Desafíos bioéticos del DSM-5: ¿ruptura, recalibración o más de lo mismo? / Bioethical challenges of the DSM-5: rupture, recalibration, or more of the same? / Desafios bioéticos do DSM-5: ruptura, recalibração ou mais do mesmo?

Resumen: 11. 1] El DSM-5 representa la incorporación de la psiquiatría a la medicina basada en la evidencia. 2] La psiquiatría, propia de la intención, se transformó en la fundamentada en la validación empírica. 3] El DSM-5 es expresión de la ciencia moderna que da prioridad al saber calculador, objetivador, clasificador y operacional. 4] A la ética de la beneficencia, propia de la intención, se superpuso una ética de la autonomía y de la equidad, características de la validación. 5] El DSM-5 no puede determinar si los trastornos psiquiátricos son entidades naturales, tipos prácticos hechos por los investigadores, entes construidos socialmente, rótulos que se agrupan formando un sistema.

Abstract: 15. 1] The DSM-5 represents the incorporation of psychiatry into evidence-based medicine. 2] The psychiatry proper to the intention was transformed into that based on empirical validation. 3] The DSM-5 is an expression of modern science that gives priority to calculating, objectifying, classifying, operational knowledge. 4] An ethic of autonomy and fairness characteristic of verification was superimposed on the ethics of beneficence proper to the intention. 5] DSM-5 cannot determine whether psychiatric disorders are natural entities, practical types made by researchers, socially constructed entities, labels that are grouped into a system.

Resumo: 19. 1] O DSM-5 representa a incorporação da psiquiatria à medicina baseada em evidencia. 2] A psiquiatria, própria da intenção, se transformou na fundamentada em validação empírica. 3] O DSM-5 é expressão da ciência moderna que dá prioridade ao saber calculador, objetivador, classificador e operacional. 4] À ética da beneficência, própria da intenção, se superpôs uma ética da autonomia e da equidade, características da validação. 5] O DSM-5 não pode determinar se os transtornos psiquiátricos são entidades naturais, tipos práticos criados pelos investigadores, entes construídos socialmente, rótulos que se agrupam formando um sistema.

Prevenção quaternária e medicalização: conceitos inseparáveis / Prevención cuaternaria y medicalización: conceptos inseparables / Quaternary prevention and medicalisation: inseparable concepts

Prevenção Quaternária (P4) é a ação de identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para protegê-los de novas invasões médicas e sugerir-lhes intervenções eticamente aceitáveis. Recentemente, três artigos europeus propuseram uma nova definição: "proteger indivíduos de intervenções mais danosas que benéficas". O objetivo é discutir criticamente essa proposta. Sete críticas à definição original foram identificadas e analisadas. Cinco são improcedentes: (1) Eticamente vaga; (2) Escopo restrito; (3) Cria etapa desnecessária; (4) Focalização na medicalização; (5) Desmedicalização sem base científica. As remanescentes não justificam uma nova definição: (6) Mudança na representação visual; (7) Foco na Medicina Baseada em Evidências (MBE). A nova proposta reduz o escopo da P4 e o protagonismo do profissional. A definição original é robusta e desafia a evitar a iatrogenia social/cultural decorrente da sobremedicalização, parcialmente inapreensível via MBE. (AU)

Prevención Cuaternaria (P4) es la acción de identificar pacientes en riesgo de sobremedicalización, para protegerlos de nuevas invasiones médicas y sugerirles intervenciones éticamente aceptables. Recientemente, tres artículos europeos propusieron una nueva definición: "proteger a los individuos de intervenciones más dañosas que benéficas". El objetivo es discutir críticamente esa propuesta. Se identificaron y analizaron siete críticas a la definición original. Cinco son improcedentes: (1) Éticamente vaga; (2) Alcance restringido; (3) Crea etapa innecesaria; (4) Enfoque en la medicalización; (5) Desmedicalización sin base científica. Las restantes no justifican una nueva definición: (6) Cambio en la representación visual; (7) Enfoque en la Medicina Basada en Evidencias (MBE). La nueva propuesta reduce el alcance de la P4 y el protagonismo del profesional. La definición original es robusta y desafía la iatrogenia social/cultural proveniente de la sobremedicalización, parcialmente inalcanzable vía la MBE. (AU)

