Assessment of clinical and laboratorial parameters and the usefulness of the Brain Natiuretic Peptide as a predictor for successful extubation in the ICU

Introduction: Identification of predictors for successful extubation in an Intensive Care Unity and use of Brain Natriuretic Peptides (BNP) in predicting mechanical ventilation weaning and extubation outcome. Aims: Evaluation of the effect of variables such as patient ́s age, severity score, use of sedation, use of vasoactive drugs, hydric balance, blood gas data, days under mechanical ventilation, the occurrence of adverse events and plasma BNP levels on the success of extubation.Method: A prospective cohort study of adult patients admitted to a 12- bed-general ICU, from April 1st 2016 to August 10th 2017, under mechanical ventilation for > 24 h, accompanied until discharge or death. Clinical variables were analyzed and BNP was assessed before initiation of Spontaneous Breathing Trial (SBT) and then again before extubation. Statistical Analysis: a descriptive and comparative data analysis, univariate and logistic regression analysis for verification of variables independently related to successful extubation (p < 0.05).Results: Study of 105 patients, mean age of 53.9 ± 19.8 years, 81% of success in extubation; the overall mortal-ity rate of 11.4%; variables associated to successful extubation: age, APACHE II, SAPS II, days of hospitalization before ICU admittance, days under mechanical ventilation, days of stay in ICU and occurrence of nosocomial infec-tion (p < 0.05); BNP levels were lower in patients with successful extubation although not statistically significant; multivariate analysis showed that patient's age and days of hospitalization before ICU admittance were each in-dependently linked to extubation failure; APACHE II score and days of hospitalization before ICU admittance were each independently associated to risk of death.Conclusion: Despite being older and with higher severity scores, patients had a higher success rate in extubation than found in similar studies. However, the mortality rate in cases of failed extubation was higher. Data obtained was in agreement to studies that suggested that patient ́s age, severity score, days of hospitalization before ICU admittance, days of stay in ICU, days under MV and infection occurrence were all variables associated as much extubation failure as to risk of death. A direct association between BNP levels and successful extubation and the usefulness of assessing BNP in the conduction of WMV was not confirmed. (AU)

Introdução: Identificação de fatores preditivos do sucesso da extubação em Unidade de Terapia Intensiva e uso do Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) como preditor do sucesso do desmame da ventilação mecânica e extubação.Objetivo: Avaliação do efeito de variáveis como idade, escores de gravidade, uso de sedação, uso de drogas va-soativas, balanço hídrico, gasometria, dias sob ventilação mecânica, ocorrência de eventos adversos e níveis plas-máticos de BNP no sucesso da extubação .Método: Estudo de coorte prospectivo de pacientes adultos internados em UTI geral com 12 leitos, de 1º de abril de 2016 a 10 de agosto de 2017, sob ventilação mecânica (VM) por > 24 horas, acompanhados até a alta ou óbito. Variáveis clínicas foram analisadas e o BNP dosado antes do início do Teste de Respiração Espontânea (TRE) e, novamente, antes da extubação. Análise estatística: análise descritiva e comparativa dos dados, análise univariada e regressão logística para verificação de variáveis independentemente relacionadas ao sucesso da extubação (p <0,05).Resultados: Avaliados 105 pacientes, idade média 53,9 ± 19,8 anos, sucesso na extubação de 81%; taxa de mortalidade geral de 11,4%; variáveis associadas ao sucesso da extubação: idade, APACHE II, SAPS II, dias de internação antes da admissão na UTI, dias em ventilação mecânica, dias de permanência na UTI e ocorrência de infecção hospitalar (p <0,05); os níveis de BNP foram mais baixos em pacientes com sucesso da extubação, embora não estatisticamente significativos; a análise multivariada mostrou que as variáveis, idade e dias de internação, antes da admissão na UTI, estavam, independentemente, ligadas ao fracasso da extubação; as variáveis APACHE II e dias de internação antes da admissão na UTI estavam, independentemente, associados ao risco de morte.Conclusão: Apesar de mais velhos e com escores de gravidade mais elevados, nossos pacientes apresentaram maior taxa de sucesso na extubação quando comparados a estudos semelhantes. No entanto, a taxa de mortalidade em casos de falha da extubação foi maior. Os dados obtidos estão de acordo com estudos que sugerem que variá-veis como idade, escores de gravidade, dias de internação antes da admissão na UTI, dias de permanência na UTI, dias em VM e ocorrência de infecção estão associadas tanto ao fracasso de extubação quanto ao risco de morte. Não foi possível confirmar a associação direta entre os níveis plasmáticos de BNP e o sucesso da extubação, assim como sua utilidade na condução do desmame da ventilação mecânica. (AU)

