Liver transplantation in patients with primary sclerosing cholangitis: a multicentric study / Transplante hepático em pacientes com colangite esclerosante primária: estudo multicêntrico

ABSTRACT BACKGROUND: The prevalence of primary sclerosing cholangitis (PSC) in the general population has not yet been clearly established. The management of PSC should focus on delaying the progression of the disease and restraining its complications. The only curative therapy for the disease remains liver transplantation (LT). PSC is currently the fifth most common indication for LT and corresponds to 5% of all LT indications in adults. AIMS: Our objective is to evaluate the indications and outcomes of PSC patients undergoing LT in three liver transplantation centers in southern Brazil - Hospital Santa Isabel in Blumenau, Santa Catarina state, and Hospital das Clínicas and Hospital Nossa Senhora das Graças, in Curitiba, Parana state). METHODS: This is a longitudinal observational study of patients with PSC who underwent LT in three major Brazilian medical centers. Electronic medical records and study protocols of all patients subjected to LT from January 2011 to December 2021 were retrospectively reviewed. RESULTS: Of the 1,362 transplants performed in the three medical centers, 37 were due to PSC. Recurrence of PSC occurred in three patients (8.1%) in 3.0±2.4 years (range, 1-4 years). The 1-year and 5-year survival rates after the first LT were 83.8 and 80.6%, respectively. The 1-year and 5-year graft survival rates were, respectively, 83.8 and 74.8%. CONCLUSIONS: Our experience with LT in patients with PSC demonstrated good patient and graft survival results. Most deaths were due to common factors in patients undergoing LT.

RESUMO RACIONAL: A prevalência de colangite esclerosante primária (CEP) na população em geral ainda não foi claramente estabelecida. O manejo da CEP deve se concentrar em retardar a progressão da doença e gerenciar suas complicações. A única terapia curativa para a doença continua sendo o transplante hepático (TH). A CEP é atualmente a 5ª indicação mais comum de TH e corresponde a 5% de todas as indicações de TH em adultos OBJETIVOS: O nosso objetivo é avaliar as indicações e os resultados do transplante de fígado em pacientes com CEP submetidos a TH em três centros de transplante de fígado no sul do Brasil (Hospital Santa Isabel, Blumenau, Santa Catarina; Hospital das Clínicas, Curitiba, Paraná; e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná). MÉTODOS: Este é um estudo observacional longitudinal de pacientes com colangite esclerosante primária que foram submetidos a transplante hepático em três grandes centros médicos brasileiros. Os prontuários eletrônicos de todos os pacientes submetidos a TH de Janeiro de 2011 a Dezembro de 2021, foram avaliados retrospectivamente. RESULTADOS: De um total de 1.362 transplantes realizados nos três centros médicos, 37 eram devidos à CEP. A recorrência de CEP ocorreu em 3 pacientes (8,1%) em 3±2,4 anos (intervalo, 1-4 anos). A taxa de sobrevida de 1 ano e 5 anos após o 1° TH foi respectivamente de 83,8 e 80,6%. As taxas de sobrevida dos enxertos em 1 ano e 5 anos foram, respectivamente, 83,8 e 74,8%. CONCLUSÕES: A nossa experiência com TH em pacientes com CEP demonstrou bons resultados de sobrevida dos pacientes e dos enxertos. A maioria dos óbitos ocorreu devido a fatores comuns em pacientes submetidos a TH.

Urgent liver retransplantation due to transmission of intrahepatic cholangiocarcinoma by donor: the first report in the literature / Retransplante de fígado urgente devido à transmissão de colangiocarcinoma intra-hepático pelo doador: o primeiro relato da literatura