Quaternary Prevention (P4) is an action taken to identify patients at risk of overmedicalisation, to protect them from new medical invasions, and to suggest interventions ethically acceptable. Recently, three European articles have proposed a new definition: "to protect individuals from more harmful than beneficial interventions". The objective is to discuss this proposal critically. We have identified and analysed seven criticisms to P4 original definition. Five are unfounded: (1) Ethically vague; (2) Restricted scope; (3) Creation of an unnecessary step; (4) Focus on medicalisation; (5) Demedicalisation non-scientific based. The remaining two do not justify a new definition: (6) Changing visual representation; (7) Centeredness on Evidence-Based Medicine (EBM). The new proposal reduces the scope of P4 and the professional role. The original definition is robust and incorporates the challenge of social/cultural iatrogeny resulting from overmedicalisation, partially unattainable via EBM. (AU)

Parto em posição não supina: percepção de profissionais na assistência hospitalar / Birth in a non-supine position: perception of professionals in hospital care

Introduction: The supine position predominates in the national context of vaginal delivery care, although there is scientific evidence favoring the adoption of other positions in the expulsive period, with advantages for both mother and newborn. Objective:to unveil the perception of health professionals working in an obstetric unit of a University Hospital about non-supine childbirth.Methods: qualitative, descriptive study conducted with workers in this sector. Ten medical or nursing professionals were interviewed. Data collection was through semi-structured interviews and submitted to Content Analysis. Results: three thematic categories were unveiled: recognizing advantages and stimuli to the use of non-lithotomic positions; noticing obstacles to changing paradigms in giving birth; experiencing non-lithotomicchildbirth from the professional's perspective. Data analysis showed divergences between knowledge and practice, highlighting the influence of the biomedical model on the delivery care routine. Final considerations:It is suggested that permanent education and sensitization of the parturient care team be carried out, as well as their empowerment through relevant prenatal guidance for the implementation of good practices in childbirth care, including the use of non-supine positions in the expulsive period

Introdução: a posição supina predomina no contexto nacional de assistência ao parto vaginal, embora haja evidências científicas favoráveis à adoção de outras posições no período expulsivo, com vantagens para mãe e recém-nascido. Objetivo: desvelar a percepção de profissionais de saúde que trabalham em bloco obstétrico de Hospital Universitário acerca do parto em posição não supina. Métodos: estudo qualitativo, descritivo, realizado com trabalhadores desse setor. Foram entrevistados 10 profissionais das áreas médica ou de enfermagem. Dados coletados por entrevistas semiestruturadas e submetidos à Análise de Conteúdo. Resultados: foram desveladas três categorias temáticas: reconhecendo vantagens e estímulos ao uso de posições não litotômicas; percebendo obstáculos à mudança de paradigmas na posição de parir; vivenciando o parto não litotômico na perspectiva do profissional. A análise dos dados revelou divergências entre o conhecimento e a prática, destacando-se a influência do modelo biomédico na rotina de assistência ao parto. Considerações finais: sugere-se a realização de educação permanente e sensibilização da equipe de assistência à parturiente além de seu empoderamento por meio de orientação pré-natal pertinente para a efetivação das boas práticas na atenção ao parto incluindo o uso de posições não supinas no período expulsivo.

Irlen syndrome: systematic review and level of evidence analysis / Síndrome de Irlen: revisão sistemática e análise do nível de evidência

ABSTRACT Background: Scotopic sensitivity syndrome, later called Meares-Irlen syndrome or simply Irlen syndrome (IS) has been described as symptoms of poor reading ability due to poor color matching and distorted graphic images. Individuals with this syndrome are considered slow, ineffective readers with low comprehension and visual fatigue. It is still uncertain whether the disease pathophysiology is an independent entity or part of the dyslexia spectrum. Nevertheless, treatments with lenses and colored filters have been proposed to alleviate the effect of the luminous contrast and improve patients' reading performance. However, no evidence of treatment effectiveness has been achieved. Objective: The aim of the present study was to obtain evidence about IS etiology, diagnosis and intervention efficacy. Methods: A systematic review was performed covering the available studies on IS, assessing the available data according to their level of evidence, focusing on diagnostic tools, proposed interventions and related outcomes. Results: The data showed high heterogeneity among studies, and lack of evidence on the existence of IS and treatment effectiveness. Conclusion: The syndrome as described, as well as its treatments, require further strong evidence.