Pico de fluxo da tosse para predizer o resultado da extubação: uma revisão sistemática e metanálise / Cough peak flow to predict extubation outcome: a systematic review and meta-analysis

RESUMO Objetivo: Avaliar a utilidade do pico de fluxo da tosse para predizer o desfecho da extubação em pacientes que obtiveram sucesso no teste de respiração espontânea. Métodos: A busca cobriu as bases de dados científicos MEDLINE, Lilacs, Ibecs, Cinahl, SciELO, Cochrane, Scopus, Web of Science e literatura cinzenta. Utilizaram-se os critérios Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies para avaliar a qualidade da metodologia e o risco de viés dos estudos. A heterogeneidade estatística da razão de verossimilhança (LR) e razão de chance diagnóstica (RCD) do diagnóstico foram avaliadas com utilização de gráficos em floresta, teste Q de Cochran e um gráfico crosshair summary Receiver Operating Characteristic, utilizando um modelo com múltiplos pontos de corte. Resultados: Inicialmente obteve-se, nas bases de dados, um total de 3.522 referências; dentre estas, selecionaram-se para análise qualitativa 12 estudos que incluíram 1.757 participantes. Muitos estudos apresentavam um risco de viés incerto em termos da seleção de pacientes e do fluxo e tempo. Dentre os 12 estudos incluídos, sete tinham alto risco e cinco risco incerto para o item padrão de referência. O desempenho diagnóstico do pico de fluxo da tosse para o resultado da extubação foi baixo a moderado quando se consideram os resultados de todos os estudos incluídos, com +LR de 1,360 (IC95% 1,240 - 1,530), -LR de 0,218 (IC95% 0,159 - 0,293) e razão de chance diagnóstica de 6,450 (IC95% 4,490 - 9,090). Uma análise de subgrupos que incluiu somente estudos com valores de corte entre 55 e 65 L/minuto demonstrou desempenho ligeiramente melhor, porém ainda moderado. Conclusão: A avaliação do pico de fluxo da tosse, considerando valor de corte entre 55 e 65 L/minuto, pode ser útil como medida complementar antes da extubação. São necessários estudos com melhor delineamento para elucidar o melhor método e equipamento para registrar o pico de fluxo da tosse, assim como o melhor ponto de corte.

Abstract Objective: This systematic review was designed to assess the usefulness of cough peak flow to predict the extubation outcome in subjects who passed a spontaneous breathing trial. Methods: The search covered the scientific databases MEDLINE, Lilacs, Ibecs, Cinahl, SciELO, Cochrane, Scopus, Web of Science and gray literature. The Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies was used to assess the methodological quality and risk of study bias. The statistical heterogeneity of the likelihood (LR) and diagnostic odds ratios were evaluated using forest plots and Cochran's Q statistic, and a crosshair summary Receiver Operating Characteristic plot using the multiple cutoffs model was calculated. Results: We initially retrieved 3,522 references from the databases; among these, 12 studies including 1,757 subjects were selected for the qualitative analysis. Many studies presented an unclear risk of bias in the "patient selection" and "flow and time" criteria. Among the 12 included studies, seven presented "high risk" and five "unclear risk" for the item "reference standard." The diagnostic performance of the cough peak flow for the extubation outcome was low to moderate when we considered the results from all included studies, with a +LR of 1.360 (95%CI 1.240 - 1.530), -LR of 0.218 (95%CI 0.159 - 0.293) and a diagnostic odds ratio of 6.450 (95%CI 4.490 - 9.090). A subgroup analysis including only the studies with a cutoff between 55 and 65 L/minute showed a slightly better, although still moderate, performance. Conclusion: A cough peak flow assessment considering a cutoff between 55 and 65L/minute may be useful as a complementary measurement prior to extubation. Additional well-designed studies are necessary to identify the best method and equipment to record the cough peak flow as well as the best cutoff.

Ultrassonografia diafragmática como ferramenta de avaliação no desmame da ventilação mecânica / Diaphragmatic ultrasound as assessment tool for mechanical ventilation weaning

A ultrassonografia é uma ferramenta diagnóstica muito utilizada na unidade de terapia intensiva devido ao baixo custo, por não ser um procedimento invasivo, de rápido aprendizado e oferecendo toda a gama de informações sobre diferentes órgãos e tecidos. Nos últimos anos, tem sido publicado um número crescente de artigos sobre a avaliação do diafragma. A ultrassonografia pode ser uma ferramenta útil para avaliar a disfunção diafragmática em pacientes críticos, porém, apesar de existir padronização da técnica e das variáveis analisadas, ainda não existe consenso sobre a utilização das medidas que podem ser influenciadas pelo posicionamento do transdutor, tipo de ventilação (espontânea ou mecânica controlada) e posição do paciente. Sendo assim, esta revisão reuniu os trabalhos mais atuais a fim de elucidarmos as formas de avaliação morfofuncional por ultrassonografia do diafragma pela comunidade científica e fornecer conhecimentos acerca dessa ferramenta. As variáveis ultrassonográficas mais utilizadas pelos autores encontradas nesta revisão foram: 1) a espessura diafragmática (ED); 2) a fração de espessamento diafragmática (FED); 3) a excursão diafragmática (ExD). A utilização do ultrassom na avaliação da disfunção e atrofia diafragmática em pacientes ventilados mecanicamente parece estar bem estabelecida na literatura, porém, o uso dessas três variáveis na predição de sucesso de desmame e extubação apresentam resultados inconclusivos. (AU)

Ultrasonography is an increasingly popular diagnostic tool in the intensive care unit because of its easy applicability, low cost, non-invasiveness, fast learning and delivering full range of information on different organs and tissues. In the recent years, an exponentially increasing number of articles has been published on diaphragm evaluation. Ultrasonography can be a useful tool to evaluate diaphragmatic dysfunction in critically ill patients. However, although the technique and variables analyzed are not standardized, there is still no consensus on the use of measures that can be influenced because the analysis may vary depending on the position of the transducer, the type of ventilation (spontaneous or mechanically controlled) and the position of the patient. Thus, this review brought together current works in order to elucidate the forms of morphologic and functional evaluation by diaphragm muscle ultrasonography in order to provide knowledge about this tool. The ultrasound variables most used by the authors were: 1) The diaphragmatic thickness; 2) The diaphragmatic thickening fraction; 3) The diaphragmatic excursion. The ultrasound tool in the evaluation of diaphragmatic dysfunction and atrophy in mechanically ventilated patients seems to be well established in the literature, but the use of these three variables in predicting successful weaning and extubation presents inconclusive results. (AU)

Pico de fluxo de tosse voluntária como preditor de extubação / Peak voluntary cough flow as a predictor of extubation

Introdução: Apesar de ser terapêutica fundamental no paciente com insuficiência respiratória, a VM é um procedimento invasivo e está associada a uma série de complicações. Mais de 40% do tempo de VM é destinado ao desmame do suporte ventilatório. Vários índices preditivos têm sido utilizados nos protocolos de desmame para avaliar a capacidade em manter a ventilação espontânea. A falha de extubação, tem implicações clínicas importantes, pois a necessidade de reintubação está associada à piora do estado clínico e maior taxa de mortalidade na UTI. Objetivo: Avaliar o PFTV como preditor de sucesso de extubação em pacientes internados em uma UTI. Metodologia: Estudo de coorte prospectivo, realizado na UTI do Hospital Nossa Senhora da Conceição, com 86 pacientes, em uso de VM por mais de 48 horas, em processo de desmame e extubação. A avaliação do PFTV foi realizada imediatamente após o paciente ter alcançado sucesso no TVE, através de um Peak Flow Meter. Resultados: Dos pacientes que obtiveram sucesso de extubação, a média do PFTV foi de 73,63 L/min. A média de permanência na UTI foi de 15.28 ± 8.66 dias e o tempo de uso de VM foi de 8.79 ± 7.61 dias. A mortalidade nesses pacientes foi de 17.4%. Conclusão: Os valores de PFTV encontrados em nosso estudo, se assemelham aos descritos na literatura. Podendo-se concluir, que o PFTV pode ser um bom preditor de sucesso de extubação. (AU)

Avaliação do MRC como preditor de extubação / Evaluation of extubation predictor MCR

A principal forma de tratamento da insuficiência respiratória em pacientes com doenças agudas ou crônicas agudizadas é a ventilação mecânica. Apesar de ser terapêutica fundamental no paciente com insuficiência respiratória, é um procedimento invasivo e está associado a uma série de complicações, dentre elas, a fraqueza muscular adquirida na UTI. Durante o processo de desmame e extubação, alguns índices preditivos podem ser usados para auxiliar na tomada de decisão, mas ainda não existe um índice descrito na literatura que sozinho possa predizer a falha de extubação. Sendo assim, este trabalho se justifica pela importância em buscar um bom preditor de extubação e possibilitar melhores desfechos na retirada do suporte ventilatório. O objetivo do estudo foi avaliar a escala Medical Research Council (MRC) como preditor de extubação em pacientes internados em uma UTI. Trata-se de um estudo de coorte prospectivo desenvolvido em uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital público de Porto Alegre, RS, Brasil. O perfil da amostra foi coletado através da consulta aos prontuários eletrônicos dos pacientes, sendo os mesmos avaliados imediatamente antes do início do teste de respiração espontânea, o qual seguiu o protocolo de extubação já utilizado na unidade. RESULTADOS: o estudo apresentou um total de 86 pacientes, com prevalência do sexo masculino, idade média de 60,63±16,25 anos e causas de intubação variadas, destacando-se a pneumonia (16%). Foi possível avaliar o MRC em um total de 64 pacientes, onde 55 apresentaram sucesso de extubação (p=0,029). Os pacientes que permaneceram maior tempo na UTI apresentaram menor MRC. A causa de internação na UTI, o tempo de VM e a mortalidade não tiveram correlação significativa ao sucesso de extubação. (AU)

Valor preditivo da razão entre espaço morto e volume corrente fisiológicos no processo de desmame da ventilação mecânica em crianças / Predictive value of the physiological deadspace/tidal volume ratio in the weaning process of mechanical ventilation in children

OBJETIVO: Avaliar a razão entre espaço morto e volume corrente fisiológicos (V D/V T) como preditor do fracasso na extubação em 42 crianças ventiladas (idade média: 4,75 anos). MÉTODO: Prontidão para extubação foi determinada usando os critérios propostos pela 6ª Conferência Internacional de Consenso em Medicina Intensiva adaptados a crianças. RESULTADOS: A ventilação não invasiva (VNI) foi usada em quatro pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória após a extubação; nenhum foi reintubado. Crianças que precisaram de VNI para evitar a reintubação tiveram razão V D/V T significativamente maior do que as que foram extubadas sem VNI (p < 0,001). O valor de corte da razão V D/V T foi 0,55, e a área sob a curva ROC foi 0,86. CONCLUSÃO: Nossos achados confirmam o bom valor preditivo do sucesso/fracasso do desmame pela razão V D/V T e sugere seu papel como preditor da necessidade de VNI após extubação.

OBJECTIVE: To evaluate the physiological deadspace/tidal volume ratio (V D/V T) as a predictor of extubation failure in 42 ventilated children (median age: 4.75 years). METHOD: Extubation readiness was determined using the criteria proposed by the 6th International Consensus Conference on Intensive Care Medicine adapted to children. RESULTS: Non-invasive ventilation (NIV) was used in four patients who developed respiratory failure after extubation; none was reintubated. Children who needed NIV to avoid reintubation had a significantly higher V D/V T ratio than those who were extubated without NIV (p < 0.001). The cut-off value of V D/V T ratio was 0.55 and the area under the receiver operating characteristic curve was 0.86. CONCLUSION: Our findings confirm the good predictive value of weaning success/failure of the V D/V T ratio and suggest its role for predicting the need for NIV after extubation.

Comparação e efeitos de dois diferentes tempos de oclusão da via aérea durante a mensuração da pressão inspiratória máxima em pacientes neurológicos na unidade de terapia intensiva de pacientes adultos / Comparison and effects of two different airway occlusion times during measurement of maximal inspiratory pressure in adult intensive care unit neurological patients

OBJETIVO: Verificar se os valores de pressão inspiratória máxima com o tempo de oclusão de 40 (PI 40) segundos são maiores do que no tempo de oclusão de 20s (PI 20) e as repercussões apresentadas pelo paciente por meio das variáveis fisiológicas freqüência respiratória, saturação de pulso de oxigênio, freqüência cardíaca e pressão arterial antes e após as medidas. MÉTODOS: Estudo transversal prospectivo randomizado. Foram selecionados cinqüenta e um pacientes para realização da medida de pressão inspiratória máxima, mensurada por um único investigador, com calibração do manovacuômetro antes de cada aferição, conectado em seguida ao adaptador e este ao ramo inspiratório da válvula unidirecional durante 20 e 40 segundos. RESULTADOS: Os valores da PI 40 (57,6 ± 23,4 cmH2O) foram significativamente superiores às medidas realizadas durante um período de 20 segundos (40,5 ± 23,4cmH2O; p=0,0001). As variações (?) das medidas antes e após monitoração dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos reportaram um ? freqüência cardíaca PI 20 = 5,13 ± 8,56 bpm e 7,94 ± 12,05 bpm (p = 0,053) para a medida de Δ freqüência cardíaca PI 40 em relação a seus valores basais. O Δ pressão arterial média PI 20 foi de 9,29 ± 13,35 mmHg e o Δ pressão arterial média PI 40 foi de 15,52 ± 2,91 mmHg (p = 0,021). O Δ saturação de oxigênio para PI 20 1,66 ± 12,66 por cento, e Δ saturação de oxigênio para PI 40 4,21 ± 5,53 por cento (p = 0,0001). O Δ freqüência respiratória para PI 20 6,68 ± 12,66 ipm, e Δ freqüência respiratória PI 40 foi 6,94 ± 6,01 ipm (p= 0,883). CONCLUSÕES: A mensuração da pressão inspiratória máxima utilizando uma oclusão superior (40s) produziu maiores valores quanto à pressão inspiratória máxima encontrada, sem desencadear estresse clinicamente significativos nas variáveis selecionadas.