ABSTRACT BACKGROUND: Liver transplantation represents the best therapeutic modality in end-stage chronic liver disease, severe acute hepatitis, and selected cases of liver tumors. AIMS: To describe a double retransplant in a male patient diagnosed with Crohn's disease and complicated with primary sclerosing cholangitis, severe portal hypertension, and cholangiocarcinoma diagnosed in the transplanted liver. METHODS: A 48-year-old male patient diagnosed with Crohn's disease 25 years ago, complicated with primary sclerosing cholangitis and severe portal hypertension. He underwent a liver transplantation in 2018 due to secondary biliary cirrhosis. In 2021, a primary sclerosing cholangitis recurrence was diagnosed and a liver retransplantation was indicated. Recipient's hepatectomy was very difficult by reason of complex portal vein thrombosis requiring extensive thromboendovenectomy. Intraoperative ultrasound with liver doppler evaluation was performed. Two suspicious nodules were incidentally diagnosed in the donor's liver and immediately removed for anatomopathological evaluation. RESULTS: After pathological confirmation of carcinoma, probable cholangiocarcinoma, at frozen section, the patient was re-listed as national priority and a new liver transplantation was performed within 24 hours. The patient was discharged after 2 weeks. CONCLUSIONS: The screening for neoplasms in donated organs should be part of our strict daily diagnostic arsenal. Moreover, we argue that, for the benefit of an adequate diagnosis and the feasibility of a safer procedure, the adoption of imaging tests routine for the liver donor is essential, allowing a reduction of the costs and some potential risks of liver transplant procedure.

RESUMO RACIONAL: O transplante de fígado representa a melhor modalidade terapêutica na doença hepática crônica terminal, hepatite aguda grave e casos selecionados de tumores hepáticos. OBJETIVOS: Descrever um retransplante duplo em paciente do sexo masculino, diagnosticado com doença de Crohn e complicado com colangite esclerosante primária, hipertensão portal grave e colangiocarcinoma diagnosticado no fígado transplantado. MÉTODOS: Paciente do sexo masculino, 48 anos, diagnosticado com doença de Crohn há 25 anos e complicado com colangite esclerosante primária e hipertensão portal grave. Foi submetido a um transplante de fígado em 2018 devido a cirrose biliar secundária. Em 2021, foi diagnosticada recidiva de colangite esclerosante primária e indicado retransplante hepático. A hepatectomia do receptor foi de alta complexidade devido à trombose complexa da veia porta, exigindo extensa tromboendovenectomia. Foi realizada ultrassonografia intraoperatória com doppler hepático. Dois nódulos suspeitos foram diagnosticados incidentalmente no fígado do doador e imediatamente removidos para avaliação anatomopatológica. RESULTADOS: Após confirmação patológica de carcinoma, provável colangiocarcinoma, pela congelação, o paciente foi relistado como prioridade nacional, e novo transplante hepático foi realizado em 24 horas. O paciente teve alta após 2 semanas. CONCLUSÕES: O rastreamento de neoplasias em órgãos doados deve fazer parte de nosso estrito arsenal diagnóstico diário. Além disso, defendemos que, em benefício de um diagnóstico correto e da viabilidade de um procedimento mais seguro, a adoção de uma rotina de exames de imagem é essencial em doadores hepáticos, permitindo a redução dos custos e alguns riscos potenciais do procedimento de transplante hepático.

Colelitíase sintomática como apresentação de colangite esclerosante primária na infância - série de casos e revisão de literatura / Symptomatic cholelithiasis as the presentation of pediatric primary sclerosing cholangitis - case series and literature review

ABSTRACT BACKGROUND: Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a rare hepatobiliary disorder, whose etiology remains not fully elucidated. Given how rare PSC is in childhood, until the recent publication of a multicenter international collaboration, even data on its characteristics and natural history were scarce. Symptomatic cholelithiasis has not been previously reported as the presentation of PSC. OBJECTIVE: The aim of this study was the diagnosis of PSC following the initial unusual presentation with symptomatic cholelithiasis, that followed an atypical clinical course that could not be explained by cholelithiasis alone. A literature review was also conducted. METHODS: We conducted a retrospective chart review of three patients, who were diagnosed and/or followed at the Clinics Hospital, University of Campinas - Sao Paulo/ Brazil, between 2014 and 2020. Data analyzed included gender, age of presentation, past medical history, imaging findings, laboratory results, endoscopic evaluation, response to medical therapy and follow-up. RESULTS: Age at time of presentation with cholelithiasis varied from 10 to 12 years. In two of the cases reported, a more subacute onset of symptoms preceded the episode of cholelithiasis. Two patients were managed with cholecystectomy, not followed by any surgical complications, one patient was managed conservatively. Percutaneous liver biopsy was performed in all three cases, showing histological findings compatible with PSC. Associated inflammatory bowel disease (IBD) was not seen in any of the patients. The patients have been followed for a mean time of 3.4 years. CONCLUSION: PSC and cholelithiasis are both rare in the pediatric population. This study reports on symptomatic cholelithiasis as a presentation of PSC and raises the importance of suspecting an underlying hepatobiliary disorder in children with cholelithiasis without any known predisposing factors and/or that follow an atypical clinical course for cholelithiasis alone.