RESUMO Background: A síndrome da sensibilidade escotópica, posteriormente denominada síndrome de Meares-Irlen ou simplesmente síndrome de Irlen (SI), foi descrita como indivíduos com sintomas de baixa capacidade de leitura devido à combinação de cores e distorções nas imagens. Indivíduos com essa síndrome podem apresentar leitura lenta e ineficaz, com baixo nível de compreensão e fadiga visual. A fisiopatologia da doença ainda é incerta como uma entidade independente ou como parte do espectro da dislexia. No entanto, tratamentos com lentes e filtros coloridos foram propostos com o objetivo de aliviar o efeito do contraste luminoso e melhorar o desempenho de leitura dos pacientes. Outrossim, nenhuma evidência de eficácia do tratamento foi alcançada. Objetivos: Obter evidências sobre a etiologia, eficácia diagnóstica e intervenção da SI. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática, cobrindo os estudos disponíveis sobre a SI, avaliando os dados disponíveis de acordo com seu nível de evidência, com foco em ferramentas de diagnóstico, intervenções propostas e desfechos relacionados. Resultados: Os dados mostram alta heterogeneidade, falta de evidência sobre a existência da SI e eficácia do tratamento. Conclusões: A síndrome descrita e seus tratamentos exigem evidências mais robustas.

A Avaliação Crítica da Literatura Médica como Instrumento de Complementação Educacional no Internato de Medicina / The Critical Evaluation of Medical Literature as an Educational Supplementary Tool in Medical Internship

RESUMO Este artigo aborda a literatura científica como um instrumento de auxílio na busca do conhecimento pelo interno de Medicina, associada a uma avaliação crítica de publicações de artigos médicos. A produção científica no mundo tem se tornado um grande aliado do ensino médico e pode ser intensificada no internato de Medicina. A saúde baseada em evidência, que engloba a melhor literatura científica, associada à experiência clínica e à vontade do paciente, tem despertado a necessidade do profissional de saúde de se atualizar por meio da literatura médica. Entretanto, muitos artigos científicos estão sendo produzidos e publicados sem terem sua qualidade avaliada. Saber escolher uma literatura por meio do conhecimento de sua crítica auxilia o profissional de saúde a otimizar seu tempo. Na graduação, o estudante tem espaço para aprender a identificar fatores relevantes para definir qual o melhor artigo e, juntamente com o aprendizado clínico, entender e discutir a melhor conduta para o paciente. A pergunta é o ponto de partida do estudante de graduação, seguida pela busca da melhor terapia, dos melhores exames diagnósticos, qualidade de vida do paciente e prognóstico de alguma doença. Esse universo impulsiona o aluno de graduação a se interessar pela leitura de um artigo relacionado a sua dúvida. A facilidade de realizar buscas nos bancos de dados eletrônicos auxilia na escolha da melhor literatura e traz ao leitor o que está sendo produzido no mundo científico. O aprendizado de como avaliar criticamente a literatura científica tem se tornado um grande parceiro do aluno da graduação de Medicina na busca de novos conhecimentos com evidência científica de alta qualidade. A importância da avaliação crítica da literatura reside em despertar nos estudantes o interesse pela pesquisa clínica associada ao conhecimento de novas tecnologias produzidas mundialmente. Sua aplicação consciente possibilita melhor qualidade na assistência clínica.

ABSTRACT This article discusses the scientific literature as an instrument that helps the search of new knowledge for Internship combined with an assessment of critical medical articles publications. The scientific production around the world has become a great ally in medical education can be intensified in the medical internship. Evidence-based health includes the best scientific literature associated with clinical expertise and the patient's will. Evidence-based health it has aroused the need for the health care professional to upgrade through the medical literature, but many scientific literatures are being produced and published without quality evaluated. Knowing how to choose a literature through knowledge of his criticism helps the health care professional to optimize your time. It is in medical schools where the student has the place to learn to identify relevant factors to determine the best product and together with clinical learning to understand and discuss the best management of the patient. The question is the basis of the undergraduate student, followed by the search for better therapy, diagnostic exams, patient's quality of life and the prognosis of diseases. This universe is the thrust of undergraduate students interested in reading an article related to your question. The ease of searches in electronic databases helps in the best literature choice and brings the reader what is being produced by the scientific world. Learning how to critically evaluate scientific literature has become a major partner of undergraduate students in the search for new knowledge with scientific evidence of high quality. The importance in internship teaching of the critical evaluation of literature is to awake on us the interest in clinical research associated with knowledge of new technologies produced around the world, its application consciously to get a better quality of clinical care.

