Mammography Stages Adoption and Health Beliefs in Mexican Women / Etapas de Cambio en el Uso de la Mamografía y Creencias de Salud en Mujeres Mexicanas

Abstract Objective. To identify associations between sociodemographic variables and stages of change and evaluate differences between health belief model variables and these stages. Methods. This cross-sectional descriptive study included 612 women aged 40 years and older admitted to a public hospital in the Northeast of Mexico. The participants answered the health belief model scale and selected the statement that best reflected their experience with mammography screening. The association between sociodemographic and clinical variables and the mammography stages of change was assessed using X2, and the groups of stages of change were compared using one-way ANOVA and Games-Howell post-hoc tests. Results. There was a significant association between age and the stages of action and maintenance. Breast cancer screening methods such as breast self-examination and clinical breast examination were more common among women in the stages of maintenance and relapse. There were differences between pre-contemplation and the more advanced stages in all dimensions except in the perceived seriousness p <.001. Self-efficacy and health motivation were different among women at the stage of contemplation, maintenance, and relapse. Conclusions. Perceived self-efficacy and health motivation may increase adherence to mammography screening.

Resumen El objetivo de la investigación fue identificar la asociación entre las variables sociodemográficas y las etapas de cambio para el uso de la mamografía y evaluar si existen diferencias entre las dimensiones del modelo de creencias en salud y las etapas de cambio. El diseño de este estudio es transversal descriptivo, se realizó de enero de 2017 a enero de 2018, incluyó a 612 mujeres de 40 años en adelante que asistían a un hospital de atención terciaria en el noreste de México. Las participantes firmaron el consentimiento informado y respondieron a la escala del modelo de creencias en salud y seleccionaron la declaración que mejor reflejaba su experiencia con la mamografía. La asociación entre las variables sociodemográficas y clínicas y las etapas de cambio de la mamografía se evaluó mediante X2, y los grupos de etapas de cambio se compararon mediante pruebas post hoc de ANOVA unidireccional y Games-Howell. Se encontró una asociación significativa entre la edad y las etapas de cambio de acción y mantenimiento. Los métodos de detección del cáncer de mama, como la autoexploración de mama y el examen clínico de mama, fueron más comunes entre las mujeres en las etapas de mantenimiento y recaída. Se obtuvieron diferencias significativas entre las etapas de pre-contemplación y las etapas más avanzadas en todas las dimensiones de creencias de salud, excepto en la seriedad percibida p <.001. La autoeficacia y la motivación para la salud fueron diferentes entre las mujeres en la etapa de contemplación, mantenimiento y recaída. La identificación de las etapas de cambio para la adopción de mamografías puede ayudar a desarrollar e implementar estrategias de intervención más efectivas. Además, la autoeficacia percibida y la motivación para la salud pueden aumentar la adherencia a la mamografía como método de detección del cáncer de mama.

Stages of change in the purchase of ultra-processed snacks among university students after the implementation of the chilean food law; a multi-center study

The Objective is to determine the stages of change in the behavior of university students regarding the purchase of ultra-processed snacks consumed. Multi-center study (14 Chilean universities). The participants (4,807 students)evaluated were applied a survey to determine the stage of change of behavior regarding the purchase of foods with warning signs. The students were evaluated and classified as (a) Nutrition Students, (b) Healthcare-related Students and (c) Other degree Students. More than 90% of the students were aware of the food regulation and knew the warning signs. More than 60% of Healthcare-related and Other degree students are in the stage of pre-contemplation or contemplation regarding purchase intent of sugary drinks, juices, cookies, sweet snacks and potato chips; this value is twice the percentage of Nutrition students in this stages ( Chi2, p<0.001). In conclusion there is a high proportion of pre-contemplation and contemplation with respect to purchase intent among the students(AU)