RESUMO CONTEXTO: A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença hepatobiliar rara, cuja etiologia ainda não está totalmente elucidada. Dada a raridade do CEP na infância, até a recente publicação de uma colaboração multicêntrica internacional, mesmo dados sobre suas características e história natural eram escassos. A colelitíase sintomática não foi relatada anteriormente como a apresentação inicial de CEP na infância. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi o diagnóstico de CEP após a apresentação inicial incomum com colelitíase sintomática, que seguiu um curso clínico atípico que não poderia ser explicado apenas pela colelitíase. Também foi realizada uma revisão da literatura. MÉTODOS: Foi realizada uma revisão retrospectiva dos prontuários de três pacientes, que foram diagnosticados e/ou acompanhados no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - São Paulo / Brasil, entre 2014 e 2020. Os dados analisados incluíram sexo, idade de apresentação, história médica pregressa, achados de imagem, resultados laboratoriais, avaliação endoscópica, resposta à terapia médica e acompanhamento. RESULTADOS: A idade no momento da apresentação da colelitíase variou de 10 a 12 anos. Em dois dos casos relatados, um início mais subagudo dos sintomas precedeu o episódio de colelitíase. Dois pacientes foram tratados com colecistectomia, não seguida de qualquer complicação cirúrgica, e um paciente foi tratado de forma conservadora. Biópsia hepática percutânea foi realizada em todos os três casos, mostrando achados histológicos compatíveis com CEP. Doença inflamatória intestinal associada não foi observada em nenhum dos pacientes. Os pacientes foram acompanhados por um tempo médio de 3,4 anos. CONCLUSÃO: CEP e colelitíase são raras na população pediátrica. Este estudo relata a colelitíase sintomática como uma apresentação de CEP e levanta a importância da suspeita de doença hepatobiliar subjacente em crianças com colelitíase sem quaisquer fatores predisponentes conhecidos e/ou que seguem um curso clínico atípico.

Type 1 autoimmune pancreatitis: relapse with liver abscess / Pancreatite autoimune tipo 1: recidiva com abscesso hepático

ABSTRACT: Type 1 autoimmune pancreatitis is a cause of chronic pancreatitis related to the systemic disease known as IgG4-related Sclerosing Disease. Case report: We report the case of a 64-year-old male patient who presented recurrentepigastric pain radiating to the back, associated with jaundice, xerostomia, nausea, and vomiting, since 2014, diagnosed two years later with an unresectable pancreatic adenocarcinoma. The diagnosis was questioned after a few follow-up months without clinical deterioration when it was suggested the possibility of type 1 autoimmune pancreatitis in its pseudotumoral form. The patient was then treated with glucocorticoids, obtaining significantclinical improvement. After two years of follow-up, he returned asymptomatic with images suggestive of sclerosingcholangitis and a large liver abscess. Importance of the issue: The present case denotes the difficulty found in this diagnosis due to clinical and radiological resemblances with pancreatic adenocarcinoma. Besides that, it presents a seldom described disease complication, the liver abscess. (AU)

