Connective tissue disease-associated interstitial lung disease / Doença pulmonar intersticial associada a doença do tecido conjuntivo

ABSTRACT Connective tissue disease-associated interstitial lung disease (CTD-ILD) represents a group of systemic autoimmune disorders characterized by immune-mediated organ dysfunction. Systemic sclerosis, rheumatoid arthritis, idiopathic inflammatory myositis, and Sjögren's syndrome are the most common CTDs that present with pulmonary involvement, as well as with interstitial pneumonia with autoimmune features. The frequency of CTD-ILD varies according to the type of CTD, but the overall incidence is 15%, causing an important impact on morbidity and mortality. The decision of which CTD patient should be investigated for ILD is unclear for many CTDs. Besides that, the clinical spectrum can range from asymptomatic findings on imaging to respiratory failure and death. A significant proportion of patients will present with a more severe and progressive disease, and, for those, immunosuppression with corticosteroids and cytotoxic medications are the mainstay of pharmacological treatment. In this review, we summarized the approach to diagnosis and treatment of CTD-ILD, highlighting recent advances in therapeutics for the various forms of CTD.

RESUMO Doença pulmonar intersticial associada à doença do tecido conjuntivo (DPI-DTC) representa um grupo de distúrbios autoimunes sistêmicos caracterizados por disfunção de órgãos imunomediada. Esclerose sistêmica, artrite reumatoide, miosite inflamatória idiopática e síndrome de Sjögren são as DTC mais comuns que apresentam acometimento pulmonar, bem como pneumonia intersticial com achados autoimunes. A frequência de DPI-DTC varia de acordo com o tipo de DTC, mas a incidência total é de 15%, causando um impacto importante na morbidade e mortalidade. A decisão sobre qual paciente com DTC deve ser investigado para DPI não é clara para muitas DTC. Além disso, o espectro clínico pode variar desde achados assintomáticos em exames de imagem até insuficiência respiratória e morte. Parte significativa dos pacientes apresentará doença mais grave e progressiva, e, para esses pacientes, imunossupressão com corticosteroides e medicamentos citotóxicos são a base do tratamento farmacológico. Nesta revisão, resumimos a abordagem do diagnóstico e tratamento de DPI-DTC, destacando os recentes avanços na terapêutica para as diversas formas de DTC.

Síndrome de sobreposição esclerose sistêmica e lúpus eritematoso sistêmico: perfil epidemiológico / Systemic sclerosis syndrome and systemic lupus erythematosus overlap: epidemiological profile

Racional: Esclerose sistêmica (ES) e lúpus eritematoso sistêmico (LES) são doenças difusas do tecido conjuntivo que, quando agregadas, geram a síndrome de sobreposição (SP ES-LES), condição ainda não claramente caracterizada do ponto de vista clínico e epidemiológico. Objetivo: Caracterizar clínica e epidemiologicamente pacientes com SP ES-LES. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo de análise de prontuários. Coletaram-se dados demográficos, clínicos, laboratoriais e exames de imagens de pacientes com SP ES-LES.Resultados: O perfil encontrado foi o de mulher, jovem, caucasiana, não tabagista e com forma de limitada de ES. Foram comuns: fenômeno de Raynaud; acometimento gastroesofágico, pulmonar e cutâneo; anemia; linfopenia; FAN pontilhado grosso; anti-RNP; anti-Ro e anti-Sm. Nunca ter fumado foi achado protetor para serosite e lesões discoides, como também foram significativas associações anti-Scl-70 com lúpus discoide, anti-La com síndrome de Sjögren e anti-DNA com úlceras digitais. Conclusão: A SP ES-LES é multissistêmica, com aspectos clínicos predominantes de ES. Devido à grande prevalência de envolvimento pulmonar nesses pacientes, justifica-se o rastreamento de possíveis complicações.

Background: Systemic sclerosis (SSc) and systemic lupus erythematosus (SLE) are diffuse autoimmune diseases of the connective tissue that when combined generate the SSc-SLE overlap syndrome (OS), condition without consistent epidemiological data. Objective: Characterize clinical and epidemiological data in patients with OS SSc-SLE. Method: This is a retrospective descriptive study of medical records. Demographic, clinical, laboratory data and image exams of older patients with SSc-SLE were collected. Results: Epidemiological profile was of female patients, young, caucasian, non-smoker with limited ES. Raynaud's phenomenon, gastroesophageal, pulmonary and skin disorders, anemia and lymphopenia were common as well as thick dotted ANA; anti-RNP; anti-Ro and anti-Sm. No smoking was protective for serositis and for discoid lesions, as well as significant associations of anti-Scl-70 with discoid lupus, anti-La with Sjogren's syndrome and anti-DNA with digital ulcers were found. Conclusion: OS SSc-SLE is multisystemic with clinical predominance of SSc. Due to high prevalence of lung involvement, screening for such possible complication is justified.

Síndrome de Ehlers-Danlos, variante clássica: apresentação de um caso e revisão da literatura / Ehlers-Danlos syndrome, Classical variant: presentation of A case and literature review

Contexto: Síndrome de Ehlers-Danlos compreende um grupo de doenças hereditárias caracterizadas pela fragilidade da pele, ligamentos, vasos sanguíneos e órgãos internos. Decorre de diferentes defeitos genéticos na via de biosíntese do colágeno, resultando em alterações na síntese e estrutura do tecido conjuntivo. Estima-se sua prevalência em 1:5.000 nascidos vivos. Descrição do caso: Mulher, de 24 anos, com aumento da mobilidade articular, da elasticidade cutânea e tendência à formação de cicatrizes atróficas após mínimos traumas desde a infância, tem avô com queixas semelhantes. Exame fundoscópico, cardiológico e ultrassonografia abdominal sem alterações. Estabeleceu-se o diagnóstico de síndrome de Ehlers-Danlos, variante clássica. Discussão: A classificação de Villefranche considera as alterações genéticas da síntese dos colágenos tipo I, III e/ou V, para subdividir a síndrome nas variantes: clássica, hipermobilidade articular, vascular, cifoescoliose, artocalásia, dermatosparaxia. A variante clássica decorre de mutações no colágeno V e é caracterizada pela tríade de hipermobilidade articular, hiperextensibilidade e cicatrizes atróficas, bem como apresentada pela paciente em questão. Conclusões: Cabe ao médico suspeitar e reconhecer a síndrome, uma vez que algumas variantes apresentam risco inclusive de morte. Esses pacientes necessitam de acompanhamento multiprofissional, com cardiologista, oftalmologista, dermatologista, reumatologista e fisioterapeuta, tendo em vista o comprometimento multissistêmico infligido pela doença.

Malformação venosa associada a hiperelasticidade cutânea e atrofia do tecido subcutâneo / Venous malformation associated with skin hyperelasticity and subcutaneous atrophy

A rigidez da parede venosa pode aumentar em síndromes em que há uma redução da quantidade de elastina, ocasionando malformações venosas mesmo em indivíduos que possuem mosaicismo para tais síndromes. Casos com apresentação de afecções colagenosas em áreas delimitadas não foram descritos na literatura. O paciente apresentava lesão bem delimitada em região anteromedial da coxa com aumento de elasticidade e presença de vasos tortuosos apenas no local da lesão, não apresentando nenhuma síndrome colagenosa. Foi realizada uma biópsia que evidenciou alterações em relação ao padrão das fibras elásticas e proliferação de vasos sanguíneos. A malformação venosa foi tratada satisfatoriamente com embolização. As doenças do colágeno causam hiperextensibilidade cutânea, o que provoca flacidez e propicia traumas. As colagenoses bem delimitadas são raras, pois geralmente esse grupo de doenças envolve acometimento sistêmico. As malformações vasculares podem ocorrer em diversas doenças do colágeno, mas de forma generalizada e não localizada, e uma explicação para isso seria o mosaicismo genético.

In syndromes that involve reduced quantities of elastin, the rigidity of vein walls may be increased, causing venous malformations, even in people who have mosaicism for these syndromes. There are no previous descriptions in the literature of collagen diseases presenting in specific, delimited areas. The patient described here presented with a lesion restricted to a well-defined area of the anteromedial thigh, in which elasticity was increased and vessels were tortuous, in the area of the lesion only, and with no other signs of collagen syndromes. A biopsy was conducted and the findings included changes to the normal arrangement of the elastic fibers and proliferation of blood vessels. The venous malformation was treated satisfactorily by embolization. Collagen diseases can cause cutaneous hyperextensibility, provoking flaccidity and a propensity to traumatisms. Connective tissue diseases restricted to well-delimited areas are rare, since this group of diseases usually has systemic involvement. Vascular malformations can be seen in many different collagen diseases, but with generalized rather than localized presentation. One possible explanation for the case described here is genetic mosaicism.

Contact lens fitting in a patient with Alport syndrome and posterior polymorphous corneal dystrophy: a case report / Adaptação de lentes de contato em paciente com síndrome de Alport e distrofia polimorfa posterior: relato de caso

ABSTRACT Alport Syndrome is a hereditary disease that is caused by a gene mutation and affects the production of collagen in basement membranes; this condition causes hemorrhagic nephritis associated with deafness and ocular changes. The X-linked form of this disease is the most common and mainly affects males. Typical ocular findings are dot-and-fleck retinopathy, anterior lenticonus, and posterior polymorphous corneal dystrophy. Some cases involving polymorphous corneal dystrophy and corneal ectasia have been previously described. Here we present a case report of a 33-year-old female with Alport syndrome, posterior polymorphous corneal dystrophy, and irregular astigmatism, whose visual acuity improved with a rigid gas permeable contact lens.

RESUMO A síndrome de Alport é descrita como uma doença hereditária que afeta um gene relacionado à produção de colágeno das membranas basais causando nefrite hemorrágica associada com surdez e alterações oculares. A forma ligada ao X é a mais comum e afeta principalmente homens. Os achados oculares típicos são retinopatia em ponto-mancha, lenticone anterior e distrofia polimorfa posterior. Alguns casos foram descritos de associação entre a distrofia polimorfa posterior e ectasia corneana. Nós apresentamos um caso de paciente do sexo feminino, 33 anos, diagnóstico de síndrome de Alport, distrofia polimorfa posterior e astigmatismo irregular, que apresenta melhora da acuidade visual após adaptação com lentes de contato rígidas gás permeáveis.

Scanning electron microscopy of lichen sclerosus / Microscopia eletrônica de varredura do líquen escleroso

Lichen sclerosus is an acquired inflammatory condition characterized by whitish fibrotic plaques, with a predilection for the genital skin. We performed scanning electron microscopy of the dermis from a lesion of lichen sclerosus. Normal collagen fibers could be easily found in deeper layers of the specimen, as well as the transition to pathologic area, which seems homogenized. With higher magnifications in this transitional area collagen fibers are adherent to each other, and with very high magnifications a pearl chain aspect became evident along the collagen fibers. In the superficial dermis this homogenization is even more evident, collagen fibers are packed together and round structures are also observed. Rupture of collagen fibers and inflammatory cells were not found. These autoimmune changes of the extracellular matrix lead to the aggregation of immune complexes and/or changed matrix proteins along the collagen fibers, the reason why they seem hyalinized when examined by light microscopy.

O líquen escleroso é uma afecção inflamatória caracterizada por placas esbranquiçadas fibróticas ocorrendo preferentemente na pele genital. Realizamos exame com microscópio eletrônico de varredura da derme de uma lesão de líquen escleroso. Ao exame as fibras colágenas normais puderam ser facilmente identificadas, bem como a transição para a área alterada, a qual aparece homogeneizada. Nessa área as fibras parecem aderidas umas às outras e com aspecto em colar de pérolas. Na derme superficial essa homogeneização é ainda mais evidente, com as fibras bem aderidas e ainda com as estruturas arredondadas. Ruptura das fibras e células inflamatórias não foram observadas. Os fenômenos autoimunes que ocorrem na matriz extracelular nessa enfermidade devem levar à agregação de imunocomplexos e/ou proteínas alteradas nas fibras colágenas, por essa razão elas aparecem hialinizadas na microscopia óptica.

Calcinose cutânea distrófica em adolescente: relato de caso / Dystrophic calcinosis cutis in an adolescent: a case report

Calcinose cutânea é a precipitação de cristais de cálcio na pele. Pode ser dividida em quatro categorias: distrófica, metastática, iatrogênica e idiopática. A forma distrófica é a mais comum, com níveis séricos normais decálcio e de fósforo. Relatamos caso de calcinose cutânea distrófica localizada e assintomática no joelho direito de umadolescente. Os exames clínico e laboratorias revelaram telangectasias periungueais e fator antinuclear positivo (título maior que 1/1280 de padrão nucleolar), o que sugere aassociação da calcinose cutânea com uma colagenose...

Calcinosis cutis is the precipitation of calcium crystals in the skin. Can be divided in four categories: dystrophic,metastatic, idiopathic and iatrogenic. The dystrophic form is the most common, with normal serum calcium and phosphorus. Report a case of dystrophic calcinosis cutis asymptomatic and located in the right knee of a teenager. The clinical and laboratory examinations revealed periungual telangiectasia and positive antinuclear factor (Title greater than 1/1280 of nucleolar pattern), suggesting the association of cutaneous calcinosis with a collagen disease...