Determinar las etapas de cambio en el comportamiento de los estudiantes universitarios con respecto a la compra de colaciones ultraprocesadas. Estudio Multicéntrico (14 universidades chilenas). A los participantes (4.807 estudiantes) se les aplicó una encuesta para determinar el cambio en el comportamiento con respecto a la compra de alimentos con sellos de advertencia. Los estudiantes se clasificaron como (a) estudiantes de nutrición, (b) estudiantes del área de la salud y (c) estudiantes de otras carreras. Se evaluaron. Más del 90% de los estudiantes conocían la regulación alimentaria y conocían las señales de advertencia. Más del 60% de los estudiantes de la salud y de otras carreras se encuentran en la etapa de pre-contemplación o contemplación con respecto a la intención de compra de bebidas azucaradas, jugos, galletas, bocadillos dulces y papas fritas; Este valor es el doble del porcentaje de estudiantes de nutrición en estas etapas ( Chi2, p <0,001). Se concluye que existe una alta proporción de pre-contemplación y contemplación con respecto a la intención de compra entre los estudiantes universitarios(AU)

Consejeria en alimentación, actividad fÍsica y tabaco: Instrumento fundamental en la practica profesional / Counseling in feeding, physical activity and tobacco: Basic instrument in professional practice

The aim of this article was to present an update of the theorical and methodological foundations of counseling and evidence of their effectiveness, relating to the practice of health teams and analyzing future challenges. It is described, the theorical basis, the policy directions of the Chilean Ministry of Health, the international recommended strategies and the contributions of the participants in a training program conducted by INTA with 312 professionals (nutritionists, physiotherapists and dentists mostly). The analysis of the conditions in the Primary Health Care, to implement systematically nutrition, physical activity and tobacco counseling is presented. The need to improve the practice and its contribution to a preventive approach to serious problems of physical inactivity, obesity and smoking in the Chilean population is discussed.

El objetivo de este artículo es presentar una actualización de los fundamentos teóricos y metodológicos de la consejería y la evidencia sobre su eficacia, relacionándola con la práctica de los equipos de salud y analizando los desafíos futuros. Se describen las bases teóricas, las orientaciones de política del Ministerio de Salud de Chile, las estrategias recomendadas a nivel internacional y los aportes de los participantes de un programa de capacitación realizado por el INTA con 312 profesionales (nutricionistas, kinesiólogos y odontólogos en su mayoría). Se presenta el análisis de las condiciones en la Atención Primaria de Salud para implementar la consejería en alimentación, actividad física y tabaco en forma sistemática. Se discute la necesidad de adoptar medidas para el mejoramiento de la práctica y su contribución a un abordaje preventivo de los graves problemas de sedentarismo, obesidad y tabaquismo en la población chilena.

Cambio de conducta para insulinoterapia en personas que viven con diabetes tipo 2, Yucatán, México / Evaluation of the behavior stage and decisional balance of change of conduct for insulin therapy in diabetic patients at the health center of Ekmul, Yucatán in 2015

Resumen Introducción La Diabetes tipo 2 es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las principales causas de morbi-mortalidad en nuestros días. Es una enfermedad compleja que requiere de un tratamiento integral, que implica cambios en el estilo de vida del paciente. Para el abordaje de este fenómeno se toma el modelo transteorético desarrollado por James O. Prochaska, el cual propone que las personas hagan cambios en etapas y que se muevan, en forma secuencial, a través de estadios mientras experimentan diferentes procesos de cambio. Objetivo Determinar el estadio y balance decisional de cambio de conducta en personas que viven con diabetes y criterios para insulinoterapia, que acuden a control al Centro de Salud de Ekmul, Yucatán, con base en el modelo transteorético y con enfoque cualitativo. Materiales y Métodos Se seleccionó cinco pacientes que contaban con criterios para insulinoterapia, pero renuentes. Se utilizaron como instrumentos los cuestionarios de datos generales y de etapas de cambio, un árbol de problemas y un diagrama causa-efecto. Resultados Cinco pacientes realizaron las actividades planteadas, identificándose tres (60%) en el estadio de precontemplación y dos (40%) en contemplación. Con el gráfico causa-efecto se obtuvieron en total 16 aseveraciones con respecto al uso de la insulina, 10 (62.5%) en contra y seis (37.5%) a favor. Conclusiones El balance decisional dentro de las etapas identificadas otorga un mayor peso a las desventajas del uso de insulina generando una oposición a un cambio conductual a corto plazo. La desinformación de la fisiología elemental de la enfermedad ocasiona que se adjudiquen falsos conceptos al uso de la insulina, lo que además es propiciado por los factores psicológicos, como el temor a lo desconocido, y sociales, como el estigma ya generado por los falsos conceptos. Esto forma un círculo vicioso que impide el inicio oportuno de la terapia con insulina.