RESUMO: A pancreatite autoimune tipo 1 é uma causa de pancreatite crônica relacionada à doença sistêmica conhecida como Doença Esclerosante relacionada à IgG4. Relato do caso: Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino,64 anos, que apresentou quadros recorrentes de dor epigástrica com irradiação para as costas, associada com icterícia, xerostomia, náuseas e vômitos desde 2014, diagnosticado após 2 anos com adenocarcinoma pancreático irressecável. O diagnóstico foi questionado após alguns meses de acompanhamento sem deterioração clínica, quando aventaram a possibilidade de forma pseudotumoral da pancreatite autoimune tipo 1. Realizou tratamento com glicocorticoides, obtendo melhora clínica importante. Após dois anos de acompanhamento, retorna assintomático com imagens sugestivas de colangite esclerosante e volumoso abscesso hepático. Importância do problema: O presente caso denota uma dificuldade encontrada no diagnóstico dessa entidade devido a semelhanças clínico-radiológicas com o adenocarcinoma pancreático. Além disso, apresenta uma complicação pouco descrita da doença, o abscesso hepático. (AU)

Polimorfismos do gene HLA-DRB1 em pacientes pediátricos com hepatite autoimune tipo 1 e hepatite autoimune associada à colangite autoimune / Hla-drb1 gene polymorphisms in pediatric patients with type 1 autoimmune hepatitis and type 1 autoimmune hepatitis overlap syndrome with autoimmune cholangitis

ABSTRACT BACKGROUND: Autoimmune hepatitis (AIH) is a rare chronic inflammatory liver disease associated with a loss of immunological tolerance to self-antigens. Susceptibility to AIH is partially determined by the presence of genes related to human leukocyte antigen (HLA), mainly allelic variants of DRB1. OBJECTIVE: The purpose of this study was to investigate the frequencies of the polymorphisms in HLA-DRB1 gene in children and adolescents with type 1 AIH and type 1 AIH overlap syndrome with autoimmune cholangitis (overlap syndrome, OS) in comparison to healthy sex and age-matched individuals (control group). METHODS: This is a cross-sectional study of 25 pediatric patients diagnosed with type 1 AIH and 18 with OS. Fifty-seven healthy individuals were included as controls. The polymorphisms of the HLA-DRB1 gene were evaluated by PCR and included HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*07, and HLA-DRB1*13. RESULTS: Our results showed that the presence of the allele HLA-DRB1*13 increased the chance of autoimmune cholangitis (OR=3.96, CI 1.07 to 14.61, P=0.04). The HLA-DRB1*04 and HLA- DRB1*07 have no association with the AIH and autoimmune cholangitis in a young sample. CONCLUSION: This work demonstrates an association of the main polymorphisms in the HLA-DRB1 gene to AIH with or without cholangitis in a Brazilian sample.

RESUMO CONTEXTO: Hepatite autoimune (HAI) é uma doença hepática inflamatória crônica, rara, associada à perda da tolerância imunológica aos auto-antígenos. A susceptibilidade à HAI é parcialmente determinada pela presença de genes relacionados ao antígeno leucocitário humano (HLA), principalmente variantes alélicas do DRB1. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi investigar a frequência de polimorfismos no gene HLA-DRB1 em crianças e adolescentes com HAI tipo 1 e HAI tipo 1 associada à colangite autoimune, em comparação com indivíduos saudáveis pareados por sexo e idade (grupo controle). MÉTODOS: Este é um estudo transversal de 25 pacientes pediátricos com diagnóstico de HAI tipo 1 e 18 com HAI associada à colangite autoimune. Cinquenta e sete indivíduos saudáveis foram incluídos como controles. Os polimorfismos do gene HLA-DRB1 foram avaliados por PCR e incluíram HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*04, HLA-DRB1*07 e HLA-DRB1*13. RESULTADOS: Nossos resultados mostraram que a presença do alelo HLA-DRB1*13 aumentou a chance de colangite autoimune (OR=3,96; IC 1,07 a 14,61; P=0,04). O HLA-DRB1*04 e o HLA-DRB1*07 não apresentam associação com a HAI e colangite autoimune no grupo de pacientes mais jovens. CONCLUSÃO: Este trabalho demonstra uma associação dos principais polimorfismos no gene HLA-DRB1 à HAI com ou sem colangite na população brasileira.

