23). There was no mortality. There was one case of submucosal invasion. Negative margins were achieved in 86.7 percent. There was one deep and one lateral positive margin, managed by surgery and re-ESD, respectively. At 16 months (7-61) of median follow-up, overall survival was 100 percent. Tumor recurrence was observed in one patient at 51 months, was treated by surgery. Conclusion: ESD is a feasible technique in the minimally invasive management of early gastric cancer, allowing a high percentage of negative margins.

Introducción: La disección endoscópica de la submucosa (DES) es actualmente el tratamiento estándar en pacientes con cáncer gástrico incipiente y bajo riesgo de metástasis ganglionares, con la ventaja de obtener un mayor porcentaje de márgenes negativos que en la mucosectomía y ser menos invasivo que la cirugía. Objetivo: Analizar los resultados inmediatos, anatomía patológica y sobrevida alejada de los pacientes sometidos a DES en nuestro centro. Métodos: Estudio descriptivo. Revisión de los registros clínicos de pacientes con lesiones gástricas incipientes sometidos a DES entre enero de 2008 y junio de 2012. Resultados: Serie compuesta por 15 pacientes, 8 de sexo masculino. Mediana de edad 70 años (45-88). Ubicación tumoral: tercio superior en 2, tercio medio en 5 y tercio inferior en 8. La mediana de tamaño tumoral fue 13,5 mm (6-21). La mayoría fueron lesiones IIc. Dentro de las complicaciones postoperatorias, hubo 1 hemorragia digestiva tratada por endoscopia y 3 perforaciones gástricas tratadas quirúrgicamente (gastrorrafia). Mediana de hospitalización, 3 días (1-23). No se registró mortalidad post-procedimiento. Se obtuvieron bordes negativos en un 86,7 por ciento de los casos. Un paciente presentó margen profundo positivo, tratado mediante gastrectomía subtotal y otro presentó positividad en un margen lateral, manejado con una nueva DES. Mediana de seguimiento 16 meses (7-61), sin fallecidos por patología tumoral. Hubo 1 recurrencia tumoral (51 meses), tratada quirúrgicamente. Conclusión: La DES representa una alternativa en el manejo de las lesiones gástricas incipientes, permitiendo un alto porcentaje de márgenes negativos.

Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico incipiente / Surgical treatment of incipient gastric cancer

In developed countries of the Eastern world like South Korea and Japan, incipient gastric cancer represents approximately 50 percent of the diagnosed cases of gastric cancer. In our country, the proportion varies between 10 and 20 percent. Treatment for incipient gastric cancer has included several alternatives in addition to traditional resective surgery. Endoscopic resection has shown satisfactory and unbeatable results in selected groups of patients. Laparoscopic surgery gains more and more popularity as an approach to these type of tumor, mainly due to good post-operation results, immediate and un the long term. Functional gastric resections, i.e. those having the purpose of preserving life quality of the patient are breaking as a therapeutic option instead of treatments based on conventional surgery. Prognosis for this type of tumors is excellent. Survival rate is over 90 percent after 5-10 years, making early diagnosis the best strategy to fight back this condition.

En países desarrollados del oriente, como Corea del Sur y Japón, el cáncer gástrico incipiente (CGI) representa un poco más de 50 por ciento de los casos de cáncer gástrico diagnosticados. En nuestro país la proporción varía entre 10-20 por ciento. El tratamiento del CGI ha incorporado varias opciones que se suman a la cirugía resectiva tradicional. Las resecciones endoscópicas han mostrado resultados satisfactorios e inmejorables en grupos seleccionados de pacientes. La cirugía laparoscópica gana cada vez más adeptos como vía de abordaje de este tumor, principalmente por los mejores resultados post-operatorios inmediatos y alejados. Las resecciones gástricas funcionales, vale decir que intentan preservar la calidad de vida de los pacientes, están irrumpiendo entre las opciones terapéuticas como alternativa a los tratamientos quirúrgicos convencionales. El pronóstico de este tipo de tumores es excelente. La supervivencia se sitúa sobre 90 por ciento a 5-10 años, transformando al diagnóstico precoz en la principal arma de lucha contra esta enfermedad.