Abstract Introduction Type II diabetes mellitus is the most common endocrine disease and one of the leading causes of morbidity and mortality of our days. It is a complex disease which requires an integral approach. Objective To determine the behavioral stage and the decisional balance of change of conduct in patients with type II diabetes who fulfill the insulin therapy criteria by using the transtheoretical model with a qualitative focus at Ekmul, Health Center in Yucatan Materials and Methods Eight patients, with dual oral hypoglycemic drug therapy, at a maximum dose and with no glycemic control, were chosen with a convenience sampling. In order to obtain Personal information and to know the stages of change we used questionnaires along with a cause-effect diagram and a problem tree. Results Five women completed the proposed activities, three (60%) of them where identified in the pre-contemplation stage and two in the contemplation stage. A total of 16 answers from the cause-effect diagram, related to insulin usage, showed that ten (62.5%) is against it and six (37.5%) in favor of it. Conclusions The decisional balance within the identified stages gives greater weight to the disadvantages of insulin therapy which generates resistance to short-term behavioral change. The misinformation of the elemental physiology of the disease causes false concepts of the insulin usage which is reinforced by psychological factors, such as the fear of the unknown and the social stigma. These contribute to form a vicious circle that prevents the timely initiation of insulin therapy.

Consejería breve en tabaquismo / Brief counseling in smoking

La consejería breve o intervenciones breves, son un conjunto de estrategias efectivas para la cesación, que actúan a nivel conductual y que pueden ser brindadas por cualquier profesional de la salud y que demandan poco tiempo de la práctica clínica asistencial, están basadas en la mejor calidad de evidencia, se encuentran ampliamente difundidas y son recomendadas por numerosas guías de práctica clínica de todo el mundo, su duración estimada es de 2 a 5 minutos por consulta. Puede utilizarse con toda la población fumadora independientemente del sexo, edad, raza y nivel de adicción a la nicotina. Las intervenciones breves están constituidas por 5 componentes fundamentales: 1. Conocer el estatus de fumador, registrarlo en ficha clínica y actualizarlo en cada consulta.2. Realizar consejo anti tabáquico claro.3. Evaluar el nivel de motivación (o etapa de cambio de la dependencia). 4. Elaborar un programa de tratamiento: Fecha de abandono Intervención psicosocial. 5. Seguimiento....

Brief advice or brief interventions are a set of effective strategies for smoking cessation, and acting to behavioral level that can be provided by any health professional and requires little time from the clinical practice. They are based on quality evidence, widely known and recommended by numerous clinical guidelines throughout the world. It should take from 2 to 5 minutes per visit. It can be used with the whole smoking population, regardless their gender, age, race or level of nicotine addiction. Brief interventions consist of 5 fundamental components: 1. Knowing the smoking status, record it on the medical records and update it on every visit. 2. Make a clear advice on smoking cessation 3. Assess the level of motivation (or stage of change of dependency) 4. Design a treatment program: - Date of quitting - Psychosocial intervention 5. Follow up...

Autoeficácia para redução de gordura nas dietas e estágios de mudança de comportamento para perda de peso entre funcionários de escolas viçosenses / Self-efficacy for fat reduction in diets and stages of change in behavior for weight loss among school employees in Viçosa, Brazil

In this study, we aimed to evaluate self-efficacy in a diet with reduced fat and identify stages of change in behavior for weight loss in employees of two schools in the municipality of Viçosa, Minas Gerais state. It is a cross-sectional study with a sample of 21 subjects, 95% females. Weight and height were self-reported and nutritional status was obtained by the body mass index (BMI). We applied a questionnaire containing Likert Scale from 0 to 100 points to measure self-efficacy in following a diet with reduced fat. We calculated the average value of each individual: the score 0 classifies the individual as "not confident", 50 as "moderately confident", and 100 as "very confiden". Algorithm was also used to identify the stages of change in behavior. Body weight was 60.75±12.73kg. Overweight and obesity accounted for 21.1% and 15.7% of the subjects analyzed, respectively. We verified that 50% of individuals did not maintain their desired weight for more than six months and that 50% actively attempted to lose weight in the last month; of these, 40% were aimed atweight loss in the following six months. Regarding stage changes, 50% of subjects were in the pre-contemplation stage; 30%, 5%, and 15% werein the preparation, action, and maintenance stages, respectively. Results showed that the individuals studied were moderately confident in following a diet with reduced fat, mean score of 40.68±21.96, and that most of them were in their pre-action stages. It is suggested that interventions be accomplished with school officials, among individuals who are in the stages of preparation and maintenance, to promote body weight reduction besides encouraging self-efficacy among the less confident.