Colangite esclerosante primária em crianças e adolescentes / Primary sclerosing cholangitis in children and adolescents

ABSTRACT BACKGROUND: Primary sclerosing cholangitis is a rare disease, but its prevalence has been underestimated in children and adolescents due to broad variation in clinical presentation as well as diagnostic challenges in this life period. OBJECTIVE: To evaluate children and adolescents with primary sclerosing cholangitis and to describe their clinical, laboratorial, histopathological, and cholangiography conditions. METHODS: This is an observational descriptive research that took place from 2005 to 2016 and included all the patients seen in the Outpatient Unit for Pediatric Hepatology of Hospital das Clinicas of UFMG who had been diagnosed with primary sclerosing cholangitis before the age of 18. Diagnosis was established through clinical, laboratory, radiographic and/or histopathologic criteria. Other chronic liver diseases were excluded, as well as secondary causes of cholangitis. Data analysis used statistic resources in SPSS software. Variables were expressed as averages, standard deviation, absolute frequency, and percentage. RESULTS: Twenty-one patients fulfilled criteria to be included in the research sample. Male patients predominated (3.2:1) and average age at diagnosis was 6.7±3.9 years. Five (23.8%) patients had associated inflammatory bowel disease, four had ulcerative colitis and one indeterminate colitis. Signs and symptoms vary and are usually discrete at presentation. The most frequent symptom was abdominal pain (47.6%) followed less frequently by jaundice (28.6%) and itching (14.3%). The reason for medical investigation was asymptomatic or oligosymptomatic enzyme alterations in 33.3% of patients. All patients presented increased hepatic enzymes: aminotransferases, gamma glutamyl transferase, and alkaline phosphatase. Twenty patients had alterations compatible to primary sclerosing cholangitis in their cholangiography exam; one patient had no alterations at magnetic resonance cholangiography, but presented histopathologic alterations that were compatible to small duct cholangitis. Hepatic fibrosis was present in 60% of 15 patients who were biopsied upon admission; cirrhosis being present in four (26.7%) patients. A total of 28.5% of patients had unfavorable outcomes, including two (9.5%) deaths and four (19%) transplants. CONCLUSION: Primary sclerosing cholangitis is a rare disease in childhood and adolescence and its initial diagnosis may be delayed or overlooked due to asymptomatic or unspecific clinical manifestations. The association with inflammatory bowel disease is common. Prognosis may be unfavorable as the disease progresses and hepatic transplant is the definitive treatment.

RESUMO CONTEXTO: A colangite esclerosante primária é uma doença rara, mas sua prevalência tem sido subestimada em crianças e adolescentes, tanto pela variedade de apresentação clínica quanto pela dificuldade diagnóstica neste período. OBJETIVO: Avaliar crianças e adolescentes com colangite esclerosante primária descrevendo seu quadro clínico, laboratorial, histopatológico e colangiográfico. MÉTODOS: Trata-se de um estudo descritivo observacional, de 2005 a 2016, de todos os pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG, com o diagnóstico de colangite esclerosante primária até a idade de 18 anos. O diagnóstico foi estabelecido segundo os critérios clínicos, laboratoriais, radiológicos e/ou histopatológicos. Foi realizada investigação para exclusão de outras doenças hepáticas crônicas e causas secundárias de colangite. A análise dos dados foi efetuada com os recursos estatísticos do software SPSS. As variáveis foram expressas por meio de médias, desvio-padrão, frequência absoluta e porcentagem. RESULTADOS: Vinte e um pacientes preencheram os critérios de inclusão. Houve predomínio no sexo masculino (3,2:1). A média de idade ao diagnóstico foi 6,7±3,9 anos. Cinco (23,8%) pacientes apresentavam doença inflamatória intestinal associada, sendo quatro casos de colite ulcerativa e um de colite indeterminada. Na apresentação, os sinais e sintomas são variados, em geral discretos. O sintoma mais frequente foi dor abdominal (47,6%), seguido menos frequentemente por icterícia (28,6%) e prurido (14,3%). Em 33,3% dos pacientes, o motivo de início da investigação foi alteração de enzimas em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos. Todos os pacientes exibiam aumento das enzimas hepáticas: aminotransferases, gama glutamiltransferase e fosfatase alcalina. Vinte pacientes apresentavam alterações em exame colangiográfico, compatíveis com colangite esclerosante primária; um paciente não apresentava alterações na colangiorressonância, mas apresentava alterações histopatológicas compatíveis com colangite de pequenos ductos. Fibrose hepática já estava presente em 60% dos 15 pacientes com biópsia à admissão; com cirrose estabelecida em quatro pacientes. 28,5% dos pacientes tiveram evolução desfavorável, com dois (9,5%) óbitos e quatro (19%) pacientes transplantados. CONCLUSÃO: Colangite esclerosante primária é uma doença rara na criança e no adolescente, cujo diagnóstico inicial pode ser atrasado ou passar despercebido, principalmente por apresentar manifestações clínicas inespecíficas ou cursar de forma assintomática. É frequente a associação com doença inflamatória intestinal. O prognóstico pode ser reservado com o avançar da doença, sendo o transplante hepático o tratamento definitivo.