Disección sub-mucosa endoscópica en cáncer gástrico incipiente / Endoscopic sub-mucosal dissection for early gastric cancer

Introduction: Gastric cancer is the leading cause of mortality in Chile and the survival rates are in direct relation with the stage of the disease. Early gastric cancer is defined as that confined to the mucosa or submucosa, regardless of the presence or absence of regional lymph node metastases and it is characterized for its great prognosis, with a survival rate of more than 90 percent at ten years of follow up. Endoscopic submucosal dissection is a technique described and developed in Japan that allows the endoscopic complete en-bloc resection of lesions of more than 2 cm with tumor cell-negative margins. Method: Databases (Pubmed, EBSCO, Cochrane) were reviewed under the terms "gastric cancer", "early gastric cancer", "endoscopic submucosal dissection". Results: The results of published series demonstrate survival rates comparable to standard surgery with less morbidity and without mortality. The present revision describes the endoscopic submucosal dissection technique in early gastric cancer, its indications, the results, the analysis of the resected pieces, the complications and the follow up of the patients. Conclusion: Endoscopic submucosal dissection is a feasible technique, with excellent oncologic results and low morbidity in selected patients.

Introducción: El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en Chile y la sobrevida se encuentra en directa relación con la etapa de la enfermedad. El cáncer gástrico incipiente se define como aquel cáncer limitado a la mucosa o sub-mucosa independiente del compromiso ganglionar y se caracteriza por su excelente pronóstico, con sobrevida mayor a 90 por ciento a 10 años de seguimiento. La disección sub-mucosa endoscópica es una técnica descrita y desarrollada en Japón que permite la resección en bloque y con márgenes negativos de tumores incipientes mayores a 2 cm por vía endoscópica. Método: Se realizó una búsqueda en las bases de datos (Pubmed, EBSCO, Cochrane) bajo las palabras clave: "gastric cáncer", "early gastric cáncer", "endoscopic submucosal dissection". Resultados: Los resultados de grandes series demuestran una sobrevida comparable a la cirugía clásica, con menor morbilidad y sin mortalidad asociada. La presente revisión describe la técnica de disección sub-mucosa endoscópica en cáncer gástrico incipiente, sus indicaciones, los resultados, el análisis de las piezas resecadas, las complicaciones y el modo de seguimiento de los pacientes. Conclusión: La disección sub-mucosa endoscópica es una alternativa válida, con buenos resultados a largo plazo en pacientes debidamente seleccionados.

Seguimiento mayor a 10 años de pacientes operados por cáncer gástrico incipiente / Ten years survival of patients operated for an incipient gastric cancer

Background: Five years survival after surgery for incipient gastric cancer is high. However there is a paucity of information for longer follow up periods. Aim: To analyze long term survival after surgery for incipient gastric cancer. Material and Methods: Review of medical records of patients operated for incipient gastric cancer with an oncologic follow up of 10 years or more. Results: Data from 161 patients, aged 25 to 88 years, 55 percent males, was retrieved. Eight percent of tumors were multifocal and a mean of 17 lymph nodes per patient, were dissected. There was lymph node involvement in 11 and 3 percent of submucosal and mucosal lesions, respectively. Ten years survival was 78 percent. The causes of death were medical in 68 percent, another cancer in 18 percent and gastric cancer in 18 percent. Incipient gastric cancer 10 years specific survival was 95 percent. The figures for submucocal and mucosal lesions were 98 and 91 percent respectively. The figures for patients with or without lymph node involvement were 75 and 94 percent respectively. Conclusions: Ten years mortality due to incipient gastric cancer is exceedingly low and other causes will be the cause of death among these patients.

Introducción: Los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico incipiente (CGI) son satisfactorios en el seguimiento a 5 años. Sin embargo, en Chile, se desconoce el comportamiento a mayor plazo. Objetivo: Describir los resultados del tratamiento quirúrgico del CGI en el seguimiento mayor a 10 años. Material y Método: Revisión retrospectiva de los pacientes operados por CGI con seguimiento oncológico mayor a 10 años. El análisis de supervivencia se realizó a través de curvas Kaplan-Meier y el análisis univariado con el test de Fisher. Se consideró significancia estadística con p < 0,05. Resultados: La serie está constituida por 161 pacientes. La edad promedio fue 57 años. Un 7,6 por ciento son cánceres multifocales. Se disecaron 17,4 linfonodos en promedio por paciente. Se identificó compromiso linfático en 11,5 por ciento de las lesiones submucosas y 2,9 por ciento de las mucosas. La supervivencia general fue de 78,3 por ciento a 10 años. La mortalidad se distribuye: 67,7 por ciento por patología médica, 14,5 por ciento por otro cáncer y 17,7 por ciento por CGI. La supervivencia específica por CGI fue de 94,7 por ciento a 10 años. Según profundidad: las lesiones mucosas fue de 98 por ciento y de las submucosas de 91,3 por ciento (p = 0,186). La supervivencia en ausencia de ganglios comprometidos fue de 96,4 por ciento y 75 por ciento en presencia de adenopatías (p = 0,026). La muerte acumulada por CGI a los 10 años fue de 3,72 por ciento. Conclusión: El seguimiento a 10 años o más de los pacientes operados por CGI mostró que es más probable la muerte por otra causa que por cáncer gástrico, el riesgo de muerte por CGI persiste en el tiempo.