OBJECTIVE: To verify if the maximal inspiratory pressure values with 40 seconds occlusion time are greater than with the 20 seconds occlusion time, and the impacts on the following patient's physiological variables: respiratory rate, pulse oxygen saturation, heart rate and blood pressure, before and after the measurements. METHODS: This was a transversal prospective randomized study. Fifty-one patients underwent maximal inspiratory pressure measurement, measured by one single investigator. The manometer was calibrated before each measurement, and then connected to the adapter and this to the unidirectional valve inspiratory branch for 20 or 40 seconds. RESULTS: The values with 40 seconds occlusion (57.6 ± 23.4 cmH2O) were significantly higher than the measurements taken with 20 seconds occlusion (40.5 ± 23.4 cmH2O; p=0.0001). The variables changes between the before and after measurement respiratory and hemodynamic parameters monitoring showed: heart rate variation for the 20 seconds occlusion 5.13 ± 8.56 beats per minute and after 40 seconds occlusion 7.94 ± 12.05 beats per minute (p = 0.053), versus baseline. The mean blood pressure change for 20 seconds occlusion was 9.29 ± 13.35 mmHg and for 40 seconds occlusion 15.52 ± 2.91 mmHg (p=0.021). The oxygen saturation change for 20 seconds occlusion was 1.66 ± 12.66 percent, and for 40 seconds 4.21 ± 5.53 percent (p=0.0001). The respiratory rate change for 20 seconds occlusion was 6.68 ± 12.66 movements per minute and for 40 seconds 6.94 ± 6.01 (p=0.883). CONCLUSION: The measurement of maximal inspiratory pressure using a longer occlusion (40 seconds) produced higher values, without triggering clinically significant stress according to the selected variables.

O uso do teste de escape do balonete como fator preditor de laringoespasmo: [revisão] / The use of the cuff leak test as a factor to predict laryngospasm: [review]

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desmame da ventilação mecânica é um desafio na prática da unidade de terapia intensiva (UTI) e está relacionado a diversas complicações. Uma dessas complicações relaciona-se ao laringoespasmo pós-extubação, evento que muitas vezes pode ser previsto através do teste de escape do balonete (TEB). O objetivo deste estudo foi demonstrar que o TEB é um método simples, confiável e de baixo custo para avaliar o grau de obstrução de via aérea superior em pacientes no processo de desmame da ventilação mecânica. CONTEÚDO: Foi realizada revisão sistemática da literatura através das bases de dados MedLine, SciElo e LILACS com publicações entre 1995 e 2007. Os artigos incluídos abordaram o uso do teste do balonete como índice preditivo para laringoespasmo e falha na extubação traqueal. Não fizeram parte estudos com animais e revisões bibliográficas. Procurou-se relacionar o TEB com tempo de ventilação mecânica, idade e grupos específicos de pacientes que se beneficiaram com a técnica. CONCUSÕES: O TEB pode ser considerado bom índice preditivo para identificar a presença de laringoespasmo pós-extubação, quando levadas em consideração as características da população estudada.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Weaning patients from mechanical ventilation is a challenge in the intensive care unit (ICU) practice and is related to some complications. One of these is the pos-extubation laryngospasm, an event that can be anticipated for the cuff leak test (CLT). The objective was demonstrate that the CLT is a simple, reliable and low costs method to available the presence of obstruction in high airway in patients under weaning ventilator. CONTENTS: It was made a systematic review in databases MedLine, SciElo and LILACS with articles from 1995 to 2007. The selected studies focused the use of the CLT to predict laryngospasm and extubation failure. It was excluded studies with animals and others literature reviews. It was looked correlates the CLT with mechanical ventilation's days, age and specific groups that could beneficiates with the application of this technique. CONCLUSIONS: The CLT can be considerate a good index to predict laryngospasm pos-extubation, when considerate the studied population characteristics.