Brazilian society of hepatology recommendations for the diagnosis and management of autoimmune diseases of the liver

ABSTRACT In order to draw evidence-based recommendations concerning the management of autoimmune diseases of the liver, the Brazilian Society of Hepatology has sponsored a single-topic meeting in October 18th, 2014 at São Paulo. An organizing committee comprised of seven investigators was previously elected by the Governing Board to organize the scientific agenda as well as to select twenty panelists to make a systematic review of the literature and to present topics related to the diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis, primary sclerosing cholangitis, primary biliary cirrhosis and their overlap syndromes. After the meeting, all panelists gathered together for the discussion of the topics and the elaboration of those recommendations. The text was subsequently submitted for suggestions and approval of all members of the Brazilian Society of Hepatology through its homepage. The present paper is the final version of the reviewed manuscript organized in topics, followed by the recommendations of the Brazilian Society of Hepatology.

RESUMO Para definir as recomendações baseadas em evidências científicas sobre o diagnóstico e tratamento das doenças autoimnus do fígado, a Sociedade Brasileira de Hepatologia organizou em Outubro de 2014, encontro monotemático em São Paulo. Um Comitê organizador de sete investigadores foi selecionado pela Diretoria da Sociedade para organizar a agenda científica, assim como para selecionar vinte debatedores para fazer uma revisão sistemática e apresentar tópicos relacionados à hepatite autoimune, colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária e suas síndromes de superposição (overlap). O texto inicial do submetidoo a apreciação e aprovação da Sociedade Brasileira de Hepatologia através de consulta a todos associados através da home page da Sociedade, O trabalho apresentado representa a versão final do trabalho original, devidamente revisado e organizado em tópicos, segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de Hepatologia.

Doença sistêmica associada à IgG4, mimetizando colangiocarcinoma / Systemic disease associated Igg4 mimicking cholangiocarcinoma

A doença sistêmica associada à IgG4 pode acometer virtualmente todos os órgãos, o que torna seu diagnóstico diferencial bastante abrangente. A pancreatite autoimune foi a primeira lesão orgânica a ser associada à IgG4 e, apenas em 2003, manifestações extrapancreáticas foram descritas. Portanto, é uma enfermidade relativamente nova e pouco conhecida de modo que se torna importante estudá-la. A colangite esclerosante associada à IgG4 está comumente associada à pancreatite autoimune, embora também possa ocorrer isoladamente ou em associação à lesão pancreática leve. Assim, pode ser difícil diferenciá-la da colangite esclerosante primária ou do colangiocarcinoma, a depender do padrão e do local onde ocorrem as estenoses. O acometimento renal é frequente nesta doença, e ocorre por nefrite tubulointersticial, acompanhada de alterações típicas nos exames de imagem, que mostram áreas heterogêneas e hipointensas no parênquima renal/ fato que não acontece em nefrites de outras etiologias. Relatamos, a seguir, o caso de um paciente com estenose do hepatocolédoco médio e suspeita de colangiocarcinoma, que posteriormente demonstrou acometimento de parótidas, pancreático, e renal, além de biliar, com níveis séricos elevados de IgG4.