Factores morfológicos asociados al pronóstico de pacientes operados por cáncer gástrico incipiente / Pathological features associated with survival in early gastric cancer

Background: Early gastric cancer corresponds to those tumors that only involve mucosa and submuco-sa. It is associated with a high survival rate. Aim: To determine pathological factors associated with survival in early gastric cancer. Material and Methods: Analysis of pathological records of 106 patients, with a median age of 63 years (60 percent> males), subjected to a gastrectomy for early gastric cancer. Follow up was performed according to data in the clinical records and death certificates obtained at the Chilean National Death Registry. Results: Five years global survival of patients was 91 percento. Lymph node involvement was more common among tumors bigger than 35 mm, with a low degree of differentiation and among those tumors classified as diffuse according to Lauren. Survival was significantly lower for bigger tumors, those with of a low degree of differentiation, diffuse tumors according to Lauren and those with lymph node involvement. Conclusions: Early gastric cancer has a high five years survival. Bigger tumors, those with a low degree of differentiation and those with lymph node involvement are associated with lower survival rates.

Introducción: El cáncer gástrico incipiente (CGI) es aquel que compromete la mucosa o submucosa gástrica independientemente del compromiso ganglionar linfático, estimándose su prevalencia en Chile inferior al 20 por cientoo. El objetivo de este estudio es determinar prevalencia de CGI y asociación de variables biode-mográficas y morfológicas con la supervivencia (SV) de pacientes resecados por CGI. Material y Método: Estudio de cohorte retrospectiva. Se estudiaron variables biodemográficas y morfológicas de 106 pacientes resecados por CGI entre 1986-2007. Se aplicó estadística descriptiva y analítica; confección de curvas de SV, y finalmente se aplicaron modelos de regresión logística para realizar ajuste, calcular odds ratio y sus respectivos intervalos de confianza de 95 por ciento. Resultados: 15 por ciento correspondió a CGI. La mediana de edad fue 63 años y el 60 por ciento correspondió a género masculino con una SV global a 5 años de 91 por ciento. Se observaron diferencias estadísticas significativas entre tumores mucosos y submucosos en cuanto a la localización tumoral y compromiso linfonodal junto con presentarse el compromiso nodal más frecuentemente en tumores > 35mm poco diferenciados y difusos de Lauren. El análisis multivariado identificó como factores asociados a la SV: tamaño tumoral, grado de diferenciación histológica en su variedad poco diferenciado, tipo difuso de Lauren y compromiso ganglionar linfático. Conclusiones: Se verificó una prevalencia de CGI de 15 por ciento, los que resecados presentan SV de 91 por ciento a 5 años. El compromiso linfonodal es un factor asociado a la SV; y además, se relaciona con tamaño tumoral, tipo histológico según Lauren, grado de diferenciación histológico y nivel de infiltración.

Mucosectomía en cáncer gástrico incipiente: consideraciones acerca de la indicación, complejidad del procedimiento, valor y técnica del estudio histopatológico / Mucosectomy in early gastric cancer: considerations on indication, complexity of the procedure, importance and technique of the histopatological analysis

We report a case of a 59 year-old male presenting with upper gastrointestinal symptoms characterized by epigastric pain. Endoscopic biopsies were diagnostic of adenoma with high-grade dysplasia and focal mucosal invasion by well-differentiated intestinal type adenocarcinoma, which is successfully treated with mucosectomy. We discuss indications for this technique and prognostic factors associated with the macroscopic classification, histological type, size and depth of cancer invasion.

Se presenta caso de paciente masculino de 59 años con sintomatología digestiva alta caracterizada epigastralgia. Las biopsias endoscópicas son diagnósticas de lesión de tipo adenoma con displasia de alto grado y foco de invasión mucosa por Adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal, el cual es tratado exitosamente con mucosectomía. Se discuten indicaciones de ésta técnica y factores pronóstico asociados con la clasificación macroscópica, tipo histológico, diámetro de la lesión y profundidad de invasión cancerosa.