Autoimmune optic neuropathy as the first manifestation of systemic lupus erythematosus / Neuropatia óptica autoimune como primeira manifestação do lúpus eritematoso sistêmico

We described a 35 years old female patient with bilateral visual loss and pain on eye movement, mild papillary edema in acute phase, arcuate scotoma and complementary test positive for antinuclear antibodies that did not respond to corticosteroid therapy. The lack of clinical criteria for systemic lupus erythematosus (SLE) didn't prevent the institution of the specific treatment with corticosteroids and azathioprine. After seven months the diagnosis was made after a skin manifestation of the disease. This case shows the value of the ocular complaints in systemic diseases. And how the ophthalmologic exam can help the clinician elaborating a diagnosis. It is also very important for ophthalmologists and rheumatologists due to the fact that it calls the attention to another diagnostic hypothesis in patients with nonspecific optic neuritis, even with inconclusive laboratory tests. Maybe some ocular findings deserve to be included to the diagnostic criteria already established for SLE.

Descrevemos caso de um paciente de 35 anos do sexo feminino, com perda visual bilateral associada à dor à movimentação ocular, edema papilar moderado na fase aguda, escotoma arqueado e exame complementar positivo para anticorpos antinucleares, que não responderam à terapia com corticosteróides. A falta de critérios clínicos para o lúpus eritematoso sistêmico (LES) não impediu a instituição do tratamento específico com corticosteróides e azatioprina. Depois de sete meses, o diagnóstico foi feito após uma manifestação da doença de pele. Este caso mostra o valor das queixas oculares em doenças sistêmicas e como o exame oftalmológico pode ajudar o clínico na elaboração de um diagnóstico. Também é muito importante para oftalmologistas e reumatologistas, devido ao fato de que chama a atenção para outra hipótese diagnóstica em pacientes com neurite óptica não-específica, mesmo com os testes laboratoriais conclusivos. Talvez alguns achados oculares merecem ser incluídos com os critérios de diagnóstico já estabelecido para o LES.

Associação entre lúpus eritematoso e tabagismo / Association between lupus erythematosus and smoking

FUNDAMENTOS: O lúpus eritematoso é doença crônica, auto-imune, que reúne manifestações exclusivamente cutâneas ou multissistêmicas, caracterizada pela produção de auto-anticorpos contra vários constituintes celulares. OBJETIVO: Avaliar aspectos epidemiológicos, clínicos e, em especial, tabagismo em um estudo envolvendo lúpus eritematoso. MÉTODOS: Foram estudados, retrospectivamente, 80 pacientes com lúpus eritematoso do ambulatório de Dermatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora no período de 2002 a 2006. RESULTADOS: A média de idade da instalação da doença foi 40 anos, com acometimento mais freqüente do sexo feminino em relação ao masculino (5,6:1) e a maioria dos pacientes era leucodérmica(60 por cento). Quanto às variedades clínicas, houve predomínio do lúpus eritematoso cutâneo discóide(45 por cento), seguido de lúpus eritematoso agudo (43,75 por cento), lúpus eritematoso subagudo (6,25 por cento), lúpus eritematoso profundo (1,25 por cento), pérnio (1,25 por cento) e túmido (2,5 por cento). A maioria dos pacientes portadores de lúpus eritematoso, 57 (71,25 por cento), era tabagista, 6,25 por cento deles eram ex-tabagistas, e 22,5 por cento, não fumantes. CONCLUSÃO: Corroboram-se as evidências de que o tabagismo seja fator de risco importante para o desenvolvimento de lúpus eritematoso cutâneo, com ou sem acometimento sistêmico, em indivíduos geneticamente predispostos.

BACKGROUND: Lupus erythematosus is a chronic multifactorial auto-immune and inflammatory disease of the connective tissue with skin or multisystemic manifestations, characterized by production of auto-antibodies against cell components. OBJECTIVE: To assess clinical and epidemiological aspects, and particularly smoking habits in patients with lupus erythematosus. METHODS: Records of 80 patients seen between 2002 and 2006 at the Dermatology Outpatients´s Clinic, Teaching Hospital, Universidade Federal de Juiz de Fora, with diagnosis of cutaneous or systemic lupus erythematosus, were retrospectively assessed. RESULTS: The mean age at onset was 40 years, with a female predominance over males (5.6:1), and 60 of patients were Caucasian. Among diverse clinical manifestations, 45 had discoid lupus erythematosus, 43.75 had acute lupus erythematosus, 6.25 had subacute lupus erythematosus, 2.5 presented with lupus erythematosus tumidus, 1.25 had lupus erythematosus profundus and 1.25 had perniotic lupus erythematosus. The majority of patients were smokers (71.25 ), 6.25 were former smokers and 22.5 non-smokers. CONCLUSION: There is evidence that cigarette smoking is a risk factor for the development of cutaneous lupus erythematosus with or without systemic manifestations, in genetically predisposed individuals.