Systemic disease associated with IgG4 can affect virtually every organ, which makes her very comprehensive differential diagnosis. Autoimmune Pancreatitis was the first organic lesion to be associated with IgG4, and only in 2003, extra-pancreatic manifestations have been described. Therefore, it is a relatively new disease and poorly known, so that it becomes important to study it. The IgG4 associated sclerosing cholangitis is commonly associated with autoimmune pancreatitis, although it can also occur in isolation or in association with mild pancreatic injury. Thus, it can be difficult to distinguish it from primary sclerosing cholangitis or cholangiocarcinoma, depending on the pattern and where the strictures occur. The renal involvement is common in this disease, and tubulointerstitial nephritis occurs, accompanied by typical changes in imaging studies that show heterogeneous and hypointense areas in the renal parenchyma, which did not happen in nephritis from other causes. The following describes the case of one patient with bile duct stenosis and medium suspected cholangiocarcinoma, which subsequently showed involvement of the parotid glands, pancreas, and kidney, and bladder, with elevated serum levels of IgG4.

Primary sclerosing cholangitis in children and adolescents: a clinicopathologic study with a proposal of criteria for early diagnosis / Colangite esclerosante primária em crianças e adolescentes: uma correlação clinicopatológica com uma proposta de critérios para primeiro diagnóstico

INTRODUCTION: Primary sclerosing cholangitis (PSC) has been increasingly diagnosed among children and adolescents due to better recognition of clinical, imaging and pathological features. Thus more patients are diagnosed at a younger age due to imaging and sensitivity optimization. OBJECTIVE: Early liver histopathological (LH) changes are not well described and PSC is not commonly recognized before typical bile duct changes occur on cholangiography (CG). Currently, CG is considered gold standard for adults but nothing is known for early diagnosis in the pediatric age group (0- 20 years old). METHODS: We reviewed clinical history, LH and CG from 47 children and adolescents with PSC (35 males, mean age 13 years old). Forty-three out of 47 patients had been through LH examination from whom 33 had also undergone CG. A clinicopathological correlation was performed. RESULTS: LH showed active neutrophilic cholangitis in 19 patients, moderate neutrophilic pericholangitis in nine, dystrophic changes in the bile duct in eight, and concentric periductal fibrosis in 24 patients. Abnormal CG was found in 24 out of 33 patients and nine had normal results. Eleven out of these 24 patients had abnormal histology before abnormal CG and four patients had abnormal CG before histology. Data of two out of 24 patients were insufficient for correlation and 11 out of 24 had both abnormal liver histology and abnormal imaging findings. CONCLUSION: Our study emphasizes that even when CG is normal, PSC should be exclusively diagnosed by liver biopsy, hence cholangiography being unnecessary. Chronic portal inflammation, neutrophilic pericholangitis, periductal sclerosis and "onion skinning" are characteristic histopathological findings. Neutrophilic pericholangitis may be subtle and easily overlooked in early disease, leading to strong suspicion of PSC.

INTRODUÇÃO: Colangite esclerosante primária (CEP) é crescentemente diagnosticada em crianças e adolescentes devido ao melhor reconhecimento das apresentações clínicas por imagem e manifestações patológicas. Devido a isso, aumentaram a sensibilização e a melhora das imagens e, cada vez mais, os pacientes são diagnosticados em idade mais jovem. OBJETIVO: As primeiras mudanças na histopatologia do fígado (HF) não são bem descritas e a CEP não é frequentemente reconhecida antes da típica mudança do ducto biliar ocorrer na colangiografia (CG). Atualmente, a CG é considerada padrão-ouro em adultos, mas nada é conhecido para o diagnóstico precoce na faixa etária pediátrica (0-20 anos de idade). Métodos: Nós revisamos histórico clínico, HF e CG de 47 crianças e adolescentes com CEP (35 meninos, idade média de 13 anos). Desses, 43 tinham HF, sendo que 33 também possuíam CG. Uma correlação clinicopatológica foi performada. RESULTADOS: HF mostrou colangite neutrofílica ativa em 19 pacientes, pericolangite neutrofílica moderada em nove, mudança distrófica do ducto biliar em oito e fibrose periductal concêntrica em 24. Um CG anormal foi constatado em 24/33; resultados de nove pacientes eram normais. Desses 24 pacientes, 11 tiveram histologia anormal de fígado antes da CG anormal e quatro apresentaram a situação inversa. Dados disponíveis de dois pacientes eram insuficientes para propósitos de correlação e outros 11 apresentavam, ao mesmo tempo, histologia anormal de fígado e resultados anormais de imagens. CONCLUSÃO: Nosso estudo enfatiza que a CEP pode ser exclusivamente diagnosticada por biópsia de fígado, sem colangiograma necessário ou mesmo no contexto de um CG normal. Inflamação portal crônica, pericolangite neutrofílica, esclerose periductal e "cebola esfolando" são resultados característicos de achados histopatológicos. A pericolangite neutrofílica pode ser sutil e facilmente negligenciada em doença precoce, requerendo alta suspeita para CEP.