El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la auto-confianza para seguir una dieta reducida en grasa e identificar las etapas de cambio de comportamiento para la pérdida de peso entre el personal de dos escuelas en Viçosa/MG. Se trata de un estudio transversal con una muestra de 21 individuos, 95% mujeres. El peso y la altura se obtuvieron a través del relato de las participantes y el estado nutricional se obtuvo por el índice de masa corporal-IMC. Se aplicó un cuestionario con la Escala Likert de 0 a 100 puntos para medir la auto-confianza en consumir alimentos con bajo contenido de grasa y se calculó el valor medio de cada individuo,siendo que el puntaje "0" clasifica al individuo como "no confiante", 50 como "moderadamente confiante" y 100 como "muy confiante", también se utilizó un algoritmo para identificar las etapas de cambio de comportamiento. El peso promedio fue de 60,75±12,73kg. El sobrepeso y la obesidad representaron el 21,1% y el 15,7% de los pacientes, respectivamente. El 50% de los sujetos no mantuvo el peso deseado durante más de seis meses, y el 50% trató activamente de perder peso en el último mes. De ésos, el 40% tuvo por objetivo la pérdida de peso dentro de los seis meses. En cuanto a las etapas de cambios, 50% de los sujetos se encontraba en la fase de pre-contemplación, 30% estaba en la etapa de preparación, 5% en la de acción y 15%,en la de mantenimiento. Los sujetos estudiados fueron moderadamente confiantes en seguir una dieta con menor cantidad de grasa, con una puntuación media de 40,68±21,96, y la mayoría estaba en la etapa de pre-acción. Se sugiere que se lleven a cabo intervenciones con los funcionarios escolares, en particular con aquellos que se encuentren en lasetapas de preparación y mantenimiento, con el objetivo de promover la reducción del peso corporal e incentivar la auto-confianza.

O presente estudo teve como objetivo avaliar a autoeficácia para uma alimentação com reduzida quantidade de gordura, além de identificar estágios de mudança de comportamento para a perda de peso em funcionários de duas escolas do município de Viçosa-MG. O estudo é transversal, com amostra de 21 indivíduos, sendo 95% do gênero feminino. Peso e estatura foram autorrelata dose o estado nutricional foi obtido pelo Índice de Massa Corporal - IMC. Aplicou-se questionário contendo Escala Likert de zero a 100 pontos, par amensurar a autoeficácia em consumir uma alimentação com reduzida quantidade de gordura; calculou-se o valor médio de cada indivíduo: o escore zero classifica o indivíduo como "nada confiante"; 50, como "moderadamente confiante";100, "muito confiante". Utilizou-se também algoritmo para identificar os estágios de mudanças de comportamento. A média de peso corporal encontrada foi de 60,75±12,73kg. Sobrepeso e obesidade representaram 21,1% e 15,7% dos indivíduos, respectivamente. Verificou-se que 50%dos indivíduos não mantiveram seu peso desejado por mais de seis meses e que 50% tentaram,ativamente, perder peso no último mês anterior à pesquisa. Destes, 40% objetivavam a perda de peso nos seis meses seguintes. Quanto aos estágios de mudanças, 50% dos indivíduos estavam na fase de pré-contemplação, 30%, 5% e 15%encontravam-se no estágio de preparação, ação e manutenção, respectivamente. Os indivíduos analisados foram moderadamente confiantes em seguir uma alimentação com reduzida quantidade gordura, com escore médio de 40,68±21,96, e a maioria encontrava-se nos estágios pré-ação.Sugere-se que sejam realizadas intervenções com os funcionários das escolas, entre os indivíduos que se encontravam nos estágios de preparação e manutenção, visando a promover a redução do peso corporal e a incentivar a autoeficácia entre os menos confiantes.

Etapas de cambio para el ejercicio: estudio transversal en población de 20 a 59 años de edad / Step by step for exercising: transversal study in a 20 to 59 years population

Introducción: El ejercicio físico como conducta promotora de salud contribuye a mantenerla y prevenir enfermedades crónicas, sin embargo, la práctica de ejercicio en adultos es insuficiente. Objetivo: conocer las etapas de cambio de la conducta de ejercicio y su relación con la autoeficacia en adultos sanos de 20 a 59 años de edad. Métodología: Estudio transversal; la muestra la constituyeron 200 adultos sanos; con un muestreo no probabilístico. Para la medición se utilizaron el Cuestionario de Etapas de Cambio de Ejercicio Forma Corta y la Escala Autoeficacia de Ejercicio; los datos se analizaron con el estadístico ANOVA de una vía, se determinó la existencia de diferencias estadísticamente significativas, y se utilizó la prueba de Tuckey como prueba post hoc. Resultados: los hombres mostraron mayor autoeficacia y se ubicaron en etapas de ejercicio en comparación con las mujeres (p < 0.05); 64.5 % de los adultos sanos se ubicaron en las etapas de contemplación y preparación. Existen diferencias significativas de auto eficacia por etapas de cambio [F (3,196) = 28.850, p < 0.001]; la prueba post hoc de Tuckey mostró que a medida que las etapas de cambio avanzan el nivel de auto eficacia es mayor. Conclusiones: este estudio permitió verificar parcialmente el modelo transteórico en una muestra de adultos sanos de la ciudad de Puebla, México; ya que la creencia de poder llevar a cabo una conducta (autoeficacia) determina el cambio hacia comportamientos saludables mantenidos a largo plazo.

Background: physical exercise as an encouraging health conduct, contribute to maintain and prevent chronic diseases, however, the practice of exercising by adults ¡s insufficient. Objective: to know the steps of change of the conduct regarding exercise and is related with self-efficacy in healthy adults from 20 to 59 years. Methodology: transversal study; the sample was 200 healthy adults; with a non-probabilistic sampling. The Questionnaire of Phases of Change for exercising, short form and the Scale of Self-efficacy of exercising were utilized; the data were analyzed with ANOVA of one via; and the Tuckey's test was used as a post hoc test. Results: men showed greater self-efficacy and were placed ¡n phases of exercise compared with women (p < 0.05); 64.5 % of healthy adults were placed in the phases of contemplation and preparation. There are significant differences of self-efficacy for phases of change [F(3,196) = 28.850, p < 0.001]; the Tuckey's test showed that as long as the phases of change improve, the level of self-efficacy ¡s greater. Conclusions: this study verified the trans-theoretical model in a sample of healthy adults since the belief of carrying out a conduct (self-efficacy) determines a change throughout healthy behaviors that are maintained for a long term.

Diagnóstico y tratamiento psicosocial del tabaquismo / Smoking cessation: Diagnosis and psychosocial intervention

Tobacco dependence is an addictive chronic disease, characterized by its trend to the recurrence, in which the relapses are part of the process of smoking cessation. It is recommended a complete clinical evaluation, including the application of certain tests that can allow level of dependence, motivation and psychiatric comorbidities evaluation. The current treatment of smoking has two pillars: psycho-social intervention and pharmacological therapy. The current interventions are based on two theoretical models that try to understand changes of smoking behavior: The Stages of Change and PRIME Theory. Brief intervention is a strategy internationally approved because of its population impact on smoking cessation. The methodology used is named "5A's": Ask, Advise, Asses, Assist and Arrange follow-up. For not motivated patients at the intervention time it can be used the "5R 's" methodology: Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks and Repetition. The actual approach used in smokers management, is Motivational Interview, which tries to produce the behavioral change from inside and not imposing it. Its four tools are: express empathy, develop discrepancy, roll with resistance and support self efficacy. The useful psychosocial strategies, in which exists consensus, are: 1) Give practical counseling of problem solving and skills training to face risky situations; 2) Intra-treatment support, encouraging attempts of smoking cessation and communicate caring and concern.

El tabaquismo es una enfermedad crónica adictiva, caracterizada por su tendencia a la recurrencia, en que las recaídas son parte del proceso de dejar de fumar. Se recomienda una evaluación clínica completa de los fumadores, incluyendo la aplicación de algunos tests que permitan evaluar nivel de adicción, motivación y comorbilidad psiquiátrica. El tratamiento actual del tabaquismo tiene dos pilares: intervención psicosocial y terapia farmacológica. las intervenciones actuales, se basan en dos modelos teóricos que intentan comprender los cambios de la conducta de fumar de las personas: las Etapas de Cambio y la Teoría PRIME. la Consejería Breve es una estrategia aprobada internacionalmente por su impacto poblacional en dejar de fumar. la metodología que utiliza se denomina las 5 A: Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Acompañar. Para los pacientes no motivados al momento de la intervención se utiliza la metodología de las 5 R: Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencias y Repetición. El enfoque actualmente utilizado en el manejo de los fumadores, es la Entrevista Motivacional, que intenta producir el cambio conductual desde dentro y no imponiéndolo. Sus cuatro herramientas son: expresar empatia, desarrollar las discrepancias, lidiar con las resistencias y mejorar la autoeficacia. Hay consenso en que las estrategias psicosociales útiles son: 1) la entrega de consejos prácticos para resolución de problemas y desarrollo de habilidades para enfrentar situaciones de riesgo; 2) el apoyo intratratamiento, incentivando los intentos por dejar de fumar y trasmitiendo preocupación y apoyo.

Evaluación de los procesos de cambio propuestos por el modelo transteórico, en estudiantes de secundaria y universitarios consumidores de alcohol / Evaluation of the change processes proposed by the transteor model, in secondary students and alcohol consumers university students

A questionnaire was constructed for the measurement of the change processes that are proposed by the Transtheoretical Model (TTM), applied to understanding of the consumption of alcohol in high school and university students from Bogota (Colombia). The instrument supplements others that had intended before as a part of the Questionnaire of Stages for the Modification of the Abuse (CEMA). The questionnaire was applied to 2473 subjects, most of which were high school students that participated in a program of primary prevention of the excessive consumption of alcohol. The results showed that the questionnaire has a good construction validity and a high reliability, although recommendations are suggested for its improvement toward future applications. A progression was observed in the use of cognitive-affective (experiencial) processes as the participants advance from early stages (non-contemplation, precontemplation, and contemplation), and of action processes as participants advance to preparation and action stages; this observation is coherent with the previous literature about the processes of change proposed by the TTM and its integration with the motivational stages of change in substance consumers. It is suggested that the processes of change represent copping strategies that are adjusted to the handling of psychosocial variables proposed by the cognitive-social models about the healthy behavior change, which play a differential role through the stages of change proposed by the TTM. This fact has implications of importance in the design and execution of the programs of primary and secondary prevention of the excessive consumption of alcohol.

Se construyó un cuestionario para la medición de los procesos de cambio propuestos por el Modelo Transteórico (MTT), aplicados al consumo de alcohol en estudiantes de secundaria y estudiantes universitarios de Bogotá (Colombia). El instrumento complementa a otros que se habían construido antes, como parte del Cuestionario de Etapas para la Modificación del Abuso (CEMA). La prueba se aplicó a 2473 sujetos, la mayoría de los cuales eran estudiantes de bachillerato que participaban en un programa de prevención primaria del consumo excesivo de alcohol. Los resultados mostraron que la prueba tiene una buena validez de construcción y una alta confiabilidad, aunque se realizan recomendaciones para su mejoramiento hacia aplicaciones futuras. Se observó una progresión en el uso de los procesos cognitivo-afectivos (experienciales) a medida que los sujetos avanzan desde las etapas motivacionales anteriores a la acción (no-contemplación, precontemplación y contemplación) hacia la preparación; y una progresión de los procesos conductuales a medida que los sujetos se adentran en la ejecución del cambio conductual; esta observación es coherente con la literatura previa acerca de los procesos de cambio propuestos por el MTT y su integración con las etapas motivacionales en sujetos consumidores de sustancias. Se sugiere que los procesos de cambio representan estrategias de afrontamiento que se ajustan al manejo de diversas variables psicosociales propuestas por los modelos cognitivo-sociales acerca del cambio de la conducta saludable, las cuales juegan un papel diferencial a través de las etapas propuestas por el MTT; este hecho tiene implicaciones de importancia para el diseño y ejecución de los programas de prevención primaria y secundaria del consumo excesivo de alcohol.