Promising treatments for neuropathic pain / Tratamentos promissores para dor neuropática

In the last few years the understanding of mechanisms and, consequently, the diagnosis of neuropathic pain (NP) has becoming progressively clearer in clinical practice. However, the treatment of such condition remains challenging so far. One of the reasons for such difficulty is the diversity of mechanisms involved in NP generation and its persistency. In the present review we discuss several treatment modalities for NP that are scantily applied in daily clinical practice. For that, we collected positive clinical evidence of unusual and SECS (Safe, Easy, Cheap, and Sensible) approaches for NP. The aim of this review is not to establish the “state of the art” or rigid guidelines for NP treatment. In a different way, we only want bring new possibilities of treatment to the readers and also to motivate investigators to confirm those positive preliminary but promising results for NP reliev.

Nos últimos anos, a compreensão dos mecanismos e consequentemente do diagnóstico da dor neuropática (DN) têm se tornado cada vez mais claros na prática clínica. Entretanto, o tratamento desta condição continua sendo um desafio. Uma das razões para tal dificuldade é diversidade de mecanismos envolvidos na geração e perpetuação da DN. Na presente revisão, os autores discutem várias modalidades de tratamento para DN pouco utilizadas na prática clínica diária. Para isso, selecionamos evidências clínicas positivas de abordagens para DN consideradas não-convencionais e do tipo “SFBR” (Seguro, Fácil, Barato e Racional). O objetivo desta revisão não é estabelecer o “estado da arte” ou diretrizes rígidas para o tratamento da DN. Diferente disso, pretendemos apenas trazer aos leitores novas possibilidades de tratamento assim como motivar pesquisadores a confirmar estes resultados preliminares, mas promissores para o alívio da DN.

Medicina baseada na indiferença / Based medicine indifference

A Medicina atual requer para si o estatuto de ciência, e o estado atual desta arte científica chama-se medicina baseada em evidência. Os principais pilares dessa nova Medicina são as análises críticas de estudos randomizados e controlados e esses estudos propriamente ditos. Entretanto, várias barreiras devem ser vencidas pelos médicos na tradução para sua prática diária das evidências desses estudos. Nãoraro, os médicos praticam o oposto do preconizado pelas evidências, baseando sua atividade na indiferença.

Current Medicine aspires to the status of science, and the current state of this scientific art is called evidence-based medicine. The main pillars of this new medicine are critical analyzes of randomized, controlled trials, and these studies themselves. However, physicians must overcome several barriers in their daily practice to translate the evidence from these studies. Often doctors practice the opposite of what is recommended, based on indifference.

Cuidados na interpretação dos guias para tratamento medicamentoso de epilepsia / Caution in the interpretation of guidelines for drug treatment of epilepsy

Este artigo revê de modo crítico o papel da medicina baseada em evidência, os guias desde sua preparação até a sua interpretação. Os pontos fortes e suas limitações são apresentados e o porquê da sua extrema popularidade, principalmente nos países desenvolvidos. Discute aspectos importantes destes guias para o tratamento medicamentoso das epilepsias, assim como alguns recentes ensaios clínicos sobre o uso de novas drogas antiepilépticas. Conclui ainda que mesmo quando há evidências a experiência clínica não deve ser substituída ou negligenciada, uma vez que a conduta final deve ser tomada pelo clínico diante do seu paciente específico com suas necessidades especiais.

This article critically reviews the role of evidence-based medicine and its guidelines, from their logistic preparation to their interpretation. The strengths and weaknesses of the methodological points are presented, as well the reasons for the extreme popularity of the guidelines in developed countries. The review discusses the main foundations of the most cited guidelines and some recent large studies. Some of the final conclusions are that clinical experience is always an important factor to consider, even in the face of solid evidence, to achieve the best possible management of any particular patient.

Guidelines for drug treatment of epilepsy: a critical review / Guias para tratamento medicamentoso de epilepsia: uma revisão crítica

This article critically reviews the role of evidence-based medicine and its guidelines, from their logistic preparation to their interpretation. The strengths and weaknesses of the methodological points are presented, as well the reasons for the extreme popularity of the guidelines in developed countries. The review discusses the main foundations of the most cited guidelines and some recent large studies. Some of the final conclusions are that clinical experience is always an important factor to consider, even in the face of solid evidence, to achieve the best possible management of any particular patient.

Este artigo revê de modo crítico o papel da medicina baseada em evidência e alguns dos guias mais citados, desde a logística de preparação até a interpretação. Os pontos fortes e as limitações são apresentados, assim como o porquê da extrema popularidade, especialmente nos países desenvolvidos. São discutidos aspectos importantes e os principais achados, assim como recentes ensaios clínicos sobre o uso de novas drogas antiepilépticas. O artigo conclui que mesmo quando há evidência apoiando certa escolha, a experiência clínica não deve ser substituída ou negligenciada, uma vez que a conduta final deve ser tomada pelo clínico diante do seu paciente considerando as suas necessidades especiais.

A revisão sistemática na prática clínica baseada em evidência / The systematic review in the evidence based clinical practice

A prática clínica baseada em evidência tem como componentes a experiência clínica, as preferências do paciente e a melhor evidência disponível. O método de avaliação de maneira aberta e crítica sobre a evidência disponível é a revisão sistemática. O passo-a-passo da revisão sistemática inicia-se com a elaboração estruturada da dúvida clínica, seguido da busca crítica, nas bases de informação científica, da evidência que responde à questão. A extração dos resultados dos estudos incluídos para a análise será realizada após a avaliação crítica dos estudos selecionados: pelo nível da evidência e por instrumentos como o escore JADAD e New-Castle. Nessa análise, os diferentes efeitos podem ou não ser combinados (metanálise), não sendo este o objetivo principal da revisão, que é sempre a expressão do benefício, dano ou ausência de benefício (síntese da evidência), a fim de auxiliar o médico na tomada de decisão.

The Evidence based clinical practice is composed by the clinical experience, the preferences of the patients and the best available evidence. The method of evaluationg the available evidence in an open and critical way is the Systematic Review. The step by step of the Systematic Review begins with the structured construction of the clinical question, followed by critical search in the scientific information database of the evidence that answers the question. The extraction of the study results included for the analysis will be done after the critical appraisal of the selected studies according to the evidence level and instruments like JADAD and New-Castle scores. In this analysis the different effects may or may not be combined (meta-analysis), which is not the main objective of the review. Instead, the main objective of the review is always the expression of the benefit, harm of absence of benefit (Evidence Synthesis) in order to help the physician's decision-make process.

Avaliação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca baseada em evidência / Evidence-based clinical evaluation of heart failure patients

A medicina baseada em evidência aplicada na avaliação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca vem nos trazendo importantes contribuições nos conceitos clássicos de congestão sistêmica. Assim, podemos hoje compreender o desempenho diagnóstico de cada sinal ou sintoma clínico de insuficiência cardíaca e atribuir-lhes o devido valor diagnóstico e/ou prognóstico. Novas variáveis, como a pressão de pulso proporcional, têm demonstrado relevância clínica. Os peptídeos natriuréticos, sendo importantes ferramentas na avaliação do estado volêmico dos pacientes com insuficiência cardíaca, vêm a somar no entendimento clínico e adicionar valor prognóstico. A ecocardiografia, quando utilizada como ferramenta não-invasiva para a avaliação do perfil hemodinâmico, pode contribuir significativamente para o manejo clínico dos pacientes com insuficiência cardíaca. Em conclusão, o devido entendimento contemporâneo sobre o desempenho diagnóstico de aspectos do exame físico, dos peptídeos natriuréticos e da ecocardiografia na avaliação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca é fundamental para a estimativa correta de congestão, que, se tratada agressivamente com vistas a reduzir pressões de enchimento ventricular, levará a um melhor resultado terapêutico e maior benefício clínico.

The evidence-based medicine applied to the clinical evaluation of heart failure patients has provided us with significant contributions with regard to traditional concepts of systemic congestion. It is now possible to understand the diagnostic performance of each heart failure clinical sign or symptom and give them the appropriate diagnostic/prognostic value. New variables, such as proportional pulse pressure, have demonstrated great clinical relevance. The natriuretic peptides, for being important tools in the assessment of congestive heart failure patients, add to the clinical understanding and prognostic value of such patients. The echocardiography, when used as a noninvasive tool in the evaluation of hemodynamic profile, may significantly contribute to the clinical management of heart failure patients. In conclusion, the proper contemporary understanding of the diagnostic performance of physical examination aspects, natriuretic peptides and echocardiography in the clinical evaluation of heart failure patients is of utmost importance for the correct assessment of congestion. If the congestion is aggressively treated with the aim of reaching low ventricular filling pressures, it may improve therapeutic results and lead to a better clinical outcomes.