Colangite esclerosante primária (CEP) / Primary sclerosing cholangitis (PSC)

A CEP é uma doença hepática colestática crônica caracterizada por estenoses da árvore biliar intra e extra-hepática, que pode causar cirrose e colangiocarcinoma em 10% a 30% dos pacientes. Comumente associa-se com a doença inflamatória intestinal e pode causar morte por insuficiência hepática. A CEP é considerada doença hepática imunomediada, multifatorial, multigenética de causa desconhecida. CPRE e colangiopancreatografia ressonância são recomendadas para o diagnóstico de CEP. O clássico achado em -contas de rosário- é resultado de áreas multifocais de estenoses de ductos biliares intra ou extra-hepáticas, intercalados com segmentos normais ou dilatados. A citologia de ductos biliares com estenoses e os dados histológicos de material obtidos por punção possibilitam o diagnóstico de colangiocarcinoma. Não há tratamento eficaz para a CEP. O AuDC pode reduzir as elevações de enzimas hepáticas, seu efeito sobre a histologia hepática e o prognóstico são inconclusivos. O transplante hepático continua sendo o único tratamento comprovado a longo prazo para a CEP, porém com recorrência em 20% a 40% dos pacientes.

Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a chronic cholestatic liver disease characterized by strictures of the biliary tree intrahepatic and extrahepatic that may cause cirrhosis and cholangiocarcinoma in 10%-30% of patients. It is commonly associated with intestinal inflammatory disease and ultimately leading to death by liver failure. PSC is considered to be an immune-mediated liver disease of multifactorial and multigenectic origin of unknown etiology. ERCP and magnetic resonance cholangiopancreatography are recommend for diagnosing PSC. The classical -beaded- cholangiographic findings in PSC result from multifocal areas of stricturing of intra or extrahepatic bile ducts with the intervening segments of normal or dilated ducts. Cytology from bile ducts strictures and histopathological findings in bile ducts are indicated to diagnosis of cholangiocarcinoma. There is no efficiency therapy for PSC. ursodeoxycholic acid may improve liver enzymes, its effects on liver histology and prognosis are inconclusive. Repeat endoscopic dilatations and prosthesis may be benefic in some cases. Liver transplantation remains the only proven long-term treatment for PSC but recurrence of PSC in the liver graft affets as many as 20% - 40% of patients.

Colangiocarcinoma associado a retocolite ulcerativa: relato de caso e revisão de literatura / Cholangiocarcinoma and ulcerative colitis: case report and literature review

A Retocolite Ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal crônica, que acomete a camada mucosa do intestino grosso, e que pode estar associada a manifestações extra-intestinais, como a colangite esclerosante que pode malignizar para colangiocarcinoma. Relatamos um caso de paciente do gênero masculino, 21 anos, procedente de Poço Redondo-SE, natural de Cubatão-SP, admitido no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe em 23 de maio de 2008, com RCU associada à colangite esclerosante e colangiocarcinoma.

The Ulcerative Colitis (UC) is a cronic inflamatory bowel disease, that affects the mucosa of the large bowel and which can be associated with extra-intestinal manifestations, such as slcerosing cholangitis, an illness that could become a cholangicarcinoma. We reported a case of a male patient, 21-year-aged, from Poço Redondo-SE, who was born in Cubatão-SP and admitted in the Hospital Universitário of the Universidade Federal de Sergipe, on may 23 at the year 2008 with UC associated with sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma.